Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores (Individual/Failiar) Para uso de la copañía de póliza AVISO DE PRIVACIDAD La Aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere inforación adicional. Póliza Nueva Dependientes Adicionales Cabio de Plan ESTA SOLICITUD NO ES VALIDA SI TIENE TACHADURAS, ENMENDADURAS, CORRECTOR O ESPACIOS EN BLANCO En cupliiento a lo dispuesto por la ley federal de protección de datos personales en posesión de los particulares, se hace el conociiento de las personas que van a requisitar la presente solicitud, que toda la inforación que le es solicitada a través de la isa,sera utilizada exclusivaente para valorar el siniestro reclaado. 1 CONTRATANTE (Si es diferente del Asegurado Principal) Persona Física Persona Moral Nobre o Razón Social: _ Apellido paterno: Apellido aterno: _ 1.1 Doicilio Calle y núero:_ Colonia: Ciudad: Estado: 1.2 Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal) Código postal: Años en este doicilio: _ RFC: CURP: Nacionalidad: País de residencia: Actividad: 1.3 Teléfonos, Fax y correo electrónico (E-ail) Residencial Fax Celular Código de área Código de área Código de área Trabajo E-ail Código de área 2 INFORMACIÓN GENERAL (llenar solaente si es diferente al contratante) (2.1) Doicilio Calle y núero: _ Colonia: Ciudad: Estado: (2.2) Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal) Código postal: Años en este doicilio: _ RFC: CURP: Nacionalidad: País de residencia: (2.3) Teléfonos, fax y correo electrónico (e-ail) Residencial Fax Celular Código de país Código de país Código de país Trabajo E-ail Código de país 3 PRODUCTO, PLAN Y COBERTURA ADICIONAL SOLICITADA Favor escoger el plan: Bupa Critical Care 1 2,000 2 3,500 3 5,000 4 10,000 5 20,000 6 50,000 Bupa Essential Care Bupa Secure Care Bupa Advantage Care Bupa Coplete Care Bupa Diaond Care Bupa Total 2 1,000/2,000 3 2,000/3,000 4 5,000/5,000 5 10,000/10,000 6 20,000/20,000 Cobertura adicional: Coplicaciones de aternidad Procediientos de trasplante Otro : _
4 INFORMACIÓN PERSONAL Nobre de los solicitantes (Asegurado Principal/dependientes) Lugar de Naciiento Relación con el Asegurado Estado civil* Fecha de naciiento es/día/año Sexo Peso Estatura Nobre: Edad: Apellido: / / Nobre: Edad: Apellido: / / Nobre: Edad: Apellido: / / Nobre: Edad: Apellido: / / Nobre: Edad: Apellido: / / Nobre: Edad: Apellido: / / *S soltero(a) C casado(a) D divorciado(a) V viudo(a) Nota: Toda persona de 65 años o ás deberá presentar una Declaración Médica (APS). 5 INFORMACIÓN DE SEGURO ANTERIOR (5.1) El seguro solicitado reeplazará algún seguro existente?...sí No Si respondió Sí, por favor adjunte copia del certificado de cobertura y el recibo del últio pago. Nobre de la copañía: Producto Valor del deducible No. Póliza (5.2) Ha sido alguna solicitud de seguro de salud o de vida rechazada, aceptada sujeta a restricciones, o a una pria ayor que las tarifas estándar de la aseguradora para cualquiera de los solicitantes?...sí No Si respondió Sí, favor explicar: 6 INFORMACIÓN MÉDICA (6.1) Médico(s) de la failia Solicitante Nobre del édico Especialidad Teléfono (6.2) Exáenes édicos Ha tenido alguno de los solicitantes un exaen de rutina, pediátrico o ginecológico en los últios cinco años?...sí No Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante Tipo de exaen Fecha Solicitante Tipo de exaen Fecha Solicitante Tipo de exaen Fecha //_ //_ //_ Resultado: Noral Anoral Resultado: Noral Anoral Resultado: Noral Anoral Si es anoral, favor explicar. Si es anoral, favor explicar. Si es anoral, favor explicar. Si necesita ás espacio, favor usar una hoja adicional, firada y fechada. Si se ha utilizado, arque aquí para confirar.
6 INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) (6.3) Condiciones édicas Ha sufrido alguno de los solicitantes de Sí No a infecciones? b desórdenes de la visión, del oído o audición, nasales o de la garganta? c convulsiones, igrañas, parálisis u otros desórdenes neurológicos? d desórdenes del corazón, desórdenes circulatorios, hipertensión arterial, colesterol o triglicéridos elevados? e alergias, asa, bronquitis u otros desórdenes pulonares? f enferedades del esófago, estóago, intestinos o páncreas, hepatitis, otras enferedades del hígado u otros desórdenes digestivos? g enferedades de los riñones o del tracto urinario? h probleas de la coluna vertebral, reuatiso, artritis, gota u otros desórdenes usculares, articulares o de los huesos? i cáncer o tuores benignos? j aneia, leuceia/linfoa u otros desórdenes de la sangre? k diabetes, desórdenes de la glándula tiroides u otros desórdenes endocrinos/horonales? l desórdenes de la próstata? enferedades de transisión sexual o de los órganos sexuales, u otros desórdenes del sistea reproductivo? n desórdenes de las aas, los ovarios, el útero u otros desórdenes ginecológicos? o desórdenes de la piel? p desórdenes congénitos o hereditarios? q cualquier otra enferedad, desorden, lesión, accidente o cirugía, o tiene alguna cirugía u hospitalización pendiente que no ha sido encionado arriba? (6.4) Condiciones édicas/explicaciones Pregunta Solicitante: Condición: Desde: / / Trataiento y resultados: Estado de salud actual: Inforación del édico: / / Pregunta Solicitante: Condición: Desde: / / / / Trataiento y resultados: Estado de salud actual: Inforación del édico: Pregunta Solicitante: Condición: Desde: / / / / Trataiento y resultados: Estado de salud actual: Inforación del édico: Pregunta Solicitante: Condición: Desde: / / / / Trataiento y resultados: Estado de salud actual: Inforación del édico: Si necesita ás espacio, favor usar una hoja adicional, firada y fechada. Si se ha utilizado, arque aquí para confirar.
6 INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) (6.5) Medicaentos Se le ha recoendado a alguno de los solicitantes toar algún edicaento o está toando algún edicaento actualente?...sí No Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: / / / /_ Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: / / / /_ Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: / / / /_ Si necesita ás espacio, favor usar una hoja adicional, firada y fechada. Si se ha utilizado, arque aquí para confirar. (6.6) Hábito(s) Alguno de los solicitantes ha fuado cigarrillos, consuido alguna vez alcohol, drogas ilegales o algún producto con nicotina? Sí No Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante: Tipo: Cantidad por día Solicitante: Tipo: Cantidad por día Solicitante: Tipo: Cantidad por día Solicitante: Tipo: Cantidad por día (6.7) Historial failiar Alguno de los solicitantes tiene historial failiar de diabetes, hipertensión, cáncer, o algún desorden cardiovascular congénito o hereditario?...sí No Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante Failiar con el desorden (favor arcar) Desorden Padre Madre Herano(a) Hijo(a) 7 AUTORIZACIÓN PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN MÉDICA De conforidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, por este edio otorgo expresaente i Consentiiento para que: Cualquier édico, profesional de la edicina, hospital, clínica, institución édica, copañía de seguros, la oficina de Inforación Medica (MIB), o cualquier otra organización, institución o persona, incluso cualquier iebro de i failia, que tenga cualquier expediente édico o conociiento sobre i persona o i salud, proporcione dicha inforación a Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V., USA Medical Services y sus afiliados. Una copia de este consentiiento será tan válido coo el original. Este consentiiento se antiene válido ientras que cualquier póliza este vigente.
8 RECONOCIMIENTO Y AUTORIZACIÓN De coún acuerdo entre el Asegurado y la Aseguradora, enterado(a) de lo anterior y para efectos de esta Solicitud, declaro estar dispuesto(a) a que se e practique a í o a is dependientes un exaen édico, si la Aseguradora lo estia necesario, iso que correrá a cargo de ésta. Adeás, autorizo a los édicos que nos hayan exainado y a los hospitales o clínicas a los que hayaos ingresado para dicho exaen, a proporcionar a Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. (de ahora en adelante la Aseguradora ) todos los infores que se refieren a i salud o la de is dependientes. Autorizo a los édicos, hospitales, clínicas o laboratorios que operan dentro o fuera del territorio nacional y que nos hayan atendido con anterioridad para el estableciiento de i salud o la de alguno de is dependientes, a proporcionar a la Aseguradora todos los infores que se refieran a i/nuestro estado de salud, relevándoles de cualquier prohibición que pueda ser requerida al oento de presentar i solicitud, o en cualquier oento en que la Aseguradora lo considere necesario. Asiiso, autorizo a las copañías de seguros a las que previaente he solicitado cobertura, para que proporcionen a la Aseguradora la inforación de su conociiento para la correcta evaluación de i Solicitud, y que a su vez, la Aseguradora proporcione a cualquier otra epresa del rao la inforación que se derive de esta Solicitud y de otras que sean de su conociiento, a efecto de que pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguros del rao que le sea solicitado por i persona. Hago constatar que la inforación y datos asentados en esta Solicitud y cuestionario son verdaderos y exactos, y que estoy de acuerdo con que sirvan coo evaluación para el seguro que solicito, siendo o no dichas declaraciones de i puño y letra. Este docuento sólo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto, no representa garantía alguna de que la isa será aceptada por la epresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse, dicha aceptación concuerde totalente con los térinos de la Solicitud. Para los efectos legales que pueda tener esta Solicitud, declaraos que todas las respuestas contenidas en la isa son verídicas y están copletas, reconociendo que las declaraciones anteriores contenidas en la presente Solicitud constituyen la base del contrato de seguro, aceptando en consecuencia la obligación para pagar la pria y ajustes correspondientes al contrato. Nos heos enterado detenidaente de las cláusulas principales que contendrá la póliza que en si caso extienda la Aseguradora, otorgaos de una anera expresa nuestra conforidad con dichas cláusulas, y aceptaos las obligaciones que las isas nos iponen coo contratantes. Queda convenido que la Aseguradora tendrá treinta (30) días, contados desde la fecha de recepción de esta Solicitud, para aceptar y dar curso a la isa. Si durante dicho período no recibios la aceptación o negativa para esta Solicitud, ni noticia alguna en relación a la isa, dicha Solicitud se considerará coo rechazada por la Aseguradora.
9 FIRMA: Las firas abajo constituyen la aceptación de los reconociientos y autorizaciones descritos en la sección No 7 y 8 Si la pria es ayor al equivalente a 10,000 USD anexo copia de identificación oficial, y coprobante de doicilio actualizado Si la pria es enor al onto antes encionado, entiendo que al no adjuntar la docuentación solicitada deberá presentarse al oento de un siniestro. Lo anterior para dar cupliiento al Art. 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Fira del Contratante: Nobre del Contratante (en letra de olde): Fecha: Fira del Solicitante (Asegurado Principal): Nobre del Solicitante (en letra de olde): //_ Fecha: //_ Coo Agente, acepto copleta responsabilidad por la presentación de esta Solicitud, el envío de todas las prias cobradas, y la entrega de la póliza cuando sea eitida. Desconozco de cualquier condición que no haya sido revelada en esta Solicitud que afecte la asegurabilidad de los propuestos asegurados. Fira del Agente (testigo): Nobre del Agente en letra de olde: Fecha: //_ Clave del Agente Nobre del Agente General Clave del Agente General 10 INFORMACIÓN DEL PAGO (el pago debe ser presentado con la Solicitud) Modalidad de la póliza: Anual Seestral Triestral * * Esta odalidad de pago aplica únicaente si usted elige cargo autoático con tarjeta de crédito Pria: $ Anexos de cobertura opcional: $ Derecho de Póliza: $ Cantidad Total: $ _ Método de Pago: Opción 1 Cheque Método de Pago: Opción 2 Transferencia bancaria Nota: NO ENVIAR EFECTIVO. El pago debe ser eitido a nobre de: Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. Inforación bancaria: BANAMEX SUCURSAL 197 C.F. Loas CUENTA EN PESOS # 5951460 CLABE: 002180019759514604 BBVA SUCURSAL 0956 C.F. Loas CUENTA EN PESOS # 0156150349 CLABE: 012180001561503490 CONVENIO CIE: 796255 EL NUMERO DE REFERENCIA BANCARIA SERA INCLUIDA EN SU RECIBO DE PAGO
10 INFORMACIÓN DEL PAGO (el pago debe ser presentado con la Solicitud) (continuación) Método de Pago: Opción 3 Tarjeta de Crédito Favor proporcionar la siguiente inforación: Nobre del Asegurado, autorizo a Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. a cargar a i tarjeta de crédito: No. de Póliza: Periodicidad: Triestral Seestral Anual Contratante: Persona Física Persona Moral Datos del Tarjetahabiente Apellido paterno: Apellido aterno: _ Nobre(s): Tel. Contacto Celular: Correo Electrónico: Parentesco con el asegurado: Miso Cónyuge Padres Hijo Herano Cuñado Sobrino Abuelo Nieto Representante Legal Elector Solicito y autorizo a BBVA Bancoer SA, o cualquier otra institución afiliada a Visa, Master Card o Aerican Express, para que con base en el contrato de apertura de crédito que tengo celebrado y respecto al cual se e expidió la tarjeta abajo citada, o en su caso, el núero de tarjeta que por reposición de la anterior, por robo o extravío de la isa e haya asignado el banco, se sirvan pagar por i cuenta a Bupa México Copañia de Seguros, SA de CV., los cargos por los conceptos relacionados al núero de Póliza que en este docuento se detalla. La arriba detallada, será responsable de cuplir con la calidad y entrega de los servicios ofrecidos, liberando al banco en cualquier reclaación que se genere por parte del tarjetahabiente. Este docuento sólo será negociable con instituciones de Crédito salvo que sea suscrito por tarjetahabientes de Aerican Express. Datos de la Tarjeta Tarjeta: Banco Eisor: Nuero de Tarjeta: Código de seguridad: Fecha de expiración: Iporte: $ Iporte con letra: M.N. _/_ aa Si las condiciones de la póliza prevén futuras odificacioness (renovaciones, altas, etc.) en el iporte, acepto que los cargos en i cuenta se realicen con la nueva cantidad. sin que se requiera otra autorización de i parte. Para evitar la cancelacion de la póliza en referencia, todos los cargos podrán ser realizados hasta con dos días hábiles de anticipación a la fecha de inicio de cada parcialidad. Entiendo que el contratante de la póliza es la única persona que se reserva el derecho de optar por otro instruento de pago o cancelar la autorización de los cargos autoáticos cuando así lo desee, previa notificación por escrito a Bupa México, Copañia de Seguros, SA de CV., con 15 días de anticipación a la fecha de inicio de cada parcialidad. Reconozco que si el cargo directo de cualquier pría de seguro de i tarjeta de crédito es denegado o rechazado por cualquier razón, es i responsabilidad personal pagar inediataente las prias de i póliza de Gastos Médicos, o i póliza podría ser cancelada. Fira del Tarjetahabiente Fecha El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta responsábilizandose de éstos, de acuerdo al Art. 10 de la Ley de Títulos y Operaciones de Crédito. En Cupliiento al Art. 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, solicitaos por abos lados fotocopia de la identificación del titular de la tarjeta de crédito. La docuentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Coisión Nacional de seguros y Fianzas, de conforidad con los dispuestos por los artículos 36, 36- A, 36-B y 36-D de la L ey General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguro, bajo el registro núero CNSF-S0065-1095-2010, CNSF-S0065-1086-2010, CNSF-S0065-1091-2010, CNSF-S0065-1085-2010, CNSF-S0065-1090-2010, CNSF-S0065-1089-2010 y CNSF-S0065-0144-2011 con fecha 10/12/2010, 08/12/2010, 09/12/2010, 08/12/2010, 09/12/2010, 09/12/2010 y 15/03/2011 respectivaente.
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