ANTIBIOTICOS Dr. Carlos Pérez Cortés
ANTIBIÓTICOS Historia Principios generales de farmacología de los antibióticos Principales clases de antibióticos y sus indicaciones Casos clínicos
Introducción de nuevos Antimicrobianos 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Quinolonas 1962 Oxazolidinonas Streptograminas 1962 Glicopéptidos 1958 Macrólidos 1952 Aminoglicósidos 1950 Cloranfenicol 1949 Tetraciclinas 1949 Penicilinas 1940 Sulfonamidas 1936
HAY INDICACION PARA USAR UN ANTIBIOTICO? Infección bacteriana versus viral Fiebre de origen no infeccioso? Siempre en sospecha de bacteremia, neutropenia febril, endocarditis bacteriana, meningitis bacteriana, fasceítis necrotizante. Tratamiento o profilaxis de infecciones?
SE HAN TOMADO LAS MUESTRAS MICROBIOLOGICAS APROPIADAS? Examen microscópico Cultivos
CUALES SON LOS MICRO- ORGANISMOS MAS PROBABLES? Considerar: Localización de la infección Edad: Ej. Meningitis bacteriana Severidad: Infección localizada versus compromiso sistémico. Epidemiología local: Ej. Bacilos gram (-) Cultivos previos
QUE AGENTES SON EFECTIVOS CONTRA ESTOS MICROORGANISMOS? Considerar aspectos: Farmacológicos Toxicológicos Costo
ES NECESARIO UTILIZAR COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS? Septicemia Neutropenia febril Infecciones intraabdominales Endocarditis bacteriana (Enterococo) Tuberculosis
QUE FACTORES DEL HUESPED DEBEN CONSIDERARSE? Edad Función renal Función hepática Embarazo y lactancia
CUAL ES LA VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIS MAS ADECUADA? Oral versus intramuscular versus endovenosa Via endovenosa: Periférica versus central Dosis: Standar o ajustada por peso corporal. Determinación de niveles plasmáticos.
CONCEPTOS GENERALES DE FARMACOLOGÍA A DE ANTIBIOTICOS
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS Concentración sérica Absorción/Infusión Fase de distribución Fase de eliminación β Tiempo
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CON Y SIN DOSIS DE CARGA Con dosis de carga Concentración sérica Sin dosis de carga Steady state Tiempo
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM) Peak (Peak/CIM) Concentración sérica Tiempo sobre CIM Area bajo la curva (AUC/CIM) CIM Tiempo
Muerte bacteriana dependiente de concentración (Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas) Peak (Peak/CIM) Concentración sérica CIM Tiempo
Muerte bacteriana dependiente de tiempo (Beta lactámicos micos, Glicopéptidos ptidos) Concentración sérica Area bajo la curva (AUC/CIM) CIM Tiempo
Combinaciones de antibióticos ticos 1. Indiferencia: El resultado del uso de dos antibacterianos es igual al obtenido con el uso del más eficaz 2. Antagonismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente inferior que la mejor respuesta individual 3. Sinergismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente mejor que la respuesta que cada uno por separado
Curva de muerte efecto de indiferencia de la combinación antibacteriana Ceftazidima/Ciprofloxacina 10 Recuento células viables (Log10 ufc/ml) 8 6 4 2 Control Ciprofloxacina Cipro + Ceftaz Ceftazidima 0 0 4 8 12 18 24 Tiempo (horas)
Curva de muerte efecto sinérgico de combinación antibacteriana Ampicilina/Gentamicina 10 Recuento células viables (log 10 ufc/ml) 8 6 4 2 Control Gent a Ampi Ampi + Genta 0 0 4 8 12 18 24 Tiempo (horas)
Curva de muerte del efecto antagónico combinación antibacteriana Cloranfenicol/Penicilina 10 Recuento células viables (log10 ufc/ml) 8 6 4 2 Control Peni + Cloranf Penic Cloranf 0 0 4 8 12 18 24 Tiempo (horas)
MECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOS
Betalactámicos Características generales: Antibióticos beta-lactámicos, bactericidas, inhiben la biosíntesis de la pared celular al unirse a PBP (penicillin-binding proteins). La resistencia esta dada por beta-lactamasas (ej. Bacilos gram (-)) modificiaciones de las PBP (ej. Estafilococo meticilinoresistente) 4 grupos: Penicilinas - Aztreonam Cefalosporinas - Carbapenems
Estructura de los antibióticos β-lactámicos Penicilinas Cefalosporinas R R R R R R Monobactams Carbapenems
Mecanismo acción β-lactamasas β-lactamasa
PENICILINAS Tipos: 1. Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G 2. Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina 3. Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej. Cloxacilina 4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina 5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina
PENICILINAS Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, neutropenia, convulsiones, alteración de pruebas hepáticas, rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.
