Hemorragia Postparto Precoz y Alumbramiento dirigido

Transcripción

1 Hemorragia Postparto Precoz y Alumbramiento dirigido Jessica Nogueira García R1 Ginecología y Obstetricia Antonio Amezcua Recover FEA Ginecología y Obstetricia

2 1.Concepto y clasificación H.P se define como la pérdida hemática de > de 500cc en parto vaginal y >1000cc en cesárea Objetivamente: Hematocrito 10% Transfusión La H.P. se clasifica: -Hemorragia Postparto Precoz: En la primera 24 h después del parto. -Hemorragia Postparto Tardía: Después de las 24h y hasta finalizar el puerperio( 6-12 sem)

3 2.Epidemiología La OMS estima que aprox. existen muertes maternas anuales en el tercer mundo. 50% debidas a HPP genera complicaciones 2ª en más de 20 millones de mujeres al año. España: incidencia moderada Mortalidad de 7,15 por n.v.) siendo HPP responsable 23,07% de la misma. Riesgo muerte HPP Países en desarrollo 1:1.000 Países desarrollados 1:

4 Hemorragia postparto: CAUSA MÁS IMPORTANTE DE MORTALIDAD MATERNA (HPP complica el 5 al 15% de todos los partos) CAUSAS MORTALIDAD MATERNA 20% 24% Hemorragia grave 8% Infecciones Eclampsia Parto obstruido Abortos peligrosos 13% 8% 12% 15% Otras causas Causas indirectas

5 3. Factores de Riesgo. Etiología Factores de riesgo Tono (Atonía Uterina) Tejido (Retención de Productos) 80% Útero sobredistendido Cansancio músculo uterino Infección intramniótica Alteración anatómica útero Placentario Coágulos Polihidramnios Gestación múltiple Macrosomía Alta paridad, parto ráp. o prolongado Fiebre, RPM Miomas, placenta previa, anomalias uterinas, etc. Expulsión incompleta de placenta/membranas Útero atónico Trauma (Lesión canal genital) Trombina (Alteración de la coagulación) Desgarros canal blando Desgarro en cesárea Rotura uterina Inversión uterina Previas: Hemofilia A, Enf.von Willebrand Adquiridas: Preeclampsia, CID,etc. Parto instrumental Malposición/gran encajamiento Cirugía uterina previa Fiebre / Leucocitosis Muerte fetal Hemorragia anteparto

6 4. Diagnóstico y Manejo HPP Diagnóstico: Clínico y subjetivo. (Cuantificar pérdida hemática y estabilidad hemodinámica) Sin repercusión Leve Moderada Grave Pérdida Hemática ml (10-15%) ml (15-25%) ml (25-35%) ml (35-45%) Caída TA sistólica Ninguna Ligera mmhg Marcada mmhg Profunda mmhg Síntoma/ Signos Palpitación Mareo taquicardia Debilidad sudor taquicardia Inquietud Palidez oliguria Colapso Disnea Anuria Diagnóstico Actuación: 1. Rápida, lógica 2. Secuencial y reglada 1.SOPORTE VITAL 2. COHIBIR LA HEMORRAGIA

7 ESQUEMA DE ACTUACIÓN DE LA HPP PASO 1 Prevención: ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO PASO 2 Manejo inicial Medidas Básicas: Solicitar ayuda, valorar el sangrado, medir TA, pulso, SaO2, oxigenoterapia, sondar, hemograma, coagulación, grupo, pruebas cruzadas, reponer fluidos, sangre, ec. Tratamiento etiológico Buscar etiología: 1- Extracción placenta ( si procede) 2- Reposición uterina (si procede) 3- Masaje uterino 4- Revisión sistemática de cavidad y canal blando Tono Tejido Trauma Trombina PASO 3 Masaje Compresión Fármacos Retirada manual Legrado Corregir inversión Reparar desgarro y /o rotura Tratamiento específico PASO 4 Tratamiento de la HPP Refractaria Taponamiento uterino, Embolización arterial selectiva Ligaduras vasculares (arterias uterinas, arterias hipogástricas) Histerectomía hemostática Taponamiento pélvico

8 5.Prevención. (Sistemática en todos los partos, grado de recomendación A) 1º Prevención de Factores de Riesgo (4T s) (Hasta 2/3 no poseen FR) 2º Manejo activo del Tercer Estadío del Parto :ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO A. Administración de fármacos oxitócicos. B. Tracción controlada del cordón (nivel evidencia Ia) *Pinzamiento y corte temprano del cordón. Uso rutinario de oxitocina tras salida hombro anterior, riesgo HPP>40%. Efecto 2-3 minutos después de la inyección, tiene muy pocos efectos secundarios y puede administrarse a todas las mujeres.

9 Según el Ministerio de Sanidad: A partir de los 10 minutos de duración de la tercera etapa de partos con manejo activo, el riesgo de hemorragia posparto aumenta progresivamente con la duración de la misma A Se recomienda el manejo activo del alumbramiento D La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo.

10 PROTOCOLO ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO EN CHUA (desde Diciembre 2009) 1.- Tras la expulsión fetal se administrarán a la paciente 5 UI de oxitocina vía intravenosa (IV).* 2.- Pinzar el cordón umbilical una vez se haya colocado al neonato sobre el abdomen materno. 3.- Se realizará una tracción controlada del cordón umbilical una vez comprobemos que el útero está bien contraído. 4.- Si no se ha conseguido el alumbramiento tras 10 minutos desde la administración de la oxitocina y la mujer no sangra: vaciar vejiga, promover lactancia o estimulación de pezones y seguir usando la tracción controlada del cordón. 5.- Avisar a ginecólogo de guardia si la mujer sangra y han pasado 30 minutos o el punto 4 ha fracasado. *El Ministerio recomienda la administración de 10 UI IV lenta para la profilaxis de la hemorragia posparto.

