POLITRAUMATISMO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ( Autores: Eva Rupérez García, Joaquín Duarte Calvete) - Se define politraumatismo como el daño corporal resultante de un accidente que afecta a varios órganos o sistemas, o cuando, aunque sólo afecte a un órgano pone en peligro la vida o la supervivencia sin secuelas del niño. - La mortalidad en el niño politraumatizado es del 10%: El 80% de las muertes suceden en los primeros minutos tras el accidente. En estos casos, la causa de la muerte ocurre por obstrucción de la vía aérea, por mala ventilación, por hipovolemia o por daño cerebral masivo. La parada cardiorrespiratoria (PCR) precoz inmediata tiene muy mal pronóstico, por tanto la reanimación cardiopulmonar (RCP) debe realizarse inmediatamente y sin excepciones salvo que haya presencia de signos evidentes de muerte, lesiones severas incompatibles con la vida o que haya habido una inmersión de > 2 horas de duración. Las causas más frecuentes de PCR precoz diferida (horas siguientes al traumatismo) son: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensión intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas. - En el paciente pediátrico politraumatizado existe una serie de particularidades que le diferencian del adulto: Los órganos abdominales están más expuestos al daño por traumatismo por lo que se deben sospechar lesiones internas incluso en ausencia de lesiones externas Las lesiones craneales son más frecuentes. El riesgo de lesión medular es mas alto. Puede existir lesión ósea sin alteración en las radiografías. Más riesgo de obstrucción de la vía aérea. MODALIDADES de ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA PEDIÁTRICO (AITP) AITP BÁSICA: tiene lugar en el escenario del accidente sin recursos materiales. PROTEGER-ALERTAR-SOCORRER I. Rescate: Un traumatizado grave no debe ser movilizado por personal no experto salvo en 2 situaciones: - para protegerle de nuevos accidentes secundarios - para realizar RCP - II. Retirada del casco: De manera ordinaria debe ser retirado por personal experto en la AITP avanzada. Como excepciones, se retirará precozmente en caso de: - inconsciencia e imposibilidad de valorar la apertura de vía aérea - sospecha de parada respiratoria o PCR. - III. Control cervical: SIEMPRE. Se realiza con la técnica de inmovilización bimanual hasta que se coloque el collarín cervical durante la AITP avanzada IV. Vía aérea: Apertura de vía aérea mediante la técnica de tracción mandibular. Sólo se realizarán maniobras de desobstrucción ( compresión abdominal en caso de predominio de lesión torácica o compresión torácica si predominan las lesiones abdominales ) en caso de: - cuerpo extraño claramente visible - imposibilidad de ventilar que no puede explicarse por otra causa.
V. No debe ser colocado en posición lateral de seguridad por el riesgo de agravar lesiones existentes. AITP AVANZADA: es la que se realiza en el hospital o en el lugar del accidente con recursos materiales. 1- RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y ESTABILIZACIÓN INICIAL ( debe realizarse en 5-10 minutos ): tiene como objetivo la rápida identificación de situaciones que pueda suponer una amenaza inmediata para la vida y el tratamiento de las mismas A: Alerta, control cervical y vía aérea B: Respiración y ventilación C: Circulación y control de sangrado D: Examen neurológico rápido E: Exposición. A. ALERTA, CONTROL CERVICAL Y VIA AÉREA: Siempre hay que realizar CONTROL CERVICAL: el objetivo es mantener la cabeza, cuello y tronco alineados en línea media y posición neutra. Debe colocarse collarín cervical de forma precoz. VIA AÉREA: En el politraumatizado existe mayor riesgo de aspiración, alteraciones anatómicas y obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (dientes ). APERTURA: Maniobra de tracción mandibular (contraindicada la maniobra frentementón) Aspirar secrecciones Examinar orofaringe. Retirar cuerpo extraño: debe priorizarse la intervención instrumental ( pinzas de Magill o intubación y desplazamiento distal ). No debe intentarse la extracción de cuerpos extraños con los dedos. MANTENIMIENTO Cánulas orofaríngeas en pacientes inconscientes que lo toleran Intubación: Es la mejor forma de aislar y mantener abierta la vía aérea. Considerar de elección la vía orotraqueal. Indicaciones: -PCR -Imposibilidad de mantener abierta la vía aérea espontáneamente -Sospecha de cuerpo extraño en la vía aérea y dificultad para ventilar al paciente a pesar de maniobras de desobstrucción -Inestabilidad respiratoria y/o circulatoria -Coma (Glasgow < 8) -Previo al transporte (opcional) En pacientes que no están en PCR, puede ser necesaria premedicación para la intubación: Sedantes: Midazolam: 0.1-0,3 mg/kg, Propofol 2-3 mg/kg Relajante muscular: Succinil-Colina 1-2 mg/kg Anticolinérgico: Atropina: 0,01-0,03 mg/kg Otras opciones para mantener abierta la vía aérea son: mascarilla laríngea (si la intubación no ha sido posible), punción cricotiroidea. B. RESPIRACIÓN: En todo paciente politraumatizado debe administrarse oxigenoterapia ( Fi O2: 100% )