CEFALOSPORINAS Generaciones : 1. Primera generación: Ej. Cefazolina 2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima 3. Tercera generación: Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima Cuarta generación: Ej. Cefepime
CEFALOSPORINAS Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuentes que con penicilina y con baja reacción cruzada), colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, alteración de pruebas hepáticas, prolongación de tiempo de protrombina (cefoperazona).
CARBAPENEMS Aprobados para su uso: 1. Imipenem-cilastatina 2. Meropenem 3. Ertapenem Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, convulsiones (Imipenem en dosis altas)
BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS Características generales: Mejora la actividad sonbre bacilos gram negativos y anaerobios. Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam, Ac. Clavulánico y Tazobactam.
BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS Agentes disponibles: Amoxicilina-Ac. Clavulánico Amoxi/ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam Ticarcilina-Ac. Clavulánico. Efectos adversos: Similares a beta lactámicos pero con una mayor frecuencia de diarrea
GLICOPEPTIDOS Características generales: Agentes bactericidas que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular. Activos contra bacterias gram positivas. Agentes disponibles: Vancomicina. Teicoplanina. Efectos adversos: Rash cervico-facial durante administración ( red neck syndrome ), nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia.
AMINOGLICOSIDOS Características generales: Agentes bactericidas que inhiben la síntesis proteica al unirse a ribosomas. Activos contra bacterias gram negativas aeróbicas. Se utilizan por vía sistémica o tópica
AMINOGLICOSIDOS Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral), Tobramicina y Kanamicina (uso tópico). Efectos adversos: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad. Administración: Dosis única.
TETRACICLINAS Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad. Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina, Tigeciclina Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en feto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad. Hepatotoxicidad (raro)
MACROLIDOS Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre gram positivos y atípicos. Agentes disponibles: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina. Efectos adversos: Intolerancia digestiva, colestasia hepática (estolato).
LINCOSAMINAS Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios. Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina. Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Rash.
SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN Características generales: Agentes bacteriostáticos que bloquean la síntesis del ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Amplio espectro (incluyendo Pneumocystis carinii)
SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol (cotrimoxazol) Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, depresión medular
METRONIDAZOL Características generales: Agente bactericida que produce disrupción del DNA. Inicialmente conocido como antiprotozoario, posteriormente se descubrió sus propiedades antianaeróbicas. Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo alcohol-disulfirano.
CLORAMFENICOL Características generales: Agente bacteriostático, que inhibe la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S del ribosoma. Activo contra anaerobios, neumococo, H. influenzae, N. Meningitidis, Salmonella typhi. Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, Aplasia medular,anemia sideroblástica
QUINOLONAS Características generales: Agentes bactericidas, que actúan a través de la inhibición de la DNA girasa. Varias generaciones. Buena actividad sobre bacterias gram negativas aeróbicas. Generaciones más recientes con mejor actividad sobre bacterias gram positivas (especialmente neumococo)
QUINOLONAS Agentes disponibles: Ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino. Efectos adversos: Rash. Convulsiones. Intolerancia digestiva.
Antibióticos para Infecciones por Cocaceas G(+) Pen Cloxa Cef 1ra Clinda Vanco Teico S G A +++ + +++ +++ +++ +++ S.C.N. 0 ++++ +++ +++ +++ +++ S aureus 0 +++ +++ +++ +++ +++ SCN MR 0 0 0 0 +++ +++ SA MR 0 0 0 0 +++ +++ Entero coccus +++ 0 0 0 +++ +++
Antibióticos para Infecciones por Bacilos G(-) Cipro AMG Sul/Amp Sul/Cef Carbap. E.coli ++ +++ +++ +++ +++ Kleb. +++ +++ ++ +++ +++ Enterob. +++ +++ ++ ++ +++ Pseudom. +++ +++ + +++ +++ Acinetob. 0 +++ + + +++ 0 0 + ++ +++ Anaerobios
Antibióticos para Infecciones por Anaerobios Penicilina Betalactámico con inhibidor betalactamasa. Clindamicina Metronidazol Imipenem Cloramfenicol
Cefalosporinas 1ra 2da 3ra 4ta S. pneumoniae +++ +++ +++ +++ S. aureus +++ ++ 0 0 Enterobacterias ++ ++ +++ ++++ Haemophilus 0 +++ +++ +++ Pseudomonas spp 0 0 0/+++ +++
Tratamiento antibiótico Infecciones respiratorias altas: Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas Cefalosporinas segunda o tercera generación Macrolidos Fluoroquinolonas respiratorias Tetraciclinas Ketòlidos Cotrimoxazol
Tratamiento antibiótico Neumonias adquiridas en la comunidad: Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas Cefalosporinas segunda o tercera generación Macrolidos Fluoroquinolonas respiratorias Tetraciclinas Ketòlidos
Tratamiento antibiótico Infecciones piel y partes blandas: Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas Cefalosporinas primera o segunda generación Clindamicina Fluoroquinolonas: Moxifloxacino
Tratamiento antibiótico Infección n urinaria: Cefalosporinas Fluoroquinolonas Cotrimoxazol Nitrofurantoina Aminoglicósidos
Tratamiento antibiótico Meningitis bacteriana: Cefalosporinas tercera generación Penicilina sódica Ampicilina (sospecha Listeria)
Costos en antibióticos (10 dias) Dosis/día Costos ($) Vancomicina 2 g 99.120 Cefazolina 3 g 24.810 Cefotaxima 3g 34.470 Ceftazidima 3g 170.580 Cefepime 4g 466.920 Amikacina 1g 13.100 Ciprofloxacino 800 mg 461.400 Piperacilina/Tazo 13.5g 431.880 Imipenem 2g 759.920
Caso Clínico 1 Hombre de 22 años, sano, faringoamigdalitis reciente. Ingresa por Shock séptico y evoluciona con anuria, SDRA e isquemia de extremidades. Hemocultivos: Cocáceas G(+) en cadenas (12 hrs).
Caso Clínico 1: Tratamiento antibiótico a. Gentamicina EV b. Penicilina + Clindamicina EV c. Moxifloxacino VO d. Metronidazol EV
Caso Clínico 2 Mujer de 35 años con cuadro de 2 días de puntada de costado en base derecha, fiebre hasta 38 º C, tos y expectoración mucopurulenta. Sin dificultad respiratoria. Hemodinamia estable. Saturación 95 % con aire ambiental. Gram de expectoración: Diplococos gram (+)
Caso Clínico 2: Tratamiento antibiótico a. Penicilina EV b. Claritromicina VO c. Gentamicina EV d. Vancomicina EV
Caso Clínico 4 Mujer de 50 años, con baja de peso, fiebre y sudoración nocturna por 1 mes. Consulta por hemoptisis.
Caso Clínico 4: Tratamiento antibiótico a. Isoniazida por 6 meses b. Isoniazida + Rifampicina por 6 meses c. Isoniazida+ Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol por 2 meses, luego Isoniazida/Rifampicina bisemanal por 4 meses d. Etambutol + Pirazinamida por 6 meses
Caso Clínico 5 Niño de 10 años con lesión de antebrazo de 1 cm compatible con furúnculo. Cultivo: S. aureus
Caso Clínico 5: Tratamiento antibiótico a. Cefazolina EV b. Cloxacilina VO c. Curaciones y antisépticos tópicos d. Ciprofloxacino VO
MUCHAS GRACIAS