LA ECOGRAFÍA EN EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Antonio Linares, Valle Cadahía, Rafael Tojo, Luis Rodrigo. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. El "dolor abdominal agudo", o abdomen agudo se define como dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado y que tiene una evolución inferior a una semana. Sus características son las siguientes: Ser originado y referido al abdomen. Agudo por su cronología e intensidad. Acompañado de alteraciones del tránsito intestinal. Deterioro grave del estado general. En un análisis de 10682 casos de dolor abdominal agudo seguidos por la Organización Mundial de Gastroenterología, el 34% fueron diagnosticados como dolor abdominal inespecífico, un 28% de apendicitis aguda y un 10% de colecistitis. En la tabla 1 mostramos la etiología detallada del dolor abdominal agudo. Existen múltiples clasificaciones, todas ellas poco didácticas, e igual de complejas. Otras se basan en la etiología según la localización del dolor, que aunque aparentemente podría resultar más práctica, en realidad, sólo la localización es de poca utilidad para conocer la causa de un dolor abdominal agudo. Tabla 1. Etiología del abdomen agudo según el mecanismo de producción Mecanismo de producción Abdomen agudo de tipo inflamatorio Etiología Apendicitis Peritonitis Abscesos Intra - Abdominales Pancreatitis Diverticulitis Características generales Pacientes menores de 30 años (apendicitis) Pueden o no requerir tratamiento quirúrgico (pancreatitis, diverticulitis) Abdomen agudo de tipo obstructivo Bridas, hernias, eventraciones, vólvulos, masas, Intususcepción, otras obstrucciones de vísceras huecas. Pacientes mayores de 30 años Antecedentes de cirugía Manejo quirúrgico Abdomen agudo de tipo perforativo Ulcera perforada, colecistitis perforada, Pacientes mayores de 60 años Diagnóstico tardío presenta
Abdomen agudo de tipo vascular Abdomen agudo traumático Dolor abdominal inespecífico neoplasias perforadas, otras perforaciones de órganos Intraabdominales. Embarazo ectópico roto Accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto y otras causas de hemorragia Intraabdominal o retroperitoneal Trauma abdominal previo Patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas La etiología no se ha logrado definir Se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos Pacientes mayores de 60 años (Excepción de Embarzo ectópico) Se requiere un reconocimiento y un diagnóstico precoz Pacientes de sexo femenino, Jóvenes previamente sanos Depresión y/o trastornos psicosociales, Dolor es menos intenso y mayor de 24 horas Manifestaciones clínicas adicionales ausentes o atípicas No obstante las principales afecciones causantes de dolor abdominal agudo y que precisan un tratamiento urgente se muestran en la tabla 2. Tabla 2. Principales causas de dolor abdominal agudo que precisan tratamiento urgente Apendicitis aguda. Pancreatitis aguda. Colecistitis y Colangitis aguda. Perforación de víscera hueca. Obstrucción intestinal con o sin estrangulación. Isquemia intestinal. Rotura de embarazo ectópico. Absceso intraabdominal. Aneurisma disecante de la aorta abdominal. Rotura hepática. Rotura de bazo.
No se debe olvidar nunca la posibilidad de que patología extrabdominal curse con dolor abdominal, como el infarto de miocardio, la embolia pulmonar y la insuficiencia suprarrenal aguda. En la evaluación del paciente con abdomen agudo existen dos objetivos esenciales: (1) Reducir el diagnóstico diferencial al ser posible a un diagnóstico (1) Determinar si el paciente es candidato a tratamiento quirúrgico El diagnóstico y las decisiones terapéuticas se basan fundamentalmente en la clínica, muchos expertos discuten el valor diagnóstico de las pruebas complementarias, e incluso las consideran una pérdida de tiempo que puede contribuir a retrasar el tratamiento. La ecografía abdominal, como una prueba diagnóstica más, si se incluye en el árbol de decisión diagnótico-terapéutico ha de hacerse de forma rápida y si es posible a la cabecera del paciente para minimizar la pérdida de tiempo. El rendimiento de la ecografía para tomar decisiones diagnósticas en las primeras horas es muy variable según los estudios, probablemente por ser muy dependiente del operador; aunque en nuestro medio se siguen basando las decisiones a menudo en la clínica exclusivamente, cada vez se generaliza más su empleo. Por otra parte la ecografía compite con otra prueba de imagen, que es la tomografía computerizada (TC) multicorte; una y otra tienen sus ventajas e inconvenientes, e incluso pueden complementarse. Tal como se muestra en el algoritmo nº 1, siempre que la situación lo permita, se deben realizar las pruebas de laboratorio, los estudios radiológicos, y un ECG en los casos que indicamos en el mismo. La decisión de realizar una ecografía abdominal, una TC multicorte o ninguna de las dos pruebas, dependerá de la disponabilidad de las técnicas, de la metódica de trabajo en cada hospital, y muchas veces estará condicionado a los propios facultativos de guardia, pues salvo raras excepciones, no suele estar protocolizado el diagnóstico. Antes de indicar una TC, hemos de plantearnos las posibles desventajas que conlleva, e individualizar cada caso. El paciente precisa ser transportado hasta la sala de radiología. Si se trata de un paciente en estado crítico, la posible reanimación puede resultar muy complicada, por lo que es imprescindible valorar el binomio riesgo-posible beneficio. Esta técnica no es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis. Por otra parte somete al paciente a radiaciones ionizantes, lo que es preciso tener en cuenta en embarazadas y en niños y su coste es muy superior a la ecografía. Las ventajas de la TC se muestran en la tabla 3 y las de la ecografía en la tabla 4.
Tabla 3. Ventajas de la TC multicorte 1. Muy rápida. Exploración más corta que un estudio ecográfico 2. No dificultad por el gas o el hueso. 3. La obesidad es incluso una ventaja. 4. No es dependiente del operador. 5. Puede ser revisado horas después por un experto. Tabla 4. Ventajas de la ecografía abdominal 1. No radiación. Ventaja en personas jóvenes, en embarazadas... 2. La resolución espacial con sonda de alta frecuencia es mayor que la de la TC cuando es posible acercarse con la sonda a la estructura a estudiar (paciente delgado y técnica de compresión gradual). 3. Posibilidad de valorar el movimiento en tiempo real: -movimientos fetales -peristaltismo (ileo paralítico, ileo mecánico) -ver el flujo sanguíneo (Doppler) -Efecto en la estructura de la respiración, de la maniobra de Valsalva, de la gravedad y fundamentalmente de la compresión. 4. Correlación de la zona de máxima sensibilidad dolorosa con los hallazgos ecográficos al situar la sonda a ese nivel. 5. Se puede transportar el equipo (sala de urgencias, UCI, quirófano...) lo que resulta muy útil en pacientes graves o con patología de extrema urgencia. 6. Si existe líquido intraperitoneal, permite la punción guiada y diferenciar sangre, pus, bilis, contenido gástrico, contenido en amilasa, etc. 7. La comunicación verbal con el paciente, si éste está consciente, durante la exploración, permite matizar los síntomas ante determinados hallazgos ecográficos, y centrar la exploración en determinadas zonas según la sintomatología del paciente (p. ejemplo signo de Murphy ecográfico) Sin embargo la ecografía es una técnica dependiente del operador, por lo que si éste tiene poca experiencia, los resultados son peores, en cambio en manos expertas proporciona prácticamente la misma información que la TC. Incluso en aquellos medios que no recurren a una prueba de imagen de forma habitual, existen situaciones en las que la realización de un estudio ecográfico debería ser rutinaria, y son aquellas en las que se sospecha alguna de las patologías que se citan en la tabla 5.
Tabla 5. Sospecha de patología en la que se debe solicitar siempre estudio ecográfico urgente. (1) Patología biliar y pancreática (2) Apendicitis aguda (*) (3) Abdomen agudo de origen ginecológico (4) Invaginación intestinal (5) Patología nefrourológica (6) Traumatismos abdominales con rotura visceral y hemoperitoneo (7) Colecciones intraabdominales (8) Aneurisma de aorta (9) Neumoperitoneo (*) véase algoritmo diagnóstico y terapéutico específico de la apendicitis aguda (algoritmo nº 4) La ecografía en la apendicitis aguda. Es la causa más frecuente de cirugía abdominal urgente. El diagnóstico clínico es difícil y por ello a menudo se realizan laparotomías innecesarias o por el contrario se retrasa la misma. La ecografía es una prueba diagnóstica muy útil, tanto para confirmar el diagnóstico, puesto que se ve el apéndice inflamado en el 90%, y asimismo es muy útil para excluir apendicitis dado que cuando éste no es el diagnóstico, en el 50% de los casos se ve un apéndice normal y en un 20% adicional permite demostrar otras patologías. Para localizarpronto el apéndice, se debe fijar la sonda en la zona de mayor sensibilidad. En ocasiones es conveniente Indicar o pintar con rotulador sobre la piel del abdomen la posición del apéndice, especialmente si ésta es anómala, para facilitar la labor del cirujano. Tabla 6. Hallazgos ecográficos en la apendicitis aguda. Apéndice normal Apéndice inflamado Morfología Forma de salchicha con El mismo final ciego Estructura pared Capas concéntricas Capas excéntricas y pérdida de la estructura en capas si perforación o
perforación inminente Movilidad Móvil Rígida Compresibilidad Si No Diámetro Suele ser <7 mm Medio 9 mm (7-17 mm) Luz Vascularización pared y grasa periapendicular (Power Doppler) Ecogenicidad y compresibilidad de la grasa adyacente al apéndice Asas intestinales Colapsada o con gas, con material fecal o con líquido Ausente Ecogenicidad y compresibilidad grasa normal Fecalito en el 30%, con obstrucción de la luz Presente Grasa hiperecogénica, no compresible a las 6-12 horas del inicio del cuadro Ileo adinámico Diámetro y peristaltismo adyacentes normal Líquido intraperitoneal Ausente Presente en ocasiones, no significada necesariamente perforación Adenopatías en mesenterio No Sí Tabla 7. Diagnóstico diferencial apendicitis aguda Colecistitis o perforación de vesícula Ulcera duodenal Pielonefritis, absceso perirrenal Divertículo de Meckel Obstrucción intestinal Embarazo ectópico Torsión ovárica
La ecografía en la colecistitis aguda Prácticamente no existen patologías urgentes susceptibles de evaluarse mejor con un estudio ecográfico que la patología biliar. Una ecografía confirma o descarta una sospecha de colecistitis aguda con elevada seguridad (Valor predictivo positivo: 92%) Los criterios diagnósticos ecográficos de colecistitis aguda se muestran en la tabla 8. Tabla 8. Criterios diagnósticos ecográficos de colecistitis aguda Demostración de litiasis biliar. Engrosamiento de la pared > 4 mm. Distensión vesicular. Presencia de barro biliar. Colecciones líquidas pericolicísticas, indicativas de perforación vesicular. Murphy ecográfico: Dolor del paciente con el trasductor situado sobre la vesícula. Un dato muy importante es la ausencia de visualización de la vesicula, hecho que ocurre en un 8-18% de los pacientes y se acompaña de colelitiasis en un 88-100% de los casos Los dos principales inconvenientes de la ecografía en el seno de la colecistitis aguda es que el diagnóstico de ésta depende estrechamente de la experimentación del radiólogo y en segundo lugar, no es valida para ver cálculos en cístico. A esto podríamos sumar una tercera consistente en que ninguno de los datos ecográficos son específicos de colecistitis aguda. A pesar de todo lo expuesto, actualmente la ecografía es una exploración no invasiva, que debe realizarse sistemáticamente en todos los pacientes con sospecha de colecistitis aguda La ecografía en la pancreatitis aguda Los cambios morfológicos típicos de la pancreatitis aguda consisten en un agrandamiento con disminución de la ecogenidad, contornos suaves y aumento de transmisión. No obstante el páncreas puede resultar normal hasta en un 29-40 % de casos de pancreatitis al estudiarlo por ECO. Ante la sospecha de enfermedad pancreática se debe valorar: Tamaño del páncreas Forma, sobre todo el contorno Ecoestructura Calcificaciones Dilatación conducto pancreático Colecciones Dilatación de la vía biliar Permeabilidad eje espleno-portal (Doppler)
Derrame pleural Ileo Examen abdominal completo Vesícula (colelitiasis, signos de colecistitis) Hígado (signos de esteatosis) Ascitis, colecciones a distancia Algoritmos adjuntos: Algoritmo de actuación general Algoritmo en la pancreatitis aguda biliar Algoritmo en la apendicitis aguda Algoritmo en los traumatismos abdominales Bibliografía recomendada Delcore R, Cheung LY. Acute abdominal pain. ACS Surgery: Principles and Practice 2004 WebMD Inc. 1-16 Puylaert JBCM. Ultrasonography of acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin N Am 2003; 41:1227-1242. Kundra V, Silverman PM. Impact of multislice CT on imaging of acute abdominal disease. Radiol Clin N Am 2003; 41:1083-93. Birnbaum BA, Jeferey Jr RB.CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. AJR 1988; 170:361-71. Jeffrey RB. CT and sonography of the acute abdomen. New York: Raven Press; 1996. Puylaert JBCM. US of acute GI tract conditions. Eur Radiol 2001; 11:1867-77.