III Curso SEOM de Formación en Cuidados Continuos
Dolor Neuropático
Dentro del dolor oncológico el dolor neuropático es relativamente frecuente: hasta un 40% de los pacientes presentan un componente neuropático en su dolor oncológico. Resulta de lesiones sobre las vías de la sensibilidad dolorosa: Compresión infiltración tumoral lesión química del nervio periférico disfunción en ausencia de estímulo nociceptivo de la médula espinal, encéfalo o corteza. 3
Características Clínicas Carácter quemante o disestésico, en especial en áreas de pérdida sensitiva. Desde un punto de vista funcional dolor espontáneo dolor asociado a estímulo. Puede asociarse a hipersensibilidad frente a estímulos nociceptivos nocivos (hiperalgesia) o no nocivos (hiperestesia), estímulos no nociceptivos (alodinia). A veces aparecen de forma intermitente paroxismos quemantes o sensación de calambrazo eléctrico. El dolor neuropático asociado a estímulo suele presentar signos de hiperalgesia y alodinia. El dolor espontáneo, en cambio, suele tener el carácter paroxístico quemante, lancinante mencionado. 4
Origen del dolor neuropático asociado a cáncer: compresión o infiltracion de nervios por el tumor procedimientos quirúrgicos terapias oncológicas como la quimioterapia y la radioterapia. Ejemplos típicos plexopatía braquial o lumbosacra por metástasis o radioterapia la neuropatía periférica paraneoplásica o secundaria a quimioterapia síndrome del miembro fantasma dolor post-toracotomía. 5
Identificar: Localización Cualidad Intensidad Patrón del dolor. Evaluación Especial atención a la exploración de la sensibilidad: hipoestesia, ia, hiperestesia (hiperpatía y/o alodinia). Se evaluarán posibles diferencias entre alodinia térmica y mecánica, con posible relevancia clínica. Se efectuará valoración de reflejos, examen motor y autonómico. MEDIDA del dolor,, con escalas Escala visual analógica (EVA) Cuestionario de dolor de McGill. Escala de dolor neuropático, que especificamente valora adjetivos asociados a este tipo de dolor. Dos items evalúan las dimensiones globales de intensidad e incomodidad asociadas al dolor. Se valoran hasta ocho características cualitativas del dolor neuropático: cortante, quemante, pesado, frío, sensitivo, pruriginoso, profundo. 6
Escalas de Medida de Intensidad del Dolor Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor Nada Leve Moderado Severo Muy Severo El peor Posible Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada El peor Posible Escala Analógica Visual (VAS) Nada El peor Posible 7
Manejo: introducción Tradicionalmente el manejo del dolor neuropático se ha efectuado con fármacos antidepresivos, anticonvulsivantes y antiarrítmicos. En realidad el uso de estos agentes se efectúa fuera de la indicación aprobada. Son muy escasos los ensayos de terapias para el dolor neuropático oncológico, y en general las recomendaciones se basan en la extrapolación de datos de la terapia de otras entidades (neuropatía diabética y neuralgia post-herpética). La dificultad en la consecución de un control adecuado de este tipo de dolor ha motivado la creación de Guidelines, variaciones de la escalera analgésica de la OMS. Jadad AR. The WHO analgesic ladder for cancer painmanagement: stepping up the quality of its evaluation. JAMA. 1995 8
Opioides La efectividad de los opioides sistémicos en el tratamiento del dolor neuropático es controvertida: relativa insensibilidad a los opioides sistémicos Dosis altas de opioides, superiores a las utilizadas para el dolor nociceptivo, pueden ser también eficaces Efectos adversos intolerables o de manejo difícil. El tipo de dolor neuropático también puede ejercer influencia. En cualquier caso los opioides se consideran parte esencial del tratamiento del dolor neuropático conjuntamente con fármacos adyuvantes. Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management. Oxford textbook of pallíative medicine. 1993 9
