TUBERCULOSIS RENAL CLÍNICAMENTE RESISTENTE. CASO 617. Mujer de 36 años con gestación en curso de 7 semanas que consulta por un cuadro miccional de carácter progresivo de un año de evolución, con intensa piuria, polaquiuria y tenesmo vesical, que no se acompaña de fiebre, dolor lumbar ni otra sintomatología. Por sospecha de infecciones urinarias bacterianas, había recibido varios ciclos de tratamiento antibiótico empírico, pero sin notar mejoría. En varias ocasiones el análisis de orina había mostrado piuria y microhematuria, pero los urocultivos habían sido repetidamente negativos. En el examen físico presenta temperatura de 37,3ºC y tensión arterial dentro de la normalidad, siendo a su vez normales la exploración cardiopulmonar y del abdomen. Se solicita por ello una muestra de orina para estudio de micobacterias, que revela la presencia de abundantes bacilos ácidoalcohol resistentes (BAAR) con la tinción de auramina-rodamina. En el cultivo de la muestra se aísla una micobacteria que se identifica como perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis mediante INNO-LiPA Mycobacteria v2, Innogenetics, Bélgica. En el antibiograma resultó sensible a los fármacos antituberculosos de primera línea (estreptomicina, isoniazida = H, rifampicina = R, etambutol = E y pirazinamida = Z). Se inició tratamiento antituberculoso con 3 fármacos (HRZ), pero a los 20 días presenta una reacción alérgica cutánea (exantema micropapular pruriginoso) que obliga a retirar la pirazinamida y pautar etambutol en su lugar. Finalmente, completa correctamente un ciclo de 9 meses de tratamiento antituberculoso con la pauta 2HRE/7HR, con buena evolución clínica y negativización de las baciloscopias y los cultivos de orina. En una revisión urológica, realizada dos meses después de finalizar el tratamiento, se detecta una ureterohidronefrosis izquierda grado III/IV que parece tener relación con secuelas de la tuberculosis previa. Posteriormente, un estudio urográfico demuestra la anulación funcional del riñón izquierdo, por lo que se decide practicar una nefrectomía izquierda, que se efectúa ocho meses después de concluido el tratamiento antituberculoso. En la primera semana del postoperatorio, la paciente presenta fiebre y ascitis, y el análisis bioquímico del líquido ascítico muestra un exudado con pleocitosis linfocitaria y ADA de 211 UI/L (normal < 43). El estudio anatomopatológico del riñón extirpado revela al corte varias cavernas ocupadas por abundante material purulento de tipo caseoso, donde se observan numerosos BAAR con la tinción de Ziehl-Neelsen. Ante la histología compatible con una tuberculosis renal probablemente activa tras fracaso terapéutico y la sospecha de una diseminación peritoneal de la misma en el propio acto quirúrgico, se decide reinstaurar el tratamiento antituberculoso con 4 fármacos (HRE y moxifloxacino = Mfx), en espera del resultado de los cultivos para micobacterias de líquido ascítico y orina. En ese momento, se pensó que la cepa inicialmente sensible a todos los fármacos de primera línea podría volver a cultivarse, lo que permitiría obtener un nuevo antibiograma para guiar la terapia de rescate. La fiebre y la ascitis se resuelven rápidamente tras la reintroducción de los antituberculosos y la enferma se encuentra prácticamente asintomática. Sin embargo, a los 6 meses de tratamiento, estando todavía con los mismos 4 fármacos, desarrolla una linfadenitis axilar derecha de gran tamaño de la que se extrae pus, donde se observan moderados BAAR. Esto hace sospechar al clínico un nuevo fracaso terapéutico y la posibilidad de que la cepa original hubiera desarrollado resistencias. Todos los cultivos desde que se inció el tratamiento por primera vez han sido negativos.
