REACTIVACIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN UN PACIENTE RECEPTOR DE TRASPLANTE AUTÓLOGO DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS. CASO 621

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1 REACTIVACIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN UN PACIENTE RECEPTOR DE TRASPLANTE AUTÓLOGO DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS. CASO 621 Mujer de 58 años que fue diagnosticada hace 2 de trombocitemia esencial sin mielofibrosis ni blastosis al diagnóstico, por lo que comenzó tratamiento con hidroxiurea. Tras 1 año, y ante la presencia de neutropenia y aparición de blastos en sangre periférica, fue diagnosticada de leucemia mieloblástica aguda. Se trató con antraciclina y citarabina hasta remisión completa e intensificación post-remisión con altas dosis de citarabina. Recibió un autotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas tras un acondicionamiento BUCY (busulfan y ciclofosfamida). Durante el periodo de tratamiento quimioterápico y de acondicionamiento sufrió como principales complicaciones una mucositis grado III y un episodio de fiebre de origen desconocido tratado satisfactoriamente con meropenem. En el periodo postrasplante precoz (día +40), presentó un episodio de disuria y tenesmo vesical sin fiebre documentada acompañado de hiporexia y astenia importante; en el urocultivo realizado se aislaron >10 5 ufc/ml de Eschericha coli sensible a fluoroquinolonas; fue tratado con éxito con ciprofloxacino, 500 mg/12 h durante 7 días. Otros estudios microbiológicos (CMV, virus JC y herpes virus 6) fueron negativos. En esta fase la trombopenia era importante ( plaquetas/ml), aunque con cifras normales de leucocitos, función renal, iones y transaminasas. En los siguientes 2 meses fue mejorando su astenia y aumentando su ingesta, sin otras complicaciones reseñables, además de un progresivo aumento del recuento plaquetario, hasta las /ml que presentó en el control realizado en el 9º mes postrasplante; en este mismo control se evidenció la presencia de una importante hipertransaminasemia: GOT 557 UI/ml, GPT 640 UI/ml, GGT 495 UI/ml, fosfatasa alcalina 469 UI/ml, con el resto de parámetros bioquímicos y hematológicos normales. Ante estos hallazgos se solicitaron serologías de virus hepatotropos, que resultaron con patrones serológicos compatibles con infección pasada por CMV y virus de Epstein Barr, y negativas para virus de hepatitis A y C; por el contrario, se halló la presencia de antígeno de superficie del virus de hepatitis B (HBsAg), además de antígeno e (HBeAg), anticuerpos IgM dirigidos contra el core (IgM anti-hbc) y UI/ml de ADN de dicho virus. En la revisión de la historia clínica se comprueba la existencia de una serología previa al trasplante de médula ósea compatible con infección pasada por virus de hepatitis B [HBsAg (-), anti-hbc (+), anti-hbs (+)]. Ante el diagnóstico de reactivación de la infección por el virus de hepatitis B, se decidió iniciar tratamiento antiviral con tenofovir (123 mg/24 h). La paciente se mantuvo en todo momento asintomática y durante los siguientes 5 meses recuperó los niveles normales de transaminasas, seronegativizó la presencia de los antígenos virales con seroconversión del HBeAg, aunque no del HBsAg y niveles plasmáticos de ADN viral bajos (<2.000 UI/ml). Estos no se aclararon hasta un año después, momento que coincidió con la seroconversión final del HBsAg, confirmando la superación del proceso de reactivación viral.

2 Diagnóstico diferencial y procedimientos diagnósticos. Una vez confirmada la elevación de las enzimas hepáticas se debe plantear un abordaje múltiple para esclarecer el posible origen del daño hepático. En primer lugar, y mediante pruebas de imagen, es necesario establecer la existencia de patología de la vía biliar, lesiones ocupantes de espacio, sugerentes de posibles procesos neoplásicos u otros datos relacionados con una afectación hepática crónica. El origen isquémico puede ser otra de las causas de la elevación de las enzimas hepáticas en pacientes con otras enfermedades de base como las cardiacas, sepsis, hipotensión, etc., pero que no serían asintomáticas como la paciente presentada. El consumo de tóxicos como el alcohol, fármacos, preparados alimenticios y de herbolario es otra de las causas a descartar mediante una historia adecuada, interrumpiendo si fuese posible su administración, lo que debería normalizar las enzimas alteradas; este hecho es especialmente sensible en una paciente receptora de un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y que ha sido y continúa estando sometida a múltiples tratamientos farmacológicos. Otras posibles causas a descartar de una forma relativamente sencilla son las enfermedades autoinmunes, mediante la determinación de auto-anticuerpos; la hemocromatosis, mediante el estudio de los marcadores del metabolismo del hierro; y otras afecciones como la enfermedad de Wilson (aumento del cobre sérico) y el déficit de alfa-1 anti-tripsina. Sin embargo, una de las principales causas es la infección hepática. Son numerosos los agentes infecciosos que presentan hepatotropismo y que al afectar a su parénquima dan lugar a un aumento variable de las enzimas hepáticas. Los más habituales y que es necesario descartar en primera instancia son los virus de la hepatitis A, B, y C que se pueden cribar por medio de marcadores serológicos. En concreto, la hepatitis B debería comenzar su cribado con el antígeno de superficie (HBsAg) y la determinación de los anticuerpos anti-hbc, para poder detectar posibles infecciones pasadas o infecciones ocultas que pudieran reactivarse en pacientes inmunodeprimidos, como la presentada; mediante la combinación de otros marcadores en función de los resultados del cribado, como los anticuerpos anti-hbs, el complejo del antígeno e (HBeAg) y la carga viral, se completa el estudio; es especialmente importante definir bien como se ha comprobado. En función de otras características epidemiológicas del paciente se podrían investigar distintos virus hepatotropos si los primeros estuvieran descartados, como el virus de la hepatitis E, citomegalovirus, virus de Epstein Barr, herpes virus, etc. Frecuencia de la reactivación del virus de la hepatitis B. La frecuencia de la reactivación de la infección por el virus de la hepatitis B no está del todo documentada. Existen varias descripciones de esta entidad en la que se han estudiado distintas poblaciones, con diferentes regímenes y grados de inmunosupresión y estadios de partida de la infección. Así, se ha documentado que hasta la mitad de los pacientes portadores crónicos del virus de hepatitis B, o al menos con HBsAg detectable, han reactivado su infección durante o poco después de la fase de inmunosupresión, hecho más frecuente entre los que presentaban HBeAg o ADN detectable. Sin embargo, menos de un 5% con evidencia serológica de hepatitis B resuelta van a serorrevertir el HBsAg y reactivar una infección ya pasada, como la paciente presentada.

3 Existen también amplias diferencias en cuanto al tipo de inmunosupresión recibida, de forma que en un reciente meta-análisis con 424 pacientes de 13 estudios reactivaron entre un 24-88%, siendo más frecuente entre los que recibieron formas de quimioterapia más agresivas, como los regímenes que incluyen rituximab o fludarabina. Factores de riesgo para la reactivación del virus de hepatitis B. En función de los grupos de población donde más frecuentemente se producen las reactivaciones, se han publicado en varios estudios los que son considerados como principales factores predisponentes; están en relación con el estatus de la infección por el virus así como con el grado y duración de la inmunosupresión recibida. De esta forma se han comunicado factores en relación con actividad viral, como la alta carga viral, la presencia de HBeAg y la falta de anticuerpos anti-hbsag previo a la instauración del tratamiento inmunosupresor; los relacionados con el paciente y el acondicionamiento quimioterápico son ser varón, joven, trastornos malignos hematológicos (linfoma en particular), y los tratamientos que incluyan antraciclinas, rituximab y aquellos combinados con corticoides. Prevención y manejo de los pacientes en riesgo de reactivación. En todos aquellos pacientes en los que está planeado un tratamiento quimioterápico/inmunosupresor, la primera fase en la prevención de un proceso de reactivación viral como el presentado comienza por conocer el estatus de la infección, ya que, como se comentó anteriormente, el riesgo de reactivación es mayor en pacientes con alta actividad viral, y por lo tanto es necesario realizar las determinaciones serológicas y moleculares necesarias (HBsAg, anti-hbc, HBeAg /anti-hbc y carga viral) para definirlo. Es más dudosa la utilidad de medidas de control adicional sobre los pacientes en riesgo, como la monitorización de los niveles de transaminasas o la carga viral a lo largo del tiempo que dura la inmunosupresión. En el caso de los pacientes con HBsAg detectable, el uso profiláctico de un antiviral que prevenga la reactivación se ha estudiado en diversos ensayos. En este sentido, el uso de un análogo de nucleósido como lamivudina ha permitido disminuir la aparición de la reactivación hasta en un 87% comparado con pacientes sin profilaxis; además, también disminuye, en aquellos pacientes que reactivan su infección, la mortalidad asociada y la necesidad de interrumpir el tratamiento quimioterápico/inmunosupresor. El mayor riesgo del uso profiláctico de lamivudina es la alta tasa de resistencia que presenta; sin embargo, dado el limitado tiempo de su uso profiláctico, y aunque se han comunicado casos de resistencia, la importancia de este problema no está bien definida. La duración de la profilaxis no está tampoco bien establecida; algunos autores recomiendan su empleo durante al menos 6 meses tras finalizar el tratamiento inmunosupresor, otros sugieren prolongarlo hasta los 12 e incluso 24 meses. En el caso de pacientes con menor riesgo, como aquellos con HBsAg no detectable, no parece que esté justificado el uso universal de profilaxis antiviral. Se ha sugerido estratificar más específicamente esta población en función de otros factores de riesgo, como podrían ser la presencia de ADN viral detectable o

4 el uso de rituximab, para seleccionar aquellos que podrían beneficiarse de la profilaxis antiviral con lamivudina. Tratamiento de la reactivación viral. Históricamente la reactivación de la infección por el virus de hepatitis B ha sido manejada con la retirada del tratamiento quimioterápico/inmunosupresor y la implantación de cuidados de soporte. Sin embargo, estas medidas por si solas no son capaces de parar el daño hepático. Los agentes antivirales han presentado una capacidad variable para detener la replicación viral. La eficacia de los análogos de nucleósidos y nucleótidos se ha probado en diferentes ensayos. Lamivudina es el fármaco con el que más experiencia se tiene y del que se ha documentado que consigue una mejora clínica, bioquímica y serológica, permitiendo controlar los niveles de transaminasas y haciendo indetectable el ADN del virus de hepatitis B en 2-12 semanas desde el inicio del tratamiento, llegando a producir la seroconversión del HBsAg y del HBeAg. Antivirales como entecavir, adefovir o tenofovir también han tenido éxito en otros casos puntuales, como es la paciente aquí presentada, aunque se echan en falta ensayos aleatorizados que obtengan firmes conclusiones sobre su eficacia, seguridad y tolerabilidad. Bibliografia Idilman R, Arat M. Evaluation and management of hepatitis B virus infection in hematopoietic stem cell transplantation: before and after transplantation. Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9: Yeo W, Chan HL. Hepatitis B virus reactivation associated with anti-neoplastic therapy. J Gastroenterol Hepatol. 2013; 28: Caso descrito y discutido por: 1 Jesús García Martínez y 2 Zahara Pascual García 1 Área de Microbiología. Servicio de Laboratorio Clínico Hospital Universitario de Fuenlabrada Fuenlabrada. Madrid Correo electrónico: jgmartinez@salud.madrid.org 2 CS Aranjuez. Dirección Asistencial Sur

5 Palabras Clave: Virus de la hepatitis B, Hepatitis B. DIROFILARIASIS. CASO 620 Varón de 45 años que acudió a un Servicio de Urgencias por notar un objeto extraño móvil en el ojo. En la exploración con la lámpara de hendidura se observó un gusano transparente y alargado de color blanco en la zona derecha nasal superior. Tras calmar al paciente, se consiguió extraer el helminto con unas pinzas después de aplicar por vía subconjuntival lidocaína al 1%. En la analítica sólo se detectó una discreta eosinofilia (5,4%, 475/mL) y no se visualizaron microfilarias en la sangre después de realizar el procedimiento de concentración de Knott. Se realizó una radiografía de tórax y no se observaron nódulos pulmonares. El paciente convivía con un perro y un gato en una vivienda unifamiliar ubicada al lado de un río en las afueras de una ciudad de la Comunidad de Madrid; no había viajado fuera de España en los últimos 8 años, salvo una visita corta a un país del norte de Europa. No fue tratado con fármacos antihelmínticos y la eosinofilia se resolvió espontáneamente después de algunas semanas Cuál es la causa más frecuente de helmintiasis ocular en nuestro medio? Qué otros agentes pueden causar excepcionalmente helmintiasis ocular y cutánea en humanos? En España, la helmintiasis ocular suele ser una enfermedad importada causada por la filaria Loa loa y afecta generalmente a inmigrantes procedentes de África occidental, sobre todo de Guinea Ecuatorial. Esta infección se diagnostica observando las microfilarias típicas de L. loa en la sangre extraída durante el día o por la presencia de otros síntomas típicos como el edema de Calabar. En nuestro caso, la aparición de un helminto en el ojo de un hombre de raza caucásica que no había viajado en los últimos años a África era desconcertante, y se envió el helminto a un laboratorio de referencia para su identificación. Por otro lado, Dirofilaria immitis y Dirofilaria repens son los principales agentes causales de dirofilariosis cardiopulmonar canina y felina, una parasitosis veterinaria muy común que se transmite al ser humano de forma excepcional por la picadura de mosquitos culícidos (Culex spp., Aedes spp., Anopheles spp.). En el hombre, D. immitis suele causar dirofilariosis pulmonar, mientras que D. repens es la causa habitual de dirofilariosis subcutánea y, ocasionalmente, de dirofilariosis ocular cuando los gusanos inmaduros o adultos aparecen en la conjuntiva ocular periférica o interna. En este caso, el diagnóstico definitivo sólo podía establecerse identificando el helminto.

6 Qué características del agente causal permiten identificarlo a nivel de especie? La caracterización morfológica es la única alternativa para identificar el gusano si este se conserva en formol, como fue nuestro caso, porque no es posible realizar técnicas de biología molecular. El gusano tenía una longitud de 4 cm y un diámetro de 400 micras (figura 1). En el corte transversal se observó al microscopio una cutícula lisa de 7 micras de espesor. La identificación de la especie de helmintos del género Dirofilaria extraídos de humanos es difícil. La ausencia de crestas cuticulares es característica de D. immitis (figura 2); sin embargo, el helminto se extrajo del tejido subcutáneo de la periferia ocular, una localización típica de D. repens. Como se han descrito algunos casos oculares atribuidos a D. immitis, solo pudo identificarse el helminto como una forma inmadura de una especie de Dirofilaria. Figura 1

7 Figura 2. Cuál es la epidemiología y distribución de la infección humana en Europa y España? La dirofilariosis ocular es más frecuente en el continente euroasiático, sobre todo en Europa del Este y la India. D. immitis y D. repens parasitan las poblaciones europeas de perros y en la última década se ha observado una tendencia a la dispersión (sobre todo de D. repens) debido, probablemente, al calentamiento global y a la naturaleza asintomática de la dirofilariosis subcutánea canina. Hasta ahora, se han descrito en Europa aproximadamente casos de dirofilariosis humana subcutánea u ocular (87% de los casos mundiales) y sólo 33 casos de dirofilariosis pulmonar. En España, la dirofilariosis canina causada por D. immitis se distribuye por todo el territorio nacional, mientras que D. repens aparece exclusivamente en las provincias de la costa mediterránea y las Islas Baleares. En cuanto a la dirofilariosis humana, sólo se han descrito hasta ahora 16 casos (8 pulmonares y 8 subcutáneas/oculares). Este es el primer caso de dirofilariosis periocular humana descrito fuera del área conocida de distribución mediterránea de la dirofilariosis subcutánea canina en España.

8 Fueron correctas las pruebas diagnósticas complementarias y el tratamiento ofrecido al paciente? Aunque el paciente no había viajado a zonas endémicas de L. loa, parecía razonable realizar una detección de microfilarias en sangre para descartar cualquier posible transmisión ocasional a partir de pacientes asintomáticos residentes en la misma zona. Con todo, la posibilidad era remota debido a la ausencia en nuestro país del vector de esta parasitosis, los tábanos del género Chrysops. La placa de tórax podía indicarnos la presencia de nódulos pulmonares asintomáticos, característicos de la infección por D. immitis, que pueden plantear un diagnóstico diferencial, a veces difícil, con algunos tipos de tumores pulmonares. La extracción del helminto hacía innecesario el uso de fármacos por vía sistémica y la desaparición posterior de la eosinofilia indicó, con alta probabilidad, que no había más formas parasitarias en otros tejidos y que la infección se había resuelto. Se ofreció al paciente la posibilidad de realizar un estudio diagnóstico en sus animales de compañía, para tratarlos si fuera necesario y disminuir la probabilidad de reinfección en su caso, pero rechazó esta opción. Caso descrito y discutido por: Juan Cuadros Servicio de Microbiología Hospital Príncipe de Asturias Alcalá de Henares. Madrid Correo electrónico: jcuadros48@yahoo.es Palabras Clave: Dirofilariasis, Dirofilaria. INFECCIÓN URINARIA POR AEROCOCCUS URINAE. CASO 619. Paciente de 81 años, diabética, con infecciones urinarias previas, que acude a su médico por disuria y polaquiuria de 3 días de evolución. Una muestra de orina tomada el mismo día presenta leucocituria y nitritos negativos; parte de la orina se remite al laboratorio de Microbiología para cultivo. El médico pauta tratamiento empírico con fosfomicina trometamol, 2 sobres de 3 g, a tomar el mismo día y 3 días

9 después. La muestra se siembra con asa calibrada en agar CLED y se incuba en aerobiosis. Al día siguiente hay crecimiento de más de 10 5 ufc/ml de colonias pequeñas. En la tinción de Gram se observaron cocos grampositivos. La prueba de la catalasa fue negativa. Se da un pase a agar sangre, donde las colonias eran alfa-hemolíticas, a caldo tioglicolato, y se realiza identificación por un sistema comercializado y antibiograma por difusión en agar Mueller Hinton con 5% de sangre. En la tinción de Gram del caldo tioglicolato crecido se observan cocos grampositivos en racimos. El aislado era sensible a penicilina G y a vancomicina, y resistente a gentamicina. Además, creció en un caldo con 6,5% de ClNa y no producía pirrolidonil-arilamidasa (PYR). La paciente evolucionó bien con el tratamiento instaurado. Con los datos suministrados, en qué género pensarías? Con los datos suministrados deberíamos pensar en el género Aerococcus. Este género se propuso en 1953 para incluir bacterias grampositivas que daban negativa la prueba de la catalasa y que diferían de los estreptococos principalmente por su disposición en tétradas y racimos, en vez de en cadenas. Hasta principios de los 90 del siglo XX sólo tenía una especie, Aerococcus viridans, ampliamente distribuida en aire, polvo y vegetación, y también causa rara de infección en humanos. A finales de los años 80 y principios de los 90 del siglo XX investigadores daneses aislaron de muestras de orina unas bacterias parecidas a A. viridans pero con algunas diferencias claras, por lo que las denominaron organismos semejantes a Aerococcus (ALOs, de Aerococcus like organisms). Posteriormente, tras estudios taxonómicos, se propuso para estos aislados el nombre de Aerococcus urinae. Actualmente el género Aerococcus tiene 5 especies. Aerococcus puede ser confundido con estreptococos alfa-hemolíticos (considerados contaminantes en orina) por la morfología de sus colonias, con estafilococos por sus disposición en la tinción de Gram e incluso con enterococos. De qué géneros implicados en patología humana se debería diferenciar y mediante qué pruebas? Es importante diferenciarlo de otros géneros de cocos grampositivos que se disponen en parejas, tétradas o racimos y que dan negativa la prueba de la catalasa. Pediococcus son resistentes a vancomicina y en general sus colonias no son alfa-hemolíticas, al contrario que en Aerococcus. Helcococcus y Alloiococcus tampoco producen alfa-hemólisis; ambos géneros producen PYR, mientras que A. urinae no. Las colonias de Gemella no son alfa-hemolíticas y las bacterias de este género no crecen en 6,5% de ClNa. Además, A. urinae es PYR (-), mientras que Gemella es PYR (+).

10 De otros cocos grampositivos y catalasa negativos como Streptococcus puede diferenciarse por la tinción de Gram y por no crecer en 6,5% de ClNa; de Enterococcus por la tinción de Gram y por el antígeno de grupo D (que no tiene Aerococcus), y de Leuconostoc por la tinción de Gram y por la resistencia intrínseca de este género a vancomicina. De Lactobacillus se distinguiría, entre otras cosas, por la tinción de Gram. Qué pruebas son especialmente útiles para completar su identificación a nivel de especie? El estándar de oro para su identificación a nivel de especie es la secuenciación del 16S rarn. También se han obtenido buenos resultados por espectrometría de masas (MALDI-TOF). El aislado del presente caso se identificó como A. urinae. A nivel bioquímico, A. urinae produce betaglucuronidasa, leucina aminopeptidasa y ácido del sorbitol, manitol y sacarosa; crece a 45ºC; da negativa la prueba del PYR y no produce ácido de la lactosa, de la maltosa ni del glicerol. Se asocia A. urinae a algún tipo particular de patología en humanos? A. urinae se ha asociado sobre todo a infecciones urinarias, principalmente en ancianos. Dos terceras partes de los pacientes de donde se ha aislado tenían factores predisponentes de ITU, locales o generales, tales como diabetes mellitus, sondaje vesical, paresia de la vejiga, hiperplasia de próstata, cáncer, demencia u otros. Supone entre el 0,3% y el 0,4% de los aislados de orina de los laboratorios que específicamente lo han buscado. La mayoría de los pacientes presenta signos clásicos de ITU. En aproximadamente un tercio de los casos se aísla junto con otra especie, fundamentalmente Escherichia coli u otras enterobacterias. Recientemente se ha comunicado un número pequeño de casos de bacteriemia de origen urinario y de endocarditis tras urosepsis. Cómo es su sensibilidad a los antimicrobianos habituales? Aunque no existen métodos estandarizados para evaluar su sensibilidad a antibióticos ni para interpretarla, las CMI de penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cefotaxima, ceftriaxona, tetraciclinas, vancomicina, linezolid y rifampicina son bajas frente a A. urinae. Aproximadamente la mitad de los aislados tienen CMI altas de eritromicina y clindamicina y un 10-20% de levofloxacino. Es resistente a aminoglucósidos, sulfamidas y trimetoprim. Suele ser sensible a fosfomicina y nitrofurantoína.

11 Bibliografía Rasmussen M. Aerococci and aerococcal infections. J Infect. 2013; 66: Humphries RM, Hindler JA. In vitro antimicrobial susceptibility of Aerococcus urinae. J Clin Microbiol. 2014; 52: Caso descrito y discutido por: Juan Ignacio Alós Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Getafe Getafe. Madrid Correo electrónico: nachoalos@telefonica.net Palabras Clave: Infección urinaria, Aerococcus urinae. CANDIDURIA POR SAPROCHAETE CAPITATA. CASO 618. Hombre de 77 años, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus y sondaje permanente por vejiga neurógena, que ingresa en el hospital por agudización de su patología respiratoria, tratada ambulatoriamente con levofloxacino oral sin éxito. En el hospital se le administra imipenem por vía intravenosa y aerosolterapia. La evolución es favorable hasta que a los 6 días del ingreso comienza con oliguria y fiebre, por lo que se solicita urocultivo para descartar infección nosocomial. En el laboratorio de Microbiología se procesa la orina según el protocolo habitual y se cultiva en agar CLED para recuento de colonias y agar MacConkey para diferenciación de las mismas. A las 24 horas se aprecia crecimiento abundante de colonias blanquecinas y de pequeño tamaño solamente en la placa de agar CLED (recuento de a ufc/ml). El examen en fresco de las colonias revela algunas hifas pequeñas, septadas, y abundantes artroconidias rectangulares. Ante la sospecha de levaduras, las colonias se subcultivan en agar de Sabouraud donde, a las 48 horas, crecen lisas, de tamaño mediano, blanquecinas, que con el tiempo adoptan consistencia vellosa, coloración crema y

12 aspecto cerebriforme. La cepa se identifica mediante el sistema comercial de asimilación de compuestos de carbono ID 32C (biomérieux) como Geotrichum capitatum. Para confirmar el hallazgo, se envía la cepa a un laboratorio de referencia donde, mediante espectrometría de masas MALDI-TOF, se identifica como Magnusiomyces capitatus y, por PCR y secuenciación de diferentes regiones genómicas del ADN ribosómico, como Saprochaete capitata. Tras informar el resultado, el clínico decide cambiar la sonda vesical al paciente, pero no repite el cultivo ni le trata con antifúngicos. Qué características tiene este agente implicado en candiduria? Entre las levaduras de interés clínico productoras de artroconidias se encuentran algunas especies de Trichosporon y Geotrichum/Saprochaete como T. asahii y S. capitata. El género Geotrichum/Saprochaete se diferencia de Trichosporon por la asimilación de carbohidratos y la hidrólisis de la urea (negativa en Geotrichum y positiva en Trichosporon). En el examen microscópico normalmente se observan células oblongas o rectangulares, con los extremos algo redondeados, y células esféricas. No produce pseudohifas ni blastoconidias, pero sí verdaderas hifas hialinas, septadas, que dan lugar a artroconidias rectangulares, a veces redondeadas, al madurar. En su estado perfecto presenta ascos evanescentes que contienen de 1 a 2 ascosporas ovales. En agar de Sabouraud crece mal a 37ºC; a 30ºC origina colonias blancas, de consistencia butirosa o pastosa, rara vez harinosa, que se vuelven aterciopeladas y peludas con el tiempo; el micelio aéreo aparece ocasionalmente. Filogenéticamente, el género Geotrichum se clasifica dentro de los ascomicetos. Recientemente se ha separado en dos: Geotrichum y Saprochaete. La especie más abundante en clínica es Saprochaete capitata, anteriormente denominada Blastoschizomyces capitatus y, hasta hace poco tiempo, Geotrichum capitatum. Su estado sexual o teleomorfo se corresponde con Magnusiomyces capitatus, anteriormente Dipodascus capitatus. Está ampliamente distribuida en la naturaleza (tierra, agua, aire, plantas y productos lácteos) y forma parte de la flora normal de la piel, el intestino y el tracto respiratorio. Es un raro patógeno humano referido en la literatura como causa de infección respiratoria, endocarditis, encefalitis, onicomicosis y otros procesos; la infección diseminada está asociada usualmente con inmunodepresión. En candiduria ha sido descrito excepcionalmente; en la literatura revisada solamente hemos encontrado un caso no documentado (1). S. capitata se muestra generalmente sensible a los antifúngicos de uso habitual, pero muestra poca sensibilidad o incluso resistencia a las equinocandinas y al fluconazol. Qué métodos de identificación taxonómica son los más recomendables para los aislados de candiduria? El proceso de identificación de las levaduras se basa en pruebas morfológicas (morfotipo de las colonias en medios de cultivo, blastesis), fisiológicas (crecimiento a diferentes temperaturas y ph, resistencia a cicloheximida), bioquímicas (reducción de nitrato, hidrólisis de urea y actividad enzimática) y nutricionales (fermentación y asimilación de compuestos de carbono). Pero la característica taxonómica

13 más utilizada en la actualidad es la capacidad de las levaduras para asimilar carbohidratos y compuestos nitrogenados como aporte nutricional. El sistema comercial más empleado es el ID 32C. Además, en candiduria es de gran utilidad la identificación presuntiva por el estudio del morfotipo colonial en medios cromogénicos para levaduras, como el CHROMagar Candida (Becton Dickinson). Las técnicas moleculares, que poseen una alta sensibilidad y especificidad y ofrecen resultados en un tiempo reducido, suelen emplearse cuando los métodos convencionales presentan limitaciones. Para la identificación de levaduras se utiliza actualmente el análisis de diferentes regiones del ADN ribosómico, que consiste en la secuenciación de los dominios D1/D2 del gen 28S (subunidad mayor) y de los espacios intergénicos ITS1 e ITS2 y el gen 5,8S del ARN ribosómico. Dado su elevado coste, en los últimos años ha adquirido un especial protagonismo el estudio de la espectrometría de las proteínas mediante MALDI-TOF. Sin embargo, se ha demostrado que esta técnica no ofrece buenos resultados en la diferenciación de levaduras formadoras de artroconidias. Qué especies de levaduras son las más habituales en candiduria? Candida albicans es la especie que se aísla con más frecuencia en candiduria, aunque las especies distintas de C. albicans están reemplazando a esta en la infección del tracto urinario de origen nosocomial en pacientes inmunocomprometidos. Candida glabrata es la segunda causa de candiduria en pacientes hospitalizados, en mayores de 85 años y en diabéticos, y la especie predominante en pacientes hematológicos. Candida tropicalis es frecuente en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes quemados con catéter urinario mantenido largo tiempo; y Candida parapsilosis es mayoritaria en pacientes con candiduria nosocomial y en neonatos bajo nutrición parenteral. Especies como Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida kefyr, Candida famata y Candida guilliermondii son poco frecuentes. Otros géneros de levaduras se han referido raramente en candiduria: Geotrichum, Kodamaea, Rhodotorula, Saccharomyces, Trichosporon, Cryptococcus. El aislamiento de hongos filamentosos es excepcional. Qué factores de riesgo se asocian con la aparición de candiduria? La candiduria es más común en las edades extremas de la vida, en mujeres, diabéticos y pacientes con afecciones del tracto urinario (anomalías, insuficiencia renal crónica, nefrolitiasis, hiperplasia prostática). En los últimos años ha experimentado un incremento significativo en pacientes hospitalizados, especialmente durante largo tiempo o en unidades de cuidados intensivos, sometidos a antibioterapia intensa, instrumentación vesicouretral o cateterización vesical o vascular. Otros factores predisponentes de candiduria son la predisposición genética, factores comportamentales, la inmunodepresión, las neoplasias, los trasplantes, la neutropenia, la hipertensión, o la cirugía previa. Estos factores también son favorecedores de bacteriuria y, de hecho, la candiduria a menudo coexiste con la bacteriuria o aparece poco después. Hay que tener en cuenta que la candiduria puede constituir, a veces, un factor predictivo de candidosis sistémica.

14 Qué habría que mejorar en el diagnóstico y abordaje del caso descrito? El diagnóstico microbiológico de candiduria generalmente se apoya en un cultivo positivo con un recuento, en adultos, como mínimo de entre 10 3 y 10 5 ufc/ml de orina. Para la realización del urocultivo la mayoría de los laboratorios emplean medios generales, como agar sangre y CLED o MacConkey, o medios cromogénicos selectivos de patógenos urinarios bacterianos como el agar Uriselect (Bio-Rad) o el medio CPS ID (biomérieux). Sin embargo, estos medios son significativamente poco sensibles para la recuperación de levaduras. Se ha demostrado que cuando se utiliza además un medio micológico como el de Sabouraud glucosa se comunican más casos de candiduria por especies distintas de C. albicans. Los medios cromogénicos para la identificación presuntiva de levaduras, como el CHROMagar Candida han superado al medio clásico de Sabouraud, permitiendo también el diagnóstico de infecciones mixtas. Las levaduras pueden detectarse en la orina por contaminación durante la recogida, colonización de la vejiga urinaria, el perineo o una sonda vesical, infección del tracto urinario o, en casos de candidosis invasora, cuando existe diseminación hematógena del córtex renal. Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de un nuevo urocultivo para diferenciar estas posibles situaciones. En el caso de que la persistencia de levaduras en orina no se confirme, es probable que haya habido una contaminación durante la recogida, sobre todo si se ha obtenido la muestra a través de una sonda vesical. Para descartar colonización de la sonda vesical, se recomienda repetir el urocultivo unos días después de su retirada. La presencia de síntomas, especialmente fiebre, orienta al diagnóstico de infección. En la mayoría de los casos, como en el descrito, no se suele realizar seguimiento del paciente con candiduria para determinar su significado clínico. El abordaje clínico debe ir siempre enfocado a la modificación de los factores de riesgo (control de la diabetes, retirada del sondaje y retirada de antibióticos) y, en caso de presentar síntomas, tratamiento antifúngico dirigido según los resultados del antifungigrama. En candiduria, el uso empírico de fluconazol está muy generalizado, sin embargo este antigúngico no es válido para tratar la infección por C. krusei ni por S. capitata. Bibliografía Zarei-Mahmoudabadi A, Zarrin M, Ghanatir F, et al. Candiduria in hospitalized patients in teaching hospitals of Ahvaz. Iran J Microbiol. 2012; 4: Caso descrito y discutido por: Lidia García-Agudo y Rafael Carranza Unidad de Microbiología, Servicio de Análisis Clínicos

15 Hospital General La Mancha-Centro Alcázar de San Juan. Ciudad Real Correo electrónico: Palabras Clave: Infección urinaria, Saprochaete capitata. TUBERCULOSIS RENAL CLÍNICAMENTE RESISTENTE. CASO 617. Mujer de 36 años con gestación en curso de 7 semanas que consulta por un cuadro miccional de carácter progresivo de un año de evolución, con intensa piuria, polaquiuria y tenesmo vesical, que no se acompaña de fiebre, dolor lumbar ni otra sintomatología. Por sospecha de infecciones urinarias bacterianas, había recibido varios ciclos de tratamiento antibiótico empírico, pero sin notar mejoría. En varias ocasiones el análisis de orina había mostrado piuria y microhematuria, pero los urocultivos habían sido repetidamente negativos. En el examen físico presenta temperatura de 37,3ºC y tensión arterial dentro de la normalidad, siendo a su vez normales la exploración cardiopulmonar y del abdomen. Se solicita por ello una muestra de orina para estudio de micobacterias, que revela la presencia de abundantes bacilos ácidoalcohol resistentes (BAAR) con la tinción de auramina-rodamina. En el cultivo de la muestra se aísla una micobacteria que se identifica como perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis mediante INNO-LiPA Mycobacteria v2, Innogenetics, Bélgica. En el antibiograma resultó sensible a los fármacos antituberculosos de primera línea (estreptomicina, isoniazida = H, rifampicina = R, etambutol = E y pirazinamida = Z). Se inició tratamiento antituberculoso con 3 fármacos (HRZ), pero a los 20 días presenta una reacción alérgica cutánea (exantema micropapular pruriginoso) que obliga a retirar la pirazinamida y pautar etambutol en su lugar. Finalmente, completa correctamente un ciclo de 9 meses de tratamiento antituberculoso con la pauta 2HRE/7HR, con buena evolución clínica y negativización de las baciloscopias y los cultivos de orina. En una revisión urológica, realizada dos meses después de finalizar el tratamiento, se detecta una ureterohidronefrosis izquierda grado III/IV que parece tener relación con secuelas de la tuberculosis previa. Posteriormente, un estudio urográfico demuestra la anulación funcional del riñón izquierdo, por lo que se decide practicar una nefrectomía izquierda, que se efectúa ocho meses después de concluido el tratamiento antituberculoso. En la primera semana del postoperatorio, la paciente presenta fiebre y ascitis, y el análisis bioquímico del líquido ascítico muestra un exudado con pleocitosis linfocitaria y ADA de 211 UI/L (normal < 43). El estudio anatomopatológico del riñón extirpado revela al corte varias cavernas ocupadas por abundante material purulento de tipo

16 caseoso, donde se observan numerosos BAAR con la tinción de Ziehl-Neelsen. Ante la histología compatible con una tuberculosis renal probablemente activa tras fracaso terapéutico y la sospecha de una diseminación peritoneal de la misma en el propio acto quirúrgico, se decide reinstaurar el tratamiento antituberculoso con 4 fármacos (HRE y moxifloxacino = Mfx), en espera del resultado de los cultivos para micobacterias de líquido ascítico y orina. En ese momento, se pensó que la cepa inicialmente sensible a todos los fármacos de primera línea podría volver a cultivarse, lo que permitiría obtener un nuevo antibiograma para guiar la terapia de rescate. La fiebre y la ascitis se resuelven rápidamente tras la reintroducción de los antituberculosos y la enferma se encuentra prácticamente asintomática. Sin embargo, a los 6 meses de tratamiento, estando todavía con los mismos 4 fármacos, desarrolla una linfadenitis axilar derecha de gran tamaño de la que se extrae pus, donde se observan moderados BAAR. Esto hace sospechar al clínico un nuevo fracaso terapéutico y la posibilidad de que la cepa original hubiera desarrollado resistencias. Todos los cultivos desde que se inció el tratamiento por primera vez han sido negativos. Únicamente dispusimos en el laboratorio de la cepa de antes del tratamiento que fue sensible a los fármacos de primera línea. La muestra de pus obtenida del ganglio fue analizada mediante la tecnología de amplificación por PCR y detección fluorimétrica a tiempo real (Xpert MTB/Rif, Cepheid), con resultado positivo para M. tuberculosis y ausencia de detección de resistencias a rifampicina. Al no ser posible la obtención nuevamente de la cepa en el laboratorio, se repitió el antibiograma a la cepa inicial para confirmarlo y, además, se probaron fármacos adicionales: kanamicina, ácido p- aminosalicílico, cicloserina y etionamida. También se estudiaron los genes de resistencia a isoniazida inha y katg mediante PCR múltiple (para la detección de las 2 mutaciones más frecuentes: S315T y C15T), PCR-RFLP de un fragmento del gen katg y digestión con la enzima SatI para detección de mutación en el triplete 315; y mediante secuenciación completa del gen katg e inha en los que no se encontraron mutaciones asociadas a resistencia a fármacos, ni tampoco resistencia a ninguno de los fármacos incluidos en el antibiograma. Posteriormente se realizó la determinación de resistencias genotípicas a fármacos directamente de la muestra (de pus del ganglio) mediante pirosecuenciación. Se estudió la presencia de mutaciones en los codones katg315, inha5,-8,-15,-16, rpob516 y rpo 526/533 que son las principales asociadas a resistencia a isoniazida y rifampicina. No se detectó ninguna mutación en los codones estudiados por lo que la cepa debe considerarse sensible a isoniazida y rifampicina. Tras el desarrollo de linfadenitis tuberculosa, la situación de la paciente es considerada como un segundo fracaso terapéutico, y se diseña un régimen de rescate dirigido a tratar una posible tuberculosis multirresistente, con introducción de al menos 4 fármacos presumiblemente activos, incluido un inyectable: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, amikacina, moxifloxacino, protionamida y cicloserina. La evolución clínica de la paciente después de 6 meses de tratamiento fue satisfactoria, con desaparición de la linfadenitis y ausencia de síntomas urológicos.

17 Cómo se origina una tuberculosis renal? La tuberculosis urinaria se produce por diseminación hematógena. La sintomatología es inespecífica, incluso puede ser asintomática en las fases iniciales de la localización renal. Si la enfermedad se extiende por el uréter y la vejiga los signos y síntomas de inicio más frecuentes son polaquiuria, disuria y hematuria. Sólo el 20% de los pacientes presentan síntomas sistémicos. En los uréteres y vejiga puede producirse fibrosis, estrechamiento o incluso obstrucción del trayecto urinario. Pueden aparecer cólicos y con el tiempo generar hidronefrosis que puede requerir cirugía de derivación o incluso nefrectomía. Fue correcto el primer tratamiento pautado a la paciente? En todos los casos nuevos de tuberculosis, en los que no exista contraindicación para alguno de los fármacos, la pauta actualmente recomendada en España es la que incluye HREZ durante 2 meses y HR durante cuatro meses más. El esquema terapéutico es el mismo en las siguientes condiciones: durante el embarazo, en la lactancia y en los niños (ajustando las dosis al peso), en la hepatopatía e insuficiencia renal crónicas no graves y en las formas extrapulmonares (salvo meningitis y espondilitis tuberculosa con afectación neurológica, en las que especialmente está recomendado ampliar la duración del tratamiento). Las evidencias sobre la duración del tratamiento en algunas localizaciones extrapulmonares no son suficientemente claras y las recomendaciones en las guías no son unánimes. A los pacientes con intolerancia, toxicidad (por ejemplo, de pirazinamida) o resistencia (por ejemplo, a isoniazida) a uno o más de los fármacos, se les indicaría una pauta no estándar de 9 meses de duración (2HRE + 7HR), que fue utilizada ampliamente antes de la introducción de la pirazinamida, y su eficacia es similar a la pauta estándar de 6 meses. En el caso de aislarse una cepa multirresistente el tratamiento farmacológico debe ser individualizado, guiado por el antibiograma y teniendo en cuenta el historial farmacológico del paciente. Es recomendable la utilización de un agente inyectable durante los primeros 6 meses e incluir una fluoroquinolona activa durante todo el tiempo del tratamiento. Si la cepa es sensible al etambutol, también debe mantenerse a lo largo de todo el tratamiento. El régimen empleado debe constar de al menos 4 fármacos potencialmente eficaces. Su duración debe prolongarse hasta cumplir los 18 meses de cultivos consecutivamente negativos. De qué métodos moleculares se dispone para la detección de resistencias a los fármacos en tuberculosis? Los métodos de detección molecular de la resistencia a los fármacos se basan en la demostración de mutaciones conocidas en determinados genes asociadas a esta resistencia. En algunas cepas el mecanismo de resistencia no es conocido, por lo que no podríamos detectar esa resistencia por un método genotípico. Cuando la detección genética de resistencias se aplica sobre aislamientos de cultivo,

18 la sensibilidad es cercana al 100%, siempre que la mutación causal esté incluida en el diseño de la técnica. En muestras clínicas se utiliza sólo cuando la baciloscopia es intensamente positiva, ya que de lo contrario la sensibilidad de la técnica es baja. Entre las diferentes técnicas para detección de las resistencias encontramos single-strand conformation polymorphism (SSCP), hibridación en tiras de celulosa, PCR a tiempo real, microarrays, secuenciación y pirosecuenciación. La técnica basada en la detección de los cambios conformacionales de las cadenas simples de ADN de los productos de PCR (SSCP) que se quieren analizar, detecta las mutaciones tras electroforesis en gel de agarosa de productos de PCR específicos. Aunque tiene buena sensibilidad y especificidad, no ha tenido un uso generalizado y no se conoce su efectividad como método habitual. Se han desarrollado varios protocolos basados en hibridación en fase sólida, comercializándose InnoLiPA Rif.TB (Innogenetics), GenoType MTBDRplus y GenoType MTBDRsI (Hain Lifescience) y AID TB Resistance (AID Diagnostika, Alemania). INNO-LiPA amplifica la región core del gen rpob (resistencia a rifampicina y marcador de multirresistencia) y detecta 4 de las mutaciones más importantes asociadas a resistencia a rifampicina. Está validado para trabajo habitual con aislados clínicos. El sistema GenoType MTBDR detecta en la misma tira mutaciones de resistencia a rifampicina e isoniazida y además tiene la posibilidad de ser empleado para la detección de estas mutaciones en muestras con baciloscopia positiva. La detección de resistencia a isoniazida tiene menor sensibilidad debido a que el número de mutaciones responsables de la resistencia es mucho mayor y no son conocidas completamente. GenoType MTBDRsl detecta mutaciones asociadas a resistencia a fármacos de segunda línea de tratamiento: fluoroquinolonas, amikacina, kanamicina, capreomicina y etambutol. El sistema de AID detecta lo mismo que el de Hain, primera y segunda línea, pero añade la estreptomicina. Otra técnica que se ha puesto a punto recientemente se basa en PCR a tiempo real con protocolos caseros y comerciales. Entre los métodos comerciales, más sencillos y estandarizados, se encuentra Xpert MTB/RIF, aprobado por la OMS y la FDA, que tiene muy buena sensibilidad y especificidad en la detección de resistencia a la rifampicina. Los microarrays son sistemas miniaturizados de hibridación en fase sólida, donde se fijan sondas complementarias con fragmentos de genes asociados a la resistencia a fármacos. Hay diferentes modelos diseñados, en los que se incluyen gran número de dianas y sondas complementarias y aunque no hay muchos comercializados (por ejemplo GenoFlow DR-MTB, DiagCor) resulta una técnica sencilla, rápida y con buenos resultados. La técnica de secuenciación permite observar la presencia de mutaciones en el fragmento amplificado. De momento se ha aplicado sólo a aislados clínicos (y no a muestras clínicas) y no ha sido muy utilizada debido a su complejidad y elevado coste. Están en desarrollo proyectos para simplificar el método y reducir el coste, con lo que sería una buena alternativa para uso habitual. La pirosecuenciación se ha evaluado para detección de resistencia a rifampicina e isoniazida en aislados y muestra directa. También se ha probado para la detección de resistencias a fármacos de segunda línea, obteniéndose resultados similares a los antibiogramas convencionales fenotípicos.

19 Qué información aporta la determinación de la adenosina desaminasa (ADA) en el líquido ascítico? Esta enzima participa en el catabolismo de las purinas (paso de adenosina a inosina) y su actividad en fluidos corporales se correlaciona con el número, la maduración y el nivel de estimulación de los linfocitos T, con lo que se encuentra generalmente aumentada en los líquidos biológicos con abundantes linfocitos (pleuritis, pericarditis, peritonitis y meningitis tuberculosas). Su determinación se ha considerado como un parámetro diagnóstico adicional, sencillo, barato y rápido ante la sospecha de tuberculosis extrapulmonar (pleural, peritoneal y del sistema nervioso central). Se trata de una determinación de gran utilidad sobre todo en situaciones en las que la baciloscopia tiene escasa rentabilidad, así como el cultivo. En diferentes publicaciones se dan puntos de corte entre UI/L, encontrándose una alta sensiblidad y especificidad (>95%). Entre los falsos positivos se encuentran derrames metaneumónicos, empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, linfomas y mesoteliomas. Caso descrito y discutido por: Mª Isabel García Arata Laboratorio Área Microbiología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Correo electrónico: mgarata@salud.madrid.org Eduardo Canalejo Castrillero Servicio Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Jaime Esteban Moreno Servicio de Microbiología. Fundación Jiménez-Díaz. Madrid Mª Soledad Jiménez Pajares ISCIII Centro Nacional de Microbiología. Laboratorio Micobacterias. Majadahonda. Madrid Diego Domingo García Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid José A. Domínguez Benítez

20 Servei de Microbiología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Palabras Clave: Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis.