Caso M. P. H. CAMOTAN 05/04/2014

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Esteban Hernández Giménez
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3 Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos. Datos generales. Edad: 31 años Originaria de: CAMOTAN Antecedentes obstétricos: G 3 P 3 CS 0 AB 0 HV 3 HM 0 FUR: 27/06/2013 FPP: 03/04/2014 Parto: 05/04/2014 (Vertical)??? Hora: 9:45 horas??? Lugar y Fecha de la defunción: Domicilio. CAMOTAN Día y Fecha: Sábado 05/04/2014 Hora: 10:00 horas???

4 Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos. Diagnóstico de muerte. Diagnóstico de muerte (Certificado de Defunción) A. Causa Directa: B. Causa Antecedente: C. Causa Antecedente: D. Causa Básica: Retención placentaria Causa Asociada:

5 Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos. Determinación de Eslabones Críticos. X Muerte Institucional: Dentro de los servicios X Fuera de los servicios Muerte Comunitaria: Hogar Vía pública Traslado Muerte Institucional Determinación de Eslabones Críticos Libre Alerta Crítico No Aplica Atención Preventiva Atención Prenatal Referencia Atención Evento Obstétrico Atención Puerperio Atención Neonato PARTO

6 - Paciente asistía al Centro de Convergencia, tiene su expediente (Junio 2,009) Censo de Mujeres en Edad Fértil Registro de vacunación con TDA: 1ª. dosis: 15/06/2,009 2ª. dosis: 11/11/2,009 3ª. dosis: 13/05/2,010 Suplementación de Micronutrientes para Mujeres en Edad Fértil: SI Consejería sobre Planificación Familiar: No aparece registrado. Consejería sobre Plan de Emergencia Familiar y Comunitario: SI

7 Ficha de vigilancia de la embarazada: SI Controles prenatales: 1 Control Prenatal Servicio de Salud Edad Gestacional Fecha Datos de interés 1 er. Control Prenatal CC Guayabo 36 s 12/03/ No Referencia por no existencia de factores de riesgo. Esquema completo de vacunación Suplementación con micronutrientes: Sulfato Ferroso y Ácido Fólico. Laboratorios: NO Consejería sobre Plan de Emergencia Familiar y Comunitario: SI Consejería sobre embarazo, parto, puerperio, lactancia materna y PF Consejería de Plan Educacional sobre señales de peligro en el embarazo: SI

8 - Paciente tuvo su parto en el domicilio, atendido por comadrona: Duración del trabajo de parto: Comadrona refiere: - Inicio de dolores: 7:00 horas??? - Parto a las: 9:45 horas??? Médico (CAP) recibe llamada de la comunidad a las 12:15 horas e inmediatamente llegaron a la comunidad (13:00 horas): al médico le indicaron que el parto fue a las 8:00 horas y que no podía extraer la placenta. Según refiere el médico al examen físico: paciente ya sin signos vitales y con retención placentaria, además de abundante hemorragia visible en el suelo (tierra) Cumplimiento de las 3 L: - Limpias las manos: si - Limpias la tela o bolsa plástica: sólo contaba con el vestido - Limpio el equipo para cortar y ligar el cordón: si (tijera) Uso de medicinas durante el parto: NO

9 Alumbramiento: Comadrona refiere: - Alumbramiento inmediatamente después de RN??? - completa según manifiesta comadrona que le atendió el parto??? Complicaciones del parto: Comadrona refiere: - No hubo hemorragia vaginal???, pero la paciente después del parto Le dio mucho sueño. Médico refiere que al llegar a la comunidad la señora ya sin signos vitales, con retención placenta y abundante hemorragia vaginal. La señora según percepción del médico había fallecido aproximadamente hacía 1 hora.

10 Análisis de caso de Muerte Materna por eslabones críticos. Componentes, lugar y personal relacionados con el Eslabón Crítico. Componentes del Eslabón Crítico que fallaron Centro de atención relacionado con el Eslabón Crítico - No reconocimiento de señales de peligro: retención placenta y hemorragia abundante - No tomaron decisión de buscar ayuda de forma oportuna - CC Guayabo - CAP Camotan Dentro de los Servicios de Salud C.C. P/S C/S CAP Hospital Hospital Depart. de paso Hospital donde fallece Fuera de los Servicios de Salud Domicilio Durante traslado Vía pública Otro Personal relacionado con el Eslabón Crítico: X Comadrona Auxiliar de Enfermería Enfermera Ginecólogo Médico General X Otro: - Paciente - Familiares

11 Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos. Normas no cumplidas en Eslabón Crítico. Normas no cumplidas del Eslabón Crítico Norma no cumplida - No reconocimiento de señales de peligro: retención placenta y hemorragia abundante - No tomaron decisión de buscar ayuda de forma oportuna Por qué? La comadrona sabe recitar las señales de peligro pero en el momento de la emergencia no reconoció la magnitud del problema y no llamaron al servicio de salud de forma oportuna (después del parto cuando vio que no salía la placenta)

13 Análisis de caso de Muerte Materna por eslabones críticos. Componentes, lugar y personal relacionados con los Eslabones de Alerta. Componentes de los Eslabones de Alerta que fallaron Centro de atención relacionado con los Eslabones de Alerta - Solamente presentó 1 control prenatal (EC estuvo trabajando en forma irregular por el paro laboral que presentó debido a la falta de pago salarial) -- CC Guayabo - CAP Camotan Dentro de los Servicios de Salud C.C. CAP Hospital Hospital P/S C/S Depart. de paso Hospital donde fallece Fuera de los Servicios de Salud Domicilio Durante traslado Vía pública Otro Personal relacionado con los Eslabones de Alerta: Comadrona Auxiliar de Enfermería Enfermera Ginecólogo Médico General X Otro: - EA - Paciente - Familiares

14 Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos. Normas no cumplidas en Eslabones de Alerta. Normas no cumplidas del Eslabón de Alerta Norma no cumplida Solamente presentó 1 control prenatal (EC estuvo trabajando en forma irregular por el paro laboral que presentó debido a la falta de pago salarial) Por qué? - La señora no fue al CAP para continuar su control

15 Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos. Causa Básica de Muerte. Determinar Causa Básica de Muerte Materna A. Causa Directa: Shock hipovolémico por hemorragia 2ª. severa B. Causa Antecedente: C. Causa Antecedente: D. Causa Básica: Retención placentaria Causa Asociada:

16 Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos. Clasificación de la Muerte. - Clasificación de la Muerte: X Directa Indirecta X Prevenible Potencialmente prevenible No prevenible - Demoras: X 1 X Especificar demora: - Eslabón Crítico identificado: - Atención del Evento Obstétrico: PARTO

17 Análisis de caso de Muerte Materna por Eslabones Críticos. Plan de Mejora (Eslabón Crítico, Eslabones de Alerta). Problemas identificados Intervención Responsables Fecha - Las embarazadas no llegan a los 4 controles prenatales mínimos. - Comadronas no toman decisión ante señales de peligro - Asegurar los 4 controles prenatales mínimos y entregar obligatoriamente referencia para parto institucional en la primera consulta (primer control) - Pasantías en hospital para comadronas durante 1 mes en grupos (Plan piloto en San Juan Ermita). Para otros distritos gestionar en CODEDE, presentando la propuesta

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