INFECCIÓN FÚNGICA EN UN PACIENTE HEMATOLÓGICO. CASO 628

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1 INFECCIÓN FÚNGICA EN UN PACIENTE HEMATOLÓGICO. CASO 628 Mujer de 55 años que acude a urgencias por manchas difusas en la piel de tipo máculo-pápulas eritematosas y dolores óseos difusos desde hacía dos semanas. En el hemograma se objetiva hiperleucocitosis y en el frotis de sangre periférica un 95% de blastos de hábito mieloide de tamaño intermedio-grande con nucleolos frecuentes y granulación citoplasmática. Tras el aspirado de médula ósea se realiza el diagnóstico citohematológico de leucemia aguda mieloblástica compatible con LMA MI de la FAB con NPM-I mutado y cariotipo normal. Se realiza el primer ciclo de quimioterapia según protocolo LMA 2007 de forma urgente dada la posible leucostasis de la paciente que se complica con enterocolitis neutropénica, y al mes posterior el siguiente ciclo de consolidación sin complicaciones a destacar. Tras obtención de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica y tratamiento de intensificación con dosis altas de Ara C según protocolo PETHEMA 2007, se consigue remisión completa y se realiza trasplante autólogo 6 meses después del diagnóstico. Durante el ingreso y mientras existe neutropenia intensa y mantenida (< 500/mm 3 durante más de 10 días), se realizan extracciones de suero seriadas 2 veces a la semana para proceder a determinar marcadores que puedan predecir infección fúngica precoz. Coincidiendo con un proceso febril inespecífico y mucositis se objetivan a la exploración clínica múltiples lesiones papulonodulares eritematosas e indoloras, bien delimitadas, diseminadas en tórax, abdomen y extremidades, que progresaban a ulceración con centro necrótico y que recuerdan al ectima gangrenoso. Debido a estos hallazgos se solicitan hemocultivos de sangre periférica, biopsia de las lesiones papulonodulares y TAC torácico y de senos paranasales. En este momento disponemos de resultados serológicos de la paciente, un antígeno de galactomanano negativo, unos títulos de anticuerpos antimicelio negativos y una concentración de (1-3)-beta-D-glucano positiva (421 pg/ml). De la muestra obtenida para biopsia se realizó visión al microscopio con KOH, donde se observaron hifas septadas extremadamente ramificadas, y se cultivó en agar Sabouraud cloranfenicol, donde se aislaron colonias lanosas de color blanquecino, como agente etiológico de dicha infección. Los hemocultivos se positivizan a las 72 horas y en la tinción de Gram se observan asimismo hifas septadas. Se procedió a su siembra en agar Sabouraud cloranfenicol donde crecen colonias lanosas de la misma apariencia que las de la biopsia, que al visualizarlas al microscopio con azul algodón de lactofenol se objetivan abundantes microconidias ovoides que se producen en monofiálides alargadas y finas que nacen lateralmente de la hifa y que se afilan hacia la punta, menor cantidad de macroconidias con 3 tabiques y forma de media luna ligeramente curvadas y abundantes clamidosporas aisladas.

2 En la TAC se visualiza, en el segmento superior de la língula, un nódulo pulmonar cavitado de pared gruesa y halo hiperdenso; en ambos campos pulmonares se objetivan dos nódulos localizados uno en lóbulo superior derecho y otro en lóbulo inferior derecho que se informan como compatibles con infección micótica. A la paciente se le instaura tratamiento antifúngico y fallece a los 10 días de realizar el diagnóstico. Qué infección presenta esta paciente? Presenta una infección fúngica diseminada oportunista producida por un hongo hialino compatible con una especie de Fusarium, que ocurre principalmente en pacientes con procesos hematológicos malignos debido a neutropenia prolongada y en los que reciben trasplante alogénico de células madre. La fusariosis diseminada se describe dentro de las hialohifomicosis, término usado para designar a las infecciones causadas por hongos con hifas hialinas septadas entre los que se encuentran Fusarium, Scedosporium, Acremonium y Paecilomyces. Fusarium en un hongo de distribución universal y ubicuo porque es capaz de crecer en una amplia variedad de sustratos y porque presenta un eficaz mecanismo de dispersión a través del viento y la lluvia. Puede causar infección en plantas, animales y humanos. En los últimos años, la epidemiología de las infecciones fúngicas invasoras ha tendido a cambiar en los pacientes inmunodeprimidos. Aunque hongos de los géneros Candida y Aspergillus son los más frecuentes en general, otros géneros, llamados emergentes, como Fusarium, son progresivamente más importantes, debido a un desarrollo de esquemas de quimioterapia y nuevos inmunosupresores altamente potentes, a un gran uso de antibióticos de amplio espectro y al uso excesivo, y a veces inapropiado, de la profilaxis y de la terapia empírica antifúngica. Qué formas clínicas son más habituales y cuáles son los factores de riesgo asociados a dicha infección? Fusarium causa un amplio espectro de infecciones en los humanos, incluyendo formas superficiales y formas invasivas o diseminadas. Dentro de las formas superficiales, las queratitis, las onicomicosis y las infecciones cutáneas son las manifestaciones clínicas más frecuentes en huéspedes inmunocompetentes. Las formas invasivas y diseminadas ocurren en paciente muy inmunodeprimidos, que presentan neutropenia severa y/o déficit de células T. Principalmente se afectan los pacientes con procesos hematológicos malignos, sobre todo leucemias, durante los periodos de neutropenia prolongada (más de

3 10 días) y severa (menos de 100 neutrófilos/mm 3 ) y los pacientes que reciben trasplante alogénico de células madre. Los principales factores de riesgo para desarrollar fusariosis en pacientes con procesos hematológicos malignos han sido recopilados y aparte de los citados anteriormente, también se incluyen la enfermedad injerto contra el huésped, la infección por citomegalovirus, VIH o virus de Epstein-Barr, la enfermedad venooclusiva del hígado, la sobrecarga de hierro, la bacteriemia, el uso de catéter venoso central, las heridas quirúrgicas y picaduras de insectos, así como la colonización previa y la ausencia de filtros de alta eficacia en las habitaciones de los pacientes neutropénicos. La forma clínica más frecuente de presentación en los inmunodeprimidos es la neutropenia febril persistente a pesar de tratamiento antibiótico y antifúngico. Ocasionalmente, también pueden incluirse, sinusitis, neumonía, celulitis y lesiones cutáneas metastásicas, endoftalmitis, infección rinocerebral, miositis e infecciones del sistema nervioso central. Dos son las principales características que sugieren el diagnóstico de fusariosis diseminada en esta paciente: la presencia de lesiones cutáneas y el crecimiento de un hongo hialino en los hemocultivos. La puerta de entrada del hongo en la infección diseminada suele ser difícil de establecer. Los catéteres venosos centrales, el aparato digestivo y la piel en el caso de úlceras o quemaduras se han considerado posibles vías a partir de las cuales se diseminaría la infección. La alta tasa de afectación pulmonar observada en los pacientes con fusariosis diseminada ha hecho considerar este órgano como otra posible puerta de entrada de la infección, por inhalación de conidias. Cuál es el microorganismo responsable de la misma y sus principales características microbiológicas? El hongo responsable de esta infección es una especie de Fusarium. De las más de 200 especies del género tan sólo unas 70 se han relacionado con infección en el ser humano y los animales. Las técnicas de secuenciación molecular han permitido reubicar taxonómicamente estas especies en varios complejos de especies: Fusarium solani, Fusarium oxysporum, Fusarium dimerum, Fusarium chlamydosporum, Fusarium incarnatum, Fusarium sambucinum, Fusarium tricinctum y Gibberell fujikuroi. Sin embargo, la mayoría de las fusariosis humanas están causadas tan solo por cuatro especies: Fusarium petroliphilum y Fusarium keratoplasticum (pertenecientes a Fusarium solani) y dos innominadas, una de Fusarium dimerum y otra de Fusarium oxysporum. Su apariencia es similar a otros patógenos fúngicos y el diagnóstico diferencial debe realizarse con la aspergilosis sistémica. En nuestro caso las colonias de Fusarium presentaron un crecimiento rápido en los medios de cultivo habituales (agar Sabouraud cloranfenicol) a 30ºC, ocupando toda la superficie de la placa de agar en 1

