Encuentro con el Dr. Guillem López i Casasnovas

Encuentro con el Dr. Guillem López i Casasnovas El papel del seguro sanitario y de la medicina privada en los sistemas públicos de salud, a cargo de Toni Dedeu Barcelona, Restaurant Attic (La Rambla, 124), el 12 de Marzo de 2007 Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 1

Biografía profesional Nacido en Ciutadella de Menorca el año 1955. Licenciado en Ciencias Económicas (Premio Extraordinario, 1978), y Licenciado en Derecho (1979) por la Universidad de Barcelona, obtuvo su doctorado en Economía Pública por la Universidad de York (Reino Unido, Ph.D. 1984). Ha sido profesor en la Universidad de Barcelona, visiting scholar al Institute of Social and Economic Research (R.U.), Univ. de Sussex y a la Graduate School of Business en la Univ. de Stanford (EE.UU.). Desde junio de 1992 es Catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona. Entre 1994 y 1997 ha sido Vice-rector de Economía y Relaciones Internacionales de la Universidad Pompeu Fabra y decano de la Fac. de C. Económicas y Empresariales; en 1996 crea y dirige hasta recientemente el Centro Especial de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF). Actualmente, además, es consejero del Banco de España. Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 2

El papel del seguro sanitario y de la medicina privada en los sistemas públicos de salud. Más allá de la teoría, los desarrollos argumentales sobre el seguro sanitario y la medicina privada aparecen a menudo mal traducidos en los ámbitos de la política sanitaria, teñidos de prejuicios políticos y tabúes: así, en cuanto a qué cobertura se debe garantizar públicamente, con qué criterios de inclusión, qué conviene dejar a la responsabilidad privada y qué a la pública, con qué nivel de regulación y coercitividad, qué nivel de compatibilidad profesional se le debe exigir a la práctica pública y a la privada, cómo se debe integrar la cobertura privada cuando la pública se transfiere en el ejercicio de su gestión también al asegurador o proveedor privado (conveniado públicamente), etc. Suele preocupar, también, la equidad del desarrollo del seguro privado y de la medicina privada; así, del que se adquiere privadamente a través de la cobertura de prestaciones complementarias que el sector público no ofrece, servicios que pueden ser concurrentes o duplicados a los públicos, pero con componentes asistenciales específicos, en la parte hotelera, por ejemplo, o completamente diferenciados. En definitiva, desde la equidad suele preocupar quién compra seguro privado y por qué lo hace, e incluso hasta qué punto eso permite irresponsabilizarse de la evolución del desarrollo del sistema sanitario público. Por ejemplo, hay que entender como a alguien con cobertura sanitaria pública suficientemente extensiva, por qué razón le puede interesar asegurarse doblemente por determinadas prestaciones sanitarias? o, entre los asegurados, encontramos sólo a los más ricos o también a los relativamente más enfermos?, o a los que se identifican mayormente cómo tales debido la autopercepción que tienen, más que por su condición objetiva?, o sólo son los más hipocondríacos o los más adversos a las consecuencias de la enfermedad? Temas todos los anteriores que se pueden considerar relevantes en el campo de la política sanitaria y que se reflejan en las valoraciones que podamos hacer después sobre la eficiencia asignativa y la equidad de acceso y consumo de los servicios sanitarios (ya sean públicos, privados, o ambos a la vez). Son puntos del debate los efectos de los abusos (moral hazard) derivados del seguro y los instrumentos para Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 3

minorarlos; la irresponsabilización de los proveedores a la ineficiencia sistémica de quien decide y no es consciente de las consecuencias financieras de la decisión; entre financiadores y usuarios en las consideraciones de coste efectividad de la asistencia; o como los diferentes seguros hacen que ciudadanos con problemas de salud similares difieran en la utilización que realizan de los servicios médicos; de los costes o barreras de acceso que interfieren y como eso incide en la equidad de los sistemas públicos y en el control del gasto. A partir del análisis anterior, se podrían debatir cuestiones tales como si tiene o no lógica subvencionar la compra de seguro sanitario privada, o el mismo gasto privado realizado directamente por el enfermo. Y es que la valoración que resulta de esos propósitos varia de acuerdo con la constatación o no de, (i) el peso que tienen entre los que aseguran aquellos que muestran una utilización más elevada por el hecho de tener peor salud a pesar de ser, a lo mejor en algún caso, relativamente pobres; (ii) el grado en el que la cobertura privada ahorra en general utilización de una oferta de otra manera pública por parte de los más acomodados, que así evitan el sistema público, o (iii) con la constatación de que la doble cobertura no substituye efectivamente utilización necesaria, sino simplemente genera muchas más visitas consideradas innecesarias (resultantes del abuso moral y el bajo coste de acceso). Se constata en la literatura que, antes de hacer prescripciones de política sanitaria, se requiere un importante grado de estudio empírico y del caso concreto, con el mantenimiento de un anclaje importante de los componentes más normativos y estructurales de la combinación del seguro público y privado para la mejora del bienestar conjunto. Sin estos dos elementos, teórico, genérico y empírico del caso concreto, el tema del papel de la sanidad y el seguro privado se polarizan en un debate ideológico en el que los prejuicios políticos oscurecen la racionalidad económica. A la investigación de este balance se dirige la parte sustantiva del presente texto. Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 4

Una visión renovada del papel del sector público en la sanidad Es cierto que la historia y el registro de la inercia marca mucho la plausibilidad de cualquier cambio en la dirección de alguna de las experiencias mencionadas, o del análisis más teórico de la racionalidad colectiva. De manera que las reinvenciones y los big-bangs tienen poca justificación a las políticas públicas si se quiere que estas sean efectivas. Este es el caso particularmente de aquellos aspectos relativos a la intervención pública en el ámbito de la salud. La población se acostumbra a una determinada presencia pública, a una determinada manera de proveer los servicios, y no resulta fácil después cambiar las percepciones ni las prácticas, generando, en consecuencia, una dependencia de surco muy grande tanto en la gestión como en las futuras rectificaciones de aquella misma intervención. Pero vale la pena que nos paremos a analizar las razones de la intervención pública en la sanidad. Como es bien sabido, excepto en algún pequeño componente, la asistencia sanitaria no constituye un bien público, en el sentido que no configura un bien o servicio de consumo no rival al que no le sea aplicable el principio de exclusión. Nada de todo esto pasa en los servicios sanitarios, en los que tenemos listas de espera, colas en el ambulatorio, con coste de tiempo y otros costes oportunidad, y a veces directamente la vigencia de precios. Sólo en algunas materias de salud pública, investigación o sanidad exterior (que suponen menos de un 10% del presupuso de gasto) encontramos componentes de bienes públicos (vacunas) o casi públicos (externalidades de la protección sanitaria, alimenticia, higiene, educación sanitaria). De manera que si tenemos que argumentar la justificación de la intervención pública en la sanidad tendremos que buscar otros campos argumentales diferentes a los de la quiebra de mercado. Dos son obviamente posibles: los de la equidad y el de la mejora de la eficiencia, a partir de una intervención pública. En el primer terreno, estamos ante un campo abierto a la interpretación social, ya que se basaría en conceptos de justicia social como la igualación de oportunidades, acceso efectivo a los servicios o a sus resultados, con distinta combinación de responsabilidades públicas y privadas. Son conceptos que tienen una carga ideológica importante, y que por tanto los han de concretar quienes tienen legitimidad para hacerlo. Estos no son otros, en democracia, que los Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 5

parlamentos. Ellos son los que legislan sobre la provisión de estos servicios; servicios a los que se reconocen méritos que los hace preferentes socialmente y así necesidades de tutela (parafraseando los calificativos que les atribuye R. Musgrave a la Teoría de la Hacienda Pública). La Ley General de Sanidad es un ejemplo (tal como veremos más adelante) de la misma manera que lo es la Ley de Servicios Sociales de la Generalitat de Cataluña o la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo, de este marco de intervención. Cómo se debe entender, por ejemplo, la igualdad de acceso o la provisión de autonomía funcional, independientemente de la capacidad financiera de la persona dependiente? Pues tal como lo especifique la Ley correspondiente y sus reglamentos. Nótese que eso configura unos recursos de intervención, no normativos sino positivos, no estructurales (que valgan en todos los países y circunstancias), sino coyunturales ideológicos, resultado de una valoración social que cambia en el tiempo con las ideologías, como la puede hacer cambiar también una diferente percepción a partir de la evidencia empírica sobre su grado de efectividad (por ejemplo, a raíz de comparar alternativas de adecuación entre medios y objetivos entre provisión pública y privada). Aquí, de cara a la gestión, siempre cuenta el responsable público con la carga de mostrar su bondad respecto a las alternativas en disputa (la sanidad privada en seguro y prestación de servicios pugna por la demanda), a diferencia del caso de los bienes públicos en los que el mercado, sin poder excluir del consumo cobrando, por ejemplo un precio, no tiene interés. Una argumentación diferente podría resultar de la identificación de aspectos normativos teóricos que a través de los teoremas de la economía de bienestar sirvieran para identificar supuestos de intervención, generadores de situaciones pareto-superiores (es decir, que permiten mejoras de bienestar a determinados colectivos, sin perjudicar el bienestar de otros). Si este fuera el caso, serían innecesarias interpretaciones ideológicas de naturaleza redistributiva: si todos mejorasen sin que nadie empeorara gracias a la intervención pública, no habría duda de que la intervención valdría la pena. Al margen de los ámbitos ya señalados de los supuestos de las externalidades de los bienes públicos ya comentados, que representan una parte minoritaria en el presupuesto de gasto en salud (vigilancia medioambiental, educación para la salud, salubridad pública, sanidad Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 6

de fronteras, etc.), algunos autores han derivado un supuesto de mejora paretiana a partir de la intervención para el seguro obligatorio en un único pool de riesgo entre colectivos de bajo y alto riesgo bajo una póliza comunitaria. Se trataría de evitar que la selección adversa del seguro voluntario acabara depredando el mercado para aquellos de riesgo bajo, pero también al riesgo medio y que no encuentran oferta de cobertura sanitaria ya que a las primas medianas vigentes, sólo los de alto riesgo encontrarían conveniente asegurarse. De manera que subsidiar los de alto riesgo en un tramo determinado de la cobertura para que revelaran su naturaleza y que posibilitara ser complementada para un seguro complementario específica a su condición, que no se confundiera con la de los otros, sería pareto superior. Eso haría que fuera conveniente para los de bajo riesgo esta especie de subsidiación transversal, que los mejorara en su conjunto (el otro colectivo no estaría peor con la subsidiación), en la que todos deberían estar interesados, a pesar de que nadie en concreto tendría incentivos a liderarla. Lo óptimo del comportamiento free-rider sería aquí esperar que lo haga otro, ya que una vez realizada la subsidiación, ésta beneficiaria a todos sin posibilidad de exclusión. De aquí la necesidad de forzar coactivamente la obligatoriedad de un tramo (no todo) del seguro colectivo a prima comunitaria (que no quiere decir gratuita), de manera limitada (no universal) y necesariamente a completar con una oferta aseguradora complementaria diferenciada para ambos colectivos. Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 7

La prospectiva del seguro sanitario en el contexto de sistemas públicos de salud. Colombo y Tapay, en un reciente estudio del OCDE (Private Health Insurance in OECD Countries: The benefits and costs for individulas and Health Systems OECD Working Papers, 15, 2004) elaboran un reflexión sobre la naturaleza y problemática del seguro sanitario privado a partir de la experiencia contrastable de la observación de la realidad. De su trabajo vale la pena destacar algunos extremos. El contexto en el que se insiere el seguro es muy importante de cara a jugar sus virtualidades: para un país pobre, en el que predomina el pago directo out-of-pocket, el que se instaure un régimen de seguro ni que sea privado, es un avance social nada despreciable, puesto que esto quizás de hecho sea la única forma de acceso a los servicios factible; por ejemplo, cuando el estado no tiene capacidad recaudadora, dada una fiscalidad sobre la renta elusiva que requiere de un control del que no se dispone, y la única tributación posible, sobre el comercio, suele hacer que sea peor el remedio que la enfermedad. En cambio, para un país rico, con efectividad diagnóstica y terapéutica básicamente garantizada, contar con aseguramiento privado puede ser una válvula de escape para que toda la tensión financiera del crecimiento del gasto sanitario no presione exclusivamente sobre la fiscalidad. Esta cautela es particularmente relevante vista la naturaleza regresiva que puede acabar adoptando el crecimiento de la fiscalidad, y más todavía cuando se utiliza para hacer frente a gastos no siempre justificables en su efectividad o coste-eficiencia, que pueden acabar haciendo, de nuevo, el remedio más caro que la enfermedad. Asimismo, con respecto a la carencia que puede mostrar un sistema de un dispositivo público sobre la geografía o en un momento determinado del tiempo, el establecimiento del seguro puede servir para activar en su vertiente de oferta privada, que no genera costes hundidos para el sector público, y permite conveniar el acceso a un primer nivel de servicios asistenciales. También cuando se quiere priorizar un continuo asistencial sanitario-social (por ejemplo ante un fuerte empujón de los cuidados de dependencia y envejecimiento) y hay falta de recursos públicos suficientes. Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 8

De la observación anterior resulta una valoración empírica general entre países en diferentes niveles de desarrollo, de escasa o nula relación entre (I) una mayor renta per cápita y más seguro privado; (II) más gasto sanitario privado per cápita y más peso en seguros; (III) más gasto en seguro y más peso del gasto privado sobre el total, ya en referentes PIB o poblacionales, ya en referentes estáticos (de niveles) o dinámicos (de tasas de crecimiento). De manera similar los prejuicios se deben tomar con precauciones. Se suele decir que un mayor peso del seguro privado hace más regresiva la financiación de la sanidad. Pero eso depende de nuevo de la alternativa con la que se compare (impuestos indirectos, sobre las bases imponibles de los consumos adictivos, con exclusiones de prestaciones por reducción de financiación, etc.). La interacción del seguro privado con un sistema financiado públicamente acaba siendo decisiva para juzgar las consecuencias sobre el bienestar (costes y beneficios) del seguro sanitario privado. Así, en la naturaleza sustitutiva del seguro privado respecto del público, con diferentes grados de voluntariedad, con o sin financiación coactiva asociado; o en su carácter complementario, articuladamente o no respeto de dónde no llega la cobertura pública, o con duplicidad de coberturas por carencia de calidad percibida en los servicios públicos. Asimismo es importante valorar el grado de práctica dual de los profesionales en los dos sectores que prevalece, diferencias en los sistemas de pago por las actividades realizadas y, hoy también, de responsabilidades médicas asociadas (son los profesionales sanitarios pagados privadamente por acto médico, empleados de las aseguradoras, auxiliares de su actividad, personal liberal contratado externamente, con distinto estabilidad de su vínculo laboral, etc.). Tener presentes y correctamente considerados los factores históricos, idiosincráticos, las inercias.. es tanto o más importante que el diseños de políticas sanitarias en abstracto. Y es que detrás de la asistencia sanitaria hay bienes de creencia o de experimentación que se expresan en la lealtad con la que se despliega a la relación médico-paciente, a pesar de estar teñida de una importante asimetría de información. Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 9

Las experiencias son así heterogéneas y dependen de culturas de un pretendido universalismo respecto de un catálogo que graba más entradas en la lista de cobertura pública de modo explícito, que salidas de la naturaleza del proveedor, ya sea a dentro de una tradición mutual, corporativa o mercantil; tradición de medicina liberal o asalariada, fiscalmente subsidiada o de actividad en exclusividad y compatibilidad prohibida. Dentro de un país, la demanda de seguro privado está vinculada en general a la renta personal, a los déficits del sistema público (con carácter complementario cuando no mejora lo suficiente la satisfacción a los usuarios, o suplementario cuando el sector público ni tanto sólo suministra los servicios), y a la protección de algunas empresas hacia de sus trabajadores, como si de una prestación de beneficio en especie más se tratara (a EUA y Canadá en un 90%, el 60% en Holanda y el 50% en Francia se trata de seguros colectivos). Tipo, duración y extensión de lista de espera (en qué y por cuánto tiempo), valoraciones de tratamientos inadecuados, mayor aspiración a elegir médico, hospital, modalidad de tratamiento, contenido de prestaciones y ámbito asistencial suelen ser causas desencadenantes de la valoración privada. En ningún sistema se observa una competencia fuerte entre entes aseguradores privados, ni en precios, ni en calidad. Existe comúnmente una tendencia a la concentración empresarial y al establecimiento de acuerdos interempresariales para evitar duplicidades sobre el territorio. En general, los desarrollos empresariales en el sector son escasos, y si existen, no hay costumbre de exhibirlos. Las regulaciones son más bien poco sofisticadas y poco transparentes (en general, mucha letra pequeña, reclamaciones que al final se aceptan en función de las presiones ejercidas, por escándalos mediáticos, periodos de carencia que no contabilizan el tiempo cubierto a otras entidades -portability de derechos-, escasa comunicación de información cruzada entre entidades, etc.) El seguro sanitario privado aumenta la oferta de servicios, y con bastante probabilidad incrementa también la demanda (efecto oferta inductora de demanda y por el abuso moral del asegurado), y en ausencia de regulación, puede crear una estructura de doble nivel con diferentes puertas de entrada al sistema, que a Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 10

veces no empeora en sí mismo la equidad de acceso, pero visualiza más los conflictos a la asignación de recursos (cosa que puede preocupar en distinta medida a los gobiernos, según su ideario político). La regulación pública del seguro sanitario privado parece del todo necesaria en todos los sistemas en los que está presente (pool de riesgos obligatorios mínimos, ratios de solvencia, etc.) Pero el exceso de regulación (estandarización de paquetes asistenciales, primas comunitarias, incrementos de precios regulados no diferenciados, etc.) desvirtúa los beneficios potenciales de un aseguramiento sanitario que se quiera eficiente (diferenciación en calidades, innovación y flexibilidad en coberturas, capacidad de respuesta, participación óptima en costes, etc.) En conjunto, el seguro sanitario privado ha detractado escasamente la presión de costes de los sistemas públicos con respecto a su gasto, aunque si mejora en su financiación, y más bien, entre los países de la OCDE ha servido para aumentar en el tiempo el gasto sanitario total. Este parece ser el caso en particular de regímenes en los que son importantes los gastos fiscales para el gasto en aseguramiento privado (como en el caso de EUA, Australia o Irlanda). Los costes de transacción, sobre todo en el caso de pagadores múltiples, incluidos aquí los de administración, marketing, suscripción de pólizas y reclamaciones, parecen cada vez más importantes y se leen mal en el sector de profesionales sanitarios. En realidad, lo que pasa es que, como mínimo estos, se hacen explícitos y se contrastan con los más opacos del seguro público. Excepto en algunos casos aislados, las compañías aseguradoras sanitarias privadas pueden exhibir muy escasos desarrollos de mejoras de costeefectividad (guías clínicas, gestión de medicamentos, de integración asistencial o consideración global de episodios mórbidos). No parecen existir incentivos claros para competir y tienden a preservar un status quo que no se aleja demasiado del poder regulatorio (en parte capturado ). En general, el sector encubre tantas grandes oportunidades como riesgos. Como que el que una prestación no la cubra el sistema público en ningún lugar democrático equivale a que esté prohibida, tener un Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 11

sector asegurador privado bien aseado y de funcionamiento eficiente es de valor para el propio sector público y genera bienestar para todos aquellos ciudadanos que voluntariamente suscriben sus pólizas. Ambos argumentos están en el núcleo de la necesidad de estudio y mejora de este importante sector de actividad económica. En un reciente trabajo del NBER Glazer y McGuire (Contending with Risk selection in competitive health insurance markets, set. de 2005) discuten la misma necesidad, y en su caso las bondades (pros y contras) de los esfuerzos por ajustar riesgos, a la vista de los instrumentos al alcance del regulador. Aquellas supuestas bondades quedan dependientes de factores tales como si la calidad es identificable y singularizable en un contrato; el grado de conocimiento de los costes por asegurado que tiene el regulador (excepto el asegurador); el mantenimiento de registro abierto o cerrado de seguro; la capacidad de entrar y salir del mercado por parte de los entes aseguradores; la capacidad de los consumidores de observar la calidad de los planes, y el grado de subsidiación transversal entre servicios que queda implícito al ajuste poblacional por riesgo conjunto (de consumo general de los servicios), entre los aspectos más fundamentados. No se puede dar por hecho, pues lo óptimo de la política del ajuste por riesgos per cápita sin tener conocimiento del cumplimiento de cada una de las hipótesis o circunstancias anteriores a la realidad en las que el ajuste es potencial, y se aplica para evitar la selección de riesgos. Un factor más de complejidad que nos pone en guardia respecto de supuestas soluciones sencillas o valoradas sólo bajo la base estadística de su capacidad predictiva. Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 12

Funciones de los sistemas de salud y las respuestas organizativas sanitarias Las respuestas públicas al papel del sector público y del sector privado a la sanidad, a la vista misma de la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los problemas de salud han sido, por un parte, la creación de un servicio nacional de salud, un sistema de seguro sanitario social y la regulación pública de la asistencia sanitaria privada. Con respecto al servicio nacional de salud, tal y como describen las mismas palabras, se trata de la configuración de un servicio / nacional / de salud; servicio como si de un servicio administrativo más se tratara; nacional por la aspiración uniformadora ante el entramado de proveedores de salud, y con pretensión de intersectorialidad con otros sectores, no siempre ratificada por la realidad de las políticas. A esto se ha contrapuesto en otros países la consolidación de un sistema / de seguro / social, entendiendo sistema como engranaje ante la diversidad de proveedores y heterogeneidad de individuos, de formas de seguro, de estrategias aseguradoras (menú de contratos), dada la obviedad de prestaciones sanitarias limitadas que se deben regir con criterios de cobertura y selección de proveedores, y social, por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo) al fundarse en criterios de solidaridad (el no usuario en favor del paciente). Esta clarificación debe permitir otorgar una lógica diferente implícita a cada una de las funciones básicas de un sistema sanitario adelantado respecto del que deben hacer sus agentes más relevantes. Nos estamos refiriendo al rol de los diversos agentes con respecto a las funciones de planificación sanitaria, financiación, aseguramiento, compra y suministro, o producción de los servicios. Cada una de estas funciones se distingue al menos en dos parámetros básicos: el peso de los componentes políticos y del de los técnicos en los que se fundamentan, y en la lógica de su racionalidad a la hora de tomar decisiones: así, a la necesidad de priorizar en sentido primario (o de determinación de la capacidad disponible) o en el nivel secundario (es decir, entre alternativas, tomando la capacidad como dato). Podríamos casi establecer un gradiente con respecto a aquellos valores políticos y técnicos, desde la planificación y la financiación (con contenidos muy políticos) hasta la producción de servicios (más Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 13

técnicos, próximos a la gestión y a su evaluación económico-financiera). De manera similar, podemos ver el gradiente a las consecuencias (costes y beneficios), asociados a la priorización, en clave muy política, de la función planificadora de propensión al sí, y menos a la necesaria y frecuente opción gestora del suministro, en el que no es extraño el no. Entendemos aquí por planificación el despliegue del dispositivo asistencial funcional y geográficamente (plan de servicios) al servicio de unos objetivos, concretados en un plan de salud que mantiene una estrategia definida para el propio logro (por ejemplo, ahorrando innecesarias muertes prematuras y sanitariamente evitables, reduciendo los años de vida perdidos ajustados por la calidad de vida, vista la carga social de la enfermedad, etc.). El componente técnico en esta función de planificación es innegable, pero tiene que ver con el discurso epidemiológico y de salud comunitaria, y deseablemente en los aspectos logísticos ingenieriles organizativos sobre el territorio y en el respeto a la continuidad asistencial, la longitudinalidad y los esfuerzos de prevención. Pero en esto juegan las externalidades y componentes propios de bienes públicos de consumo no rival (contaminación atmosférica, por ejemplo) y inaplicabilidad del principio de exclusión (por ejemplo, las vacunas) que le dan la dimensión de quiebra de mercado. La eficiencia en este campo tiene a menudo costes en materia de equidad, y viceversa. Así, es bien sabido que a las funciones asistenciales (por ejemplo en ubicación de centros comarcales a isocronas de acceso determinadas), los trade-offs no tienen resolución técnica sencilla, de forma que en un ejercicio de evaluación para estos efectos requiere una innegable consideración política en lo que se entiende por efectividad (garantizar la equidad de acceso, un coste por muerte evitada que no supere un determinado umbral, etc.) Distinta es la composición de los vectores políticos y técnicos a la función de financiación. Seguro que aquí los elementos políticos reciben una importante ponderación (precios versus tributos, copagos versus exclusiones...), aunque de nuevo no son despreciables en su contenido los aspectos técnicos (incidencia final de impuestos y cotizaciones sociales, efecto moderador o puramente recaudatorio de tasas y precios, definición de cláusulas financieras técnicas de traslado de riesgo, Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 14

etc.), pero aquí, otra vez, el peso de la valoración política en la disyuntiva eficiencia (exceso de gravamen para el buen funcionamiento de la economía)- equidad (aversión a la desigualdad, solidaridad y funciones de bienestar social), es sin duda clave. El gradiente político disminuye cuando analizamos aspectos asociables a la función de seguro y la lógica de la actuación de los agentes que la deben hacer operativa (mutualismo público, aseguramiento privado concertado, los servicios regionales de saludes configurados bajo esta noción). Esto incluye la definición de la cartera de servicios, el alcance de la cobertura siguiendo consideraciones de priorización según principios de coste-efectividad, pool mínimo de seguro y re-seguro para garantizar un traslado de riesgo creíble a sus destinatarios, implantación de técnicas de tratamiento de la selección adversa, de la selección de riesgos y de amortiguamiento del abuso moral, cláusulas de stop-loss de co-pagos y franquicias, periodos de carencia y responsabilidades de usuarios en el buen uso del sistema, etc. Sin duda, existe componente político en la mayor parte de aquellas decisiones, pero, previamente a estas, hay una capacitación técnica sin duda también mayor. En líneas similares en lo que atañe a la función de compra de servicios, como gestión descentralizada o delegada de la función aseguradora, en base a la determinación de las condiciones contractuales de la compra de los servicios (de acuerdo con la planificación salud / disposición de servicios, de los mecanismos financieros establecidos por garantizar estructura versus favorecer la competencia en la realización de actividad, y en el contenido y tipo de las prestaciones cubiertas). De manera similar se puede concluir en los aspectos técnicos atados a la selección de proveedores, acreditación de su oferta, gestión de la demanda (con estudio de marketing si procede de consumos y expectativas), revisión de utilización, determinación de sistemas de pago a nivel meso-institucional, o al micro de proveedores, ajustes por case-mix (complejidad / especialización) y un largo etc. Y finalmente, mucho más técnica que política es la función vinculada a la producción o suministro de los servicios, entendida ésta como la organización concreta de la producción, fijación de políticas de compra, de implementación de tecnologías, formación en capacidades, políticas de incentivación personal, de recursos humanos, segunda opinión, de gestión de stocks, etc. Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 15

La separación, identificación y búsqueda de racionalidad propia en la asignación de cada una de estas funciones favorece buscar la organización que mejor introduzca a cada uno de los agentes con respecto a capacitaciones técnicas necesarias y en el grado de aislamiento (según gradientes comentados) de la influencia política explícita en la función respectiva, evitando así remitir al escalón más institucional-político aquellas decisiones que son básicamente de gestión y que requieren a menudo una negativa en la valoración de los costes de oportunidad de las alternativas contempladas. La anterior visión permite ubicar el seguro privado en el rol de gestión, sustitutivo (bajo financiación pública) y/o complementario al seguro público (como se discutirá más adelante), y a la iniciativa asistencial privada en el rol del suministro bajo formas de contratación externa dentro del mismo sistema público, o de manera alternativa a éste a la vista de sus carencias. Esto requiere un estudio de la oferta en su potencial adecuación a la demanda observada en el sector de cuidados de salud, tal y como se verá a continuación. Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 16

Los posicionamientos del sector privado en sanidad. Oportunidades y retos La consideración de los intereses y aspiraciones de la demanda en el diseño de las respuestas institucionales por el lado de la oferta no siempre parece tenerse en cuenta, a pesar de lo comentado a partir del teorema de Rotschild Stiglitz. Esto es así a pesar de que en un contexto social desarrollado, en el cual los tratamientos diagnósticos y terapéuticos de las intervenciones médicas incorporan garantías comunes de efectividad, los aspectos utilitaristas y propios del consumismo deberán estar especialmente presentes. La preocupación por introducir nuevos márgenes de elección en sistemas sanitarios se insertaría en las coordenadas siguientes: En el ámbito del seguro, (I) entre asegurarse o no (con diferente grado de obligatoriedad, por colectivos y tipo de prestaciones); (II) con participación o no de seguros privados en su oferta, a elección bajo idéntica financiación pública; (III) según los márgenes en los beneficios cubiertos (entre el mínimo obligatorio y el componente complementario); y (IV) a la vista de la correspondencia que se establezca entre prima y grado de cobertura (o su inversa, esto es, el grado de subsidiación transversal coactiva entre colectivos, implícito en el mecanismo de financiación). Como referentes de elección en la provisión para el usuario, (I) la elección sobre el primer contacto ejercido con el proveedor, centro asistencial, especialista en el centro, o médico de cabecera responsable para un conjunto amplio de contingencias. Y por lo que atañe a los aspectos relativos al tratamiento (II) en la posibilidad misma de rechazar o no un tratamiento, elección entre modalidades de un mismo tratamiento, en la forma concreta de asistencia, en las facilidades hoteleras asociadas y/o en el tiempo de espera. La anterior perspectiva ayuda a definir un papel potencial del sector privado en un sistema sanitario público en los ejes siguientes: (I) en base a la oferta que el sector público no suministra o suministra con calidad inferior a la aceptable para Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 1

determinados grupos de población; o (II) actuando por cuenta del sector público (franquicias privadas de prestaciones públicamente financiadas), complementando, si procede, aquello que se sitúe fuera del catálogo público. En cuanto a aquellos aspectos que el sector público no suministra o suministra con calidad inferior, se podrían considerar puntos fuertes del posicionamiento privado en esta opción: a) la mayor especificidad empresarial que permite, y que resulta más fácilmente gestionable que los derivados de la mayor complejidad clínica en la que se basa su alternativa (del seguro sustitutivo con gestión de todos los servicios); b) la posibilidad que ofrece de organizar una producción más orientada a los servicios, bajo la base de una mayor prestación directa (frente a la alternativa de seguro completo y gestión de riesgos y siniestralidad globales para todos los servicios, tal y como requiere el rol sustitutivo, con unos mayores costes de transacción), y c) siendo todo el proceso concretable para el marketing propio del posicionamiento del sector privado en cuestiones de calidad percibida y de tendencia, en general, y dirigido a organizar su suministro como actividad complementaria a coste marginal, en la práctica, a menudo dual, de sus profesionales con la pública. Por lo que se refiere a los puntos débiles de esta opción, cabría destacar a) la mayor dependencia a la que vincula el futuro de la oferta pública (menos previsible en su evolución) y el de las condiciones de trabajo de sus profesionales (en el diferente grado de compatibilidad entre los sectores sanitarios público y privado); b) una previsible elasticidad de precio más elevada y elasticidad de renta de su consumo (y así de sensibilidad en las coyunturas económicas), y c) la necesidad de instrumentar incentivos mayormente explícitos (monetarios), contando menos los implícitos (asociados a lo que se conoce en la literatura por el job enrichment y el job enlargement, esto es, a mejores contenidos en el desempeño laboral de la actividad realizada y de sentirse parte de un conjunto más amplio en el que se inscribe la aportación laboral del profesional, menos importantes en este rol complementario). Si nos referimos a la opción sustitutiva de la actuación del sector privado por cuenta del sector público (franquicias privadas de prestaciones públicamente financiadas), complementando, además y si procede, aquello que se sitúe fuera de catálogo, son puntos fuertes de este posicionamiento a) un coste de elección inicial (público/ Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 2

privado) neutral para el usuario (no siendo penalizado el acceso a la oferta privada como pago adicional) para poder hacer efectiva esta opción, y consecuentemente, b) resultante sobre esta alternativa más fácilmente articulable, una prestación complementaria que descongestiona la actual presión del universalismo público para todo tipo de cobertura; mientras que entre los puntos débiles, cabría destacar, al margen de los ya mencionados en el punto anterior, a) que el alcance concreto de esta opción quedaría en manos de una mayor o menor definición en el catálogo público, y b) que generaría, previsiblemente, una mayor dificultad organizativa (por el hecho de requerir de la construcción de una red completa de proveedores o de intermediación en la compra de servicios de centros públicos) y de gestión (tratándose de un seguro con financiación a prima comunitaria de difícil ajuste al riesgo poblacional, si no se acompañara efectivamente de regulación de pools mínimos de riesgos, reaseguro o sistema de igualación de primas). Son factores comunes, generadores de incertidumbre en ambos casos, la evolución que puedan seguir las organizaciones públicas que ofrecen prestaciones privadas desde sus instalaciones, destacando aquí el debate de los supuestos en los cuales se incurre en competencia desleal, ya sea por el hecho de soportar un menor coste marginal público versus coste medio privado en la decisión de contratar externamente o producir directamente (en un horizonte temporal dado), ya sea por la menor o mayor exigencia de exclusividad en el trabajo de los profesionales en el sistema público respecto al privado (que afecta la cuantía de la retribución marginal privada enfrente del salario medio público). Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 3

Evaluando la interfaz pública privada en la sanidad La argumentación básica subyacente en el estudio de los efectos de las diferentes alternativas organizativas, de estructuración y financiación de los sistemas de salud, es la relativa a si son compatibles las pretensiones de lo que se decide políticamente, en principio de interés colectivo, con la lógica empresarial de la persecución del excedente económico, otorgando un mayor peso al sector privado. Esto nos remite a la cuestión genérica del papel de interés público y del privado en sanidad, de la que son sus referentes teóricos (de ámbito mayormente coyuntural), la justificación misma, fuera de la quiebra de mercado, de la decisión en favor de una provisión pública de bienes privados preferentes, y según la evidencia empírica de la eficiencia relativa (más allá del prejuicio ideológico), que pueda existir en un esquema de provisión publica con producción directa o a través de producción privada concertada. En el marco de los vectores de interés privado en la esfera pública, y de interés público en la esfera privada son posibles como mínimo las siguientes aproximaciones: (I) análisis de los acuerdos para financiar nueva inversión en equipamientos en el dispositivo público vía colaboraciones público-privadas (publicprivate partnerships o la inicialmente denominada public financial iniciative); (II) la prestación de servicios en régimen de propiedad diferenciada de la pública estricta (vía por ejemplo, entidades de profesionales o nuevas formas consorciadas de proveedores sobre base territorial), (III) la propia empresarialización a la gestión privada de las instituciones públicas (bajo formas jurídicas del tipo consorcios, fundaciones, sociedades limitadas), (IV) la contratación del suministro de servicios (concertación externa, contratos de gestión delegada, fórmulas de leasing, etc.), (V) el régimen de incompatibilidades prevaleciendo para los profesionales, en práctica privada y pública (del que resulta indisociable del análisis del sistema retributivo público), y (VI) la utilización misma del dispositivo público con finalidades mercantiles privadas. Todo esto se inscribe en unas nuevas coordenadas de financiación y gasto que incluirían valoraciones con implicaciones en la financiación del sistema sanitario en su conjunto (composición de pagos directos de usuarios, asegurados, contribuyentes, y a Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 1