Valoración de la ventilación mediante -Coloración de piel -Frecuencia respiratoria -Movimientos torácicos -Trabajo respiratorio -Palpar posición de la tráquea -Ingurgitación yugular -Percusión /auscultación pulmonar En caso de que no se consiga una adecuada ventilación debe sospecharse la presencia de alguna de las siguientes lesiones: Neumotórax a tensión: se debe sospechar clínicamente ( no esperar a realizar una Rx tórax para confirmación). El tratamiento consiste en la realización de una toracocentesis de urgencia (pinchar en el 2º espacio intercostal en línea clavicular media) Neumotórax abierto: debe sospecharse cuando exista una herida penetrante en tórax: El tratamiento consiste en la oclusión de la herida con una gasa vaselinada, dejando un lado sin fijar. Hemotórax masivo: suele acompañarse de shock. El tratamiento consiste en el drenaje pleural con punción en 5º espacio intercostal en línea axilar media y casi siempre es necesario reponer la volemia. Tórax inestable: debe sospecharse cuando haya fractura de varias costillas. Si con oxigenoterapia y analgesia no es suficiente para controlar el cuadro, debe ventilarse mecánicamente al paciente. C. CIRCULACIÓN y CONTROL DEL SANGRADO: Todo paciente con politraumatismo en principio ha de ser considerado en shock hipovolémico. Las causas de shock en el paciente politraumatizado son las siguientes: Hipovolemia Taponamiento pericárdico Neumotórax a tensión Shock espinal/neurogénico (hipotensión sin taquicardia) Existen situaciones de pseudocompromiso hemodinámico que pueden dar clínica similar al shock: dolor, miedo, frío, ascenso térmico febril, estado poscrítico.. VALORACIÓN DEL ESTADO CARDIOVASCULAR CATEGORIA I II III IV FC (lpm) Lactante < 140 140-160 160-180 >180 Niño < 120 120-140 140-160 >160 TAS Normal Normal Baja Muy baja Pulso Normal Disminuído Disminuído Ausente Relleno capilar Normal > 2 s > 2 s Indetectable FR (rpm) Lactante 30-40 40-50 50-60 > 60/disminuida Niño 20-30 30-40 40-50 >50/disminuida Diuresis(ml/kg/h) Lactante >2 1,5-2 0,5-1,5 < 0,5 Niño >1 0,5-1 0,2-0,5 < 0,2 Nivel de Intranquilo/ Confuso/ Confuso/ Ansioso/Llanto conciencia Llanto Somnoliento Somnoliento Volemia perdida < 15 % 15-25 % 25-40% > 40 %
TRATAMIENTO DEL SHOCK Control de la hemorragia: o o o taponamiento con gasas estériles si se trata de una hemorragia externa (evitar torniquetes salvo que la herida suponga un compromiso vital) inmovilización precoz si se trata de una fractura cirugía urgente en caso de sospecha de sangrado abdominal Acceso vascular: canalizar 2 vías periféricas gruesas y cortas, una en extremidad superior y otra en extremidad inferior. Si no se ha conseguido en 90 seg. o tras 3 intentos se debe intentar una vía intraósea (en los < 7 años en cara anterointerna en extremidad superior de la tibia y en > 7 años, 2 cm por encima de maleolo tibial). Extraer muestra para analítica: Hematocrito, hemograma, bioquímica, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Infusión de líquidos: Cómo? - En general, las 3 primeras cargas se administran CRISTALOIDES (Suero fisiológico o Ringer lactato) a dosis de 20cc/kg en 10-30 minutos cada uno. - Si no hay respuesta, se sigue la expansión de volumen con coloides (por ejemplo, albúmina al 5 % (se prepara con 3 partes de suero fisiológico y una parte de albúmina al 20%). - La transfusión de hematíes (10-15 cc/kg) sólo está indicada en PCR con disociación eléctrica sin pulso que no responde a expansión de volemia, dificultad de estabilización a pesar de expansión o Hb< 5 mg/dl. Si persiste inestabilidad hemodinámica debe valorarse la realización de hemostasia quirúrgica y deben descartarse otras causas de shock que precisan tratamiento específico: - taponamiento cardiaco - neumotórax a tensión - hemotórax masivo - traumatismo cardiaco - lesión medular - poliuria - intoxicación por CO - dilatación gástrica aguda - hipotermia - acidosis - hipoxemia D. EXAMEN NEUROLÓGICO BÁSICO mediante una exploración somera para valorar la necesidad de intubación (y administración de manitol): nivel de conciencia estado pupilar E. EXPOSICIÓN: De forma ordinaria el casco debe retirarse en este momento, si no ha sido necesario retirarlo antes. En esta etapa de la AITP, se ha de desnudar al paciente completamente y descartar lesiones graves. Monitorización básica: FC, FR, TA, Tª, ECG, pulsioximetría.
2- RECONOCIMIENTO SECUNDARIO: Debe realizarse una exploración exhaustiva y sistematizada de cabeza a pies y las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico de lesiones que han podido pasar desapercibidas hasta este momento y de aquellas que puedan ser susceptibles de tratamiento quirúrgico. CABEZA SNC CUELLO TÓRAX EXPLORACIÓN LESIONES PROCEDIMIENTOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Heridas Vía aérea permeable Rx. Cráneo Pares craneales Fracturas Fijar tubo endotraqueal TAC craneal Orificios/cavidades Lesión cerebral SNG (orogástrica si se sospecha fractura base) Cubrir heridas Retirar cuerpos extraños GCS Pupilas Motor y sensibilidad Pulsos Percusión/Auscultació n Buscar asimetrías Obnubilación Coma Convulsiones Lesión medular Desviación traqueal Fracturas costales Neumotórax Hemotórax Contusión pulmonar Contusión cardiaca Taponamiento pericárdico Tto convulsiones Manitol Neurocirugía Collarín cervical Vendaje heridas Tubo de drenaje torácico Ventilación mecánica Rx. columna cervical Rx tórax ABDOMEN PELVIS GENITO URINARIA RECTO ESPALDA EXTREMIDAD SNC Percusión/Auscultació n Tacto rectal Tono esfínter (apófisis espinosas) Pulsos Pares craneales Orificios/cavidades Distensión Lesión hepática/bazo Equimosis Dolor Fracturas Inestabilidad Sangre uretral Hematoma periné Sangre rectal Tono esfínter bajo Hematomas Puntos dolorosos Heridas Deformidad, dolor Crepitación Perfusión Sd.compartimental Heridas Fracturas Lesión cerebral NO extraer cuerpos extraños penetrantes Inmovilización Sondaje uretral ( NO si sangrado ) Inmovilización ( tabla espinal) Reducción- Inmovilización Tratar heridas Profilaxis antitetánica Reducción- Inmovilización Tratar heridas Profilaxis antitetánica Ecografía abdominal Rx. pelvis ( opcional si GCS 15 y estabilidad hemodinámica ) Rx. Columna lumbar Rx. extremidad Rx. Cráneo TAC craneal Bibliografía: 1-. Domínguez Sampedro P. et al. Asistencia inicial al trauma pediátrico y reanimación cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2002: 56: 527-550 2-. S. Capapé y J. Benito Fernández. Capítulo 6: Atención inicial al niño politraumatizado. En Tratado en urgencias de pediatría. Benito J. y cols. Pág 127-136. Editorial Ergon. Madrid. 1ª edición. 2005 3-. Soult Rubio, J.A. y cols. Capítulo 54: Politraumatismo. En Manual de cuidados intensivos pediátricos. Lopez-Herce Cid J. y cols.. Pág.441-449. Editorial Publimed. Madrid. 1ª edición. 2001
Páginas web de interés: 1-. www.secip.org. Sociedad Española de Cuidados intensivos Pediátricos 2-. www.seup.es. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas 3-. http://pedsccm.wustl.edu/ The Pediatric Critical Care Website 4-. http://www.hmc.org.qa/mejem/mar2003/ra/8.htm Pediatric Resuscitation Updates (Summary of the Changes in Guidelines)