INFECCION URINARIA EN PACIENTE JOVEN. DE LA BANALIDAD A LA FATALIDAD. Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Transcripción

1 Título de la comunicación: INFECCION URINARIA EN PACIENTE JOVEN. DE LA BANALIDAD A LA FATALIDAD Autores: 1.- Dunibel Morillo Vanegas * 2.- Daniel Sáenz Abad** 3.- Beatriz Sierra Bergua** *Médico Residente de Neumología. **Médico Adjunto de Urgencias Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Servicio: Urgencias de contacto: dunibelmorillo@hotmail.com Antecedentes personales: Varón de 32 años sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos y sin antecedentes patológicos de interés. Historia clínica: En los 6 meses previos, había acudido en múltiples ocasiones a su Médico de Atención Primaria y al Servicio de Urgencias refiriendo clínica miccional caracterizada por tenesmo, polaquiuria, hematuria intermitente y sensación distérmica, con febrícula termometrada en registros aislados. En todas sus consultas se realizó uroanálisis, mostrando repetidamente presencia de hematíes y abundantes leucocitos. En varias visitas se realizó urocultivo, con resultado negativo para crecimiento bacteriano. Se prescribieron diferentes tipos de antibióticos como: quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino), sulfamidas (Trimetoprim-Sulfametoxazol), y betalactámicos

2 orales, mejorando parcialmente la sintomatología, y reapareciendo posteriormente con intensidad similar a la previa. En esta ocasión, el paciente acudió a Urgencias refiriendo los mismos síntomas, predominando el tenesmo, la polaquiuria y ligero dolor abdominal localizado en hipogastrio. Exploración física: La exploración física era anodina con Tª de 37ºC, ligera molestia en hipogastrio a la palpación profunda y presencia de alguna adenopatía inguinal bilateral de menos de 2 cm no dolorosa. El resto resultaba normal. Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica: normales Sedimento de orina: hematíes por campo, leucocitos por campo, flora + Radiografía de tórax y abdomen normales Diagnóstico diferencial en Urgencias: Ante una clínica urinaria tan crónica y con escasa respuesta al tratamiento antibiótico, se decidió revisar los estudios previos del paciente, evidenciando presencia constante de piuria y leucocituria con urocultivos persistentemente negativos (piuria estéril). Con la sospecha de infección urinaria por Mycobacterium tuberculosis, se solicitó investigación de dicho germen en orina (baciloscopia y cultivo) y ecografía urológica para valorar afectación estructural de la vía urinaria por dicho proceso, así como, descartar otras posibilidades diagnósticas causantes de infección urinaria recidivante (litiasis, tumores, alteraciones anatómicas, entre otras).

3 Evolución: La baciloscopia en orina resultó positiva (más tarde también el cultivo en medio Lowenstein) al igual que el Mantoux. En la ecografía se apreció ausencia de corteza renal derecha y dilataciones quísticas sugestivas de riñón poliquístico o hidronefrosis. La tomografía computerizada (TC) confirmó la existencia de múltiples cavidades quísticas con escasa filtración en riñón derecho (Figura 1). El paciente ingresó en el Servicio de Urología, donde se realizó nefrectomía laparoscópica derecha tras demostrar abolición funcional de dicho riñón en la urografía y el renograma isotópico, con función renal izquierda normal. El paciente fue dado de alta con Isoniazida (300 mg al día) y Rifampicina (600 mg al día), pendiente de revisión. El estudio inmunitario y serológico demostró que se trataba de un paciente inmunocompetente. Dos meses más tarde, el paciente consultó por oligoanuria y molestias hipogástricas, evidenciando en la analítica alteración de su función renal (urea: 2.01 gr/l, creatinina 5.9 mg/dl) y de su hematocrito (hemoglobina: 7.4 gr/dl, hematocrito: 22%). Se transfundieron dos concentrados de hematíes y se solicitó ecografía y urografía con contraste que demostraron dilatación de cálices renales (Figura 2) y retraso funcional de la vía urinaria izquierda (Figura 3) con retracción vesical. El paciente ingresó en el Servicio de Urología nuevamente, donde se realizó repermeabilización ureteral izquierda mediante catéter doble J (Figura 4), con progresiva mejoría clínica y analítica. En la TC posterior (sin contraste por insuficiencia renal) se observó borrosidad del contorno en polo superior del riñón izquierdo sugestivo de proceso inflamatorio focal (nefritis) y colocación correcta del catéter doble J (Figura 5). Finalmente el paciente fue dado de alta con el catéter y ampliación de tratamiento tuberculostático (Rifampicina, Isoniacida, Etambutol y Levofloxacino) habiéndose confirmado la infección tuberculosa en el estudio anatomopatológico y microbiológico de la pieza quirúrgica.

4 Actualmente el paciente mantiene cifras casi normales de urea, con creatinina de 2.45 mg/dl, siendo su aclaramiento de creatinina de 41 ml/min y sigue controles por Urología, Nefrología e Infecciosos. Diagnóstico final: PIONEFROSIS DERECHA CON ABOLICION FUNCIONAL RENAL DE ORIGEN TUBERCULOSO NEFRECTOMIA DERECHA LAPAROSCOPICA URETEROHIDRONEFROSIS IZQUIERDA TARDÍA CATETERIZACION URETERAL IZQUIERDA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN PACIENTE MONORRENO Discusión: Presentamos el caso de un varón joven e inmunocompetente con clínica miccional prolongada y urocultivos persistentemente negativos, que finalmente obedece a una infección tuberculosa de larga evolución, que desemboca en anulación funcional del riñón derecho y consiguiente nefrectomía. Posteriormente presenta afectación del riñón contra lateral con hidronefrosis y fibrosis de la vía urinaria, que requiere su cateterización, persistiendo insuficiencia renal crónica secundaria. La tuberculosis (TBC) representa la causa más frecuente de mortalidad secundaria a enfermedad infecciosa en el mundo. La organización mundial de la salud (OMS), estima que cada año mueren cerca de 2 millones de personas y 6 millones desarrollan TBC activa. Además, un tercio de la población mundial presenta infección latente por Mycobacterium tuberculosis. En España la

5 prevalencia de TBC fue de 23 casos por habitantes en el año 2007 siendo los nuevos casos extrapulmonares reportados de 1.4 por cada 1000 habitantes 1. Tras el sistema linfático, el aparato genitourinario es el más afectado por la TBC extrapulmonar, suponiendo el 30-40% de éstas y siendo el riñón el órgano más comúnmente implicado 2,3,4. El 75% de los casos ocurre en pacientes menores de 50 años, con una media de edad de 40 años y siendo más frecuente la afectación masculina (proporción 2:1) 5. Tras la infección por Mycobacterium tuberculosis (germen asociado al 80-95% de las infecciones urinarias por TBC), la micobacteria llega por diseminación hematógena a los capilares peritubulares y glomerulares, donde gracias a la alta tasa de perfusión sanguínea y concentraciones de oxigeno, encuentra un hábitat adecuado para su crecimiento 3. Después de un período de latencia de entre 5 y 40 años, aparecen síntomas clínicos 3,4. Muchos de ellos son comunes a las infecciones urinarias bacterianas (dolor lumbar, en flanco o suprapúbico, hematuria, nicturia, polaquiuria) siendo rara la aparición de cólico renal (<10%) y de síntomas generales (fiebre, pérdida peso, sudoración nocturna) 2,3. El diagnóstico de TBC urinaria se basa en la sospecha clínica ante la presencia de piuria estéril y la falta de respuesta a antibioterapia convencional. La confirmación se basa en la baciloscopia (recogida de muestras en varios días por emisión intermitente de bacilos) y aislamiento del germen en cultivo con medios específicos junto a técnicas moleculares de amplificación (PCR) 3. Las técnicas de imagen sirven de apoyo, encontrando alteraciones en la urografía en el 95% de casos (abolición de un riñón (47%), disminución de la capacidad vesical (27%), dilataciones, estenosis ) 3, calcificaciones en el 22 al 44% de las radiografías simples, dilataciones y obstrucciones de la vía urinaria en la ecografía o aparición en la TC de calcificaciones (50%), granulomas, adelgazamiento de la cortical, cicatrices o dilataciones por estenosis si se realiza con contraste 2,3. Antes de la era de los tuberculostáticos, la extirpación quirúrgica era el único tratamiento útil para

6 estos pacientes, ya que sin cirugía la supervivencia a los 5 años era de 10-42%, incrementando al 50% a los 10 años, si se aplicaba tratamiento quirúrgico. Con tratamiento farmacológico precoz, la mortalidad baja al 2.2%. Actualmente, el manejo médico consiste en la toma de isoniazida y rifampicina por 6 meses, añadiendo pirazinamida los dos primeros meses (se incluirá un cuarto fármaco como etambutol, estreptomicina o fluoroquinolonas si el riesgo de resistencias es bajo. Más del 50% de pacientes acaba precisando cirugía siendo más habitual en enfermedad tuberculosa avanzada con complicaciones como obstrucciones severas de la vía urinaria 4. La nefrectomía como conducta inicial en riñones no funcionantes es controvertida 3. Bibliografía: 1. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, World Health Organization, Eastwood J.B. Tuberculosis and the Kidney. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: Gibson M.S, Puckett M.L, Shelly M.E. Renal tuberculosis. Radiographics. 2004; 24: Figueiredo A.A, Lucon A.M. Urogenital Tuberculosis: Update and review of 8961 cases from the World literature. Reviews in Urology. Vol 10. Nº Figueiredo A.A, Lucon A.M, Junior R.F, Srougi M. Epidemiology of urogenital tuberculosis worldwide. Int J Urol. 2008; 15(9):

7 IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010 Figura 1. Dilataciones quísticas en sistema excretor renal derecho en la TC abdominal. Figura 2. Dilatación de cálices renales izquierdos. Clips de nefrectomía derecha.

8 IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010 Figura 3. Retraso funcional y dilatación de la vía urinaria izquierda. Figura 4. Catéter ureteral izquierdo

9 IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010 Figura 5.- Nefritis izquierda. Ausencia de riñón derecho (nefrectomía)