AUTORES: José Manuel Barajas Martinez. FEA María José García Carrascosa DUE Carmen Collado García...DUE José Luis Fajardo Belmonte.DUE Francisca Parrilla Flores..AE
ÍNDICE PARTE I: PROTOCOLO DE ENFERMERÍA DE ENDOSCÓPIAS... 3 1. LISTA DE ACRÓNIMOS... 3 2. DEFINICIÓN... 3 3. POBLACIÓN DIANA... 3 4. OBJETIVOS... 4 5. PERSONAL... 4 6. PREPARACIÓN DEL PACIENTE... 5 7. MATERIAL... 5 8. PREPARACIÓN... 6 9. PROCEDIMIENTO... 6 10. PROBLEMAS POTENCIALES TRAS EL PROCEDIMIENTO.. 8 11. LO QUE NO DEBEMOS HACER... 9 PARTE II: PROTOCOLO DE ANESTESIA...10 1. MATERIAL... 10 2. PROCEDIMIENTO... 10 3. SEDACIÓN CONSCIENTE... 12 4. PROCEDIMIENTO... 13 HOJA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA C.P.R.E. DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICA... PRE-CPRE... 15 HOJA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA C.P.R.E. DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICA... POST-CPRE... 15 PARTE III: BIBLIOGRAFÍA...17
PARTE I: PROTOCOLO DE ENFERMERÍA DE ENDOSCÓPIAS 1. LISTA DE ACRÓNIMOS - CPRE: Colangio- Pancreatografía- Retrógrada Endoscópica - TA: Tensión arterial - FC: Frecuencia cardíaca - Tª: Temperatura - DUE: Diplomado en enfermería - AE: Auxiliar de enfermería - URPA: Unidad de Recuperación Post Anestésica. 2. DEFINICIÓN La Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es una técnica mixta Endoscópica-Radiológica. Su objetivo es obtener datos diagnósticos y/o realizar actitud terapéutica de la patología biliar y pancreática mediante el relleno de sus conductos (colédoco y wirsung), con material de contraste radiopaco. Éste se inyecta retrógradamente desde la papila de Vater, la cual se encuentra anatómicamente en la cara interna de la segunda porción duodenal, a donde se llega utilizando un endoscopio de visión lateral con unas características especiales. 2.1Tipos Actualmente en el CHUA la CPRE que se realiza, casi siempre podríamos definirla como Diagnóstica.-Terapéutica ya que durante el procedimiento se intenta resolver el problema encontrado. 3. POBLACIÓN DIANA Este protocolo se aplicará a todos los pacientes ingresados o que ingresen en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (con patología del árbol biliar o pancreático) para la realización de CPRE o bien procedentes de otros centros, fundamentalmente del Hospital de Hellín. 3.1 Criterios de inclusión Colestasis de etiología no filiada Sospecha de colangitis esclerosante primaria Pancreatitis aguda recurrente de etiología no filiada Sospecha de pancreatitis crónica Sospecha de neoplasia pancreática o biliar Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi Sospecha de páncreas divisum Sospecha de quiste biliar Coledocolitiasis Pancreatitis aguda biliar grave
Colangitis aguda Estenosis biliar de etiología benigna o maligna Estenosis pancreática de etiología benigna o maligna Fístula biliar Pancreatitis crónica sintomática o complicada Compresión extrínseca de la vía biliar Ampulomas en pacientes no candidatos a cirugía Quiste de colédoco Pseudoquiste pancreático complicado Parasitosis de la vía biliar Hemobília Síndrome del sumidero Litiasis intrahepática 3.2 Criterios de exclusión: No obtener consentimiento por parte del paciente Cuando los riesgos para la salud y/o vida del paciente son mayores que los beneficios de la exploración Perforación de víscera hueca En el postoperatorio reciente (menos de 7 días) de cirugía en el tracto digestivo superior Estenosis de la luz gastroduodenal que impida el paso del endoscopio Intervención quirúrgica con alteración de la anatomía gastroduodenal que impida el alcance de la papila duodenal. 4. OBJETIVOS El objetivo de este protocolo es: Unificar criterios de cuidados de enfermería a todos los pacientes a los que se les realiza una CPRE, incluyendo la preparación y vigilancia posterior, con el objeto de detectar precozmente la aparición de cualquier complicación. 5. PERSONAL En la realización de la (CPRE) participan tres servicios diferentes del hospital que aportan cada uno su personal específico: Servicio de Digestivo.- o Un facultativo especialista en CPRE y principal responsable de la prueba. o DUE específicamente entrenado en CPRE o y un auxiliar de enfermería entrenado en CPRE. Servicio de Anestesia-Reanimación.- o Un anestesista y o un DUE de anestesia Servicio de Radiodiagnóstico.- o Un técnico especialista de radiodiagnóstico y
Un celador de apoyo 6. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Actualmente en el CHUA la CPRE se realiza en régimen de ingreso hospitalario con el fin de poder identificar precozmente las posibles complicaciones tras el procedimiento. Este régimen facilita, así mismo, la administración de profilaxis antibiótica intravenosa. La preparación consta de los siguientes requisitos: Programación de su ingreso hospitalario junto con el servicio de Admisión en caso de no estar ingresado. Solicitud de historia clínica del paciente. Confirmar que el paciente ha prestado su consentimiento para el procedimiento tanto de la CPRE como de la autorización anestésica. (Existe un consentimiento informado para cada prueba) Registrar el tratamiento previo y las alergias medicamentosas en la anamnesis de enfermería, de manera exhaustiva. Profilaxis antibiótica una hora antes de la CPRE en los casos necesarios (prótesis valvulares, valvulopatías, ) Analítica previa con hemograma,( especial atención a la cifra de plaquetas) y coagulación. Suspender cualquier tipo de antiagregante durante 7-10 días previos a la prueba. Se permite la ingesta de AAS a dosis menores de 300 MG. El paciente deberá permanecer en ayunas entre 6 a 8 horas previas. Canalizar acceso venoso en el brazo izquierdo preferentemente para que el acceso venoso y el acceso a la vía aérea queden a la cabeza del enfermo facilitando la labor del equipo de anestesia. Realizar una toma de ctes previa: TA, FC, Y Tª. Cumplir órdenes preoperatorias del servicio de anestesia. En caso de tener que administrar plasma fresco o plaquetas para corregir coagulopatía o plaquetopenia es conveniente iniciar la transfusión en la planta inmediatamente antes de que el paciente sea trasladado a la sala de radiología para que el efecto se inicie justo antes de empezar la prueba. Traslado del paciente a la sala de CPRE en el servicio de RX. en cama. Si el paciente es portador de marcapasos, antes de la prueba éste será reprogramado para minimizar el riesgo de interferencia con el electrobisturí. Además colocaremos la placa del circuito eléctrico lo más alejado del corazón. Tras la prueba el marcapasos deberá volver a ser programado. 7. MATERIAL - Torre: compuesta por un video procesador, monitor de televisión, fuente de diatermia y fuente de luz para duodenoscopio de fibra. - Duodenoscopio. - Mesa de Radiología con telemando e intensificador de imágenes.