4 semana; eran lanosas, con áreas de color pardo grisáceo y algunas mezcladas con zonas de color púrpura. El reverso era de color crema pálido. Al microscopio óptico con azul algodón de lactofenol se observaron hifas septadas, más o menos ramificadas, en ángulo agudo de 45º y con una zona de constricción donde surgía la ramificación. Las microconidias eran abundantes y ovoides con uno o dos tabiques, producidas en monofiálides alargadas y finas que nacen lateralmente de la hifa y se afilan hacia la punta presentando collaretes poco definidos. Las macroconidias presentan 3 septos con los extremos romos, se observan en menor cantidad que las microconidias y nacen de conidióforos cortos y ramificados que forman esporodoquias. Tienen forma de media luna con la superficie ventral y dorsal en paralelo. Las clamidosporas son frecuentes, algunas aisladas o en pareja, terminales o intercalares. Por las características macroscópicas y microscópicas de las colonias se identificó el hongo causante de este cuadro clínico como Fusarium solani. Cómo podemos realizar desde el laboratorio de Microbiología un diagnóstico precoz y correcto? Es primordial realizar un rápido y correcto examen microscópico de las muestras extraídas al paciente para poder informar con premura y fiabilidad de una probable infección micótica. Con ello vamos a poder instaurar precozmente una terapia empírica antifúngica que intente evitar la alta mortalidad de estas infecciones. El diagnóstico etiológico requiere la siembra de las muestras en los medios de cultivo habituales que permitan el aislamiento del hongo. Con ello vamos a proceder a su identificación, tanto por las características macroscópicas como microscópicas de las colonias, y a realizar sobre las mismas estudios de sensibilidad a los diferentes antifúngicos diaponibles en el mercado. Es de resaltar que a diferencia de Aspergillus, Fusarium puede aislarse en sangre hasta en el 50% de los episodios de fusariosis diseminada. Sin embargo, la presencia de fungemia se asocia a mala evolución clínica por correlacionarse con la existencia de un inóculo fúngico elevado. Actualmente, los métodos microbiológicos independientes del cultivo, como son los marcadores serológicos fúngicos y en concreto la concentración de (1-3)-beta-D-glucano puede ser de gran utilidad en la ayuda diagnóstica. El (1-3)-beta-D-glucano es un componente polisacárido de la pared celular de Aspergillus, Candida, Pneumocystis jirovecii y Fusarium, entre otros hongos, que se libera durante la infección y que puede ser detectado en el plasma de los pacientes afectados, ya que el ser humano carece de glucanasas para digerirlo y su eliminación es lenta. Por tanto, puede utilizarse como marcador de infección panfúngica (excepto Mucorales y Cryptococcus) pero sin permitir identificar la especie causante.

5 Cuál es la estrategia terapéutica a seguir? Todas las infecciones diseminadas ocasionadas por Fusarium son muy graves y potencialmente mortales. La buena evolución de los pacientes se relaciona con un diagnóstico rápido (mediante visión microscópica directa de las muestras de las lesiones biopsiadas), tratamiento antifúngico precoz (combinando dos o más fármacos), limpieza quirúrgica de las lesiones y recuperación del sistema inmunitario del paciente. Hasta la fecha, no disponemos de datos de ensayos clínicos para evaluar las diferentes opciones de tratamiento antifúngico para infecciones por Fusarium, aunque los fármacos que han demostrado mayor respuesta clínica son voriconazol, anfotericina B y posaconazol, en tratamientos combinados. Por ello nos basamos para tratar a nuestra paciente en la sensibilidad de nuestra cepa, que se examinó por el sistema Sensititre YeastOne y que reveló su sensibilidad a voriconazol y anfotericina B y la resistencia al resto de los azoles y a las equinocandinas. A la paciente se le pautó voriconazol intravenoso a dosis de 6 mg/kg/12 horas el primer día seguido de 4 mg/kg/12 horas, combinado con anfotericina B liposomal intravenosa a dosis de 3 mg/kg/día; a pesar de ello fallece. En ningún momento se recupera de la neutropenia, a pesar de utilizar factores estimulantes de colonias. En la actualidad, el tratamiento de la fusariosis diseminada en el paciente hematológico con neutropenia severa y prolongada, sigue constituyendo un reto importante. Caso descrito y discutido por: Carmen Pazos Pacheco Servicio de Microbiología Clínica Hospital San Pedro de Alcántara Cáceres Correo electrónico: mcarmenpazos@gmail.com Palabras Clave: Infección diseminada, Fusarium.

6 INFECCIÓN DISEMINADA POR FUSARIUM SOLANI. CASO 538 Se trata de una mujer de 22 años con enfermedad de Hodgkin refractaria que ingresa de forma programada en nuestro hospital para la realización de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica. Desde el inicio del ingreso la paciente tiene fiebre, prurito y disnea. En los días posteriores a la administración del tratamiento pretrasplante presenta aplasia postquimioteria y mucositis. Durante el ingreso presenta un eritema generalizado con la aparición de bullas, úlceras y lesiones con pérdida de sustancia. El servicio de Dermatología, tras valorar las lesiones cutáneas las considera compatibles con toxicodermia, diagnóstico que se confirma en el análisis anatomopatológico de la biopsia. Las muestras de las lesiones no fueron enviadas al laboratorio de Microbiología para su cultivo. Ante el agravamiento del cuadro respiratorio, ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva (UMI), donde se instaura tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y antifúngico con caspofungina. Los cultivos de las muestras respiratorias fueron repetidamente negativos durante el ingreso en la UMI; sin embargo, en las pruebas de imagen de tórax se observa empeoramiento de las alteraciones previas (nódulo en base pulmonar derecha y derrame pleural izquierdo) y aparición de áreas de consolidación alveolares más difusas. Tras ocho días en la UMI el hemograma de la paciente muestra leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda. Tres días después, entra en shock refractario, sufre disfunción multiorgánica y fallece. Los hemocultivos recogidos el día del fallecimiento, tanto de sangre periférica como de sangre obtenida a través de catéter, fueron positivos tras cuatro días de incubación (Sistema BACTEC 9000). A partir de los viales positivos se realizó examen microscópico por tinción de Gram y se informó al clínico de la presencia de estructuras levaduriformes. En el subcultivo en agar glucosado de Sabouraud se aisló un hongo filamentoso. Se realizaron varias pruebas de galactomanano en suero durante todo el ingreso con índices inferiores a 0,5 excepto la realizada en la muestra tomada el día del fallecimiento que tuvo un índice de 0,62. Qué hongos pueden producir infección diseminada en este tipo de pacientes? Los pacientes oncohematológicos tienen un alto riesgo de sufrir infección fúngica invasora (IFI) debido a que en ellos concurren múltiples factores de riesgo: neutropenia prolongada, déficit de función fagocítica, déficit de inmunidad celular, rotura de barreras mucocutáneas y uso de antibióticos de amplio espectro y/o de profilaxis antifúngica. Candida y Aspergillus son los principales agentes causales de IFI. Sin embargo, en los últimos años otros hongos filamentosos como Mucorales, Fusarium y Scedosporium han surgido como agentes etiológicos de IFI.

7 La candidiasis invasora engloba dos entidades diferentes, la candidemia o invasión limitada al torrente circulatorio y la candidiasis sistémica con afectación multiorgánica, ambas producidas por diferentes especies del género Candida, en la mayoría de los casos por Candida albicans. La aspergilosis invasora se presenta habitualmente como aspergilosis pulmonar pero también se pueden producir formas diseminadas con afectación pulmonar, cerebral, cardiaca, renal, esplénica y gastrointestinal. Para el diagnóstico de infección diseminada por Aspergillus el hemocultivo no es útil ya que, según los criterios de 2008 de la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), el aislamiento de Aspergillus en sangre debe considerarse invariablemente como contaminación. La mucormicosis está producida por mohos de la familia de los Mucorales cuyos géneros más frecuentemente implicados en IFI son Rhizopus, Mucor, Absidia, Rhizomucor y Apophysomyces. La forma de presentación más habitual es la rinocerebral seguida de la pulmonar, gastrointestinal, cutánea y diseminada. Se pueden aislar en hemocultivos pero la sensibilidad es muy baja. Fusarium causa infecciones invasoras y diseminadas muy graves en pacientes inmunodeprimidos. La fungemia puede ser la única manifestación de la infección diseminada pero la presentación clínica habitual es la forma diseminada asociada a lesiones cutáneas pápulonodulares necróticas, con tendencia a afectar zonas de venopunción. La afectación pulmonar es frecuente y se manifiesta con infiltrados inespecíficos, nodulares y cavitados. Fusarium se aísla con relativa frecuencia en cultivos de sangre (41%) ya que produce unas estructuras levaduriformes que crecen bien en hemocultivos. Scedosporium puede producir fungemia en pacientes neutropénicos que suele asociarse a afectación multiorgánica, sobre todo de pulmón y cerebro. Tal y como ocurre con Fusarium, Scedosporium se aísla con elevada frecuencia en hemocultivos. La infección diseminada por levaduras del género Trichosporon ha sido documentada casi exclusivamente en pacientes neutropénicos y los hemocultivos suelen ser positivos. En el caso clínico que nos ocupa, al tratarse de un hongo filamentoso quedaron excluidas las levaduras como Candida y Trichosporon. El hongo aislado era septado e hialino, por lo que se descartaron los Mucorales y Scedosporium. Por sus características macro y microscópicas fue identificado como del género Fusarium. Se trataba de un hongo de crecimiento rápido (4 días) con colonias algodonosas que inicialmente eran de color blanquecino y que posteriormente desarrollaban pigmento rosa. En el examen microscópico en fresco con azul de lactofenol se observaron hifas hialinas septadas, con fiálides ramificadas que daban lugar a abundantes microconidias generalmente unicelulares y algunas macroconidias tabicadas (3-5 septos) en forma de canoa. Para la confirmación de especie y sensibilidad antifúngica la cepa fue remitida al Centro Nacional de Microbiología donde fue identificada como Fusarium solani. Esta especie es la más virulenta y causa aproximadamente el 50% de las infecciones producidas por Fusarium.

8 Qué hongos producen infección diseminada asociada a manifestaciones cutáneas? La IFI diseminada producida por algunos hongos puede asociarse con manifestaciones cutáneas. Candida puede diseminarse por vía hematógena a la piel y producir lesiones macronodulares en aproximadamente el 15% de los casos que con frecuencia se asocian a hemorragia y necrosis. La diseminación de Aspergillus puede producir lesiones cutáneas características, por lo general con un área eritematosa y purpúrica no dolorosa que progresa a una escara necrótica. Las lesiones cutáneas asociadas a la infección diseminada por Mucorales son nodulares, de localización subcutánea y pueden ulcerar. Casi un tercio de las infecciones diseminadas producidas por Trichosporon beigelii se asocian con lesiones cutáneas típicamente eritematosas, no dolorosas y que pueden ser máculopapulares, pápulonodulares o pápulopustulosas, con o sin ulceración o necrosis central. Aproximadamente el 70% de los casos de infección diseminada por Fusarium presentan manifestaciones cutáneas. Estas lesiones metastásicas pueden ser pustulosas, papulares, con nódulos eritematosos subcutáneos, en forma de diana o similares al ectima gangrenoso. Las lesiones de la paciente del presente caso clínico fueron ulcerosas y necróticas. El diagnóstico dermatológico de toxicordermia fue confirmado en el estudio histológico de las muestras de biopsia cutánea en las que, tras tinción con PAS y Groccott, no se visualizaron hifas ni se evidenció invasión fúngica. Por todo ello, en esta paciente no podemos establecer que existiera relación de las lesiones cutáneas con la infección fúngica diseminada por Fusarium solani. Cuáles son las principales vías de adquisición de este hongo? Fusarium es un hongo ubicuo de distribución universal que puede penetrar en el organismo a través de los senos paranasales, los pulmones y la piel. La principal vía de adquisición es la aérea por inhalación de conidios que pueden producir sinusitis o neumonía. La penetración a través de la piel no intacta puede producir infecciones localizadas (onicomicosis y celulitis). Cualquiera de estas vías de entrada puede dar lugar a una infección diseminada en pacientes inmunocomprometidos. De qué herramientas diagnósticas disponemos para el diagnóstico de la infección fúngica invasora por este hongo? El diagnóstico de la IFI es complicado debido a la escasa especificidad de las manifestaciones clínicas y hallazgos radiológicos, así como por las limitaciones de sensibilidad y rapidez de los métodos microbiológicos. Actualmente, el examen microscópico y el cultivo siguen siendo los métodos de referencia para el diagnóstico microbiológico de la IFI. El hemocultivo es la mejor técnica de diagnóstico microbiológico de las fungemias, su sensibilidad global es baja (50%) pero mejora con la utilización de viales específicos para el aislamiento de hongos.