Antidepresivos Sólo los agentes tricíclicos han mostrado un papel claro en el manejo del dolor neuropático, inhibición de la recaptación post-sináptica de serotonina y noradrenalina (y quizá el bloqueo de receptores del ácido N- metil-d-aspartico acid NMDA-). Los inhibidores selectivos de la captación de serotonina como sertralina o paroxetina no muestran eficacia como analgésicos coadyuvantes Los nuevos agentes inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina como venlafaxina o duloxetina han dado resultados equívocos. El bupropion podría ser de interés. 10
Tabla 1 SELECCION DE FÁRMACOS La selección de fármaco para el tratamiento de esta entidad pueda ser orientada por determinados síntomas guía. No ejercen un papel la causa o la localización de la lesión (central o periférica) SÍNTOMAS FÁRMACO Hiperalgesia Alodinia Gabapentina Lidocaína iv Lidocaína en crema Gabapentina Ketamina iv o im Lidocaína iv Morfina iv Tramadol Dolor lancinante Dolor quemante Amitryptilina Carbamazepina Gabapentina Imipramina Lamotrigina Fenitoína iv Venlafaxina Amitryptilina Carbamazepina Gabapentina 11
SELECCION DE FÁRMACOS Parece que los anticonvulsivantes y antidepresivos presentan similar eficacia. Consideraciones como seguridad y tolerabilidad y coste económico pueden tener un papel importante. Agentes de primera elección: Gabapentina Lidocaína en parche Analgésicos opioides Antidepresivos tricíclicos (especialmente desipramina y nortriptilina) Agentes de 2ª línea: carbamazepina (se recomienda control de niveles plasmáticos) Bupropion Citalopram Lamotrigina Paroxetina Venlafaxina. De todos los fármacos citados probablemente la gabapentina sería el que más evidencias dispone. 12
Dosificación: antidepresivos Serán necesarias dosis inferiores a las utilizadas como fármacos antidepresivos Variaciones interindividuales importantes vinculadas a polimorfismos ismos en la enzima metabolizadora (CYP2D6). No existen dosis estándar: unos pacientes quedarán por debajo y otros por encima del rango terapeútico. Se recomienda una dosificación basada en niveles farmacológicos. Fármaco Anticonvulsivantes Carbamazepina Gabapentina Lamotrigina Intervalo Dosis 100-100 mg/d 900-3600 mg/d 150-500 mg/d Frecuencia 2-4 veces/día 3 veces/día 3 veces/día Antidepresivos Amitriptilina Imipramina Venlafaxina 10-200 mg/d 10-200 mg/d 37.5-340 mg/d 1 vez/día 1-2 veces/día 2-3 veces/día Otros Lidocaína Ketamina 0.25-2 mg/kg/d 0.25-0.5 mg/kg/dosis iv continua /3 h (iv ó im) 13
Dosificación: antidepresivos Amitriptilina Primero de los antidepresivos ensayados para dolor neuropático Excesivos efectos sedativos y anticolinérgicos como para que la mayoría de los pacientes puedan tolerarlos. Más aceptables son nortriptilina (metabolito hepático de amitriptilina) Desipramina, con mínimo efecto sedativo. Por ej. se iniciarán dosis bajas de desipramina (10-25 mg) por la noche, 2 h antes de dormir, con titulación cada pocos días hasta conseguir efecto terapeútico/toxicidad aceptables Dosis final 100-150/día de nortriptilina 150-300/día mg de desipramina). Gabapentina: : una titulación muy precisa de dosis hasta encontrar dosis e intervalo apropiado. 14
Algoritmo de Actuacion 15
Dolor Irruptivo
Definición laxa, desde la perspectiva del paciente: dolor es aquello que la persona que lo experimenta dice que es, y que existirá mientras él o ella diga que existe. Debiera ser innecesario recordar -desde la pura medicina paliativa- que no es el médico ni la familia quienes experimentan el dolor, sino el paciente. 17
