DIABETES MELLITUS JUSTIFICACIÓN

DIABETES MELLITUS JUSTIFICACIÓN La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica caracterizada principalmente por una elevación de la glucemia, que produce complicaciones micro y macrovasculares que comportan una elevada morbilidad y mortalidad asociada con la enfermedad y reducen la calidad de vida de la persona afectada 1,2. Estudios recientes demuestran el aumento de la prevalencia de la diabetes en el mundo. Por este motivo, la OMS ha indicado que la DM tipo 2 será una de las principales epidemias del siglo XXI y un problema sanitario creciente, especialmente en los países en vías de desarrollo, de manera que en 2010 se habrá doblado el número de personas con diabetes en todo el mundo: de 100 millones a más de 200 3. Las causas de este aumento son debidas a los cambios en el estilo de vida (alimentación, actividad física y un aumento de la prevalencia de la obesidad), junto con el aumento de la esperanza de vida de la población y de las mejoras en el diagnóstico. La aparición de la DM tipo 2 va ligada a la obesidad y a la edad: se ha demostrado que las variaciones en el peso a lo largo de la vida incrementan el riesgo de presentarla 4. La patología puede desarrollar dos tipos de complicaciones: micro y/o macrovasculares. De entre las primeras destacamos la nefropatía, la retinopatía y la neuropatía, y los cambios acostumbran a preceder a la clínica durante años. La macroangiopatía (afectación de los vasos de calibre medio y grande), presentada en forma de cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica o enfermedad cerebrovascular, es la principal causa de mortalidad en pacientes que sufren DM 5. El beneficio del descenso y control de la glicemia para prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones microvasculares es conocido 6,7. A pesar de ello, no se ha demostrado que las complicaciones cardiovasculares puedan reducirse con las intervenciones dirigidas a controlar la glucemia. Los estudios epidemiológicos han demostrado que hay una relación clara entre hiperglicemia y enfermedad cardiovascular 8,9, pero no se ha demostrado en ensayos clínicos el beneficio de un control metabólico estricto, a excepción de los pacientes diabéticos con obesidad

tratados con metformina (reducción del riesgo relativo del 39 % de infarto, 41 % de accidentes vasculares cerebrales y 42 % de mortalidad) 10,11. MAGNITUD DEL PROBLEMA La diabetes es un problema de salud de primera magnitud: afecta entre el 6 % y el 12 % de la población general 12. En Cataluña, en el estudio realizado durante 1994 y 1995 por el Consejo Asesor sobre la Diabetes 13, se detectó una prevalencia global de la DM tipo 2 del 10,3 % (2,5 % en el grupo de población entre 30 y 49 años; 14,4 % en el grupo entre 50 y 69 años; y 24 % en los mayores de 70 años). La prevalencia estandarizada para la población de 30-64 años fue de 7,1 % en hombres y del 5,2 % en mujeres. Sin embargo, se comprobó que una parte de la población diabética no había sido diagnosticada (3,8 %): cerca del 50 % de los diabéticos detectados en este estudio no sabían que lo eran. Las complicaciones microvasculares (retina, riñón y sistema nervioso), conjuntamente con las complicaciones macrovasculares (75 % de los diabéticos mueren por accidentes cardiovasculares) 12 son una causa significativa de la morbimortalidad que limitan la calidad y la esperanza de vida de las personas que presentan DM, y sitúan la enfermedad como el cuarto problema de salud en cuanto el coste sanitario y social (alrededor del 4,5 % del presupuesto del Sistema Nacional de Salud). Otro hecho relevante es que la enfermedad cardiovascular ya está presente en muchas de las persona en el momento del diagnóstico de DM 14,15,16. En nuestro país, en un grupo de 503 personas con diagnóstico nuevo, se obtuvo una tasa del 11,6 % de retinopatía y el 16,3 % de cifras elevadas de albúmina en orina de 24 h 17. Así mismo, hay que tener presente que alrededor del 50 % de las personas con diabetes asocian otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) suficientemente conocidos con la hipertensión arterial, la dislipemia y el exceso de peso 18. En el 6,5 % de las altas hospitalarias en Cataluña en el año 2000 constaba la diabetes como uno de los diagnósticos 19.

EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS Actualmente, no hay ningún estudio que demuestre los beneficios de un cribado universal para el diagnóstico precoz de la DM2, pero sí que parece evidente la necesidad de detectar los nuevos casos entre las personas de alto riesgo, como son las personas con antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, pacientes con obesidad o hipertensión arterial o dislipemia, o bien antecedentes personales de diabetes gestacional, trastornos de la regulación de la glucosa o el hecho de ser miembros de una etnia de alta prevalencia 20. El cribado oportunista de la diabetes en la población con factores de riesgo permite, además, detectar los estadios de prediabetes glucosa basal alterada (GBA) y intolerancia a la glucosa (ITG)- e identificar a la población diana a la que dirigir nuestros esfuerzos para modificar los estilos de vida y prevenir la aparición de diabetes. La ITG y la GBA constituyen dos situaciones intermedias entre la normalidad y la diabetes y pueden ser, tal como la diabetes misma, secundarias a otras enfermedades. No deben ser consideradas como enfermedad, pero representan marcadores de riesgo para enfermedad cardiovascular y diabetes 21. Aproximadamente, el 11 % de la población de Cataluña de más de 30 años presenta tolerancia disminuida a la glucosa 13. Se acepta que sin tratamiento, el 30 % de este grupo evolucionara hacia la DM tipo 2 22. No existe ningún estudio que haya explicitado ni la edad ni la frecuencia óptima para el inicio del cribado. El predominio de GBA, ITG o DM no diagnosticada se incrementa progresivamente con la edad y alcanza cifras máximas en pacientes de entre 60 y 74 años 12. En Cataluña, las prevalencias detectadas de DM no diagnosticada y de ITG en el estudio del Consejo Asesor fueron de: 3,6 % de DM no diagnosticada y 11,6 % de ITG en la muestra global; 1,1 % y 7,5 % en el grupo de población entre 30 y 49 años; 5,4 % y 11,7 % en el de 50 a 69 años; y 7,0 % y 21,3 % en mayores de 70 años 13. Hay otros estudios en el Estado español que también han comprobado el aumento de riesgo por encima de los 45 años 23. Pruebas de cribado Actualmente, hay dos métodos de cribado con aceptable valor predictivo positivo que puedan detectar la enfermedad en los primeros estadios, a la vez que constituyen los

estándares de la OMS para el diagnóstico: el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) y la glicemia basal (GB). El TTOG permite identificar a la población con intolerancia a la glucosa, pero tiene limitaciones: una variabilidad intraindividual elevada (16,7 %); una reproductibilidad baja (6,4 %); necesidad de más extracciones sanguíneas y dificultad para asegurar las condiciones para la práctica correcta (dieta previa, supresión de todos los fármacos, etc.). La determinación de la GB tiene un coste menor, variabilidad menor, más reproductibilidad y una sensibilidad-especificidad similar al TTOG (75 %-80 %) 21. El papel de estas dos pruebas de cribado como predictor de una futura DM ha sido evaluado en el estudio de Harris y col. 21 : se practicaron el TTOG y la GB tanto en el inicio como en el seguimiento del estudio, y la incidencia acumulada de la DM a los 5-6 años fue la siguiente: Baja (4 %-5 %) en personas con GB y TTOG normales. Intermedia (20 %-34 %) en las que presentaban una de las dos pruebas alteradas: una GBA (entre 110 y 126 mg/dl) con TTOG normal a las 2 h o bien una TTOG alterada pero con GB normal. Alta (38 %-65 %) en las que presentaban ambas pruebas alteradas. Los resultados de los ensayos clínicos de prevención indican que hay intervenciones que pueden disminuir en el 58 % el riesgo de aparición de DM: en el estudio finlandés de Tuomilehto y colaboradores 24, el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de DM en 1 año fue de 22, mientras que en el del Diabetes Prevention Research Group 25 esta cifra fue de 5 personas tratadas para prevenir un caso en 5 años. Cuando en este último estudio se analizaron por separado los tratamientos utilizados, se observó que con la modificación del estilo de vida, el NNT fue de 7 personas tratadas durante 3 años, mientras que con metformina esta cifra aumentó hasta 14. Los dos ensayos para la prevención de la DM se han realizado en personas con ITG (glicemia a las 2 horas entre140 y 199 mg/dl). Sólo en el del Diabetes Prevention Research Group también exigió una GB anormal (entre 95 y 126 mg/dl), de tal manera

que casi la mitad de los participantes también tenían una GBA. El prototipo de participante tenía exceso de peso y era sedentario 26,27. Los cambios de estilos de vida que retrasaron el inicio de la DM fueron la pérdida de peso (del 5 % al 7 % del peso inicial, media 4-5 kg) y la práctica de ejercicio físico moderado (30-35 minutos diarios). Ambos se han demostrado en otros estudios epidemiológicos como beneficiosos para la mejora del perfil de riesgo cardiovascular de la población, ya que favorecen la disminución de los niveles de tensión arterial y de la concentración de lípidos. Así mismo, en los dos estudios se demostró que la intervención sobre el estilo de vida redujo otros factores de RCV. En otro estudio posterior con administración de acarbosa asociada a cambios en el estilo de vida, además de reducir el riesgo de aparición de DM en el 35 %, se observó una reducción del 49 % del riesgo relativo de desarrollar una enfermedad cardiovascular y del 34 % de nuevos casos de hipertensión arterial 28. RECOMENDACIONES Cribado No hay estudios que apoyen los programas de cribado a toda la población 29,30,31,32. El control intenso de pacientes diabéticos detectados por presencia de clínica reduce la progresión de la enfermedad microvascular, mientras que no se ha demostrado que el control primerizo de diabetes como resultado de cribado en pacientes asintomáticos produzca un beneficio superior al del tratamiento secundario a síntomas 32. La detección oportunista para el profesional de atención primaria en grupos de riesgo tiene una relación coste-efectiva 33 aceptable. Población diana: 1. Persona mayores de 45 años, cada 3 años, en el contexto de las acciones de prevención cardiovascular. 2. Anualmente y a cualquier edad, en población con condiciones que impliquen riesgo de DM o enfermedad cardiovascular: - Antecedentes de DM en familiares de primer grado - Obesidad (IMC>30)

- Macrosomía o diabetes gestacional previa - Diagnóstico previo de IG o GBA - Etnias de alto riesgo (asiáticos, afroamericanos, etc.) - Colesterol HDL<=35 y/o triglicéridos >=250 mg/dl - Hipertensión arterial (>=140/190) - Historia de patología vascular - Síndrome del ovario poliquístico Pruebas de cribado Población general Mujeres embarazadas Glucemia basal en plasma venoso Test de O Sullivan PREVENCIÓN La reducción mayor del riesgo de DM en pacientes con prediabetes (ITG o GBA) se ha obtenido mediante intervenciones basadas en programas de cambios de estilos de vida orientados a perder peso y a la práctica de ejercicio físico regular. En dos ensayos clínicos 24,25, una pérdida de peso del 5 % al 7 % del peso inicial (media de 4-5 kg) y 30 minutos de ejercicio físico diarios comportaron una disminución del 58 % del riesgo de progresión a DM. El NNT para prevenir una caso fue de 5 a 7 personas 25. Además, no hay evidencias suficientes que justifiquen la utilización de fármacos como intervención en la fase de prediabetes. Aunque algunos ensayos clínicos de prevención han mostrado reducciones en la aparición de diabetes del 31 % al 37 % 25,34, estos resultados son inferiores a los observados con la modificación de los estilos de vida ya mencionados.

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