Únicamente dispusimos en el laboratorio de la cepa de antes del tratamiento que fue sensible a los fármacos de primera línea. La muestra de pus obtenida del ganglio fue analizada mediante la tecnología de amplificación por PCR y detección fluorimétrica a tiempo real (Xpert MTB/Rif, Cepheid), con resultado positivo para M. tuberculosis y ausencia de detección de resistencias a rifampicina. Al no ser posible la obtención nuevamente de la cepa en el laboratorio, se repitió el antibiograma a la cepa inicial para confirmarlo y, además, se probaron fármacos adicionales: kanamicina, ácido p- aminosalicílico, cicloserina y etionamida. También se estudiaron los genes de resistencia a isoniazida inha y katg mediante PCR múltiple (para la detección de las 2 mutaciones más frecuentes: S315T y C15T), PCR-RFLP de un fragmento del gen katg y digestión con la enzima SatI para detección de mutación en el triplete 315; y mediante secuenciación completa del gen katg e inha en los que no se encontraron mutaciones asociadas a resistencia a fármacos, ni tampoco resistencia a ninguno de los fármacos incluidos en el antibiograma. Posteriormente se realizó la determinación de resistencias genotípicas a fármacos directamente de la muestra (de pus del ganglio) mediante pirosecuenciación. Se estudió la presencia de mutaciones en los codones katg315, inha5,-8,-15,-16, rpob516 y rpo 526/533 que son las principales asociadas a resistencia a isoniazida y rifampicina. No se detectó ninguna mutación en los codones estudiados por lo que la cepa debe considerarse sensible a isoniazida y rifampicina. Tras el desarrollo de linfadenitis tuberculosa, la situación de la paciente es considerada como un segundo fracaso terapéutico, y se diseña un régimen de rescate dirigido a tratar una posible tuberculosis multirresistente, con introducción de al menos 4 fármacos presumiblemente activos, incluido un inyectable: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, amikacina, moxifloxacino, protionamida y cicloserina. La evolución clínica de la paciente después de 6 meses de tratamiento fue satisfactoria, con desaparición de la linfadenitis y ausencia de síntomas urológicos. Cómo se origina una tuberculosis renal? La tuberculosis urinaria se produce por diseminación hematógena. La sintomatología es inespecífica, incluso puede ser asintomática en las fases iniciales de la localización renal. Si la enfermedad se extiende por el uréter y la vejiga los signos y síntomas de inicio más frecuentes son polaquiuria, disuria y hematuria. Sólo el 20% de los pacientes presentan síntomas sistémicos. En los uréteres y vejiga puede producirse fibrosis, estrechamiento o incluso obstrucción del trayecto urinario. Pueden aparecer cólicos y con el tiempo generar hidronefrosis que puede requerir cirugía de derivación o incluso nefrectomía. Fue correcto el primer tratamiento pautado a la paciente? En todos los casos nuevos de tuberculosis, en los que no exista contraindicación para alguno de los fármacos, la pauta actualmente recomendada en España es la que incluye HREZ durante 2 meses y HR
durante cuatro meses más. El esquema terapéutico es el mismo en las siguientes condiciones: durante el embarazo, en la lactancia y en los niños (ajustando las dosis al peso), en la hepatopatía e insuficiencia renal crónicas no graves y en las formas extrapulmonares (salvo meningitis y espondilitis tuberculosa con afectación neurológica, en las que especialmente está recomendado ampliar la duración del tratamiento). Las evidencias sobre la duración del tratamiento en algunas localizaciones extrapulmonares no son suficientemente claras y las recomendaciones en las guías no son unánimes. A los pacientes con intolerancia, toxicidad (por ejemplo, de pirazinamida) o resistencia (por ejemplo, a isoniazida) a uno o más de los fármacos, se les indicaría una pauta no estándar de 9 meses de duración (2HRE + 7HR), que fue utilizada ampliamente antes de la introducción de la pirazinamida, y su eficacia es similar a la pauta estándar de 6 meses. En el caso de aislarse una cepa multirresistente el tratamiento farmacológico debe ser individualizado, guiado por el antibiograma y teniendo en cuenta el historial farmacológico del paciente. Es recomendable la utilización de un agente inyectable durante los primeros 6 meses e incluir una fluoroquinolona activa durante todo el tiempo del tratamiento. Si la cepa es sensible al etambutol, también debe mantenerse a lo largo de todo el tratamiento. El régimen empleado debe constar de al menos 4 fármacos potencialmente eficaces. Su duración debe prolongarse hasta cumplir los 18 meses de cultivos consecutivamente negativos. De qué métodos moleculares se dispone para la detección de resistencias a los fármacos en tuberculosis? Los métodos de detección molecular de la resistencia a los fármacos se basan en la demostración de mutaciones conocidas en determinados genes asociadas a esta resistencia. En algunas cepas el mecanismo de resistencia no es conocido, por lo que no podríamos detectar esa resistencia por un método genotípico. Cuando la detección genética de resistencias se aplica sobre aislamientos de cultivo, la sensibilidad es cercana al 100%, siempre que la mutación causal esté incluida en el diseño de la técnica. En muestras clínicas se utiliza sólo cuando la baciloscopia es intensamente positiva, ya que de lo contrario la sensibilidad de la técnica es baja. Entre las diferentes técnicas para detección de las resistencias encontramos single-strand conformation polymorphism (SSCP), hibridación en tiras de celulosa, PCR a tiempo real, microarrays, secuenciación y pirosecuenciación. La técnica basada en la detección de los cambios conformacionales de las cadenas simples de ADN de los productos de PCR (SSCP) que se quieren analizar, detecta las mutaciones tras electroforesis en gel de agarosa de productos de PCR específicos. Aunque tiene buena sensibilidad y especificidad, no ha tenido un uso generalizado y no se conoce su efectividad como método habitual. Se han desarrollado varios protocolos basados en hibridación en fase sólida, comercializándose InnoLiPA Rif.TB (Innogenetics), GenoType MTBDRplus y GenoType MTBDRsI (Hain Lifescience) y AID TB Resistance (AID Diagnostika, Alemania). INNO-LiPA amplifica la región core del gen rpob (resistencia a rifampicina y marcador de multirresistencia) y detecta 4 de las mutaciones más importantes asociadas a
resistencia a rifampicina. Está validado para trabajo habitual con aislados clínicos. El sistema GenoType MTBDR detecta en la misma tira mutaciones de resistencia a rifampicina e isoniazida y además tiene la posibilidad de ser empleado para la detección de estas mutaciones en muestras con baciloscopia positiva. La detección de resistencia a isoniazida tiene menor sensibilidad debido a que el número de mutaciones responsables de la resistencia es mucho mayor y no son conocidas completamente. GenoType MTBDRsl detecta mutaciones asociadas a resistencia a fármacos de segunda línea de tratamiento: fluoroquinolonas, amikacina, kanamicina, capreomicina y etambutol. El sistema de AID detecta lo mismo que el de Hain, primera y segunda línea, pero añade la estreptomicina. Otra técnica que se ha puesto a punto recientemente se basa en PCR a tiempo real con protocolos caseros y comerciales. Entre los métodos comerciales, más sencillos y estandarizados, se encuentra Xpert MTB/RIF, aprobado por la OMS y la FDA, que tiene muy buena sensibilidad y especificidad en la detección de resistencia a la rifampicina. Los microarrays son sistemas miniaturizados de hibridación en fase sólida, donde se fijan sondas complementarias con fragmentos de genes asociados a la resistencia a fármacos. Hay diferentes modelos diseñados, en los que se incluyen gran número de dianas y sondas complementarias y aunque no hay muchos comercializados (por ejemplo GenoFlow DR-MTB, DiagCor) resulta una técnica sencilla, rápida y con buenos resultados. La técnica de secuenciación permite observar la presencia de mutaciones en el fragmento amplificado. De momento se ha aplicado sólo a aislados clínicos (y no a muestras clínicas) y no ha sido muy utilizada debido a su complejidad y elevado coste. Están en desarrollo proyectos para simplificar el método y reducir el coste, con lo que sería una buena alternativa para uso habitual. La pirosecuenciación se ha evaluado para detección de resistencia a rifampicina e isoniazida en aislados y muestra directa. También se ha probado para la detección de resistencias a fármacos de segunda línea, obteniéndose resultados similares a los antibiogramas convencionales fenotípicos. Qué información aporta la determinación de la adenosina desaminasa (ADA) en el líquido ascítico? Esta enzima participa en el catabolismo de las purinas (paso de adenosina a inosina) y su actividad en fluidos corporales se correlaciona con el número, la maduración y el nivel de estimulación de los linfocitos T, con lo que se encuentra generalmente aumentada en los líquidos biológicos con abundantes linfocitos (pleuritis, pericarditis, peritonitis y meningitis tuberculosas). Su determinación se ha considerado como un parámetro diagnóstico adicional, sencillo, barato y rápido ante la sospecha de tuberculosis extrapulmonar (pleural, peritoneal y del sistema nervioso central). Se trata de una determinación de gran utilidad sobre todo en situaciones en las que la baciloscopia tiene escasa rentabilidad, así como el cultivo. En diferentes publicaciones se dan puntos de corte entre 33-45 UI/L, encontrándose una alta sensiblidad y especificidad (>95%). Entre los falsos positivos se encuentran derrames metaneumónicos, empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, linfomas y
mesoteliomas. Caso descrito y discutido por: Mª Isabel García Arata Laboratorio Área Microbiología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Correo electrónico: mgarata@salud.madrid.org Eduardo Canalejo Castrillero Servicio Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Jaime Esteban Moreno Servicio de Microbiología. Fundación Jiménez-Díaz. Madrid Mª Soledad Jiménez Pajares ISCIII Centro Nacional de Microbiología. Laboratorio Micobacterias. Majadahonda. Madrid Diego Domingo García Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid José A. Domínguez Benítez Servei de Microbiología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Palabras Clave: Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis.