Susana Al-Halabí, Ph.D. UTILIDAD DE LA EVALUACIÓN COGNITIVA ORIENTA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. PROPORCIONA INFORMACIÓN ADICIONAL DEL TIPO DE PRONÓSTICO. ORIENTA HACIA LA SELECCIÓN DE TERAPIAS DE REHABILITACIÓN. 2 1
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Fluidez Verbal --- FAS, Animales Memoria Verbal--- Memoria Visual--- Memoria Trabajo--- Atención--- Funciones Ejecutivas--- California Verbal Learning Test (TAVEC) Memoria Lógica WMS-III Figura de Rey - Osterrieth Dígitos, Letras y números, Aritmética (WAIS) CPT-II WCST Trail Making Test B (TMT B) Test de Stroop (interferencia) Velocidad Procesamiento--- Trail Making Test A (TMT A) Inteligencia Premórbida--- Clave números, Búsqueda Símbolos (WAIS) Vocabulario WAIS-III 3 FUNCIONES EJECUTIVAS Función ejecutiva: capacidad de iniciar y llevar a cabo patrones de conducta dirigidos a una meta. Componentes 1. Formulación de Metas 2. Planificación 3. Flexibilidad Mental 4. Secuenciación 5. Juicio y Abstracción 4 2
FUNCIONES EJECUTIVAS Las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para: Formular metas (motivación, conciencia de uno mismo, percepción de la relación con el mundo) Planificar los procesos y estrategias necesarias para lograrlas (pensamiento abstracto, valoración de posibilidades, desarrollo de un marco conceptual que dirija la actividad) y Ejecutar el plan (iniciar, proseguir y detener secuencias complejas de conductas de un modo integrado) de manera eficaz (controlar, corregir y autorregular el tiempo, intensidad y aspectos cualitativos de la ejecución). (Lezak, 1982) 5 APRENDIZAJE Y MEMORIA CAPACIDAD PARA ALMACENAR Y RECUPERAR INFORMACIÓN PROCESOS Codificación Codificación de la información (desde características sensoriales hasta propiedades semánticas). Almacenamiento Retención de la información Operaciones cognitivas de repetición y procesamiento de la información Recuperación o recuerdo Depende de la codificación, variables personales, características de la información y de la situación de aprendizaje 6 3
QUÉ ALMACENAMOS? M. Procedimental: Implícita / Saber Cómo (habilidades, acciones no es consciente) M. Declarativa: Explícita / Saber Qué (palabras es consciente) M. Episódica: hechos sucedidos (autobiográfica) en un contexto espacio-tiempo. M. Semántica: conceptos y conocimientos (verbal, visual ) M. Prospectiva: recordar en el futuro (citas, compromisos ) 7 ATENCIÓN Función de seleccionar estímulos específicos sin ser distraídos por otros no pertinentes. Es el resultado de la interacción de funciones como la vigilancia, la concentración, la motivación, la orientación y la exploración. No está asociada a una estructura anatómica concreta (diferentes tipos: focalizada, sostenida, selectiva, alternante, dividida). 8 4
MAGNITUD DEL DÉFICIT COGNITIVO TBP: ausencia de déficit premórbido y rendimientos cognitivos entre 1 y 2 DS por debajo de la población normal. ESQUIZOFRENIA: 1/3 con rendimientos previos bajos (0,5 1 DS). Rendimientos cognitivos de 2 a 3 DS por debajo de la población normal. DEMENCIA: rendimiento cognitivo de 4 DS por debajo de la población normal. 9 NIMH MEASUREMENT AND TREATMENT RESEARCH TO IMPROVE COGNITION IN SCHIZOPHRENIA(MATRICS) Daño neurocognitivo: Velocidad de procesamiento Atención / Vigilancia Memoria de trabajo Memoria verbal Memoria visual Razonamiento y solución de problemas Comprensión verbal ---------- Cognición social (teoría de la mente, percepción y procesamiento emocional, conocimiento y percepción social) mostró mayor asociación con el funcionamiento comunitario que la neurocognición. 10 5
NEUROCOGNICIÓN RESULTADOS FUNCIONALES M.F. Green, 1996. What are the functionak consequences of neurocognitive deficit in schizophrenia. Am. J. Psychiatry 153, 321-330. Funciones Ejecutivas Memoria Verbal Largo Plazo Memoria Verbal Inmediata Vigilancia - Funcionamiento Comunitario (asistencia al trabajo, actividades de ocio, contacto social, independencia y autonomía) - Solución de Problemas Sociales - Habilidades Instrumentales - Adquisición de Destrezas Psicosociales 2 o 3 estudios 4 o más estudios 11 DAÑO NEUROCOGNITIVO EN TBP Está presente durante los episodios de manía y depresión, pero se ha comprobado que estos déficits también permanecen en los estados de eutimia (Clark et al., 2002, 2005): Atención Memoria verbal Funciones ejecutivas 12 6
DEFICITS ESPECÍFICOS TBP VS. ES Daban et al., 2006. Psychotherapy and Psychosomatics 2006; 75:72-84 Ambos trastornos presentan solapamientos en diversos aspectos. La literatura sugiere que los pacientes con TBP presentan déficits cognitivos en comparación con sujetos controles, e incluso un 32% presentan daño persistente en períodos de remisión. Parece que en el TBP hay un menor grado de déficit en relación al rendimiento premórbido, CI, atención, memoria verbal y funciones ejecutivas. 13 PATRÓN COMPARATIVO TBP Y ESQ Seidman et al, 2002. schizophrenia Research 53, 31-44 14 7
DISFUNCIÓN EJECUTIVA EN LA ACTIVIDADES COTIDIANAS EN ESQUIZOFRENIA Schizophrenia Research 69 (2004) 289 300 ASSESSMENT OF EXECUTIVE DYSFUNCTION DURING ACTIVITIES OF DAILY LIVING IN SCHIZOPHRENIA Maria Semkovska ab, Marc-Andre Bedarda b*, Lucie Godbout c, Frederique Limoge c, Emmanuel Stip bd a Cognitive Neuroscience Center, Universite du Quebec a Montreal (UQAM), Canada. b Fernand Seguin Research Center, Hospital Louis-H. Lafontaine, Canada. c Department of Psychology, Universite du Quebec a Trois-Riviere (UQTR), Canada. ddepartment of Psychiatry, Universite de Montreal, Canada Abstract Many neuropsychological studies have described deficits of memory and executive functions in patients with schizophrenia, and the severity of these deficits seems to be determinant in predicting the community outcome of these patients [Schizophr. Bull. 26 (2000) 119]. However, neuropsychological evaluation does not provide valuable information about how the cognitive deficits directly affect daily living, that is, which cognitive deficit affects which behavior. The present study aimed at determining whether executive dysfunction in schizophrenia could be directly measured by analyzing three activities of daily living (ADL), in addition to assessing the ecological validity of commonly used neuropsychological tests. Within specific ADL (choosing a menu, shopping the ingredients, cooking a meal), the sequences of behaviors that have been performed by 27 control subjects and 27 patients with schizophrenia were both analyzed by using a preset optimal sequence of behavior. When compared with control subjects, patients with schizophrenia showed more omissions when choosing the menu, more sequencing and repetitions errors during the shopping task, and more planning, sequencing, repetition and omission errors during the cooking task. These behavioral errors correlated significantly with negative, but not with positive symptoms of the patients. Furthermore, they also correlated with the poor performances on executive neuropsychological tests, especially those sensitive to shifting and sequencing abilities, but not with memory tests. These results suggest that executive deficits in schizophrenia may specifically affect ADL and that such deficits can be quantitatively assessed with a behavioral scale of action sequences. 2003 Elsevier B.V. All rights reserved. Keywords: Schizophrenia; Daily living; Executive dysfunction; Shifting abilities; Frontal dysfunction; Neuropsychology; 15 DISFUNCIÓN EJECUTIVA EN ESQUIZOFRENIA SEMKOVSKAET AL., 2004. SCHIZOPHRENIARESEARCH69, 289 300 Muestra 27 pacientes con ESQ de los servicios de psiquiatría de Montreal. 27 controles sanos voluntarios pareados por edad, sexo y nivel educativo. Evaluación Neuropsicológica y Clínica Batería neuropsicológica que incluía test específicos de memoria, atención, funciones ejecutivas (interferencia, flexibilidad), velocidad de procesamiento, etc PANSS Evaluación de las Actividades de la Vida Cotidiana 1. ELEGIR UN MENÚ de comida entre 12 posibles opciones. 2. COMPRAR INGREDIENTES en una tienda ajustándose a un presupuesto. 3.PREPARAR LA COMIDA en 1h con la menor demora posible entre los platos. 16 8
DISFUNCIÓN EJECUTIVA EN ESQUIZOFRENIA SEMKOVSKAET AL., 2004. SCHIZOPHRENIARESEARCH69, 289 300 Las actividades fueron operativizada de forma que fueran medibles cuantitativamente. Se definieron las acciones diana (de interés), luego las secuencias adecuadas, la gestión ótpima etc. VARIABLES DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA ELEGIR UN MENÚ y COMPRAR LOS INGREDIENTES : 1. Secuencia de Errores inviertir el orden de 2 acciones respecto de lo que sería óptimo (ej. elegir el menú sin verificar la cantidad de dinero de la que dispone). 2. Omisiones olvidar realizar una acción diana (ej. no ver qué ingredientes están disponibles antes de hacer la lista de la compra u olvidar comprar un ingrediente). 3. Repeticiones hacer algo que ya se ha hecho (ej. contar 2 veces el dinero). La tarea PREPARAR LA COMIDA es más compleja y se dividió en dos: macrosteps y micro-steps, con sus respectivas secuencias. También se midieron Omisiones y Repeticiones. 17 DISFUNCIÓN EJECUTIVA EN ESQUIZOFRENIA SEMKOVSKAET AL., 2004. SCHIZOPHRENIARESEARCH69, 289 300 RESULTADOS EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA MEMORIA Peor rendimiento de los pacientes con esquizofrenia en 2 de las 7 pruebas, relacionadas con memoria lógica a corto y largo plazo (p<0,00005 Bonferroni). FUNCIONES EJECUTIVAS Peor rendimiento de los pacientes con esquizofrenia en 4 de las 9 pruebas, relacionadas con velocidad de procesamiento, fluidez verbal y atención dividida (p<0,001; p<0,0000001 Bonferroni). 18 9
DISFUNCIÓN EJECUTIVA EN ESQUIZOFRENIA SEMKOVSKAET AL., 2004. SCHIZOPHRENIARESEARCH69, 289 300 VARIABLES ELEGIR MENÚ ESQUIZOFRENIA MEDIA (DT) CONTROL MEDIA (DT) Secuencia Errores 1.,00 (0,83) 0,81 (0,68) 0.895 Repeticiones 0,37 (0,69) 0,64 (0,19) 2,425 Omisiones 5,59 (4,38) 1,51 (1,09) 4,692*** COMPRAR INGREDIENTES Secuencia Errores 2,52 (2,03) 1,30 (1,10) 2,837* Repeticiones 3,89 ((2,65) 1,26 (1,29) 4,636*** Omisiones 0,59 (0,84) 0,48 (0,75) 1,137 PREPARAR LA COMIDA Secuencia Errores 5,81 (2,68) 2,69 (1,32) 4,971*** Repeticiones 8, 41 (7,21) 1,41 (1,50) 4,937*** Omisiones 1,81 (2,19) 0,56 (0,70) 2,781** Errores de Planificación 10,63 (6,10) 4,48 (1,91) 4,996*** Demora Plato -Postre Min. 27,56 (16,44) 9,59 (6,12) 5,348*** t * p<0,01; **p<0,001; ***p<0,0001 Bonferroni 19 EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO (FAST) AUTONOMIA 1. Encargarse de las tareas de la casa 2. Vivir solo 3. Hacer la compra 4. Cuidar de sí mismo (aspecto físico, higiene...) FUNCIONAMIENTO LABORAL 5. Realizar un trabajo remunerado 6. Acabar las tareas tan rápido como era necesario 7. Trabajar en lo que estudió 8. Cobrar de acuerdo con el puesto que ocupa 9. Alcanzar el rendimiento previsto por la empresa Rosa, A.R. et al., (2007). Validity and reliability of the Functioning assessment short test (FAST) in bipolar disorders. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health; 3: 5. 20 10
EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO (FAST) TAREAS COGNITIVAS 10. Concentrarse en la lectura, película 11. Hacer cálculos mentales 12. Resolver adecuadamente un problema 13. Recordar el nombre de gente nueva 14. Aprender una nueva información FINANZAS 15. Manejar el propio dinero 16. Hacer Rosa, A.R. et al., (2007). Validity and reliability of the Functioning assessment short test (FAST) in bipolar disorders. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health; 3: 5. 21 EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO (FAST) RELACIONES INTERPERSONALES 17. Mantener una amistad 18. Participar en actividades sociales 19. Llevarse bien con personas cercanas 20. Convivencia familiar 21. Relaciones sexuales satisfactorias 22. Capaz de defender los propios intereses Rosa, A.R. et al., (2007). Validity and reliability of the Functioning assessment short test (FAST) in bipolar disorders. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health; 3: 5. 22 11