Dermatología: Enfermedades Pruríticas de la Piel en Perros y Gatos Sarah Colombini Osborn, DVM, Diplomate ACVD
Publicado por The Gloyd Group, Inc. Wilmington, Delaware 2005 por Nestlé Purina PetCare Company. Todos los derechos reservados. Impreso en la República Argentina Nestlé Purina PetCare Company: Checkerboard Square, Saint Louis, Missouri, 63188 Primera Impresión, 2005. Este libro está protegido por derechos de autor. ISBN 0-9664766-0-6
Tabla de contenidos Introducción...1 Parte I Capítulo 1: Historial médico del paciente...5 Visión general...5 Descripción de identificación...5 El historial médico dermatológico...5 Prurito...6 D e rm a t o l o g í a : E n f e rmedades Pruríticas de la Piel en Perros y Gatos Capítulo 2: Examen dermatológico...7 Lesiones primarias contra secundarias...8 Distribución de lesiones...8 El pelaje...9 El formulario para el examen dermatológico...9 Capítulo 3: Métodos de diagnóstico...11 Citología de la piel y el oído...11 Raspados de la piel...13 Examen directo del pelo y las escamas...14 Examen con lámpara de Wood...14 Cultivo de bacterias y hongos...15 Biopsia de piel...16 Pruebas intradérmicas de la piel...17 Parte II Capítulo 4: Reacciones de hipersensibilidad Casos de estudio...21 Capítulo 5: Ectoparasitismo Casos de estudio...35 Sarah Colombini Osborn, DVM, Diplomate ACVD Capítulo 6: E n f e rmedades infecciosas Casos de estudio 45 Capítulo 7: Diversos trastornos pruríticos de la piel Casos de estudio...53 Clinical Handbook Series Parte III Glosario de términos...63 Lecturas sugeridas...65 Índice de figuras...66 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos iii
I n t ro d u c c i ó n La piel es el órgano más extenso del cuerpo y cumple muchas funciones entre las que se encuentran la protección al medio ambiente, la regulación de la temperatura, y la percepción sensorial. Los componentes sensoriales de la piel perciben el calor, el frío, la presión, el dolor, el roce, y el prurito. El prurito o picazón es la sensación incómoda de la piel que provoca en el paciente el deseo de rascarse. El prurito es uno de los síntomas clínicos más comunes que afectan la piel, pero desafortunadamente, su fisiopatología continúa sin conocerse en profundidad. El prurito puede exacerbarse por fact o res como la ansiedad, el aburrimiento y otras sensaciones cutáneas (dolor, frío o calor). En cuanto a la medicina veterinaria, las enfermedades pruríticas de la piel se encuentran entre las enfermedades más comunes por las cuales se acude en busca de atención médica. También se encuentran entre las enfermedades más desafiantes para diagnosticar y tratar debido a la multitud de circunstancias que causan prurito y a la variedad de sintomas clínicos que pueden estar presentes. El presente manual, D e rmatología: Enfermedades pruríticas de la piel en p e rros y gatos, tiene como objetivo brindar una visión general exhaustiva a c e rca de las técnicas utilizadas para examinar, diagnosticar y tratar al paciente con prurito. En la Parte I se reseña el historial médico, el examen derm a t o l ó g i c o y los métodos de diagnóstico. Existe una gran variedad de causas para el pru r i t o y la terapia adecuada re q u i e re de un diagnóstico específico. Probablemente un historial médico detallado sea el aspecto más importante para el éxito de un diagnóstico de enfermedad de la piel. Se lo puede utilizar para limitar la lista de diagnósticos diferenciales y clasificar los diferenciales posibles. En esta sección se brinda una lista con preguntas importantes que deberían ser parte de todo historial médico dermatológico. También se realiza una reseña acerca del examen d e rmatológico exhaustivo. Se recomienda la utilización de un formulario para el examen dermatológico cada vez que se presenta un paciente con enferm e d a d e s de la piel. Asimismo, se suministra un ejemplo de este formulario para ayudar a garantizar un examen completo con la utilización correcta de términos derm a- tológicos. Basándose en la información obtenida del historial médico y el examen dermatológico, el médico confecciona una lista de posibles diagnósticos según el orden probable de ocurrencia. Los diferenciales del prurito son: re a c- ciones de hipersensibilidad, ectoparasitismo, enfermedades infecciosas, y diversas causas como por ejemplo la neoplasia (es decir, linfoma epiteliotrópico). En esta sección se reseñan los métodos de diagnóstico más comunes que se utilizan en d e rmatología, junto con aplicaciones prácticas. En la Parte II se presentan casos de estudio, los cuales afianzan la importancia de los principios tratados en la Parte I y brindan ejemplos de algunas de las enfermedades pruríticas de la piel más comunes atendidas en los consultorios. El formato abarca la descripción de identificación, el historial médico, y los hallazgos del examen dermatológico en el caso de cada paciente. A partir de esta información, surgen evaluaciones iniciales y el diagnóstico presunto. Luego se realiza un borrador del plan de diagnóstico incluyendo los métodos de diagnóstico detallados en la Parte I con el propósito de obtener el diagnóstico definitivo. El ciclo del tratamiento y el resultado final también constituyen aspectos importantes de esta sección. En la Parte III se brindan materiales de referencia, entre los cuales se encuentran un glosario de términos utilizado en dermatología veterinaria; lecturas sugeridas, con información adicional sobre pacientes con prurito y un índice de las figuras incluidas en este manual. Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos 1
P a rte I
babilidades de obtener un resultado final exitoso. En el recuadro de la página anterior se brinda una lista de preguntas que deberían ser parte de todo historial médico dermatológico. Prurito El prurito es uno de los motivos de dolencia más comunes, y la ubicación y el grado de la picazón son criterios import a n- tes para establecer el diagnóstico diferencial (Tabla 1). Si bien los clientes pueden inicialmente informar que el pru r i t o del paciente afecta al cuerpo entero, luego de más pre g u n t a s pueden con frecuencia limitar las afecciones a regiones específicas del cuerpo. Las áreas afectadas ayudan a definir el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en los perros la derm a t i- tis alérgica por picadura de pulgas tiende a afectar principalmente la zona caudal de la región lumbosacra y la base de la cola. Con el fin de ayudar a determinar el grado de picazón, puede ser beneficiosa una escala de prurito del 1 al 10, en la cual 1 re p resenta un nivel normal de prurito y 10 re p re s e n t a un prurito intenso. El cliente puede entonces asignar el núm e ro que corresponda a su percepción del nivel de pru r i t o Reacción de hipersensibilidad Dermatitis alergica por picadura de pulga Dermatitis alergica alimentaria TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL PRURITO del paciente. Dicha escala de prurito también es útil en las visitas de seguimiento para medir la respuesta a la terapia. Asimismo, debido a que la enfermedad de la piel puede ser crónica y frustrante, la escala de prurito puede enfatizar el p ro g reso que se ha logrado en el nivel de alivio del paciente. O t ro factor importante de consideración es si el pru r i t o a p a reció antes o después del desarrollo de las lesiones de la piel, a pesar de que el cliente tal vez no pueda realizar esta d e t e rminación. El cliente también puede desasociar otro s p roblemas que el paciente esté experimentando, de la enfermedad de la piel. Por ejemplo, en los perros las infecciones en el oído son apariciones comunes de la enfermedad alérg i c a y el cliente puede necesitar que le pregunten específicamente a c e rca de cualquier problema en los oídos, ya sea anterior o actual. De manera similar sucede con los síntomas gastro i n- testinales en algunos perros y gatos con alergia a los alimentos. Si existe la sospecha de que un paciente padece alerg i a alimentaria, entonces se le deberán formular al cliente más p reguntas acerca de los antecedentes de vómitos, diarreas y movimientos intestinales. Prurito moderado a severo, alopecia, excoriación e hiperpigmentación afectando por lo general la zona caudal de la región lumbosacra y la base de la cola. P rurito y autotrauma de la cara, los pies, las orejas, y principalmente las regiones a x i l a res e inguinales. Dermatitis atópica Prurito y eritema que por lo general afectan la cara, los pies, las orejas, y las regiones axilares e inguinales. Hipersensibilidad a los insectos Los indicadores clínicos varían según el insecto involucrado. Hipersensibilidad por contacto Prurito, eritema y autotrauma que afectan las áreas de contacto. Ectoparasitismo Demodicosis Prurito, alopecia, y piodermia secundaria superficial y profunda. Infestación por Sarcoptes spp. Prurito severo, pápulas, y excoriación que afectan principalmente los bordes del pabellón de la oreja, los codos y los tarsos. Infestación por Notoedres spp. Prurito severo, alopecia, pápulas, liquenificación, y costras que afectan por lo general los bordes del pabellón de la oreja, la cara, los párpados y el cuello. Infestación por Cheyletiella spp. Prurito variable y escamas. Otoacariasis Otitis externa con prurito y prurito en la cabeza. Pediculosis Prurito variable con pápulas y escamas. Trombiculosis Prurito que afecta los pies, las patas y el pabellón de la oreja, asociado a ácaros de color naranja brillante. Enfermedades infecciosas Piodermia Pápulas, pústulas, costras y collaretes epidérmicos con prurito variable. Dermatitis por Malassezia Prurito leve a moderado con seborrea maloliente y eritema. Dermatofitosis Prurito variable con alopecia, escamas y pápulas. Diversos trastornos Neoplasia (linfoma epiteliotrópico) Prurito generalizado con eritema, escamas y alopecia. Autoinmunológico (pénfigo) Pústulas, escamas, costras, y abrasiones que afectan el dorso del hocico, el pabellón de la oreja, las almohadillas plantares, y las uniones mucocutáneas. Reacción cutánea a los medicamentos Sumamente variable. 6 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos
Capítulo 2: Examen Derm a t o l ó g i c o Antes de llevar a cabo el examen dermatológico exhaustivo se debería realizar un examen físico general, ya que las enfermedades de la piel pueden reflejar una enfermedad interna. La dermatología cuenta con una ventaja indiscutible que consiste en que las grandes lesiones patológicas son visibles fácilmente. El examen dermatológico siempre debería llevarse a cabo de manera sistemática para incrementar las probabilidades de obtener un diagnóstico correcto del mejor modo costo - efectivo. El cliente puede intentar ayudar al señalar las lesiones que ha observado; las cuales deben tenerse en cuenta, pero no ocasionar el abandono del examen sistemático. En ocasiones, se necesitará rapar el pelaje atraumáticamente para lograr la visualización de la piel. Asimismo, una buena iluminación es esencial, para ello se recomienda la utilización de una lámpara regulable cada vez que se realice una cuidadosa inspección de las lesiones dermatológicas. El aspecto dorsal del cuerpo debe examinarse desde la parte posterior, la cual permite destacar los pelos elevados o las áreas de alopecia, especialmente en las razas de pelo corto (Figura 2.1). Los aspectos laterales de las extremidades y la cabeza deben examinarse mientras el paciente está de pie. Luego el paciente se coloca de costado o de espalda para permitir la evaluación exhaustiva de la región ventral y los pies. Las regiones axilares e inguinales comúnmente se encuentran afectadas por enfermedades de la piel y necesitan examinarse cuidadosamente. Se recomienda inspeccionar tanto los espacios interdigitales de los cuatro pies como así también los lechos ungueales y las almohadillas plantares (Figura 2.2). Todas las membranas mucosas deben evaluarse de manera exhaustiva, ya que las enfermedades autoinmunológicas tales como el lupus, comúnmente afectan estas áreas (Figu - ra 2.3). Durante el examen, se deben palpar las lesiones, notando la temperatura, el grosor y la textura de la piel. Asimismo se deben buscar evidencias de prurito, tanto espontáneo como inducido, durante el examen. Por último, el examen dermatológico no estará completo sin un examen otoscópico de ambos oídos (Figura 2.4). Figura 2.2. Examinar tanto los espacios interdigitales de los cuatro pies como así también los lechos ungueales y las almohadillas plantares. Figura 2.1. El aspecto dorsal del cuerpo debe examinarse desde la parte posterior, la cual permite destacar los pelos elevados o las áreas de alopecia, especialmente en las razas de pelo corto. Figura 2.3. Todas las membranas mucosas deben inspeccionarse de manera exhaustiva, ya que las enfermedades autoinmunológicas tales como el lupus, comúnmente afectan estas áreas. Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos 7