11 Revisión Bibliográfica Ensayo clínico: Bristol 1988 Comparó la administración de fármacos uterotónicos a la salida del hombro anterior y tracción controlada del cordón, frente al manejo expectante Incidencia significativa de menor HPP en el alumbramiento dirigido Revisión de la Cochrane 2008 Comparó el manejo activo frente al expectante, revisando 5 ensayos clínicos ( 6400 ) -Bristol Dublin Brighton Abu Dhabi Hinchingbrooke 1998 Con manejo activo: 1- Tercera etapa del parto más corta 2- riesgo de HPP 3- Menor riesgo de anemia 4- necesidad de transfusiones sanguíneas

12 21casos HPP Resultados. 25casos HPP 2009 H P P % 0.7% 1.3% p.eutócico p.insrumental Cesárea H P P % 2.8% 1.5% P.Eutócico P.Instrumental Cesárea HPP casos Tipo de parto P.Eutócico P.Instrumental Cesárea HPP

13 Frecuencia de Hemorragia Postparto Precoz Año 2008 Partos vaginales : 11 /2674 aprox. 1/260 partos Cesáreas : 10 /741 aprox. 1/74 partos Año 2009 Partos vaginales: 16 /1964 aprox. 1/98 partos Cesáreas : 9 /604 aprox. 1/60 partos Año 2010 Partos vaginales: 14/1803 aprox. 1/90 partos Cesáreas :6 /403 aprox. 1/67 partos Partos vaginales: 41 /6441 aprox. 1/160 partos TOTAL Cesáreas :25/ 1748 aprox. 1/70 partos

14 Alumbramiento DirigidoVs Espontáneo casos Nº casos HPP P.eutócico P.instrumental 0 A.espontáneo A.dirigido PARTO EUTÓCICO PARTO INSTRUMENTAL A.dirigido A.dirigido 60% 40% 50% 50% A.espontáneo A.espontáneo

15 En total (Teniendo en cuenta las cesáreas) nº transfusiones TRANSFUSIONES 0 año 2008 año 2009 año 2010 Año TRANSFUSIONES Sin tener en cuenta las cesáreas nº transfusiones Media de transfusión de 2 CH Alta con Anemia Moderada 0 año 2008 año 2009 año 2010 Año

16 Partos eutócicos (8 casos) Factores de Riesgo en 2008 FR Paridad Gemelar RPM Macros Miomas Persistencia de restos Atonia Desgar. canal Cx.ant Rotura uterina Coag Partos instrumentales (3 casos) FR Paridad Gemelar RPM Macros Miomas Persistencia de restos Atonia Desgar. canal Cx.ant Rotura uterina Coag

17 Cesáreas (10 casos) FR Paridad Gemelar RPM Macros Miomas Persistencia de restos Atonia Desgar. canal Cx.ant Rotura uterina Coag

18 FACTORES DE RIESGO FR 2FR 3FR Atonia Desg.canal Cx ant Rotura uterina Alt.coag Pers.restos Más frecuente la asociación 2 FR Factor más frecuente ATONIA UTERINA Paridad Gemelos RPM Macros Miomas

19 Factores de Riesgo en 2009 Partos eutócicos (7 casos) FR Paridad Gemelar RPM Macrosomía Miomas Persistencia de restos Atonia Desg.canal Cx.Ant

20 Partos instrumentales (9 casos) FR Paridad Gemelar RPM Macrosomía Miomas Persistencia de restos Atonia Desg.canal Cx.Ant

21 Cesáreas (9casos) FR Paridad Gemelar RPM Macrosomía Miomas Persistencia de restos Atonia Desg.canal Cx.Ant

22 FACTORES DE RIESGO 2009 Factor más frecuente ATONIA UTERINA Paridad Gemelos RPM Macros Miomas Pers.restos Atonia Desg.canal Cx ant Más frecuente la asociación a un sólo FR 0 0 FR 1FR 2FR 3FR 4FR

23 Factores de Riesgo en 2010 (Hasta septiembre) Partos eutócicos (10 casos) FR Paridad RPM Macros Mioma Expuls.incomp.Pl ac/mbranas Atonia Desg.Canal Cx.Ant Alumbramiento 1 1 Espontáneo 2 1 Extracc Manual Dirigido 3 2 Dirigido 4 1 Extracc Manual Dirigido 5 1 Espontáneo 6 1 Espontáneo 7 2 Dirigido 8 1 Espontáneo 9 1 Espontáneo 10 1 Espontáneo

24 Partos instrumentales (4 casos) FR Paridad RPM Macros Mioma Expuls.incomp. plac/mbranas Atonia Desg.Canal Cx.Ant Alumbramiento 11 1 Dirigido 12 1 Dirigido 13 1 Espontáneo 14 1 Espontáneo Cesáreas (6casos) FR Paridad RPM Macros Mioma Expuls.incomp.Pl ac/mbranas Atonia Desg.Canal Cx.Ant

25 FACTORES DE RIESGO 2010 Más frecuente la asociación a un sólo FR FR 2FR 3FR Factor más frecuente ATONIA UTERINA 0 Paridad RPM Macros Miomas Pers.restos Atonia Desg.canal Cx ant

26 7.Conclusiones. La HPP es la CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD MATERNA ( complica el 5 al 15% de todos los partos) El factor de riesgo más frecuente es la ATONÍA UTERINA (80%) Ante la HPP: Actuación rápida, secuencial y reglada Manejo activo del Tercer Estadío del Parto :ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO, riesgo HPP>40%.