9 Fusarium se aísla con frecuencia en hemocultivos en pacientes con infección diseminada. Sin embargo, en ausencia de positividad el diagnóstico de certeza puede requerir histopatología. En tejidos, las hifas son similares a las de Aspergillus, con filamentos septados e hialinos que típicamente se ramifican en ángulos rectos y agudos, por lo que para el diagnóstico de IFI causada por Fusarium se necesita aislar el hongo a partir de tejido o bien de una muestra procedente de un área cerrada y estéril. El (1,3)-β-D-glucano es un componente de la pared celular de la mayoría de los hongos por lo que su detección no permite distinguir entre la infección por Fusarium y la causada por Candida, Aspergillus, Trichosporon y otros que también dan resultados positivos. Sin embargo, en un paciente de alto riesgo e infección fúngica una prueba de (1,3)-β-D-glucano positiva y de galactomanano negativa aumenta la sospecha de IFI por Fusarium. En esta paciente no se realizó la detección de (1,3)-β-D-glucano. El galactomanano es un componente de la pared celular de Aspergillus que puede detectarse en suero y otras muestras en pacientes con aspergilosis invasora. Su mayor utilidad diagnóstica se ha descrito en pacientes oncohematológicos con neutropenia prolongada. Se ha descrito reactividad cruzada con otros hongos entre los que se encuentra Fusarium así como falsos positivos en pacientes en tratamiento con antibióticos betalactámicos. Según las recomendaciones sobre el diagnóstico de la IFI de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (2010), la prueba de galactomanano se considera positiva cuando el índice es >0,5 en dos muestras consecutivas de suero o >0,7 en un solo suero. En este caso clínico, no se cumplieron los criterios de positividad ya que sólo hubo un suero con un índice inferior a 0,7. Existen pruebas de diagnóstico molecular que podrían ser útiles en un futuro próximo pero que actualmente no están totalmente estandarizadas. Respecto a la identificación de Fusarium a nivel de especie, es difícil y puede requerir métodos moleculares por lo que generalmente hay que recurrir a laboratorios especializados. Cuál es el tratamiento antifúngico de elección en la infección diseminada por este hongo? Cuál es el pronóstico? Fusarium es relativamente resistente a la mayoría de antifúngicos incluyendo las equinocandinas. Es importante identificar el aislado a nivel de especie puesto que la sensibilidad varía entre las distintas especies. F. solani y F. verticillioides suelen ser resistentes a los azoles y tienen CMIs para anfotericina B superiores a las de otras especies de Fusarium. Por el contrario, F. oxysporum y F. moniliforme pueden ser sensibles a voriconazol y posaconazol. A pesar de que no existen puntos de corte de CMI y de la limitada correlación entre la sensibilidad in vitro y la respuesta clínica, se recomienda la realización de pruebas de sensibilidad a antifúngicos. En este caso, la cepa fue probada por el método de microdilución (EUCAST) y se obtuvo una CMI para itraconazol, voriconazol y posaconazol superior a 8 mg/l, para terbinafina y caspofungina superior a 16 mg/l y para anfotericina B de 1,5 mg/l. El antifúngico de elección en IFI por Fusarium es la anfotericina B a altas dosis, a pesar de que existe

10 poca evidencia clínica debido al escaso número de casos publicados. Cuando se trata de especies de Fusarium sensibles a azoles se recomienda voriconazol o posaconazol como alternativa a la anfotericina B. El pronóstico de la fusariosis en pacientes inmunodeprimidos está directamente relacionado con su situación inmune, con altas tasas de mortalidad en pacientes con inmunodeficiencia prolongada. Bibliografía Nucci M, Annaissie E. Fusarium infections in inmunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2007; 20: Ayats J, Martín-Mazuelos E, Pemán J, et al. Recomendaciones sobre el diagnóstico de la enfermedad fúngica invasora de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29: 39.e1-39.e15. Caso descrito y discutido por: Laura Florén Zabala y Mª Isolina Campos-Herrero Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Las Palmas de Gran Canaria Correo electrónico: mcamnavl@gobiernodecanarias.org Palabras Clave: Fusarium, Infección diseminada. QUERATITIS POR FUSARIUM OXYSPORUM. CASO 652 Mujer de 60 años que presenta como antecedentes una intervención de cataratas en ambos ojos en enero de 2014, desarrollando días después una úlcera corneal herpética en el ojo izquierdo, por la que recibió tratamiento antiviral, parches de membrana amniótica e injerto de esclera, de forma consecutiva. En octubre de 2014 se presentó en urgencias del hospital con una úlcera corneal perforada en el ojo

11 izquierdo. Se obtuvo material de biopsia de la úlcera que se envió al Servicio de Microbiología. En el examen directo con KOH se observaron micelios tabicados. La muestra se sembró en placas de agar sangre y agar Sabouraud cloranfenicol que se incubaron a 35ºC y 28ºC respectivamente. Se inició tratamiento tópico con natamicina 5% y voriconazol 1%, y oral con voriconazol 400 mg/día. A los cinco días de incubación, en los medios de cultivo crecieron múltiples colonias de un hongo micelial hialino. En el examen microscópico de una colonia se observaron hifas tabicadas, microconidios sobre fiálides y macroconidios fusiformes multiseptados. El estudio de la sensibilidad a anfotericina B y voriconazol se realizó por Etest, en placas de agar RPMI. Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMIs) de ambos antifúngicos después de 48 horas de incubación a 35ºC fueron 32 mg/l. A pesar del tratamiento antifúngico y un posterior trasplante de córnea, el absceso corneal evolucionó a panoftalmitis y se requirió la evisceración del ojo afectado y colocación de una prótesis. Cuáles son los agentes que con mayor frecuencia causan queratitis micótica y sus características diferenciales? Según la presentación clínica y los factores de riesgo se distinguen dos tipos de queratitis micótica: la queratitis por hongos filamentosos y la producida por levaduras, más frecuentemente especies de Candida. Las úlceras corneales por hongos filamentosos son más frecuentes en climas tropicales y subtropicales con elevada humedad ambiental relativa. Las especies de Fusarium, Aspergillus, Curvularia, Scedosporium, Paecilomyces y otros phaeohyphomycetes son los principales agentes causales, pero se han implicado múltiples especies fúngicas. El trauma por elementos telúricos, incluso polvo, y restos vegetales o de origen animal producen abrasión del epitelio corneal y permiten la implantación de los conidios fúngicos en el estroma corneal, con posterior invasión fúngica. Otros factores de riesgo incluyen cirugía ocular, enfermedad de la superficie ocular, uso previo de corticoides tópicos o sistémicos y el uso de lentes de contacto. Suelen presentarse como úlceras de bordes irregulares, levantados y firmes, con hifas que se extienden más allá de dichos bordes, con infiltrados estromales granulares multifocales de color blanco grisáceo. Las queratitis por Candida spp. son más frecuentes en climas templados. Los factores predisponentes son: deficiente secreción lagrimal, defectos de cierre palpebral, inmunosupresión y alteraciones del epitelio corneal por queratitis vírica o lentes de contacto. La presentación clínica es más similar a las queratitis bacterianas, con un defecto epitelial evidente, un infiltrado más discreto y una progresión más lenta.

12 Cómo se identifica el hongo que causó la queratitis micótica del caso? Las características fenotípicas macroscópicas y microscópicas del hongo permitieron la identificación de la especie causal. En el cultivo en placas de agar patata dextrosa, las colonias crecieron rápidamente, presentando un micelio aéreo blanco y algonodoso y color púrpura en el reverso (figura 1). Al microscopio se observaron abundantes microconidios elipsoidales a cilíndricos, rectos o curvados, dispuestos en masas sobre fiálides laterales cortas (<14 µm) y cilíndricas; macroconidios con 3-5 septos, ligeramente curvados, con el extremo apical en punta; y clamidosporas (figura 2). El hongo se identificó como Fusarium oxysporum, y la identificación se confirmó en la Unidad de Micología del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda. Figura 1. Morfología macroscópica de Fusarium oxysporum. A) anverso y B) reverso de las colonias en placa de agar patata dextrosa, después de 7 días de incubación a 28ºC.

13 Figura 2. Morfología microscópica de Fusarium oxysporum en preparación con azul de lactofenol de un cultivo en agar patata dextrosa, después de 7 días de incubación a 28ºC. A) Microconidios sobre monofiálides. B) Macroconidios (200x). En este caso, cuál pudo ser la puerta de entrada del hongo causal? F. oxysporum es un hifomiceto hialino patógeno habitual de plantas y que puede encontrarse también en el suelo.

14 Los hongos filamentosos no penetran el epitelio corneal intacto y por tanto el trauma es el principal factor predisponente y está presente en el 40-60% de los pacientes. La paciente se dedicaba ocasionalmente a la jardinería, por lo que la exposición a restos vegetales pudo ser la puerta de entrada del hongo, facilitada por una lesión herpética residual posterior a la cirugía de cataratas. Cuál es el actualmente el tratamiento antifúngico recomendado de la queratitis micótica? El tratamiento antifúngico de una queratitis micótica se basa inicialmente en los hallazgos del examen microscópico directo, si son inequívocos y consistentes con la evaluación clínica. Si se observan hifas, la natamicina tópica (5%) es el fármaco de elección y la anfotericina B (0,15%) o el voriconazol (1%) tópicos, son alternativas. Si se observan levaduras, se prefiere terapia tópica con anfotericina B (0,15%), fluconazol (1%) o voriconazol (1%). Si se desconoce el agente causal se puede iniciar el tratamiento con voriconazol y natamicina tópicos o voriconazol y anfotericina B tópicos. Se recomienda la administración antifúngica sistémica coadyuvante al tratamiento tópico en casos de compromiso de la cámara anterior, úlceras grandes y profundas, y fracaso del tratamiento tópico inicial cuando el germen ya ha sido identificado. Se ha observado que los casos por Fusarium responden mejor a natamicina que a voriconazol, mientras que los casos de queratitis micótica por hongos distintos de Fusarium responden de forma similar a natamicina que a voriconazol. La respuesta clínica se produce lentamente, en un periodo de semanas de terapia antifúngica. Los raspados negativos durante el tratamiento no siempre indican que el hongo se ha erradicado, por tanto la terapia debería mantenerse al menos 6 semanas. Son útiles las pruebas de sensibilidad a antifúngicos para guiar el tratamiento de una queratitis micótica por Fusarium? Cuando se estudió la actividad in vitro de natamicina y voriconazol frente a aislados de hongos filamentosos productores de queratitis micótica, los aislados de Fusarium presentaron las CMIs de voriconazol más altas en relación a otros hongos filamentosos productores de queratitis. Cuando se evaluó la relación entre la CMI y la respuesta clínica, la sensibilidad disminuida a natamicina se asoció con un aumento del tamaño del infiltrado o úlcera y una mayor probabilidad de perforación. Aunque actualmente no existen puntos de corte clínicos para considerar un aislado de Fusarium como

15 sensible o resistente, los ensayos de sensibilidad a los antifúngicos pueden ayudar a guiar la terapia de la queratitis micótica por Fusarium, siempre que se realicen en un corto espacio de tiempo. Nuestro aislado presentó una CMI 32 mg/l de anfotericina B y de voriconazol por Etest. La sensibilidad del aislado por el método de microdilución en caldo para hongos formadores de conidios (EUCAST, 2008), realizada en la Unidad de Micología del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, resultó en una CMI de anfotericina B de 2 mg/l y de voriconazol de 8 mg/l. Estos datos confirman una mayor sensibilidad del aislado a anfotericina B que a voriconazol. Aunque no se estudió la sensibilidad a natamicina, podemos suponer que fue similar a la de anfotericina B, ya que ambos antifúngicos pertenecen a la familia de los polienos. Bibliografía De Hoog GS, Guarro J, Gené J, et al. Atlas of Clinical Fungi. (2 nd ). ASM Press. Washington, DC Thomas PA, Kaliamurthy J. Mycotic keratitis: epidemiology, diagnosis and management. Clin Microbiol Infect 2013; 19: Caso descrito y discutido por: María Teresa Durán Valle y Mario David Ruíz Bastián Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Móstoles Móstoles, Madrid. mteresa.duran@salud.madrid.org Palabras Clave: Queratitis, Fusarium