- Material de protección de rayos X (delantales plomados, protector de tiroides, cortinillas para la mesa) y dosímetros personales. - El material variará dependiendo de si el método incluye intercambio rápido o normal, pero básicamente se compone de: - Catéteres (0.35 y 0.25). - Guía cebra (0.35 y 0.25). - Esfinterotomo. - Balón de Fogarty para extracción de cálculos. - Cesta o dormia para extracción de cálculos. - Contraste radiopaco. - Jeringa para inyección de contraste con sistema antirreflujo. - Abrebocas con correa y toma de oxígeno. - Anestesia tópica faringea en spray (xilonibsa). - Gasas. - Jeringa 50 cc. cono luer para lavar por el canal del endoscopio. 8. ANTES DEL PROCEDIMIENTO - Avisaremos con suficiente antelación al celador para que el paciente esté a la hora programada. - Comprobaremos que el paciente ha firmado la autorización, no porta prótesis dentales y está informado del procedimiento. - El paciente se colocará en decúbito lateral izquierdo tendiendo a prono. - Se procederá a su monitorización y preparación que requiera por el servicio de anestesia. - Pondremos anestesia local en spray y colocaremos el abrebocas al paciente. - Colocaremos la placa de toma de tierra para la fuente de diatermia. - Comprobaremos el correcto funcionamiento del duodenoscopio (aspiración, insuflación, irrigación y nitidez de la imagen) y demás aparataje. - El técnico especialista en radiología colocará las cortinillas de protección. 9. DURANTE EL PROCEDIMIENTO El endoscopista introduce el duodenoscopio por la boca hasta la segunda porción duodenal (cara interna) donde se halla la ampolla de Vater,
1) Una vez identificada, se procede a la canulación de la misma bajo control radiológico. La canulación se realiza habitualmente con un esfinterotomo 0.35 fr. con guía premontada, que se introduce a través del duodenoscopio hasta llegar a la papila. Una vez allí en ella podemos canular el colédoco o el wirsung (el colédoco se encuentra situado según las manecillas del reloj a las 11 y el wirsung a la 1). Posteriormente, introducimos contraste radiopaco a través del esfinterotomo, lo cual nos dará un diagnóstico de la vía biliar y/o pancreática. Ahora es cuando se plantea la terapéutica a seguir. 2) En caso de ser necesario la extracción de cálculos o limpieza de las vías, se realizará la esfinterotomía, que consiste en hacer un corte en la papila de Vater para agrandar la abertura de la misma. 3) Una vez realizado el corte en la papila, procederemos a la extracción de los cálculos, lo cual puede realizarse con el balón tipo fogarty, o con la cesta de dormia.
4) En ocasiones, durante el procedimiento, se hace necesario el uso de otro tipo de materiales dependiendo de la patología que se encuentre durante la realización de la prueba. Entre otros y por su mayor frecuencia de uso nombraremos algunos de ellos: Prótesis biliares plásticas o metálicas (para el drenaje de la vía biliar en caso de neoplasias, cálculos, colangitis etc.) Prótesis pancreáticas (para el drenaje del wirsung y prevención de pancreatitis post cpre. Dilatadores neumáticos o rígidos de la vía biliar, en caso de estenosis. Prótesis Pigtail (en el drenaje del pseudoquiste pancreático). Material de litotricia (para extracción de cálculos que por su tamaño no pueden ser extraídos por el procedimiento habitual) 10. PROBLEMAS POTENCIALES TRAS EL PROCEDIMIENTO Problemas potenciales graves: Hemorragia digestiva. Dolor abdominal intenso. Hipotensión. Fiebre. Actuación ante los problemas potenciales: Avisaremos al médico de guardia ante: -Hemorragia digestiva: Extracción de analítica hemograma, bioquímica y coagulación y pruebas cruzadas si no las tiene. -Dolor abdominal intenso que no cede con analgésicos habituales ya programados. - Hipotensión. - Fiebre: hemocultivos y antitérmicos. Al día siguiente: Hemograma con recuento y fórmula. Bioquímica con urea, glucosa, GOT amilasa, sodio potasio y calcio. Si no hay complicaciones se iniciará dieta correspondiente y la deambulación.
COMPLICACIONES TEMPRANAS Pancreatitis 10% Hemorragia en la esfinterotomía Colangítis, Colecistítis TARDÍAS Coledocolitiasis recurrente Estenosis postesfinterotomía Colecistitis aguda Perforación Íleo biliar Muerte menor de 0,5% 11. LO QUE NO DEBEMOS HACER Poner heparina de bajo peso molecular el día de la prueba. Dar antiagregantes plaquetarios el día de la prueba. Realizar la prueba tras tomar contraste para otras pruebas que rompan las ayunas. No comprobar las alergias al látex por el balón de fogarty,
PARTE II: PROTOCOLO DE ANESTESIA 1. MATERIAL El procedimiento se realiza en la unidad de Rayos (Sala 5) dotada del siguiente equipo: Intensificador de imágenes que proporciona escopia e imágenes fijas. Torre de endoscopias compuesta por un monitor de televisión, fuente de luz, video procesador y fuente de electrocoagulación. Monitor de hemodinámica con ECG, PA no invasiva, frecuencia respiratoria y SAT O2. Capnógrafo para monitorización de ETCO2. (Opcional). Carro de anestesia. Estanterías para material de endoscopias. Doble sistema de gases (Oxígeno, aire medicinal, vacío y protóxido). Estancia adecuada para tener ordenados los sistemas de protección radiológica personales. 2. PROCEDIMIENTO 2.1 Al inicio de la jornada de trabajo Comprobación del correcto funcionamiento de los equipos necesarios: Los sistemas de monitorización. Los sistemas de infusión. El sistema de aporte de oxígeno. (Caudalímetro y respirador). El sistema de aspiración. Los sistemas de apoyo en maniobras de reanimación cardiopulmonar. (Laringoscopio, tubos endotraqueales, tubos de Guedel, ambú y Jackson). Revisión de la medicación, con especial cuidado en la medicación habitual de un carro de paradas (atropina, adrenalina, etc.) Preparación de la Sala. 2.2 Antes de iniciar procedimiento Recepción del paciente comprobando la identidad del mismo. Comprobación de preoperatorio en regla y consentimiento informado. Comprobación cumplimiento de las órdenes del anestesista previas al procedimiento (Administración de medicación, sangre reservada en banco si está indicado, etc.) Cumplimiento del ayuno ordenado. Cerciorarse de la ausencia de alergias medicamentosas. Retirada de prótesis dentales, joyas, relojes, gafas, etc. Explicar el procedimiento al paciente indicándole que no va a estar totalmente anestesiado y que en determinados momentos necesitaremos de su colaboración (Progreso del endoscopio a través de la faringe hacia esófago).
Valorar la permeabilidad de las vías intravenosas y canalizar una en caso de ausencia o mal funcionamiento. Colocación del paciente sobre la mesa del equipo de rayos en decúbito prono con la cabeza ladeada hacia la derecha. Favorecer al máximo la comodidad del paciente con almohadillamientos teniendo en cuenta que el proceso puede alargarse. En algunas ocasiones el procedimiento se realiza en decúbito lateral izquierdo (para favorecer el progreso del endoscopio en el tubo digestivo o por la imposibilidad del paciente de soportar el decúbito prono). En pacientes no colaboradores por su estado psíquico (demencias, Alzheimer, etc.) puede ser necesario establecer medidas de sujeción de manos para que no interfieran durante el procedimiento. Administración de anestesia tópica en la garganta del paciente. Colocación del abrebocas e inicio del aporte de oxígeno. Monitorización evitando el paso de cables o tubos sobre la zona en que van a incidir los rayos durante la técnica. Conectar los sistemas de bombas de infusión. Es conveniente que esta conexión esté lo más próximo posible al punto de entrada evitando alargaderas para minimizar al máximo el riesgo de administrar bolos accidentalmente por arrastre en caso de perfusión rápida de suero o alguna medicación; también es útil para evitar esto la interposición de una válvula antirreflujo entre la entrada de la medicación en perfusión continua y el sistema de gotero normal para que en el caso de obstrucción de la cánula intravenosa la medicación sedante refluya al sistema de gotero. 2.3 Medicación utilizada Cada anestesista utiliza diferentes medicación y dosificación en la sedoanalgesia durante la CPRE; sin embargo casi todos ellos utilizan la perfusión continua de remifentanilo. La perfusión de remifentanilo se prepara a una dilución de 1 mgr. en 50 ml. de suero salino 0 9% en bomba. Recomendaciones generales para el uso de Remifentanilo (Ultiva ). 1. No administrar nunca en bolus. 2. Disminuir la dosis recomendada: - En pacientes mayores de 65 años y/o ASAIII. - Si se premedica al paciente o se usa junto a otros hipnóticos o depresores del centro respiratorio (no sobrepasar los 0.05µg/Kg/min). 3. Reajustar la dosis en función de la frecuencia respiratoria (es la mejor monitorización para controlar este fármaco). La depresión respiratoria revierte en 1-2 min tras el cese de la administración del fármaco. 4. Buscar la analgesia y confort, no la hipnosis 5. Aumentar la tolerancia al error del sistema: - Utilizar soluciones muy diluidas - Eliminar o disminuir los espacios muertos (alargaderas...) - Utilizar bombas de perfusión con alarmas adecuadas El propofol, siempre al 1%, también se utiliza frecuentemente de tres formas de administración: en bolos, en perfusión contínua o combinando ambas. El midazolam a concentración mgr. /ml. suele utilizarse como premedicación.