El dolor irruptivo se define como una exacerbación transitoria, de moderada a severa intensidad, en el fondo de un dolor crónico generalmente bien controlado con tratamiento opioide. Acontece en pacientes sometidos terapia analgésica crónica cuando o la intensidad del dolor alcanza en algunos puntos tal severidad que la dosis analgésica de la medicación administrada a intervalos regulares no es capaz de controlarlo. Componentes del Dolor Crónico Oncológico Medicación de base 1. Dolor Irruptivo 2. Dolor Persistente Tiempo 18
Características Media de episodios/día: 4 Duración media: 30 minutos (desde unos pocos segundos a varias horas) Intervalo desde la aparición hasta el acmé: 3 min Carácter autolimitado. Intensidad severa Suele localizarse en el mismo lugar que el dolor basal. Elevada prevalencia: 40-80% No factores precipitantes en 50% de las veces Caraceni A. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain: archivo de intercambio international survey. Pallíat Med 2004; 18: 177 83. 19
Tipos Dolor incidental: desencadenado por distintas actividades como movimiento en la cama, deambulación, bipedestación, la tos, etc. factor precipitante involuntario: distensión abdominal, la distensión de la pelvis renal o de los uréteres, etc. El dolor incidental por enfermedad ósea es dificil de controlar. Idiopático: aparición de dolor irruptivo de forma espontánea y por causas desconocidas. Dolor de fin de dosis: empeoramiento del dolor ocurre al final del intervalo del esquema analgésico. Se presenta hasta en dos tercios de los pacientes con dolor crónico bien controlado. En la actualidad no se considera como dolor irruptivo esta subentidad. 20
Manejo: Qué fármaco utilizar? Morfina oral de liberación inmediata: Efecto analgésico aparece a los 20-30 minutos (con pico plasmático en 40-60 minutos). Vía intravenosa inconvenientes obvios: requerimiento de persona experimentada o cualificada para la administración, precio superior. Fentanilo en su forma de absorción transmucosa permite una elevación rápida en la concentración plasmática del fármaco al tiempo que su rápida redistribución ocasiona una duración corta de su efecto. La comparación de fentanilo transmucoso frente a morfina oral, mostró que aquél proporcionaba mejor alivio del dolor en todos las etapas de evaluación Interrogados acerca de sus preferencias, los pacientes se decantaron por fentanilo transmucoso. Payne R, Coluzzi P, Hart L, et al. Long-term safety of oral transmucosal fentanyl citrate for breakthrough cancer pain. J Pain Symptom Manage 2001; 22: 575-83. 21
Dosificación Se asume una relación entre la dosis de fármacos opioides para el e control del dolor basal y la dosis precisa para el control del dolor d irruptivo. Probablemente esta asociación sea apropiada para el dolor irruptivo ivo no incidental (o idiopático) y de fin de dosis. Recomendaciones: 5-10% de la dosis total diaria cada 2-3 h ( si precisa ) la dosis cada 4 h utilizada como dosis de rescate cada 1-2 h 25-50% de la dosis cada 4 h administrada cada 4 h. Una estrategia común: Doblar la dosis de rescate si la respuesta analgésica es inferior al 50% Incrementar la dosis en un 50% si la respuesta es del 50-100% Sin embargo, la dosis apropiada para el manejo de este dolor sería identificable sólo a través de una correcta titulación de la dosis de rescate en un proceso de tanteo en múltiples pasos iniciándose a dosis bajas a fin de minimizar efectos secundarios y mejorar tolerancia. 22
Medicación adyuvante: Otras medidas Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), esteroides u otros. En situaciones de dolor neuropático: antidepresivo o un anticonvulsivante. Medidas encaminadas a evitar los factores precipitantes: antitusígenos, laxantes, antiperistál- ticos, etc. Identificación de componentes no físicos del dolor puede ser de gran utilidad. Técnicas psicológicas como la distracción, o los cambios posturales ayudarán a disminuir la frecuencia e intensidad del dolor incidental. 23