Figura 2.5. Las lesiones primarias (es decir, pápulas, pústulas, ronchas) se desarrollan espontáneamente como resultado de la enfermedad subyacente y pueden aparecer y desaparecer con rapidez. Figura 2.4. El examen dermatológico no estará completo sin un examen otoscópico de ambos oídos. LESIONES PRIMARIAS CONTRA SECUNDARIAS La evaluación de las características morfológicas de las lesiones de la piel es esencial para determinar cuáles pruebas de diagnóstico se deben indicar. Es especialmente importante poder identificar y diferenciar las lesiones primarias de las secundarias. Las lesiones primarias (es decir, pápulas, pústulas, ronchas) se desarrollan espontáneamente como resultado de la enfermedad subyacente y pueden aparecer y desaparecer con rapidez (Figuras 2.5, 2.6 y 2.7). Las lesiones secundarias (es decir, collaretes epidérmicos, abrasiones, hiperpigmentación, liquenificación) son más crónicas y evolucionan a partir de las lesiones primarias o son el resultado de influencias externas como por ejemplo el prurito o los medicamentos (Figuras 2.7, 2.8 y 2.9). Un factor importante para convertirse en experto en dermatología consiste en adquirir la capacidad de identificar las lesiones características y comprender su importancia. (Ver el Glosario de términos para encontrar una lista completa de las definiciones de las lesiones dermatológicas.) DISTRIBUCIÓN DE LESIONES Notar la configuración (es decir, lineal, anular, agrupada) de las lesiones es beneficioso para reconocer los patrones asociados a las enfermedades de la piel y llegar así a un diagnóstico diferencial. Por ejemplo, las lesiones lineales generalmente se asocian a traumas ocasionados por rascarse, lo cual indica que el paciente posee prurito. Figura 2.6. Esta dermatitis papular es el resultado de una piodermia bacteriana. Figura 2.7. Los comedones son folículos pilosos dilatados llenos de células escamosas y material sebáceo. Los comedones pueden ser tanto lesiones primarias como secundarias. Las lesiones anulares normalmente se observan en enfermedades infecciosas diseminadas tales como piodermia superficial diseminada o dermatofitosis (Figura 2.10). 8 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos
Figura 2.10. Las lesiones anulares normalmente se observan en enfermedades infecciosas diseminadas tales como piodermia superficial diseminada o dermatofitosis. Figura 2.8. Las lesiones secundarias (es decir, collaretes epidérmicos, abrasiones, hiperpigmentación, liquenificación) son más crónicas y evolucionan a partir de las lesiones primarias o son el resultado de influencias externas como por ejemplo el prurito o los medicamentos. Figura 2.9. El aumento de la pigmentación de los pies, un indicador clínico común de la dermatitis alérgica, se produce como resultado de inflamaciones en los espacios interdigitales y pruritos. EL PELAJE La observación de la calidad general del pelaje también es importante. El pelo se pierde con facilidad? Si es así, entonces se debería sospechar de alguna etiología infecciosa que afecta los folículos pilosos o de alguna enfermedad hormonal. Si los pelos son quebradizos, pero no se pierd e n con facilidad, entonces es más probable que se trate de una d e rmatitis alérgica. Debido a la re s e rva y a los fastidiosos hábitos de aseo de los gatos, muchos clientes informan sobre alopecia en un gato sin evidencias de prurito. Sin embarg o, la mayoría de los gatos con pérdida de pelo presentan alopecia autoinfligida, la cual es respaldada por la presencia de pelos quebradizos y una normal pérdida del pelaje. EL FORMULARIO PARA EL EXAMEN DERMA- TOLÓGICO Se debe tomar nota de todas las observaciones clínicas, incluyendo el tipo, la distribución y la configuración de las lesiones. Debido a que muchas enfermedades de la piel son crónicas y las lesiones pueden tardar en modificarse, esta información registrada es invaluable para medir la respuesta a la terapia. La Figura 2.11 contiene un ejemplo de formulario para el examen dermatológico que ayuda a garantizar un método sistemático para obtener un examen dermatológico exhaustivo. Otra opción es registrar una breve descripción escrita de las lesiones y las regiones del cuerpo afectadas. La combinación de un historial médico completo junto con el examen del tipo, la distribución y la configuración de las lesiones constituye la base para desarrollar una lista de diagnósticos diferenciales. Dicha lista se clasifica por orden de mayor probabilidad, es decir desde el diagnóstico más probable al diagnóstico menos probable. Luego se puede desarrollar un plan de diagnóstico costo efectivo y discutirlo con el cliente antes de comenzar con las pruebas de diagnóstico. Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos 9
FORMULARIO PARA EL EXAMEN DERMATOLÓGICO Nombre del paciente: Fecha: Prurito (marcar con un círculo): ausente, espontáneo, inducido Parásitos (marcar con un círculo): ausentes, pulgas, otros Lesiones primarias (marcar con un círculo): mácula parche. pápula placa vesícula ampolla pústula roncha nodulo tumor/quiste Lesiones secundarias (marcar con un círculo) escama collaretes epidérmicos úlcera liquenificación excoriación costra por abrasión fisura hiperqueratosis comedón hipopigmentación absceso eritema alopecia hiperpigmentación callosidad Modelo ventral /dorsal del perro Configuración / distribución de lesiones (marcar con un círculo): regional lineal irregular simétrica agrupada anular Calidad del pelaje (marcar con un círculo): mayor pérdida de pelo pérdida de pelo normal seco opaco graso quebradizo Otros: almohadilla plantar uñas Figura 2.11. El formulario para el examen dermatológico ayuda a garantizar un método sistemático para obtener un examen dermatológico exhaustivo. 10 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos
Capítulo 3: Métodos de diagnóstico Los procedimientos en laboratorio se utilizan para limitar la lista de diagnósticos diferenciales y brindar una base lógica para el tratamiento terapéutico de la enfermedad prurítica de la piel. Los procedimientos llevados a cabo más comúnmente en dermatología son: citología de la piel y el oído, raspados de la piel, examen directo del pelo y las escamas, examen con lámpara de Wood, cultivo de bacterias y hongos, biopsia de piel, pruebas intradérmicas de la piel y pruebas in vitro. Con excepción de las pruebas intradérmicas de la piel, bien vale la pena tomarse el tiempo para aprender estos procedimientos y llevarlos a cabo de manera regular en los consultorios clínicos. CITOLOGÍA DE LA PIEL Y EL OÍDO La citología de la piel y el oído es una de las técnicas más rápidas y costo efectivas para determinar el tipo y la cantidad de células y organismos presentes en el canal del oído y en la piel. No se deberá realizar ninguna clase de limpieza antes de obtener las muestras. Existen varios métodos para reunir el material destinado a la evaluación citológica. Los frotis con hisopo se obtienen utilizando un aplicador con punta de algodón. Esta técnica se utiliza muy comúnmente para obtener muestras de los canales del oído, los tractos drenantes, y las regiones interdigitales (Figura 3.1). A fin de facilitar la recolección de exudados secos, el aplicador con punta de algodón puede humedecerse con agua. El hisopo luego se extiende sobre una lámina portaobjetos de vidrio, la cual se tiñe y se examina con microscopio. Las improntas se obtienen al poner en contacto la lámina p o rtaobjetos de vidrio directamente con la lesión (Figura 3.2). Esta técnica funciona muy bien cuando las lesiones son húme- Figura 3.2. Las improntas se obtienen al poner en contacto la lámina portaobjetos de vidrio directamente con la lesión. Esta técnica funciona muy bien cuando las lesiones son húmedas y exudativas. Figura 3.1. Los frotis con hisopo se obtienen utilizando un aplicador con punta de algodón. Esta técnica se utiliza muy comúnmente para obtener muestras de los canales del oído, los tractos drenantes, y las regiones interdigitales. Figura 3.3. Si la lesión se encuentra seca o se sospecha la presencia de ectoparásitos, se puede utilizar una cinta de acetato para recolectar los restos de la piel. El lado adhesivo de la cinta se presiona con firmeza contra la base del pelaje y la piel. Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos 11
das y exudativas. También se la puede utilizar luego del desp rendimiento de costras, en la expresión de exudados, o después de abrir la lesión con una aguja. Si la lesión se encuentra seca o se sospecha la presencia de ectoparásitos (es decir, piojos, Cheyletiella spp.), se puede utilizar una cinta de acetato para recolectar los restos de la piel. El lado adhesivo de la cinta se presiona con firmeza contra la base del pelaje y la piel (Figura 3.3). El segmento de cinta luego puede teñirse o dejarse sin teñir para el examen micro s- cópico. La cinta se presiona sobre la lámina portaobjetos del mic roscopio sobre una gota de aceite mineral. Se coloca otra gota de aceite mineral en la parte superior de la cinta, junto con una cubierta de vidrio para mejorar la claridad de la visión (Figura 3.4). También existen materiales adhere n t e s que pueden extenderse sobre la lámina portaobjetos de vidrio para facilitar la recolección de materiales de la piel. La aspiración con aguja fina es un método de diagnóstico utilizado para evaluar el contacto celular de nódulos, quistes y pústulas. Se une una aguja de calibre 20 a 25 a una jeringa Figura 3.6. La aguja se coloca nuevamente en la jeringa y el material recolectado se expulsa sobre la lámina portaobjetos y se extiende en una fina capa para llevar a cabo el examen microscópico. Figura 3.4. La cinta se presiona sobre la lámina portaobjetos del microscopio sobre una gota de aceite mineral. Se coloca otra gota de aceite mineral en la parte superior de la cinta, junto con una cubierta de vidrio para mejorar la claridad de la visión. Figura 3.5. Cuando se realiza una aspiración con aguja fina, se inmoviliza la lesión con una mano mientras se introduce la aguja en la lesión y se retira el émbolo de la jeringa hasta por lo menos la mitad del volumen de la jeringa, luego se libera. de 6 a 12 ml. Se inmoviliza la lesión con una mano mientras se introduce la aguja en la lesión y se retira el émbolo de la jeringa hasta por lo menos la mitad del volumen de la jeringa, luego se libera (Figura 3.5). Esto se repite varias veces para deslizar las células y el exudado dentro del lumen de la aguja y dentro de la jeringa. Independientemente de la técnica de recolección empleada, el método de tinción es similar. El material recolectado se deja secar sobre la lámina portaobjetos de vidrio. Las muestras grasas o cerosas pueden necesitar fijarse con calor antes de la tinción. Ello se logra al pasar la lámina portaobjetos sobre una llama dos o tres veces para adherir el material a la lámina. Luego la lámina portaobjetos se tiñe con tinción de Wright o con el nuevo azul de metileno, se escurre y se examina con el microscopio. La tinción de Wright se utiliza muy comúnmente en los consultorios clínicos. La tinción de Gram ocasionalmente se utiliza para reunir más información sobre la identidad de las bacterias (es d e c i r, gram-positivas contra gram-negativas). Para convertirse en experto en evaluación citológica se necesita una combinación de práctica y familiaridad con los hallazgos normales. Muchos seminarios de educación continuada ofrecen temas como la citología que pueden ser muy beneficiosos. Primero uno debe explorar la lámina portaobjetos con poco aumento (objetivo 4x a 10x) y con una intensidad de luz de moderada a alta. Luego se pueden 12 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos
Figura 3.7. Las áreas de interés se pueden examinar microscópicamente con un objetivo 100x con inmersión de aceite para permitir la identificación de cada tipo de células, organismos bacterianos y hongos. Figura 3.8. La ausencia de bacterias y la presencia de células acantolíticas en grandes cantidades en la muestra citológica sugieren el diagnóstico de pénfigo. examinar las áreas de interés con un objetivo 100x con inmersión de aceite para permitir la identificación de cada tipo de células, organismos bacterianos y hongos (Figura 3.7). Aunque las especies de bacterias no pueden determinarse de manera definitiva, sí se accede a la diferenciación entre cocos y bacilos y con frecuencia al inicio de una adecuada terapia antimicrobiana sin la necesidad de un cultivo de bacterias. Si bien el hongo Malassezia puede ser parte de la fauna normal de la piel y los canales del oído, la comprobación de una mayor cantidad de organismos sugiere una infección producida por ese hongo. La citología continúa siendo el medio más sensible para diagnosticar una infección cutánea producida por hongos. El examen citológico también permite la evaluación de la respuesta celular de la piel. Cuando ciertas células inflamatorias como por ejemplo los eosinófilos se encuentran presentes en muestras citológicas, se debería sospechar de alguna enfermedad alérgica o ectoparasitaria de la piel. Asimismo, la citología puede utilizarse para evaluar la causa de una pústula. Si se comprueba la presencia de bacterias en una pústula intacta, entonces es muy probable que se trate de una piodermia bacteriana. Sin embargo, si hay ausencia de bacterias y presencia de células acantolíticas en grandes cantidades, entonces el principal diagnóstico diferencial será pénfigo (Figuras 3.8 y 3.9). RASPADOS DE LA PIEL Los raspados de la piel para evaluar la presencia de ácaros deberían realizarse en casi todos los pacientes que presenten enfermedades dermatológicas. Se rapa el pelo de la zona afectada y se utiliza una hoja de bisturí Nº10 sin filo Figura 3.9. Citología de los contenidos de una pústula de un perro diagnosticado con pénfigo foliáceo. Figura 3.10. Los raspados profundos de la piel se utilizan para diagnosticar demodicosis canina y si hay presencia de ácaros. Si la técnica es correcta, los resultados deberían ser positivos. El raspado debe continuar hasta que se produzca el puntillado hemorrágico. Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos 13
para raspar la piel en la dirección del crecimiento del pelo. La hoja puede humedecerse con aceite mineral para facilitar la recolección del material. A fin de lograr raspados más profundos de la piel, se deberá apretar la piel varias veces a lo largo de la zona de raspado para extraer los ácaros de los folículos pilosos. El raspado debe continuar hasta que se produzca el puntillado hemmorrágico (Figura 3.10). Los raspados profundos de la piel se utilizan para diagnosticar demodicosis canina y si hay presencia de ácaros. Si la técnica se llevó a cabo correctamente, los resultados deberían ser positivos. Entre las excepciones se incluyen los perros de la raza Shar Pei y los perros con lesiones fibróticas crónicas, en cuyos casos puede necesitarse la realización de una biopsia de piel para identificar a los ácaros. En el caso de raspados superficiales de la piel, las amplias áreas afectadas se deben rapar y luego raspar. No es necesario un puntillado hemorrágico y el aceite mineral puede aplicarse directamente sobre la piel a fin de mejorar la recolección de la muestra. Los raspados superficiales de la piel se utilizan para diagnosticar los ácaros Sarcoptes en los perros y los ácaros Demodex y Notoedres en los gatos. Sin embargo, debido a la dificultad para evidenciar los ácaros Sarcoptes en los perros y los ácaros Demodex en los gatos, se deben realizar múltiples raspados y los resultados negativos no descartan dichas enfermedades. El material recolectado a partir de los raspados se coloca en una lámina portaobjetos de vidrio con aceite mineral y una cubierta de vidrio para mantener el plano visual. La lámina portaobjetos debe examinarse meticulosamente utilizando un microscopio con baja intensidad de luz y objetivo 10x. EXAMEN DIRECTO DEL PELO Y LAS ESCA- MAS El examen directo del pelo puede resultar beneficioso para evaluar la morfología del eje del pelo y para identificar las infecciones superficiales producidas por hongos. Arrancar con delicadeza 10 a 20 pelos y colocarlos extendidos de manera ordenada sobre la lámina portaobjetos de vidrio con una gota de aceite mineral (ello se denomina tricograma). Esta técnica puede utilizarse para determinar si la alopecia es el resultado del prurito, ello se evidencia porque las puntas de los ejes de los pelos están quebradas y las cutículas aparecen "desprendidas" del resto del eje. Para evaluar si se trata de infecciones superficiales producidas por hongos, se puede utilizar un agente para aclarar la queratina (es decir, hidróxido de potasio [KOH], clorofenol) con FFigura 3.11. En la lámpara de Wood, para garantizar que la longitud de onda dependiente de la temperatura se encuentre estable, la lámpara debe calentarse por 5 a 10 minutos antes de utilizarse y los pelos sospechosos deben ser expuestos a la lámpara durante 3 a 5 minutos. el objetivo de visualizar mejor las hifas y las esporas. Los pelos infectados aparecen hinchados, irregulares y con cutículas "desprendidas", y las artrosporas pueden ser notorias. Esta técnica también se utiliza de manera ocasional para evaluar la presencia de ácaros Demodex, en el caso de que el paciente esté muy dolorido o el área afectada no sea apta para realizar un raspado de piel. EXAMEN CON LÁMPARA DE WOOD El examen con lámpara de Wood es un método de diagnóstico rápido y económico que permite evaluar si hay presencia de dermatofitos. La lámpara de Wood consiste en una luz ultravioleta que produce una fluorescencia verde amarillenta en hasta un 80 % de los pelos infectados por Microsporum canis. Para garantizar que la longitud de onda dependiente de la temperatura se encuentre estable, la Figura 3.12. Para obtener el cultivo de una piodermia superficial, se debe romper una pústula intacta con la punta de una aguja esterilizada y remover su contenido con un hisopo. 14 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos
lámpara debe calentarse por 5 a 10 minutos antes de utilizarse y los pelos sospechosos deben ser expuestos a la lámpara durante 3 a 5 minutos (Figura 3.11). Con el fin de evitar falsos resultados positivos, es importante demostrar la fluorescencia de cada eje de pelo de manera individual, ya que las bacterias, el sebo y algunos medicamentos también pueden producir fluorescencia. Un resultado positivo en el examen con la lámpara de Wood sólo sugiere una infección producida por dermatofitos; la confirmación requiere un cultivo de hongos. Figura 3.13. El Medio para Prueba de Dermatofitos (DTM, por su sigla en inglés) generalmente es muy utilizado en los consultorios clínicos para el cultivo de dermatofitos. dermias que no hayan respondido a la terapia antimicrobiana adecuada, casos en los cuales se han utilizado previamente varios antibióticos, o en los cuales hubo presencia de bacilos en la citología. En una piodermia superficial, se puede romper una pústula intacta con la punta de una aguja esterilizada y remover su contenido con un hisopo (Figura 3.12). No se recomienda ninguna preparación de la piel antes de obtener el cultivo ya que ello podría conducir a falsos resultados negativos. Las lesiones con abrasiones y costras con frecuencia se encuentran contaminadas, lo cual ocasiona resultados infructuosos. En el caso de una piodermia profunda, se debe limpiar una lesión intacta y con firmeza extraer el exudado hacia el hisopo. Otra alternativa es obtener una muestra de tejido de máxima densidad similar a una biopsia y remitirla a un laboratorio en solución fisiológica esterilizada para un cultivo de tejido macerado. Cuando se utilice esta técnica, la superficie de la piel debe estar desinfectada y las muestras recolectadas en forma aséptica. En el caso de heridas no curadas, nódulos y tractos drenantes se debe obtener el cultivo de esta manera. Si bien se prefieren muestras de tejido de máxima densidad para el cultivo de infecciones profundas producidas por hongos, muy comúnmente se recolectan pelos para el aislamiento de las infecciones superficiales producidas por dermatofitos. Los pelos pueden ser arrancados de las áreas lesionadas utilizando hemostatos o recolectados peinando al paciente con un cepillo de dientes esterilizado. En el caso de animales de pelo largo, los pelos deberán cortarse disminuyendo su longitud, antes de arrancarlos con el objetivo de limitar la contaminación del aspecto distal de los pelos. También se puede limitar la contaminación dando delicadamente palmaditas en la zona con una almohadilla de gasa impregnada en alcohol isopropilico y luego permitiendo que la zona se seque completamente antes de realizar la recolección. El pelo y la escama recolectados deberán colocarse inmediatamente en un medio de cultivo. El Medio para Prueba de Dermatofitos (DTM, por su sigla en inglés) generalmente es muy utilizado en los consultorios clínicos debido a que es fácil de usar y a sus perfeccionados rendimientos (Figura 3.13). Contiene un indicador de ph y debido a que los dermatofitos utilizan primero proteínas CULTIVO DE BACTERIAS Y HONGOS El cultivo de bacterias y hongos se indica cuando hay presencia o se sospecha la presencia de una etiología infecciosa. En la práctica, los cultivos de bacterias no son costo - efectivos rutinariamente, y la citología continúa siendo la prueba inicial preferida. Se recomiendan el cultivo de bacterias y las pruebas de susceptibilidad en los casos de pio- Figura 3.14. Cuando se realiza una biopsia de piel, las lesiones se marcan con una línea a lo largo de la dirección del crecimiento del pelo y se inyecta subcutáneamente 2 % de lidocaina (0,25 2,0 ml) en las zonas deseadas para anestesiar las áreas. Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos 15
con metabolitos alcalinos, el medio cambia de amarillo a rojo. La mayoría de los otros hongos utilizan carbohidratos primero y las proteínas sólo después de una prolongada incubación. Por lo tanto, es especialmente importante revisar el cultivo diariamente durante los primeros 10 a 14 días para evaluar si aparece el crecimiento de algún hongo de manera simultánea con el cambio de color del medio. El diagnóstico definitivo de un dermatofito en el cultivo se basa en la identificación microscópica de macroconidios, la cual deberá ser llevada a cabo por una persona experimentada. Figura 3.15. La lesión se centra en el punzón de biopsia incluyendo de muy poco a nada de tejido normal. El punzón se rota en una sola dirección ejerciendo una suave presión hacia abajo para evitar el elemento esquila. Figura 3.16. Para una biopsia con muestra en forma de cuña, el eje longitudinal de la cuña debe comenzar en el centro de la lesión y extenderse 3 ó 4 mm por fuera de la periferia de la lesión. BIOPSIA DE PIEL La biopsia de piel continúa siendo la herramienta de diagnóstico más definitiva en dermatología, logrando diagnósticos exactos en hasta un 90 % de los casos, si se dan las muestras y el patólogo correctos. Si bien una biopsia brinda importante información para el diagnóstico, no reemplaza al historial médico exhaustivo, al examen dermatológico, y a las otras pruebas accesorias explicadas anteriormente. La biopsia de piel generalmente se reserva para las lesiones inusuales, para toda sospecha de enfermedad neoplásica, enfermedades de insensibilidad de la piel, o enfermedades inmunomediadas para las cuales se necesita un diagnóstico definitivo a fin de justificar el uso de medicamentos inmunosupresores a largo plazo. Antes de una biopsia, se deberán discontinuar los medicamentos antiinflamatorios (especialmente los glucocorticoides) durante al menos 10 a 14 días en el caso de suministrarse por vía oral o tópica y durante 6 a 8 semanas en el caso de glucocorticoides inyectables. Asimismo es imperativo eliminar cualquier piodermia bacteriana secundaria con una adecuada terapia antimicrobiana sistémica antes de la biopsia ya que podría impedir observar características histopatológicas significativas de la enfermedad subyacente. Por lo general, las biopsias de piel se realizan con anestesia local, tanto sola como en combinación con una sedación leve. Cuando se lleva a cabo una biopsia de las orejas, la nariz, las almohadillas plantares o las membranas mucosas, se puede necesitar una anestesia general o sedación fuerte. Se deben elegir las lesiones primarias y activas y recolectar un mínimo de dos o tres muestras para representar el espectro completo de las lesiones presentes. Los lugares para las biopsias se marcan con una línea a lo largo de la dirección del crecimiento del pelo y se inyecta subcutáneamente 2 % de lidocaina (0,25 2,0 ml) para anestesiar las áreas (Figura 3.14). La inyección no deberá ser intradérmica, ya que ello empañará la capacidad del patólogo para evaluar la muestra. No debe llevarse a cabo ninguna preparación quirúrgica, salvo el rapado atraumático del pelo de ser necesario, ya que la limpieza remueve la patología de la superficie pertinente. Se deberá intentar mantener las escamas y costras pegadas a la superficie de la muestra. En el caso de lesiones pequeñas y superficiales, se utiliza un instrumento desechable llamado punzón de biopsia (4 a 8 mm), mientras que en el caso de lesiones más profundas y grandes se las extirpa completamente con un bisturí o se toma una muestra en forma de cuña. Cuando se utiliza un punzón de biopsia, la lesión se centra en el punzón inclu- 16 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos
Figura 3.17. La prueba intradérmica de la piel es una técnica mediante la cual pequeñas cantidades de extractos diluidos de alergenos se inyectan intradérmicamente para identificar a los alergenos del paciente. yendo de muy poco a nada de tejido normal. El punzón se rota en una sola dirección ejerciendo una suave presión hacia abajo para evitar el elemento esquila (Figura 3.15). Si se debe tomar una muestra en forma de cuña, el eje longitudinal de la cuña debe comenzar en el centro de la lesión y extenderse 3 ó 4 mm por fuera de la periferia de la lesión (Figura 3.16). Es importante manipular el tejido con mucho cuidado a lo largo de todo el procedimiento para evitar que la muestra se aplaste. Se seca suavemente la sangre del elemento que se encuentra en la muestra, y luego se coloca dicha muestra sobre un trozo de cartulina o depresor lingual de madera para permitir que se seque durante aproximadamente 1 minuto. Esto evita que el tejido se enrule o se doble. Posteriormente, la muestra se coloca en f o rmol al 10 % y se la entrega a un patólogo con experiencia en dermatología veterinaria. Junto con la muestra se debe incluir un conciso historial médico, los hallazgos del examen dermatológico, los hallazgos del laboratorio, las terapias y el diagnóstico diferencial. El sitio de la biopsia se sutura con dos suturas simples interrumpidas o una sutura cruzada. Figura 3.18. La respuesta a los alergenos se compara con un control negativo (solución fisiológica) o positivo (histamina) y se clasifica subjetivamente en una escala del 0 al 4. PRUEBAS INTRADÉRMI- CAS DE LA PIEL Las pruebas intradérmicas e in vitro para la alergia se reservan para aquellos pacientes acerca de los cuales se sospecha muy firmemente que padecen alergias al medio ambiente (atopia) en base a un historial médico compatible, a los síntomas clínicos y a los resultados de anteriores pruebas de laboratorio. Entre la mayoría de los dermatólogos veterinarios, las prue- Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos 17
bas intradérmicas de la piel continúan siendo el "estándar de oro" para confirmar el diagnóstico de atopia, identificar a los alergenos del paciente, e iniciar una inmunoterapia. La prueba cutánea es una técnica mediante la cual pequeñas cantidades de extractos diluidos de alergenos se inyectan intradérmicamente (Figura 3.17). La respuesta a los alergenos se compara con un control negativo (solución fisiológica) o positivo (histamina) y se clasifica subjetivamente en una escala del 0 al 4 (Figura 3.18). Los veterinarios experimentados que utilizan esta prueba regularmente deben llevar a cabo pruebas intradérmicas de la piel. La elección de los alergenos a ser incluidos en la prueba se basa en la región del país en la cual se ejerce la profesión. Las pruebas con combinaciones de alergenos no son recomendables ya que se pueden producir falsas reacciones positivas o negativas, y la inmunoterapia con vacunas es menos específica. El resultado negativo falso es muy frecuente debido a la administración de medicamentos (es decir, glucocorticoides y antihistamínicos) y al estrés. Las pruebas in vitro para la alergia evalúan los niveles de IgE e IgG en el suero del paciente. Los estudios sugieren que estos ensayos carecen de la capacidad de ser reproducibles y tienen una mayor incidencia de falsas reacciones positivas, pero también tienden a afectarse menos por los glucocorticoides y otros medicamentos antiinflamatorios. Independientemente del método de prueba para la alergia que se utilice, todos los resultados deben analizarse en vista al historial médico y a los síntomas clínicos del paciente. En el caso de que el veterinario la prescriba, se formula una inmunoterapia con vacunas para controlar los síntomas de alergia del paciente; ello posee un índice de éxito documentado de entre 50 y 80 %. 18 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos
P a rte II
Capítulo 4: Reacciones de hipersensibilidad Casos de estudio CASO 1 Descripción de identificación: Gato doméstico de pelo corto, entero; edad: 3 años. Historial médico: En el verano anterior el gato desarrolló lesiones cutáneas en la piel sobre la superf i- cie dorsal de la nariz, las cuales se re s o l v i e ron en el otoño sin terapia alguna. Al verano siguiente, las lesiones se re p i t i e ron en la superficie dorsal de la nariz y también involucraron el pabellón de la oreja y las almohadillas plantares. El gato vive principalmente fuera del hogar, excepto durante los meses del invierno. Las lesiones son sumamente pruríticas y en consecuencia, el gato se produjo una i m p o rtante cantidad de autotrauma. En el mismo hogar convive otro gato que no se encuentra afectado. No se ha establecido ninguna terapia. Examen dermatológico: P resencia de pápulas con leves abrasiones, eritema, alopecia y excoriaciones en la superficie dorsal de la nariz. Se observó una moderada dermatitis papular con alopecia parcial sobre las superficies convexas de los pabellones de ambas o rejas (Figura 4.1). A lo largo de los bordes de las almohadillas plantares de los cuatro pies había presencia de eritema leve, abrasiones y tumefacción (Figura 4.2). El prurito espontáneo era notorio en la sala de examinación. El resto del examen derm a- tológico no presentaba características de import a n- c i a. Evaluación inicial: Basándose en la estacionalidad de los síntomas, el importante prurito y la distribución de las lesiones, se sospechó la presencia de una reacción de hipersensibilidad. Se consideró con mayores probabilidades que se trataba de una hipersensibilidad a la picadura de mosquito debido a la distribución de las lesiones. Dicha hipersensibilidad consiste en una enfermedad estacional poco común en los gatos que afecta principalmente las regiones de la cara y el pabellón de la oreja. Diagnóstico presuntivo: Hipersensibilidad a la picadura de mosquito. Figura 4.1. Se observó una moderada dermatitis con alopecia parcial sobre las superficies convexas de los pabellones de ambas orejas. Plan de diagnóstico El gato fue sedado con anestesia general y se re c o l e c t a- ron tres biopsias de piel para su evaluación histopatológica. Dos muestras se tomaron de la superficie dorsal de la nariz y una del borde de una almohadilla plantar. No se re a l i z ó ninguna biopsia de la oreja para evitar la deformación de su pabellón. En base al diagnóstico presuntivo, el gato también podría haber sido recluido dentro del hogar durante varios días a semanas a fin de controlar su mejoría clínica. Se ofreció esta opción a los clientes, quienes eligieron continuar con la biopsia de piel y su histopatología. Diagnóstico: Hipersensibilidad a la picadura de mosquito Los hallazgos histopatológicos fueron consistentes con una reacción de hipersensibilidad, sobre todo hipersensibilidad a la picadura de mosquito. Se trata de una reacción alérgica de los gatos asociada a las picaduras de mosquito sobre las áreas del cuerpo con muy poco pelo (nariz, pabellón de la oreja, bordes de almohadillas plantares). Las pruebas intradérmicas de la piel con antígeno de mosquito sugirieron que una reacción de hipersensibilidad de tipo I podía estar involucrada en la patogénesis. Resultado final El gato fue recluido dentro del hogar y se le administró prednisolona para resolver las lesiones presentes y aliviar el importante prurito. Si bien los glucocorticoides pueden ayudar a aliviar los síntomas clínicos asociados con esta reacción de hipersensibilidad, eliminar o limitar la exposición fuera del hogar durante el período de máxima alimentación de los mosquitos constituye el tratamiento de preferencia. Después de 3 semanas de permanencia dentro del hogar y terapia con prednisolona, las lesiones se re s o l v i e- ron completamente. Luego se permitió que el gato saliera fuera del hogar de manera periódica con un repelente para mosquitos en base a piretrina aplicado sobre las áreas del cuerpo con muy poco pelo y las lesiones no re a p a re c i e ron. Figura 4.2. A lo largo de los bordes de las almohadillas plantares de los cuatro pies había presencia de eritema leve, abrasiones y tumefacción. Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos 21
CASO 2 Descripción de identificación: Perra castrada de raza Schnauzer; edad: cinco años. Historial médico: Ocho semanas antes de la consulta, se observó una erupción en el pecho y abdomen que era moderadamente prurítica. La erupción continuó empeorando a pesar de la terapia tópica con una crema antibiótica triple. No había ningún antecedente de enfermedad de la piel y ninguna persona o animal en contacto con la perra presentaba lesiones en la piel. No había existido ningún cambio en la dieta durante los últimos 3 años. Examen dermatológico: Presencia de una dermatitis papular, moderadamente eritematosa en la zona ventral del tórax y del abdomen, y en la zona media de los muslos (Figura 4.3). La dermatitis no afectó las regiones axilares. Asimismo, se observó un leve eritema en las regiones interdigitales de los cuatro pies. Al palpar la piel lesionada era notorio el prurito inducido. El resto del examen dermatológico y ótico no reveló hallazgos de importancia. Evaluación inicial: La dermatitis papular y la distribución de las lesiones eran consistentes tanto con una reacción de hipersensibilidad (es decir, hipersensibilidad por contacto, dermatitis alergica alimentaria, atopia) como con una etiología infecciosa (es decir, piodermia, demodicosis, dermatofitosis). Ya que las lesiones se encontraban en áreas con muy poco pelo y no se observaban en los pliegues (región axilar), el principal diagnóstico diferencial fue una reacción de hipersensibilidad por contacto. Sin embargo, a fin de ser concienzudos se necesitaban descartar las etiologías infecciosas. Diagnóstico presuntivo: Reacción de hipersensibilidad por contacto. Plan de diagnóstico Se realizaron múltiples raspados profundos de la piel y un cultivo de hongos con DTM para descartar la demodicosis y la dermatofitosis, respectivamente. Se recolectó una muestra citológica con cinta de acetato para evaluar la presencia de una piodermia. Después de conversar con los clientes acerca del diagnóstico presuntivo, se observó que habían comprado una nueva cama para perros hecha de lana aproximadamente 4 semanas antes del comienzo de las lesiones. Los clientes eligieron continuar con las pruebas de provocación por exposición, las cuales consistían en evitar la sustancia alergénica sospechada, y luego provocar nuevamente la exposición a fin de confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad por contacto. Figura 4.3. Presencia de una dermatitis papular, moderadamente eritematosa en la zona ventral del tórax y del abdomen, y en la zona media de los muslos. Diagnóstico: Reacción de hipersensibilidad por contacto Los resultados de los raspados profundos de la piel y el cultivo de hongos con DTM fueron negativos. La citología con cinta de acetato reveló una gran cantidad de cocos consistente con una piodermia bacteriana, secundaria a una reacción de hipersensibilidad por contacto a una cama para perros hecha de lana (Figura 4.4). La hipersensibilidad por contacto es una enfermedad poco común en la medicina veterinaria que afecta generalmente a la piel con muy poco pelo en las áreas de contacto. Pueden presentarse infecciones secundarias producidas por bacterias y hongos. Si bien la reacción de hipersensibilidad por contacto apareció en esta paciente después de tan sólo 4 semanas de exposición, el pe- 22 Nestlé Purina Pet Car e Company Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos