PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO X N Disponible en:

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1 PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO X N Disponible en: PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en LA ENFERMERÍA COMO INTEGRADORA DE SABERES V SIAHE Simposio Iberoamericano de Historia de la Enfermería, III Foro I+E Reunión Internacional de Investigación y Educación Superior en Enfermería, reunión celebrada del 11 al 12 de noviembre de 2016 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica. Centro/institución Título Manejo clínico de la hemorragia postparto: prevención y tratamiento Autores Verónica García Romero, 1 María Alba Rodríguez Gómez, 2 Marta Delgado Márquez 3 Ciudad/país Dirección (1) Hospital Universitario Arnau de Vilanova. (2) Hospital Don Benito Villanueva. (3) Hospital Costa de la Luz (1) Amau de Vilanova (Lérida), España. (2) Villanueva (Badajoz), España. (3) Huelva, España Acinorev_x@hotmail.com TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción La hemorragia posparto se encuentra entre las tres principales causas de muerte materna establecido por la ONU y es además una de las principales emergencias obstétricas a nivel mundial 1,2,3. A pesar de sus importantes consecuencias, se trata de una patología altamente prevenible 1. De ahí la importancia de conocer su principales causas y factores de riesgo, permitiendo un diagnóstico y tratamiento precoz. Método Búsqueda bibliográfica en bases de datos como: Pubmed, Lilacs, Embase y en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Se utilizaron términos MeSH y no MeSH: Postpartum Hemorrhage, Clinical Practice Guidelines, Shock hipovolémico y emergency obstetric. Con los siguientes criterios de inclusión: español/inglés, especie: humanos y fecha de publicación: 2010 a Criterios de exclusión: Artículos no pertenecientes a revistas indexadas, obteniendo un total de 3 artículos.

2 Resultados En la tabla 1 se describen los principales resultados de la revisión bibliográfica, que serán descritos más detalladamente a continuación. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1. Calle A, Barrera M, Guerrero A. Diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage. Rev Per Ginecol Obstet. 2008; 54: OBJETIVO Conocer las poblaciones en riesgo y los factores desencadenantes, así como el tratamiento oportuno y el uso de medidas efectivas METODO LOGÍA Revisión bibliográfic a RESULTADOS Principales causas: atonía uterina, desgarros cervicales - vaginales, restos en la cavidad uterina o placenta retenida y trastornos de coagulación. Prevención: acciones ligadas al momento de la hemorragia, control prenatal y los datos relacionados a hematología gestacional. 2. Ybeth Yessica Gomez Silva, Erasmo Huertas Tacchino. Nivel de conocimientos sobre las principales emergencias obstétricas: hemorragia durante el partopostparto y trastornos hipertensivos del embarazo en internos de obstetricia del instituto nacional materno perinatales [tesis doctoral]. PERÚ: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Enero - Junio Disponible en: m.edu.pe/handle/cybe rtesis/4359 Determinar el nivel de conocimientos sobre la Hemorragia durante el Parto- Postparto Estudio es observacion al, descriptivo y prospectivo de corte transversal Nivel medio en el conocimiento del diagnóstico, manejo y medidas preventivas para la hemorragia durante el partopostparto.

3 3. Camacho- Camacho-Castro FA, Rubio Romero JA. [International recommendations for medical treatment in postpartum hemorrhage]. Rev. Fac. Med. 2016;64(1): Spanish. doi: /revfacmed.v64.n Exponer el manejo médico no quirúrgico indicado por distintas organizaciones internacionales y nacionales basadas en la evidencia científica Revisión bibliográfic a El medicamento de elección para la hemorragia posparto es la oxitocina. Los medicamentos de segunda y tercera línea se deben administrar de acuerdo con la respuesta clínica observada al manejo instaurado Tabla 1: Caracterización de artículos incluidos en la revisión bibliográfica En la actualidad, la mortalidad materna continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial, la ONU lo ha establecido entre los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible, con la intención de reducir para el 2030 la tasa mundial de mortalidad materna a < 70 por cada nacidos vivos 2. Para ello, no fijaremos en las tres principales causas de muerte materna establecidas por la OMS, entre las que se encuentra la hemorragia Postparto (HPP) con un incidencia del 6.09% 3. Existen diferentes definiciones de la HPP, la gran mayoría hace referencia a cambios hemodinámicos que requieren transfusión sanguínea, diferencia del hematocrito en más del 10% o pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal. Pudiendo clasificarlas en 2 : Hemorragia obstétrica severa o masiva: o Pérdida > cc tras parto vaginal o disminución en la hemoglobina > 4g/dl o transfusión aguda > 4 unidades de sangre. Hemorragia obstétrica precoz o primaria: o < 24 horas del parto (45% de las HPP) Hemorragia obstétrica tardía o secundaria: o > 24 horas postparto, hasta la culminación del puerperio. Cada año 14 millones de mujeres sufren HPP y de ellas fallecen 3. Usualmente, la mortalidad y morbilidad asociadas a este cuadro son debidas a fallos en la identificación de factores de riesgo, causas y deficiencias para el diagnóstico y tratamiento precoz. Los principales factores de riesgo pueden ser clasificados según el momento de aparición en 1 :