La ketamina se utiliza diluida a 5 mgr/ml. También se utiliza una mezcla de estos medicamentos conocida como Ketoprofol en una jeringa de 10 ml. Midazolan: 2mgr. Ketamina: 100 mgr. Propofol 1%: 40mgr. Suero salino 0 9%: 2 ml. También pueden utilizarse otros opiáceos: fentanilo, alfentanilo Es imprescindible tener a mano antídotos para estas medicaciones: Flumazenil, antídoto de las benzodiacepinas; y naloxone, antídoto de los opiáceos. MEDICACION ANESTÉSICA Propofol 1% amp. Propofol 1% vial Propofol 2% vial Midazolam mgr/ml. Ketamina Etomidato Pentothal Na Alfentanilo Fentanilo Remifentanilo Succinilcolina* Cisatracurio* Vecuronio Rocuronio* Prostigmina Dehidrobenzoperidol Haloperidol Tranxilium Flucozenil Naloxona Sevofluorane (gas) Isofluorane (gas) Ondansetron Dexametasona Metamizol Enantyum Paracetamol Diclofenaco Buscapina Ropivacaina 1% Ropivacaina 0 75% Ropivacaina 0 2% Lidocaina 2% Lidocaina 5% Bupivacaina 0 25% Bupivacaina 0 5% *Medicación que debe conservarse en frigorífico. Además de esta medicación específica para la sedoanalgesia del paciente es conveniente disponer de otros fármacos: antiarrítmicos, hipotensores, hipertensores, catecolaminas, etc. MEDICACIÓN DEL CARRO DE PARADAS Atropina Adrenalina Isoproterenol Digoxina Amiodarona Metoxamina Efedrina Lidocaina Verapamilo Dopamina Dobutamina Noradrenalina Bicarbonato Na amp. 8 4% Urapidilo Nitroglicerina Propanolol Esmolol Hidrocortisona 6-m-Prednisolona Nifedipino Captoprilo Furosemida Gluconato Cálcico Cloruro potásico Aminofilina Salbutamol aerosol Budosenida aerosol También es conveniente tener a mano medicación digestiva: Antieméticos (Ondansetron, metoclopramida) y antiulcerosos (ranitidina y omeprazol). 3. SEDACIÓN CONSCIENTE Los objetivos primarios de la sedación consciente incluyen una adecuada sedación con riesgo mínimo, ausencia de ansiedad, amnesia, y protección frente al dolor y otros
estímulos nocivos. Alcanzar un balance óptimo entre la comodidad del paciente y su seguridad requiere una cuidadosa dosificación de las drogas analgésicas y sedantes, así como una apropiada monitorización de los sistemas nervioso central, cardiovascular y respiratorio, sin olvidar una buena comunicación tanto con el paciente como con el cirujano o explorador. En nuestro caso el nivel de sedación óptimo es el 2 de la escala de Ramsay, aunque también son aceptables el 3 y 4. 1 Despierto, ansioso, agitado, incontrolable. ESCALA DE RAMSAY 2 Despierto, colaborador, orientado, tranquilo. 3 Ojos cerrados, responde a órdenes verbales y a mínimos estímulos. 4 Dormido, responde rápidamente a estímulos luminosos y auditivos. 5 Dormido, responde perezosamente a estímulos luminosos y auditivos pero responde a estímulos como la aspiración traqueal. 6 No responde a estímulos. 4. PROCEDIMIENTO 4.1 Durante el procedimiento Durante el desarrollo de la prueba: Vigilaremos el nivel de conciencia. Vigilaremos el estado hemodinámico. Vigilaremos frecuencia y profundidad respiratoria. Se realizara aspiración de secreciones de la cavidad bucal. Haremos aportes extras de oxígeno cuando la saturación baje. A veces, cuando hay que administrar hioscina (Buscapina ) para frenar el peristaltismo intestinal y facilitar la canulación del esfínter de Oddi, debemos realizarlo muy lentamente y muy diluida puesto que aumenta considerablemente la frecuencia cardiaca. Al utilizar los balones de Fogarty para la limpieza de la vía biliar se producen fuertes dolores tipo cólico que pueden ocasionar movimientos bruscos del paciente dormido y complicar la prueba. 4.2 Al finalizar el procedimiento Cuando el digestólogo dé por finalizada la prueba cesaremos la administración de las medicaciones sedantes. Retiramos la monitorización, el abrebocas y colocamos al paciente en decúbito supino. Si hay que realizar una placa en esta posición, monitorizaremos al paciente, con el pulsioxímetro suele ser suficiente, y aportaremos oxígeno con mascarilla o gafas nasales. Durante estos primeros momentos tras la retirada de la medicación, prestaremos especial atención a la aparición de vómitos, facilitado tanto por la distensión abdominal como por la utilización de opiáceos. Pasaremos al paciente a su cama o a una camilla si el paciente no esté ingresado en nuestro hospital.
Avisaremos a la U.R.P.A. para que nos reserven una cama. Si en ese momento no hay disponibles, monitorizamos completamente al paciente (ECG, PANI y SatO2) e iniciaremos nosotros la recuperación post anestésica del paciente hasta que nos comuniquen la existencia de camas libres en la sala de despertar. Para realizar el traslado hasta la U.R.P.A. iremos provistos de Ambú y tubos de guedel apropiados para el paciente por si tenemos que ventilar al paciente durante el trayecto. Impediremos que nos acompañe en el ascensor personal no sanitario. Al llegar a la U.R.P.A. no abandonaremos al paciente hasta que un DUE de la unidad se haga cargo del mismo. Si esto no es posible por estar ocupados atendiendo a otros enfermos, iniciaremos nosotros la monitorización del paciente. Cuando se puedan hacer cargo del mismo, le comunicaremos toda la información referente al paciente que sea de utilidad para mejorar la vigilancia durante su estancia
HOJA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA C.P.R.E. DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICA PRE-CPRE (Espacio para etiqueta identificativa del paciente) SI NO CUIDADOS DE ENFERMERÍA TA FC Tª Ayunas Observaciones: Alergias Medicación preanestesia: P. cruzadas Analítica previa: Día anterior Día de la prueba Hemograma Coagulación Protocolo diabético Glucemia capilar a las 8h:.. Prótesis retiradas, cadenas y pendientes Fluidoterapia Autorización firmada Vía MSD Insulina regular en el G5% La Enfermera. Fdo. Fecha: / / HOJA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA C.P.R.E. DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICA POST-CPRE (Espacio para etiqueta identificativa del paciente)
SI NO CUIDADOS DE ENFERMERÍA Leer hoja de intervención Dolor localización Intensidad Sueroterapia: Reposo absoluto durante horas Dieta absoluta durante.horas Antibióticos.. Al día siguiente extraer por vía urgente: HEMOGRAMA con recuento y fórmula y BIOQUÍMICA URGENTE con glucosa, GOT, amilasa, sodio, potasio y calcio. Anotar aspecto de las deposiciones Avisar al Médico de guardia en caso de: HDA, FIEBRE O HIPOTENSIÓN Ctes. Cada..horas Hora TA FC Tª Observaciones: El Facultativo. La Enfermera. Fdo. Fecha: / / Fdo. Fecha: / /
PARTE III: BIBLIOGRAFÍA - Gastroenterología Endoscópica diagnóstica y terapéutica. L Abreu. Ed Panamericana. - Protocolo para la sedación para endoscopia digestiva. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario; Valencia. Mayo 2004. - Tratado práctico de Endoscopia Digestiva. Peter B. Cotton. Chistopher B. Williams. Ed. Masson-Salvat Medicina. Tercera Edición (1992). - Endoscopia Digestiva Alta I Diagnóstica. J. L.Vázquez-Iglesias. Galicia Editorial S.A. (1997). - Endoscopia Digestiva Alta II Terapéutica. Ed Galicia S.A. Gaesa (1995). - Endoscopic Interpretation. Michael O. Blackstone. M.D. Ed. Raven Pess (1984)