Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Guía de Bolsillo Dr. Juan Carlos Vázquez García Neumólogo y Maestro en Ciencias Médicas Jefe del Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Miembro del la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax y Vicedirector del Departamento de Fisiopatología de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) Dr. Rogelio Pérez Padilla Neumólogo e Investigador Titular en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Ex-Director del Departamento de Fisiopatología y Presidente de la Asociación Latinoamericana del Tórax Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Agradecemos a: Boheringher Ingelheim Promeco su patrocinio para la Impresión de la Primera Edición Autores: Dr. Juan Carlos Vázquez García Dr. José Rogelio Pérez-Padilla Portada: YOA DISEÑO GRÁFICO Interiores y formación: YOA DISEÑO GRÁFICO Primera edición: 8 Impreso y Hecho en México Esta edición y sus características son propiedad de los Autores ISBN - 97-9553-- Todos los derechos reservados Esta publicación no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, ni registrada en o trasmitida por, un sistema de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, magnético, eléctrico-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escrito de los Autores.
ÍNDICE Introducción 5 1. Sabes qué mide la Espirometría? 7. Asegúrate de contar con la información suficiente 9 3. Gradúa la calidad de la Espirometría 1. Interpreta sólo los parámetros más confiables y útiles 6 5. Recuerda que significan los valores normales, esperados o predichos 6 6. Sabes de dónde viene los valores normales o predichos? 8 7. Conoces el límite inferior de normalidad? 9 8. Sabes qué significa una Espirometría normal? 3 9. Determina el patrón Espirométrico 3 1. Evalua la respuesta al brocodilatador Anexo 1 5 Anexo 7 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
INTRODUCCIÓN La espirometría es una prueba básica de función mecánica respiratoria, es crítica para el diagnóstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crónicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), problemas de salud pública en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invención del espirómetro por John Hutchinson hace más de siglo y medio. Hutchinson fue un médico Inglés quien desarrolló su propio espirómetro y describió la mayoría de los parámetros espirómetricos, incluyendo la capacidad vital. Su trabajo original sobre espirometría fue publicado en Inglaterra en 186. Esto precede en casi 5 años a la radiografía (Wilhem Roentgen, 1895) y en casi 6 años al electrocardiograma (Willem Eindhoven, 193). Si bien la espirometría es una prueba muy antigua, aún es muy pobremente utilizada por el médico en general, particularmente en países en desarrollo. La razón de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretación. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos médicos; incluso, ya existen equipos portátiles de muy bajo costo para adquisición por parte de pacientes. La espirometría debe ser una herramienta de diagnóstico y fácil acceso para cualquier médico y debe de estar junto al baumanómetro, el electrocardiograma o la medición de glucosa en sangre. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Esta guía de bolsillo ilustra una serie de diez pasos básicos para la interpretación de la espirometría por el médico. La información que contiene se apega a los estándares internacionales de espirometría (Eur Respir J 5; 6: 319-38) y de interpretación de pruebas de función respiratoria (Eur Respir J 5; 6: 98-68) de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS). Características Baumanómetro EKG Espirómetro Utilidad en la evaluación de salud (fumadores, laboral) Utilidad diagnóstica Necesario para iniciar tratamiento Entrenamiento requerido Participación del paciente Dificultad de interpretación Costo Uso Abreviaturas: Hipertesión arterial IM Isquemia, arritmias EKG: Electrocardiograma HAS: Hipertensión Arterial Sistémica IM: Infarto al Miocardio EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Asma, EPOC, otras Tabla 1.1 Herramientas básicas de evaluación de diagnóstico manejo en medicina. La espirometría es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanómetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada
1. SABES QUÉ MIDE LA ESPIROMETRÍA? La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños, por una enfermedad pulmonar o por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por la espirometría. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (las siglas en inglés son FVC, Figura 1). Hutchinson acuñó el nombre de capacidad vital porqué observó que correlacionaba con la vitalidad del individuo. Además, se dice que es forzada porque se requiere que el aire se saque con máximo esfuerzo. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más pequeño y difícil de inflar, por lo que en la espirometría muestra una capacidad vital disminuida. : Volumen espiratorio en un segundo Mide aceleración del volumen Mide obstrucción bronquial FVC FEV 6 = Capacidad Vital Forzada = Tamaño pulmonar = Aproximadamente 8% de TLC = Muy aproximado 6 5 3 Inspiración máxima Vt: Volumen corriente FEV 6 FVC TLC= Capacidad Pulmonar Total = Todo el tamaño del pulmón Se mide con otras pruebas como pletismografía 1 Espiración máxima RV: Volumen residual 5 1 15 Tiempo (seg) Figura 1 Esquema de los principales volúmenes y flujos pulmonares. La espirometría Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos permite medir el máximo volumen de aire que puede exhalarse después de una inspiración máxima (FVC) y la aceleración con que se moviliza (flujo). El y el cociente ( /FVC) son los parámetros que se utilizan para medir la obstrucción al flujo aéreo. El volumen espiratorio al segundo 6 (FEV 6 ) se usa como un sustituto aceptado de la FVC en espirometría de consultorio. La espirometría no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC) Por otro lado, cuando los bronquios están obstruidos, el aire dentro de los pulmones sale más lentamente que cuando están bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si el calibre es menor comparado con uno mas grande. Varias enfermedades se caracterizan por obstruir los bronquios, como el asma bronquial y la EPOC; por lo tanto, se detectan en la espirometría ya que los enfermos sacan el aire más lentamente. Esto se describe como flujos de aire disminuidos. La medida más importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO abreviado en inglés (Figura 1). Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo después de iniciar la exhalación teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su máximo esfuerzo. Normalmente, en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. Las personas jóvenes pueden sacar primer segundo el 8% de la capacidad vital, es decir, el es aproximadamente el 8% de la FVC. Por lo tanto, la otra medida importante que se hace en la espirometría es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo ( ) y la capacidad vital forzada (FVC), índice llamado /FVC. Cuando los bronquios están obstruidos, se saca menos del 8% del aire en el primer segundo por lo que la relación / FVC estará disminuida. La limitación más importante de la espirometría es que solo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalación. Con la espirometría no es posible medir el volumen de aire que se queda en el tórax después de una máxima exhalación, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC, por sus siglas en inglés), ver Figura 1.
. ASEGÚRATE DE CONTAR CON LA INFORMACIÓN SUFICIENTE Antes que nada se debes estar seguro de que el reporte de espirometría cuenta con la información suficiente que permita valorar la calidad técnica de la prueba y realizar una buena interpretación. La información más importante son los valores de, FVC o FEV 6, el cociente /FVC o /FEV 6. Además, se debe contar con las gráficas de flujo-volumen y volumentiempo. Datos recomendados para el reporte de espirometría 1. Datos demográficos del paciente. Datos ambientales 3. Valores de referencia. Tres maniobras: a. Valores (, FEV 6 y/o FVC, /FVC y/o /FEV 6, y PEF). b. Gráficas 5. Otros parámetros recomendados: a. Fecha de última calibración b. Repetibilidad (variabilidad FVC y ) c. Graduación de calidad d. Interpretación automatizada Es muy importante que el reporte cuente con los valores y gráficas de tres maniobras espirométricas aceptables o las tres mejores maniobras que se hayan obtenido. Para el resultado final, se seleccionan los valores más altos de FVC y aunque estos no provengan de las mismas curvas. A su vez estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente /FVC. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Todos los valores de función pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente /FVC o /FEV 6 se reporta como por ciento con un decimal. 1 Cuando la espirometría cuenta con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y gráficas de las maniobras antes y después de la administración del medicamento. En la Figura se muestra un reporte de espirometría, con algunas modificaciones prácticas. 3. GRADÚA LA CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA El proceso de interpretación inicia con la graduación de calidad de la espirometría. Esta se determina con los criterios de aceptabilidad de cada maniobra de FVC y la repetibilidad de la espirometría. Los criterios de aceptabilidad califican el inicio del esfuerzo, su terminación y si las maniobras están libres de artefactos. Criterios de aceptabilidad Inicio adecuado: Elevación abrupta y vertical en la curva flujo volumen Terminación adecuada: Duración de la espiración de al menos 6 segundos ( 1 años) y de 3 segundos en niños menores de 1 años Sin cambios mayores a 5 ml por al menos 1 segundo al final de la espiración en la curva volumen-tiempo Libre de artefactos: Sin terminación temprana Sin tos
Sin cierre glótico Sin esfuerzo variable Sin exhalaciones repetidas Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma Sin errores de línea de base (sensores de flujo) 11 Los criterios de aceptabilidad de las maniobras espirométricas se determinan en las gráficas de flujo-volumen (FV) y de volumentiempo (VT) las figuras 3 y muestran ejemplos respectivos de curvas FV y VT normales y de buena calidad técnica. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
1 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Figura Ejemplo de reporte espirométrico que cuenta con datos del sujeto (A); parámetros técnicos (B), resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del y FVC y grado de calidad de la espirometría (D); resultados e interpretación automatizada (E); y, gráficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F) 13 Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Gráfico Volumen - Tiempo 1 6 5 B D E 3 A FEV 6 FVC 1 1 3 5 6 7 Tiempo(Seg) Figura 3 Gráfica volumen-tiempo normal. Presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rápido (A), una transición en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duración del esfuerzo. La terminación adecuada se alcanza al final (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 5 ml, por al menos 1 segundo. En esta gráfica se identifica con facilidad la FVC, el y la duración del esfuerzo espiratorio (>7 segundos). El FEV 6 es el volumen espiratorio forzado al segundo 6 y se usa como sustituto de FVC en la espirometría de consultorio
Gráfica Flujo - Volumen Flujo (L /s) 16 1 [B] PEF 15 8 [A] [C] ESPIRACIÓN - -8 FVC [E] [D] INSPIRACIÓN -1-6 Figura Gráfica de flujo-volumen (FV)l, presenta el tiempo el volumen en litros (eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de triángulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de este la fase inspiratoria en forma de semicírculo. Con frecuencia solo se presentan gráficas con fase espiratoria (maniobra de circuito abierto). Una curva de buena calidad muestra fase espiratoria de forma triangular con ascenso muy vertical [A], la generación de un vértice [B] que es el flujo máximo o flujo pico (PEF), una caída progresiva del flujo conforme [C] avanza el volumen hasta llegar a flujo cero que coincide con la FVC [D]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado [E]. En esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Inicio adecuado de la maniobra espirométrica 16 Para evaluar si el comienzo de una maniobra espirométrica es adecuado, se debe observar la gráfica FV (Figura 5). La espiración en la curva de FV tiene forma triangular con un inicio abrupto y vertical, alcanza la formación de un vértice que es el flujo máximo o flujo pico (PEF por sus siglas en inglés). El PEF se genera antes de.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo. Flujo (L/s) 16 1 8 (A) (B) (C) 6 6 6 Figura 5 Gráficas de flujo-volumen de un mismo individuo registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La gráfica A muestra una curva con esfuerzo máximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formación de vértice que corresponde al flujo máximo o PEF. Las graficas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submáximos
Terminación adecuada de la maniobra espirométrica El criterio de terminación del esfuerzo espiratorio se establece cuando no se registra cambio en volumen mayor a 5 ml (gráfica VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya exhalado más de 3 segundos (niños menores de 1 años) o más de 6 segundos en individuos de 1 años o más (Figura 6). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensación de mareo o cercana al desmayo. En espirometría de consultorio se puede utilizar el FEV 6 como equivalente de la FVC, este parámetro es más fácil de obtener. 17 6 A 6 B Tiempo (seg) 6 C 6 D 6 8 1 Tiempo (seg) Figura 6 Gráficas volumen tiempo con terminación temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminación con duración de más de seis segundos y con mesta técnica de un segundo (sin cambio en volumen) al final de la exhalación Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Presencia de artefactos (maniobras espirométricas no aceptables) 18 La presencia de artefactos define esfuerzos no aceptables, lo que significa que son inadecuados para la interpretación. A continuación se muestran ejemplos de los artefactos más frecuentes (Figuras 7-1). Terminación temprana 1 8. Inicio abrupto muy vertical Buen esfuerzo inicial 1. Curva de forma triangular 3. Generación de flujo pico 3. Interrupción súbita 6 Terminación temprana interrumpe y vuelve a inhalar antes de dos segundos 6 8 Tiempo (seg) Figura 7 Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminación temprana. La gráfica flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la caída abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiración. En contraste en la gráfica volumen-tiempo se nota claramente la duración del esfuerzo es menor a dos segundos con inicio de inspiración. Este artefacto subestima la FVC
16 1 8 Tos durante el primer segundo Existen oscilaciones a Amplias en flujo 6 Se observa como irregularidades que parecen escalones 6 6 8 Tiempo (seg) 19 Figura 8 Presencia de tos en el primer segundo de la espiración que se observa como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujovolumen y artefactos en forma de escalones en la gráfica volumen-tiempo. Este artefacto invalida la maniobra ya que modifica todos los valores Cierre glótico 1 6 8 Caída súbita del flujo Meseta completamente plana 5 1 Tiempo (seg) Figura 9 Cierre glótico con caída abrupta a flujo cero en la curva FV y presencia de meseta de inicio súbito y completamente plana (sin cambio en volumen) en la gráfica volumen-tiempo. Este artefaccto subestima la FVC Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Esfuerzos variables 16 1 8 [A] Esfuerzo máximo Otros esfuerzos variables o submáximos 6 Estos artefactos son poco distinguibles en las curvas VT [A] 6 5 1 Tiempo (seg) Figura 1 Esfuerzos variables o submáximos que se identifican por curvas irregulares (sin forma triangular) inicios espiratorios de menor pendiente y con flujos máximos (PEF) pobremente definidos en las gráficas de flujo-volumen. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas 1 Buen esfuerzo inicial 6 Termina de exhalar 8 6 Vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca 6 8 1 1 Tiempo (seg) Figura 11 Ejemplo de doble respiración durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al final de la espiración vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada
Obstrucción de la boquilla 1 8 La curva FV es completamente aplanada 6 Es menos perceptible en la curva VT 1 6 6 8 1 Tiempo (seg) Figura 1 Esfuerzos espiratorios con obstrucción de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria Fuga de volumen 1 No es perceptible en la curva FV 8 El volumen cae, en vez de aumentar lentamente 6 8 1 Tiempo (seg) Figura 13 Fuga de volumen en espirómetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumen tiempo donde al final de la espiración se detecta una pérdida de volumen Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Errores de línea de base Flujo (L/s) 6 (A) Curva Flujo-Volumen Se genera Flujo y volumen artificial No alcanzan el flujo cero 1 3 5 6 7 8 8 7 6 5 3 1 (B) Curva Volumen-Tiempo 1 3 5 6 7 8 9 1 11 1 13 1 15 16 Tiempo (seg) Figura 1 Error de línea de base en espirómetro de sensor de flujo ultrasónico. Al final de la espiración no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser infinito en la curva volumen-tiempo Otras curvas de flujo-volumen Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los niños y las personas jóvenes pueden presentar con frecuencia una discreta joroba en la parte descendente de la curva FV (Figura 15). Por otra parte, las personas con disfunción laringea, como parálisis de cuerdas vocales, y obstrucción de la vía aérea de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades características de la curva FV. En particular, se observan como curvas aplanadas (Figura 16).
[A] Curva Flujo - volumen [A] Curva Volumen - Tiempo 3 Joroba del jóven 3 1 1 1 5 1 Tiempo (seg) Figura 15 Presencia de joroba en la fase descendente de la curva flujo-volumen. Esta es una variante normal que se observa en niños y personas jóvenes [A] Curva Flujo - volumen [B] Curva Volumen - tiempo 1 8 - Asa aplanada 6 5 1 Tiempo (seg) Figura 16 Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva flujo volumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones laríngeas, como parálisis de cuerdas vocales y en la obstrucción de vía aérea de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal. A diferencia de un artefacto, en maniobras repetidas la curva flujo-volumen no se modifica Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Valoración de repetibilidad de la espirometría La Repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condición, y realizadas sobre un periodo corto de tiempo. Para medir la repetibilidad de una espirometría se deben seguir los siguientes pasos: 1. Contar con 3 maniobras de FVC aceptables. Se mide repetibilidad en FVC y 3. La diferencia entre los dos valores más altos de FVC y debe ser <.15 L (15 ml). Espirometrías con repetibilidad >15 ml son mas variables Espirometría repetible Referencia Mejor valor % Ref 1 3 FVC 5.51 5.11 93 5.11 5.8 5.9 /FVC.5 8.11 8 9.11 8. 79. 79 FEF5-75%.9 3.8 78 3.8 3.6 3.7 PEF 11.5 11.3 11 11.3 11. 11. 16 [A] Curva Flujo - volumen 6 [B] Curva Volumen - tiempo 1 8 6 5 1 Tiempo (seg) Figura 17 Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del es de solo 7 ml y de 3 ml en la FVC (<15 ml)
Espirometría no repetible Referencia Mejor valor % Ref 1 3 FVC /FVC FEF5-75% PEF 5.51.5 8.9 11.5 5.3.7 81. 1.38 96 96 8 11 5.3.7 81. 1.38.55 3.6 8 3.3 11.7.85 3.9 81 3.73 11.36 5 1 [A] Curva Flujo - volumen 6 [B] Curva Volumen - tiempo 8 6 6 8 1 Tiempo (seg) Figura 18 Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles. La variabilidad del es de 35 ml y de 5 ml para la FVC (>15 ml en y FVC) Grados de calidad de la espirometría La calidad de una espirometría se puede clasificar en 6 grados, de acuerdo al número de maniobras aceptables y su repetibilidad (Tabla ). Los estándares internacionales requieren que las espirometrías sean equivalentes al grado de calidad A. En general, más del 8% de los individuos que hacen una espirometría por primera vez pueden alcanzar este grado de calidad. En la práctica es posible interpretar una espirometría de cualquier grado de calidad. Sin embargo, cuando la calidad es menos buena o definitivamente mala, los resultados son menos concluyentes y son poco confiables. Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos Grado Maniobras aceptables D y DFVC Interpretación de calidad 6 A B C D E F 3 3 1 <15 ml < ml < ml > ml Muy aceptable y muy repetible (estándar internacional) Aceptable y repetible Menos aceptable y repetible Menos aceptable y variable Inadecuada Inadecuada Tabla Grados de calidad de la espirometría. INTERPRETA SÓLO LOS PARÁMETROS MÁS CONFIABLES Y ÚTILES Durante la interpretación siempre hay que enfocarse a los parámetros más confiables y reproducibles (FVC o FEV 6, y los cocientes /FVC o /FEV 6 ). El PEF es un flujo secundario que puede ser útil. Con frecuencia, el reporte espirómetrico contiene muchos parámetros adicionales que son redundantes, menos útiles y menos reproducibles. 5. RECUERDA QUE SIGNIFICAN LOS VALORES NORMALES, ESPERADOS O PREDICHOS Si describimos a un hombre de 7 kg y 1.7 m de estatura es fácil imaginar su constitución, incluso se puede afirmar que se trata de un hombre de peso y estatura normal o promedio. Sin embargo, si para un individuo describimos una FVC de. L y un de 3. L, es difícil decir si estos son valores normales.
Para definir la normalidad de una espirometría es necesario contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, también llamados valores normales o predichos. Los valores normales son estimaciones matemáticas que describen un valor promedio de FVC o que corresponden a un individuo de acuerdo al sexo, la edad y estatura. 7 De acuerdo al ejemplo de la Figura 19, describe que un hombre de 39 años y 1.8 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamaño pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometría de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamaño pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*1] del valor promedio o predicho. Mejor valor Predicho % del predicho FVC 5.11L 5.51L 93.11L.5 L 9 /FVC 8% 8% 98 16 [A] Curva Flujo - volumen 6 [B] Curva Volumen - tiempo 1 8 6 5 1 Tiempo (seg) Figura 19 Espirometría normal de un hombre de 39 años de edad y 1.8 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y de las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, edad y estatura Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos 6. SABES DE DÓNDE VIENE LOS VALORES NORMALES O PREDICHOS? 8 La mayoría de los valores de referencia o predichos se han generado de estudios de población que incluyen cientos o miles de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente, se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que conviene saber de donde provienen estos valores y si pueden ser usados en nuestra población. Los mejores valores de referencia son aquellos que corresponden a la misma población y realizados con equipos y procedimientos similares. En la Tabla 3 se muestran las ecuaciones de referencia más comúnmente disponibles en los espirómetros y las que más recientemente han sido generadas en México y Latinoamérica. La ecuación descrita por Pérez-Padilla y colaboradores es cada vez más disponible en los espirómetros comercializados en México. Ecuación País Año Recomendable INER (Pérez-Padilla) México 1 PLATINO (> años) Latinoamérica 5 HAP (Reglado) México 5 NHANES III (México-Americanos) EU 1999 Crapo EU 1981 Knudson EU 1983 Coultas EU 1988 Quanjer EU 1993 Tabla 3 Ecuaciones de referencia o valores normales
7. CONOCES EL LÍMITE INFERIOR DE NORMALIDAD? El objetivo principal de la interpretación de una espirometría, es definir si esta es normal o es una espirometría baja. Para esto debemos conocer el límite inferior de normalidad (LIN) para la FVC y el. Como LIN en una espirometría debe usarse la percentil 5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la población con valores más bajos. En la práctica clínica y de manera tradicional, se usa el 8% del predicho de y FVC como su LIN. Sin embargo, el 8% del predicho y la p5 no siempre coinciden, ya que pueden variar de acuerdo a la ecuación de referencia que se utilice. En la Tabla se muestra a que valor en por ciento del predicho que corresponden la p5 para las principales ecuaciones de referencia. Como puede notarse, en ecuaciones locales de México, la p5 coincide más con el 8% del predicho que otras ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde hay diferencias de 5 a 1 puntos porcentuales. Por ejemplo, si se usa Quanjer como ecuación de referencia, el límite inferior de normalidad para FVC en un hombre sería el 89% del predicho y no el 8% como tradicionalmente suele hacerse. 9 FVC /FVC Ecuación Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Pérez-Padilla 78 83 81 8 9 9 Regalado 8 8 8 81 88 79 NHANES III 79 91 81 8 88 91 Crapo 8 85 81 83 91 91 Knudson 85 85 85 87 91 67 Coultas 86 89 85 89 Quanjer 87 87 89 89 9 93 Tabla Porcentaje del predicho al que corresponde el límite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia* Interpretación de la Espirometría en 1 pasos
Interpretación de la Espirometría en 1 pasos 8. SABES QUÉ SIGNIFICA UNA ESPIROMETRÍA NORMAL? 3 Existen muchas definiciones de normalidad. Una definición popular es lo común, lo que predomina, lo ideal o lo más deseado. Por otra parte, una definición clínica de normalidad es: variaciones dentro del límite de buena salud que, además, excluye enfermedad. En espirometría, la definición de normalidad es estadística; esta definición describe una distribución específica de la variable acerca de una tendencia central. Para explicar esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura es una representación esquemática de la distribución de la estatura en hombres mexicanos. Esta distribución sigue una forma de de campana, que también se le conoce como distribución Gausseana o distribución normal. La característica principal de una distribución normal, es que la mayor parte de los individuos se acercan hacia un valor central que corresponde al valor promedio. Además, el promedio es el mismo valor que la mediana (el valor exacto a la mitad de la distribución) y la moda (el valor que más se repite). Estos parámetros se denominan mediciones de tendencia central. Por otra parte, existen parámetros que describen la dispersión de la variable. Un parámetro es la desviación estándar (DE); una desviación estándar describe el 6% central de la población; y si usamos DE abarcamos 95% de la población (Figura ). Este 95% de la población en torno al promedio suele definirse como los valores comunes o normales. El 5% restante (.5% inferior y.5% superior) se considerar valores extremos que son poco frecuentes, pero no necesariamente anormales.
No. de individuos 1 Valor extremo Percentil 3 Estatura Hombres Estatura promedio percentil 5 Valores normales (estadísticamente hablando) x± DE = 95% de la población Valor extremo Percentil 97 31 Individuos estatura muy baja 1.5 1.5 1.55 1.6 1.65 1.7 1.75 1.8 1.85 1.9 1.95. Estatura (m) Individuos estatura muy alta Figura Ilustración esquemática de la distribución estadística de la estatura en hombres. La forma de la distribución es normal, también llamada normal o campana de Gauss Para describir la distribución de la estatura, también se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente a un porcentaje de la población. Por ejemplo, en 1 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura más baja será la percentil 1 y el más alto la percentil 1. Cuando la distribución es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 5. Comúnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos (Figura ). Interpretación de la Espirometría en 1 pasos