4 Anteparto o Preeclampsia: más aún si existió administración de sulfato de magnesio o Sobredistensión uterina o Antecedentes de cesárea anterior, HPP o trastornos de coagulación o Inducción o Corioamnionitis Intraparto o Trabajo de parto prolongado: > h o Período expulsivo prolongado o Episiotomía o Desgarros o Parto instrumentado Sus causas pueden ser múltiples, pero se puede resumir en la regla de las cuatro T 1,2,3 : Tono (90%): Atonía Uterina. Complicación muy relacionada con la sobredistensión, la fatiga y la Obstrucción uterina. Trauma (7%): Desgarros Cervical, Vaginal Y Perineal, Inversión Uterina Y Ruptura Uterina Tejido (3%): Cotiledón retenido y Retención placentaria Trombina (<1%): Defectos de la coagulación Una vez identificado los factores de riesgo y posibles causas, destacar una serie de medidas de prevención universales 1 : Evaluar niveles de hemoglobina antes del parto y, si es posible y necesario, corregirlos. Evitar episiotomía de forma rutinaria, con el fin de minimizar la pérdida sanguínea. Realizar manejo activo del alumbramiento (Nivel de recomendación A) : Administrar oxitocina inmediatamente después del nacimiento Pinzamiento y corte del cordón umbilical a los 2-3 minuto postparto. Tracción del cordón continua y suave. Evaluar los signos vitales de la paciente durante el parto y el puerperio. La estimación clínica del sangrado para el diagnóstico de la HPP tiene una baja sensibilidad y especificidad, por esta razón, se emplean los criterios modificados por Vélez-Álvarez et al. De la clasificación de los signos de shock de Baskett:

5 Una vez se identifica un sangrado anormal, se deberá buscar en primera instancia la posible causa del sangrado y dar tratamiento específico. Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos se deben a atonía uterina, se deberá emplear junto con las medidas de prevención, el uso de uterotónicos 3 : OXITOCINA: primera línea de tratamiento. o Dosis inicial: 10 UI intramusculares o 5 UI intravenosas, en al menos 3 minutos o Dosis de mantenimiento: 40 y 167 mu/min durante al menos 4 horas. METERGIN (ergometrina): medicamento de segunda línea. o Dosis inicial: 0.2 mg IM, repetir una 2ª dosis en la primera hora, 15 a 20 minutos o Dosis de mantenimiento: repetir cada 4 a 6 horas hasta un máximo de 1 mg. MISOPROSTOL: Se recomienda cuando los medicamentos de primera y segunda línea han fallado. o Dosis: ug sublinguales o ug intrarrectales. Otros medicamentos son: o CARBOPROST: El Colegio Real de Obstetricia y Ginecología recomienda aplicar 0.25 mg intramuscular cada 15 a 90 minutos. Máximo: 2 mg. o CARBETOCINA: puede ser tan efectiva como la oxitocina en la reducción del sangrado postparto, no así para la hemorragia mayor de 500 ml. La ventaja que ofrece es la dosis única, pero resulta más caro. o ÁCIDO TRANEXÁMICO: La OMS recomienda su uso cuando no se ha logrado el control del sangrado con uterotónicos y cuando se sospecha que el sangrado es asociado a desgarros. La dosis recomendada es de 1g IV como dosis única. El uso de agentes farmacológicos no debe retrasar el tratamiento quirúrgico. Son varias las técnicas que se pueden llevar a cabo, de forma que habrá que individualizar cada caso, teniendo en cuenta, siempre que se pueda, los deseos reproductivos de la mujer 1 : Taponamiento uterino con balón hidrostático como primera opción (Grado de Recomendación C)

6 Medidas quirúrgicas conservadoras (Grado de Recomendación C): Sutura hemostáticas uterinas (B-Lynch o sutura compresiva modificada) Ligadura bilateral de arterias uterinas Ligadura bilateral de arterias iliacas internas Embolización arterial selectiva Histerectomía: su indicación cada vez es más restrictivas y se utiliza en caso de fallo en el tratamiento conservador, rotura de útero o placenta ácreta extensa. Las principales complicaciones derivadas de la HPP incluyen el shock hipovolémico, la coagulación intravascular diseminada, y la disfunción multiorganica 1,2. Es por ello, que en caso de identificar signos de shock, la conducta inmediata estará centrada en cuatro pilares fundamentales: comunicación, reanimación, investigación de la causa y control de la hemorragia 1. Conclusión 1. Masaje uterino. 2. Monitorizar constantes y sondaje vesical para control de la diuresis. 3. Administrar oxígeno por máscara con bolsa reservorio a 10 l/min, sistema ventury (35 a 90%) o con cánula nasal a 3 l/min para lograr una saturación superior a 95%. 4. Obtener dos accesos venosos, preferiblemente con catéter Nº 18 G e iniciar infusión de cristaloides, observando la respuesta clínica cada 5 minutos con las metas de mantener la perfusión con un llenado capilar <5 segundos, pulso radial presente y la presión arterial sistólica >90 mm Hg. 5. Solicitar Hemograma, Pruebas de coagulación, Grupo y Rh y Pruebas cruzadas. 6. Transfusión: No existen directrices universalmente aceptadas para la sustitución de componentes sanguíneos. Si termodinámicamente no mejora tras la infusión de 2-3 litros de fluidos y el sangrado continúa, se deben administrar inicialmente dos unidades de concentrados de hematíes (CH). La experiencia clínica, así como varios estudios, sugieren la administración de 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 1 o 2 unidades de CH hasta que la situación clínica sea estable o se confirme la ausencia de coagulopatía. El objetivo es: Hemoglobina > 7,5 g / dl Recuento de plaquetas > 50,000 / ul Fibrinógeno > 100 mg / dl Protrombina y tiempo parcial de tromboplastina < 1,5 veces el control. 7. Una vez estabilizada, continuar con el resto de medidas específicas. La HPP se trata de una emergencia obstetricia, con graves consecuencias aunque altamente previsible. Los principales problemas surgen a la hora de realizar un diagnóstico precoz, debido a la falta de especificidad a la hora de cuantificar la pérdida sanguínea.

7 Las principales guías coinciden en establecer como tratamiento médico de elección la administración de oxitocina a una dosis inicial de 5 a 10 UI en bolo lento, continuando en infusión durante 4-6 horas. Los medicamentos de segunda y tercera línea se deben administrar de acuerdo con la respuesta clínica observada, con los protocolos institucionales y con la disponibilidad inmediata de recursos humanos y físicos. El tratamiento farmacológico no deberá retrasar el tratamiento quirúrgico, en el que se tendrá en cuenta, siempre que se pueda, los deseos reproductivos de la mujer. Bibliografía 1. Calle A, Barrera M, Guerrero A. Diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage. Rev per Ginecol Obstet. 2008; 54: Ybeth Yessica Gomez Silva, Erasmo Huertas Tacchino. Nivel de conocimientos sobre las principales emergencias obstétricas: hemorragia durante el partopostparto y trastornos hipertensivos del embarazo en internos de obstetricia del instituto nacional materno perinatales [tesis doctoral]. PERÚ: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Enero - Junio Disponible en: 3. Camacho-Castro FA, Rubio Romero JA. [International recommendations for medical treatment in postpartum hemorrhage]. Rev. Fac. Med. 2016;64(1): Spanish. doi: