HEMORRAGIA POSTPARTO M TERESA AGUILAR ROMERO MERCEDES VALVERDE PAREJA ISABEL PÉREZ HERREZUELO INTRODUCCIÓN La hemorragia postparto (HPP), se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre durante las 24 horas tras parto vaginal o pérdida de más de 1000 ml tras cesárea (hemorragia postparto primaria) y hasta las 12 semanas postparto (hemorragia postparto secundaria). Se mantiene como una de las primeras causas de mortalidad materna en el mundo, especialmente en los países subdesarrollados. Según las estadísticas de la OMS publicadas en 2006 1 : el 34% de las muertes maternas en África se deben a esta causa y el 31% en Asia. En los países occidentales la hemorragia postparto constituye la tercera causa de muerte materna. La hemorragia postparto se produce en un 5 15% de los partos y se puede producir por atonía uterina, retención de restos placentarios, lesiones del canal de parto, trastornos de la coagulación o rotura uterina. No obstante la principal causa es la atonía uterina (75 90%) 2. Para reducir la hemorragia postparto se estableció, según una revisión de la biblioteca Cochrane del 2009 3, que se debía realizar un manejo activo de la tercera fase del parto; esta actuación estaba compuesta por el uso de uterotónicos profilácticos, clampaje precoz del cordón umbilical y una tracción controlada del cordón previo al alumbramiento. Así con estas medidas se conseguía una reducción del riesgo de hemorragia postparto primaria (RR:0,34, [0,30 0,83] 95%). Este manejo activo también forma parte de las recomendaciones de la OMS para el manejo del parto. Frente a la persistencia del sangrado postparto, se han establecido protocolos de manejo con uso de oxitocina, metilergometrina y prostaglandinas. Pero si esta persiste se ponen en marcha distintos procedimientos y acciones quirúrgicas que incluyen como última medida la histerectomía obstétrica. Dentro de estos procedimientos tenemos el taponamiento con balón intrauterino (Balón de Bakri, entre otros), la embolización selectiva de arterias uterinas, la desvascularización pelviana y suturas uterinas, en concreto dentro de estas tenemos la descrita por Christopher B Lynch en 1997. En un trabajo de Doumouchtsis y col. publicado en 2007 4, se realizó una revisión entre los 4 procedimientos nombrados anteriormente para el control de [1]
Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 la hemorragia postparto en 108 casos y no se encontraron diferencias significativas entre ellos, con un 91,7% de éxito en la técnica B Lynch. HEMORRAGIA POSTPARTO Y TÉCNICA DE B LYNCH La técnica de B Lynch se describió en 1997 y se trata de una sutura continua para aplicar sobre el útero de manera simultánea a la compresión de éste. Las ventajas de este procedimiento son su simplicidad, su relativa seguridad y rapidez, con la ventaja de la preservación del útero para mantener la fertilidad en una situación futura. Con esta técnica se intenta ejercer una presión continua vertical sobre el lecho vascular sangrante. Esta técnica es una acción novedosa en el control de la hemorragia postparto masiva, que parece actuar con éxito ante la temida atonía uterina; principal causa de esta afección. Se han publicado pocos trabajos sobre ella y los publicados con pocos casos pero en la mayoría resulta eficaz y así incluso se está planteando realizar esta técnica de forma profiláctica en pacientes con parto por cesárea con riesgo significativo de hemorragia postparto 5. CASO CLÍNICO NÚMERO 1. Secundigesta, primípara de 30 años que ingresa para cesárea electiva por sospecha de macrosomía fetal. El tiempo de gestación es 39 semanas y 4 días y el embarazo ha transcurrido de forma normal sin presentar incidencias. La paciente no tiene antecedentes de interés. Se realiza cesárea sin complicaciones, el recién nacido tiene un peso de 4620 gramos y un test de Apgar de 9/10 respectivamente al primer y quinto minuto de vida. Durante la cesárea y a pesar de perfundir oxitocina se observa atonía uterina por lo que se administran 20 UI más de oxitocina y también una ampolla de metilergometrina intravenosa. Tras unos minutos se evidencia que el sangrado no cesa y el útero permanece sin tono; se desestima utilizar carbetocina ya que se ha usado antes oxitocina y ergotónicos por tanto se decide administrar prostaglandinas: se administra una ampolla de 15 metilprostaglandina F2α intramiometrial y como no fue efectivo, se administran 800 mcg de misoprostol transrrectal. A pesar del tratamiento administrado, la atonía no cesa. Se valora la posibilidad de una embolización selectiva de las arterias uterinas pero para ello se debe trasladar a la paciente a otro edificio situado a unos 500 metros y además la paciente ha pedido que se intente mantener su fertilidad ya que aún no ha cumplido su deseo genésico. Tras analizar las distintas posibilidades, se decide realizar una sutura de B Lynch, tras limpieza de cavidad e histerorrafia. La paciente en el postoperatorio inmediato no presenta metrorragia y [2]
Medicina Materno Fetal en el control hematimétrico presenta una hemoglobina de 7.0 g/dl con hematocrito de 23% por lo que se decide transfusión de 3 concentrados de hematíes. El hemograma postransfusional muestra una cifra de hemoglobina de 9,9 g/dl con un hematocrito de 31%. La paciente fue dada de alta tras 5 días de la intervención con buen estado general. Tras 3 semanas se realizó control hematológico y se evidenció una cifra de hemoglobina de 11,5 gr/dl y un hematocrito de 34%. La paciente se encontraba bien y no presentaba metrorragia. A los 25 meses la paciente queda embarazada de nuevo, la gestación cursa sin hallazgos de interés. Se produce una inducción del parto por rotura de membranas ovulares y tras 10 horas de dinámica adecuada no progresa por lo que se decide cesárea. La cesárea transcurre sin incidencias salvo la existencia de una adherencia central entre la cara anterior del útero y la pared abdominal que se libera sin dificultad. HEMORRAGIA POSTPARTO Y USO DE BALÓN DE BAKRI El uso del balón de Bakri (figura 2) es una opción terapéutica sencilla y eficaz en el control de la hemorragia postparto (HPP) con unas indicaciones concretas que evita la realización de una histerectomía 6. Se trata de un dispositivo intrauterino utilizado para reducir o controlar la hemorragia uterina postparto cuando está indicado el uso de un tratamiento conservador. Entre sus ventajas destaca la fácil colocación tanto vía transvaginal como transabdominal, el rápido efecto de taponamiento sobre la cavidad uterina, simplificando así el control del sangrado y la posibilidad de permitir el uso combinado de varias técnicas para evitar la histerectomía 7. Su eficacia es variable según las series publicadas, pero en cualquier caso, por encima del 80% 8. Con el objetivo de valorar la tasa de éxito del uso del balón de Bakri en el tratamiento de la hemorragia postparto, en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves se recogieron una serie de casos (n:10) durante el período comprendido entre Enero Octubre del 2010. Se analizaron los factores asociados a la aparición de HPP y las variables relacionadas con el uso apropiado del balón. Resultados: En 8 de los 10 casos se logró el control de la hemorragia, no asociándose su uso a ninguna complicación. En los otros dos casos, uno finalizó en histerectomía y el otro en una ligadura vascular progresiva. Las indicaciones más frecuentes de la introducción del balón fueron sangrado del segmento uterino y de la zona de inserción placentaria y el acretismo placentario. A continuación vamos a exponer un caso clínico fallido del uso del balón y su posibilidad de asociación con otras técnicas. [3]
Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 CASO CLÍNICO NÚMERO 2 Primípara de 33 años de edad sin antecedentes familiares de interés que ingresa procedente de Hospital Comarcal por cuadro de preeclampsia con mal control tensional en gestación de 34 semanas. Durante su estancia en planta presenta cifras de tensión arterial moderadamente elevadas a pesar de medicación antihipertensiva oral a dosis máximas. En Comité Obstétrico se decide finalización de gestación. En la semana 35 se realiza cesárea por presentación podálica y preeclampsia grave. Nace un recién nacido mujer de 2530 gramos con un apgar de 7 9 al minuto y a los cinco minutos respectivamente. Durante la intervención se evidencia un acretismo placentario en la cara anterior uterina hacia cuerno derecho, que precisa de la extracción manual de la placenta junto con la administración de uterotónicos (Methergin intravenoso y 40 unidades de oxitocina). A pesar de estas medidas persiste el sangrado, por lo que se decide la colocación del balón de Bakri en el fondo uterino con 250 ml de suero así como la ligadura progresiva de arterias uterinas ascendentes bilaterales y de los vasos ováricos en el lado derecho. Tras el control de la HPP, se deja un drenaje subaponeuróitico y se decide el cierre de cavidad. Durante su estancia en la Unidad de Reanimación se procede al control de las cifras tensionales mediante medicación intravenosa y a la retirada del balón intrauterino a las 48 horas de la intervención, una vez que se evidencia escasa metrorragia y el útero contraído. La paciente presenta anemia postparto (Hemoglobina: 7,5 gr/dl) secundaria a la pérdida hemática que no precisa de la transfusión de hemoderivados, pero sí de dos dosis de hierro intravenoso. Tras cinco días en esta Unidad, pasa a planta con normalización de la tensión arterial, transcurriendo un puerperio sin complicaciones. Fue dada de alta 10 días tras la práctica de la cesárea con tratamiento domiciliario antihipertensivo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analisis of causes of maternal death: a sistematic review. Lancet. 2006; 367: 1066 74 2. Troncoso J, Bravo E, Riesle H, Hevia J. Sutura de B Lynch: experiencia en el desarrollo de una nueva técnica quirúrgica. Rev Chil Obstet Ginecol. 2009; 74 : 360 365 3. Prendiville WJ. Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage of labor. Cochrane Database Syst Rev 2010. No: CD007412. 4. Doumouchtsis S, Papageorghiou A, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: What to do when medical treatment fails. Obstet Gyn Surv. 2007; 62 : 540 7 5. llan MS, B Lynch C. The B Lynch and other uterine compression suture techniques. Int L Gynaecol Obstet. 2005; 89 : 236 41 [4]
Medicina Materno Fetal 6. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol. 2007; 24:359 64. 7. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. BJOG. 2009; 116:748 57. 8. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment falis. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62: 540 7. [5]