FUNGEMIA POR TRICHOSPORON ASAHII. CASO 584

Transcripción

1 FUNGEMIA POR TRICHOSPORON ASAHII. CASO 584 Hombre de 52 años que ingresa derivado de su médico de atención primaria por presentar astenia, fiebre, náuseas y vómitos ocasionales de más de un mes de evolución. A la exploración se observan lesiones máculopapulares eritematosas con superficie elevada en cara, tronco, miembros superiores e inferiores, algunas con pseudovesiculación central y otras pustulosas en región pectoral derecha. La analítica muestra alteración de algunos parámetros: hematíes 2,57 millones/μl, hematocrito 24%, hemoglobina 7,7 g/dl, leucocitos /μl con un 93% de linfoblastos, plaquetas /mm 3, LDH 942 U/l, proteínas totales 5,3 g/dl y proteína C reactiva 203,87 mg/l. Los marcadores serológicos de hepatitis resultaron compatibles con portador inactivo de hepatitis B, y los del VIH fueron negativos. Se realizó punción de médula ósea que evidenció leucemia linfoide aguda y cromosoma Philadelphia positivo. Se inició tratamiento con lamivudina y, tras cinco días, quimioterapia de inducción. En el primer ciclo de quimioterapia el paciente sufrió un pico febril. Se extrajeron hemocultivos, que fueron negativos. En el segundo ciclo, de nuevo experimentó un pico febril y en los hemocultivos se aisló Enterobacter cloacae y Enterobacter aerogenes, por lo que se inició tratamiento con meropenem. En el tercer ciclo, y tras otro pico febril, se tomaron de nuevo hemocultivos. A las 24 horas de incubación se observó positividad de los mismos. La tinción de Gram mostró estructuras alargadas compatibles con elementos fúngicos (figura 1). En los subcultivos en agar sangre y medio de Sabouraud con cloranfenicol, a las 48 horas de incubación se evidenciaron colonias con aspecto levaduriforme, que se confirmaron mediante microscopía como pertenecientes a un hongo con blastoconidias y artroconidias en forma de barril (figura 2). Las colonias en medio de Sabouraud eran color crema, elevadas, con el centro blanquecino, irregulares y plegadas. En el medio CHROMagar Candida, las colonias tomaron un color azul turquesa con halo alrededor (figura 3). La identificación de la cepa se llevó a cabo mediante asimilación de compuestos de carbono por el sistema ID32C (biomérieux, Francia) y espectrometría de masas (MALDI-TOF); la determinación del genotipo mediante amplificación y secuenciación de los dominios D1/D2 y la región espaciadora interna transcrita ITS del ADN ribosómico. En el estudio de sensibilidad mediante el sistema comercial Sensititre YeastOne (Trek Diagnostics System, Reino Unido), la cepa fue sensible a anfotericina B (CMI: 0,25 mg/l), fluconazol (2 mg/l), itraconazol (0,06 mg/l), posaconazol (0,03 mg/l), voriconazol (0,016 mg/l), y resistente a caspofungina (8 mg/l), micafungina (8 mg/l) y anidulafungina (8 mg/l). A causa del hallazgo microbiológico se inició terapia antifúngica con anfotericina B, después de tomar muestras de las lesiones máculopapulares eritematosas de cara, tronco y miembros, así como de las lesiones pustulosas de la región pectoral derecha. En las lesiones máculopapulares se detectó VHS tipo 1, mientras que en las pustulosas se aisló también el hongo mencionado. El paciente evolucionó favorablemente de las lesiones y del proceso febril en 14 días.

2 Figura 1. Artroconidias observadas al microscopio tras tinción de Gram del hemocultivo positivo.

3 Figura 2. Hifas y artroconidias en forma de barril, observadas al microscopio con azul de lactofenol, compatibles con el género Trichosporon.

4 Figura 3. Colonia típica de Trichosporon asahii en el medio CHROMagar Candida. Cuál sería el hongo responsable de la fungemia en el caso descrito? De acuerdo con las características macroscópicas y microscópicas observadas, es fácil sospechar que se trata de una levadura perteneciente al género Trichosporon. La identificación se puede confirmar con el perfil de asimilación de compuestos de carbono, el perfil de proteínas obtenido mediante espectrometría de masas y, sin lugar a dudas, con el análisis de las secuencias del ARNr 26S. En este caso, el hongo se identificó como Trichosporon asahii. La fungemia por levaduras del género Trichosporon es una infección oportunista. Estos hongos pueden causar micosis superficiales y diseminadas. Se han descrito lesiones cutáneas en individuos inmunocompetentes, infecciones sistémicas en inmunodeprimidos, principalmente oncohematológicos con neutropenia profunda, y otras que incluyen neumonitis, infección del tracto urinario, otomicosis, abscesos cerebrales, meningitis, y peritonitis. T. asahii se ha implicado en infecciones sistémicas en pacientes con factores predisponentes (sonda vesical, catéteres venosos centrales, drenaje pleural y torácico, procedimientos quirúrgicos) y con enfermedades inmunosupresoras, principalmente neoplasias hematológicas. Otros factores asociados incluyen el tratamiento con fármacos inmunosupresores,

5 corticoides y antimicrobianos de amplio espectro, así como la ventilación mecánica y los trasplantes. El número de casos de fungemia por T. asahii publicados hasta la fecha es de alrededor de una veintena. Cuáles son las características microbiológicas de este hongo? El género Trichosporon se caracteriza por la formación de artroconidias unicelulares, rectangulares u ovales, blastoconidias, pseudohifas e hifas hialinas septadas. Las colonias son al principio cremosas, lisas y blanquecinas, y con el tiempo más secas, rugosas y elevadas, a veces plegadas, de color cremaamarillento. Algunas especies pueden formar apresorias, como T. ovoides. No fermentan pero sí asimilan compuestos de carbono, hidrolizan la urea y no reducen los nitratos. El género Geotrichum se diferencia de éste por no hidrolizar la urea y asimilar solamente un número limitado de compuestos de carbono. Las distintas especies de Trichosporon se diferencian por la morfología de las artroconidias, presencia de apresorias, aspecto de la colonia en el medio CHROMagar, asimilación de compuestos de carbono y sensibilidad a antifúngicos. T. asahii presenta artroconidias en forma de barril, sin apresorias, no asimila melibiosa, tolera cicloheximida y crece a 37ºC. Qué interés clínico tienen otras especies de este género de hongos? El género Trichosporon es una levadura de distribución muy ubicua: suelo, agua, restos vegetales, animales y aves. En el ser humano puede formar parte de la flora comensal de la boca, piel y uñas. El análisis genómico ha permitido clasificar dentro de este género unas 40 especies, de las que ocho se han asociado con infecciones humanas: T. asahii, T. asteroides, T. cutaneum, T. domesticum, T. inkin, T. loubieri, T. mucoides y T. ovoides. Cada especie se ha descrito en cuadros clínicos diferentes. T. asteroides ha sido implicada en infecciones diseminadas y cutáneas superficiales; T. cutaneum, denominado anteriormente T. beigelii, es el principal agente etiológico de piedra blanca, y sólo ocasionalmente se ha descrito en infección diseminada en pacientes hematológicos, peritonitis, neumonitis alérgica, meningitis y endocarditis; T. domesticum ha sido referido únicamente en neumonitis alérgica; T. inkin ha sido descrito como causante de piedra blanca en vello púbico y casos aislados de infección diseminada, endocarditis, peritonitis relacionada con catéter, sinusitis, esofagitis y absceso pulmonar; T. loubieri se ha encontrado en un paciente con leucemia y enfermedad poliquística renal; T. mucoides es responsable de infección diseminada en pacientes inmunodeprimidos, neumonitis alérgica, piedra blanca en el vello púbico y onicomicosis; T. ovoides se ha aislado particularmente en piedra blanca en cuero cabelludo, neumonitis alérgica y en un caso de infección diseminada en un paciente hematológico.

6 Cómo se comporta la especie aislada frente a los antifúngicos? Se admite que T. asahii es un patógeno emergente en pacientes inmunodeprimidos y su presencia no debe ser considerada como colonización, pues existe riesgo de infección invasora y posibilidad de resistencia a anfotericina B. En la literatura se ha referido a T. asahii relativamente resistente a anfotericina B, criterio que se ha empleado para diferenciarlo de T. ovoides, y con baja sensibilidad a equinocandinas, que prácticamente no presentan actividad contra las especies de Trichosporon. Los azoles suelen a ser activos, sobre todo voriconazol, que es el antifúngico que presenta CMI más bajas, seguido por posaconazol e itraconazol. Las CMI de fluconazol suelen ser relativamente elevadas para la mayoría de las especies de Trichosporon. El número de antifúngicos disponibles para el tratamiento de las infecciones diseminadas por Trichosporon es, pues, limitado, por lo que el pronóstico de esta infección es normalmente pobre, con un porcentaje de mortalidad próximo al 75%. Igual que sucede en otras micosis invasoras oportunistas, los factores relacionados con el huésped son importantes para la evolución favorable de la infección. Bibliografía De Hoog GS, Guarro J, Gené J, et al. Atlas of clinical fungi, electronic version 3.1. Centraalbureau voor Schimmelcultures, Utrecht, The Netherlands, and the Rovira i Virgili University, Reus, Spain. Rodrigues Gda S, de Faria RR, Guazzelli LS, et al. Infección nosocomial por Trichosporon asahii: revisión clínica de 22 casos. Rev Iberoam Micol. 2006; 23: Caso descrito y discutido por: Lidia García Agudo, Ana García Tapia y Pedro García Martos Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz Correo electrónico: lidiagarciaagudo@gmail.com Palabras Clave: Fungemia, Trichosporon asahii.