2.- NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 1.- Clasificación y codificación del Diagnostico CIE-10 J15 Neumonía bacteriana no clasificada en otra parte J18 Neumonía, organismo no especificado. 2.-Aspectos Generales Justificación La neumonía es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la población mundial. En México se encuentra entre las 20 principales causas de enfermedad. El Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Vigilancia Epidemiológica reportaron 11,958 defunciones por Influenza y neumonías en el 2003. Aunque los datos epidemiológicos no son confiables, se calcula que en nuestro país se presentan de 2-4 casos por 1,000 habitantes, esto es entre 200 mil y 400 mil casos anuales. En la neumonía adquirida en la comunidad el 80% de los pacientes no requieren hospitalización y su mortalidad es baja (1%); sin embargo, el 20% restante requiere de tratamiento intrahospitalario, con una mortalidad del 12%, la cual aumenta cuando la hospitalización es en una unidad de cuidados intensivos. La neumonía nosocomial representa el 15% de todas las infecciones intrahospitalarias, esta incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que requieren de ventilación mecánica asistida.desde abril de 2009 y hasta el 1º de octubre se han presentando 32,950 casos de influenza A H1N1 en nuestro país, el grupo de edad más afectado es entre los 20 a los 54 años de edad. Los estados de la República Mexicana con mayor número de casos son: Chiapas, Distrito Federal, Yucatán y Jalisco. La mortalidad en este periodo es de 236 defunciones, siendo más vulnerables las personas con enfermedades crónico-degenerativas concomitantes o con factores de riesgo contribuyentes al desarrollo de la infección. Estos datos estadísticos se van modificando diariamente debido a que en nuestro país nos encontramos en el 3er rebote desde que se reportaron los primeros casos. Definición. La neumonía se define como un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar secundario a la colonización de microorganismos patógenos que generan algunos síntomas de infección aguda y que se acompaña de un infiltrado agudo en la radiografía de tórax. 3.- Otras Clasificaciones De acuerdo a su origen: a) Adquirida en la comunidad (NAC). Se presenta en un paciente que no ha estado hospitalizado por lo menos en los 14 días previos al inicio de los síntomas. Esta a su vez se subdivide en neumonías que requieren hospitalización para su tratamiento y las que no lo ameritan. b) Nosocomial o intrahospitalaria. Se presenta 48 horas o más posteriores a la hospitalización o en los 14 días posteriores a su egreso. Esta se subdivide en aquellas relacionadas al uso o no de ventilación mecánica. De acuerdo a su Etiología La CIE-10 las clasifica según su etiología en:neumonía viral, bacteriana, por microorganismos atípicos, hongos y parásitos. En el año 2002 un grupo de especialistas mexicanos, expertos en la materia, se reunió para realizar el Consenso Mexicano de Diagnóstico y Tratamiento de la NAC tomando en cuenta las diversas guías existentes y las características particulares de nuestro medio, creando una clasificación sencilla y muy útil para el diagnóstico y tratamiento de las neumonías. 38
Etiología. En la NAC, el Streptococcuspneumoniae es el agente causal más frecuente, seguido por Haemophilusinfluenzae, Staphylococcusaureus y Mycoplasmapneumoniae. Otros microorganismos encontrados como causantes de la NAC son la Chlamydiapneumoniae, Moraxellacatarrhalis, especies de Legionella, bacterias aerobias gramnegativas, virus de la influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio. En la neumonía nosocomial los agentes causales más frecuentes se relacionan con el tiempo de inicio de la neumonía. En la neumonía nosocomial de inicio temprano que son las que se presentan dentro de los primeros cinco días de ingreso los microorganismos más frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniaey S. aureusmeticilino-sensible. En la neumonía de inicio tardío, después de cinco días de ingreso, los patógenos más frecuentes son las bacterias gramnegativas incluyendo Pseudomonasaeruginosa, Acinetobactersp, Enterobactersp y enterobacterias. Los cocos grampositivos, particularmente el S. aureus son poco frecuentes. Los microorganismos atípicos Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) están aumentando su frecuencia, particularmente se observan en pacientes hospitalizados con infecciones mixtas. 4.- Recomendaciones Prevención primaria Educación para la salud. Lavado de manos frecuente con agua y jabón o uso de alcohol en gel Técnica de estornudo de etiqueta. La forma correcta al toser o estornudar es cubriéndose la nariz y boca con el ángulo interno del brazo Protección de contactos: uso de cubrebocas por parte del enfermo No escupir. Si es necesario expulsar las secreciones hacerlo en un pañuelo desechable y meterlo a una bolsa de plástico, anudarla y tirarla a la basura inmediatamente. Ventilar y permitir la entrada de sol en casas, oficinas y cualquier lugar de reunión Limpiar y desinfectar con agua clorada las superficies y objetos de uso común Evitar acudir a lugares concurridos Mantener el resguardo en casa Evitar el uso de antipiréticos que puedan enmascarar la fiebre Evitar el uso de antibióticos de amplio espectro en etapa temprana de una infección de vías respiratorias altas En caso de síntomas compatibles con una infección por el virus de la influenza A H1N1 acudir de inmediato a la unidad de salud más cercana Prevención específica Suspender el hábito tabáquico y la exposición a humo de leña o carbón Suspender alcoholismo Evitar cambios bruscos de temperatura Disminuir el hacinamiento humano Aplicación de vacunas para la influenza estacional y antineumocóccica. Hasta el momento no se dispone de la vacuna anti-influenza A H1N1, se tiene contemplada su aplicación a partir del mes de diciembre de 2009. Para conocer los lineamientos operativos generales consultar la página de promoción a la salud en línea: http://dgps.salud.gob.mx Proporcionar el aporte adecuado de líquidos Mejorar las condiciones nutricionales Adecuada higiene dental Evitar el uso inadecuado o prolongado de antibióticos Aislamiento inverso estricto en paciente con enfermedades concomitantes que conllevan una inmunodeficiencia Disminuir los tiempos de estancia en los hospitales 39
Movilización temprana en pacientes post operados Disminuir el uso de sonda nasogástrica que facilitan la colonización de las vías respiratorias por gérmenes provenientes del tubo digestivo Disminuir el uso de los bloqueadores H2 y antiácidos que modifican el ph gástrico facilitando la colonización de la mucosa gástrica por bacterias gramnegativas Prevención Secundaria. Factores de Riesgo Los factores de riesgo asociados a la NAC son: edades extremas de la vida, alcoholismo, tabaquismo, uso de drogas intravenosas, residencia en asilos, exposición de niños en guarderías, mala higiene dental, gingivitis, procedimientos dentales recientes, enfermedades estructurales pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC; bronquiectasias, fibrosis pulmonar), epilepsia, exposición a aves, animales de corral, murciélagos o conejos. Los factores que intervienen en la patogenia de la neumonía nosocomial son: edad mayor 70 años, tabaquismo, alcoholismo, EPOC, asma, demencia senil, desnutrición, enfermedades causantes de inmunodepresión (cáncer, infección por VIH, nefropatía terminal), uso de esteroides (>10mg/día de prednisona), tratamiento antibiótico de amplio espectro por más de 7 días en el mes previo a la neumonía, sedación profunda, uso de relajantes musculares que alteren los mecanismos de defensa físicos, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, Diabetes mellitus, broncoaspiración, hospitalización prolongada, posición supina, uso de ventilación mecánica (intubación y reintubación principalmente por vía orotraqueal, cambios en el circuito del ventilador más de una vez por semana), procedimientos hospitalarios como cirugía toraco-abdominal (prolongada o complicada) o traqueostomía. 5.- Diagnóstico Diagnóstico Temprano. Nos permitirá iniciar el tratamiento médico y las medidas generales indicadas disminuyendo así la posibilidad de complicaciones que puedan poner en peligro la vida del paciente. Diagnóstico clínico. Al interrogatorio se debe hacer especial énfasis en la identificación de los factores de riesgo arriba mencionados. Los síntomas pueden tener un comienzo repentino o insidioso. Algunos pacientes refieren como antecedente de importancia una infección de vías respiratorias altas sin tratamiento antibiótico o con un tratamiento antibiótico deficiente con una evolución tórpida consecuentemente. Los síntomas típicos de la neumonía son fiebre, tos no productiva o generadora de esputo (purulento o herrumbroso), dolor pleurítico, escalofrío y disnea. En la exploración física podemos encontrar hipertermia, alteraciones en el estado de despierto (encefalopatía secundaria a la hipoxia en las neumonías graves); taquipnea, taquicardia, cianosis, datos de deshidratación. En el tórax encontramos un síndrome de condensación pulmonar, caracterizado por aumento de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, broncofonía (la voz llega al oído más intensa y resonante que en circunstancia normales; sin embargo, las palabras no se escuchan claramente), pectoriloquia (transmisión de la voz articulada a través de la pared torácica que es audible con un estetoscopio, se reconocen con claridad las palabras), estertores crepitantes húmedos, sibilancias y roce pleural. En los pacientes con neumonías complicadas se pueden encontrar datos clínicos de derrame paraneumónico, de choque séptico o incluso síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. El signo clínico de mayor utilidad para evaluar la gravedad de la neumonía es la frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto (rpm). Los síntomas de infección por el virus de la influenza A H1N1 son fiebre mayor de 38º C, tos y cefalalgia, acompañado de cualquiera de los siguientes síntomas: mialgias, artralgias, rinorrea, congestión nasal, debilidad muscular intensa, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal o diarrea. Los casos más graves presentan insuficiencia respiratoria, deterioro de la función cardiaca, descontrol de una enfermedad crónica, esputo sanguinolento y /o alteraciones en el estado de despierto (somnolencia). En personas mayores de 65 años de edad la fiebre puede no ser un signo de alarma. En niños los datos de alarma son fiebre elevada, aumento de la frecuencia respiratoria (entre 2 y 11 meses de 40
edad: + 50 rpm; entre 1 y 5 años de edad: +40 rpm), rechazo a la vía oral, irritabilidad por más de 3 horas, convulsiones o alteraciones en el estado de despierto. Pruebas Diagnósticas Radiografía de tórax (telerradiografía y lateral). Es el método habitual para el diagnóstico de neumonía, nos permite observar la presencia de infiltrados alveolares (98%) que pueden afectar un lóbulo o un segmento pulmonar. En las neumonías complicadas podemos encontrar datos de derrame pleural paraneumónico. En algunas ocasiones, las imágenes radiológicas nos puede sugerir el diagnóstico etiológico; por ejemplo, una cavitación en el lóbulo superior sugiere tuberculosis; los neumoceles al S. aureus; un nivel hidroaéreo sugiere un absceso pulmonar que suele ser polimicrobiano; el signo del menisco o contorno semilunar sugiere aspergilosis.la radiografía de tórax también es útil para valorar la evolución. En pacientes con una evolución tórpida se recomienda realizar un control radiológico a las 72 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico; si la evolución es satisfactoria se recomienda realizar el control a los 7 días y a las 3 semanas. Es importante recordar que los infiltrados alveolares pueden permanecer hasta 12 semanas aun cuando el cuadro clínico haya remitido totalmente. Estudio del esputo. La tinción de Gram se utiliza como método de cribado para decidir si una muestra de esputo es adecuada para cultivo (+ 25 leucocitos polimorfonucleares y 10 células epiteliales por campo). Se pueden realizar múltiples tinciones, por ejemplo, la de ZiehlNeelsen es útil para Mycobacterium tuberculosis, la tinción de metenamina de plata para Pneumocystiscariniio la de hidróxido de potasio para hongos. Broncoscopia con lavado y cepillado bronquial. Es útil para recolectar la muestra de esputo, especialmente en pacientes con alteraciones en el estado de despierto, intubados o con cuadro clínico de neumonía atípica o de difícil control. Aspiración transtorácica con aguja fina. Su uso es limitado por la frecuencia de sus complicaciones (neumotórax, hemotórax); sin embargo, su especificidad es del 95% y su sensibilidad es del 33-88%. Toracocentesis. Se realiza en pacientes con derrame pleural. Tiene una especificidad de + 95% y una sensibilidad del 5-56%. Hemocultivo. Se debe realizar antes y después de iniciar el tratamiento con antibióticos. Biometría hemática. Se puede observar leucocitosis con predominio de neutrófilos en los casos de neumonía bacteriana. En las neumonías virales podemos encontrar linfocitosis. En los pacientes inmunocomprometidos podemos observar leucopenia. En los casos graves puede aparecer anemia y trombocitosis reactiva. Gasometría arterial. Se realizará en todo pacientes con incremento en el trabajo ventilatorio para valorar el uso de ventilación mecánica. Química sanguínea. La glucosa sérica suele estar elevada en los pacientes diabéticos que cursan con procesos infecciosos. Es útil para valorar la función renal de los pacientes con enfermedades crónicodegenerativas y así poder ajustar la dosis de los antibióticos cuya eliminación sea por esta vía, además de que nos permite estratificar el riesgo del paciente. Electrólitos séricos. Se ha observado una triada de hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia en pacientes con NAC, esta última se ha asociado con un mayor índice de mortalidad. Pruebas de función hepática. Permite identificar una hepatopatía en pacientes con antecedentes de alcoholismo, el estado nutricional, etc. Pruebas de coagulación. Son útiles para valorar la existencia de una enfermedad hepática en la cual se presentan alteraciones en la coagulación. Son indispensables cuando se pretende realizar algún procedimiento invasivo. 41
Pruebas serológicas (fijación del complemento, inmunofluorescencia directa y ELISA). Se deben realizar en la fase aguda y de convalecencia de la neumonía. Los datos que se encuentran son la presencia de anticuerpos IgM o una elevación del cuádruple del título de anticuerpos frente a un agente particular. Es útil para los siguientes microorganismos: M.pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittacci, especies de Legionella, Coxiellaburnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza A. Antígenos urinarios. Es útil en las neumonías causadas por L. pneumophila del serogrupo 1 (sensibilidad 69-72% y especificidad baja) y S. pneumoniae (sensibilidad 80% y especificidad 97-100%). Se utiliza la prueba de inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Tiene la ventaja que puede detectar los antígenos incluso un mes después de comenzar la infección y es rápida (15 minutos). Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Permite detectar el DNA de especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae. Es caro y habitualmente no está disponible. Biopsia pulmonar. Es la técnica Gold Stándard para el diagnóstico de neumonía. Tiene una sensibilidad de 90% y una especificidad del 94%. Estadificaciones. Una vez hecho el diagnóstico clínico y/o radiológico de neumonía se debe evaluar al paciente para estratificar el riesgo de complicaciones y determinar el tratamiento a seguir. Existen varios índices que valoran la gravedad de la neumonía, el más sencillo de ellos es el de la British Thoracic Society, que se basa en tres signos clínicos y un dato analítico (Cuadro 3). La American Thoracic Society (ATS) ha establecido también otros criterios para valorar la neumonía grave (Cuadro 4). El índice de PORT (PatientOutcomesResearchTeam) permite clasificar al paciente según el riesgo de muerte y de complicaciones; los factores que evalúa permiten decidir el lugar de tratamiento y la clase de antibióticos a utilizar. Este índice sugiere una evaluación en 2 pasos: 1) Los pacientes se clasifican en riesgo de clase I si son menores de 50 años de edad, no presentan enfermedades concomitantes importantes (neoplasia, hepatopatía, insuficiencia cardiaca, EVC o nefropatía), signos vitales normales o ligeramente alterados y sin alteraciones en el estado de despierto. 2) Los pacientes que no pertenecen a la clase I se distribuyen en las clases de II a V, de acuerdo con los valores asignados para comorbilidad, signos clínicos y resultados de laboratorio y/o gabinete. La calificación final se obtiene sumando la puntuación de edad más los puntos de cada una características aplicables al paciente (Cuadros 5 y 6). En el cuadro 7 se enlistan los criterios de gravedad en la NAC para ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el cuadro 8 los criterios de gravedad de la neumonía nosocomial para ingreso a la UCI. Diagnóstico Diferencial. Desde el punto de vista radiológico podemos encontrar algunos infiltrados pulmonares sugerentes de neumonía en pacientes que cursan con otras enfermedades. Infiltrados pulmonares difusos: neumonitis intersticial por citotóxicos (bleomicina, ciclofosfamida, metotrexate), amiodarona; edema agudo pulmonar cardiogénico y no cardiogénico (por daunorrubicina o doxorrubicina); carcinomatosislinfangítica, infiltración leucémica del pulmón, Síndrome de Mendelson (neumonitis química secundaria a broncoaspiración de contenido gástrico) Infiltrados pulmonares focales: metástasis pulmonares, atelectasias, infarto pulmonar y neumonitis por irradiación. 6.- Tratamiento. Medidas generales: Suplemento de oxígeno o apoyo con ventilador mecánico si el paciente lo requiere Reposición de líquidos y electrólitos Manejo de las secreciones bronquiales: ejercicios respiratorios, palmopercusión, uso de nebulizadores Control térmico con medios físicos o antipiréticos 42
Control estricto de las cifras de glucemia y de tensión arterial Antibióticos: Neumonía Adquirida en la Comunidad. En base a los antecedentes demográficos y epidemiológicos del país, así como en la presencia o no de enfermedades concomitantes en el paciente y después de la estratificación de la gravedad de la neumonía se establecerá el tratamiento, empírico inicialmente y, cuando se identifique el agente causal se iniciará el tratamiento antibiótico específico, aunque sólo en un 40% de los casos de NAC se logra identificar al microorganismo causal. NAC sin comorbilidades y sin factores de riesgo para S. pneumoniaefarmacorresistente (SNFR) que se tratarán ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente se debe iniciar con una fluoroquinolona respiratoria sola (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacina) o un ß-lactámico a dosis altas (cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina-ácido clavulánico) + un macrólido avanzado (claritromicina, azitromicina). En los pacientes que no hayan recibido un tratamiento antibiótico previo se puede iniciar con un macrólido o doxiciclina. NAC con co-morbilidades y/o factores de riesgo para infección por SNFR que se tratarán ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente iniciar con una fluoroquinolona respiratoria sola o un ß-lactámico a dosis altas + un macrólido avanzado. En los pacientes que no hayan recibido un antibiótico previo se puede iniciar con un macrólido avanzado o fluoroquinolona respiratoria. Si existe la sospecha de broncoaspiración iniciar con amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina. Los pacientes con tratamiento ambulatorio deben ser valorados en las siguientes 24 a 48 horas después de iniciado el tratamiento, si la evolución es favorable se continuará el tratamiento antibiótico establecido hasta completar 10 a 14 días. Si el paciente muestra deterioro clínico se deberá hospitalizar e iniciar tratamiento antibiótico parenteral (intravenoso). En los pacientes que requieran hospitalización se debe de valorar la gravedad de la neumonía y determinar si debe hospitalizarse en una sala general o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Una vez que se haya estabilizado o que tenga más de 48 horas sin fiebre se considerará su egreso hospitalario continuando la antibioticoterapia equivalente por vía oral hasta completar los 14 días. NAC que requieren hospitalización en una sala general. Si recibió o no tratamiento previo con antibióticos se iniciará con una fluoroquinolona respiratoria sola o un ß-lactámico + macrólido avanzado. NAC que requiere hospitalización en la UCI, sin riesgo de infección por P.aeruginosa. Se recomienda iniciar con macrólido avanzado + ß-lactámico (ceftriaxona, cefotaxima) o fluoroquinolona respiratoria. En caso de alergia a ß-lactámicos se inicia con fluoroquinolona respiratoria con o sin clindamicina. NACque requiere hospitalización en la UCI, con riesgo de infección por P. aeruginosa. Se inicia el tratamiento con un agente antipseudomonas (imipenem, meropenem, cefepima, piperacilina, piperacilina/tazobactam) + ciprofloxacina. Otra sugerencia es un agente antipseudomonas + aminoglucósido + fluoroquinolona respiratoria o macrólido. Si existe alergia a los ß-lactámicos iniciar con aztreonam + fluoroquinolona respiratoria con o sin aminoglucósido. Criterios para cambiar la vía de administración del antibiótico y criterios de egreso. La ATS propone los siguientes criterios para cambiar la vía de administración del antibiótico y para egresar a los pacientes. Criterios para cambiar antibiótico de la vía intravenosa a la oral: mejoría clínica de la tos y la disnea, temperatura corporal <37.8ºC durante al menos 8 horas, disminución de la cuenta de leucocitos y adecuada funcionalidad del tracto gastrointestinal. Criterios de egreso: signos vitales estables por los menos durante las últimas 24 horas (temperatura < 37.8º C, FR <24x, FC <100x, TA sistólica > 90 mmhg, SaO2 al aire ambiente > 90%); tratamiento antibiótico por vía oral; estado mental normal; ingesta oral adecuada y que el paciente no presente descontrol de enfermedades que requieran hospitalización. 43
Neumonía nosocomial: El tratamiento inicial también es empírico, la selección del antibiótico se realiza en base a la resistencia bacteriana en el hospital. Neumonía leve o moderada en un paciente hospitalizado en una sala y sin factores de riesgo de participación de un agente específico. Se debe iniciar el tratamiento con una cefalosporina de 2ª o 3ª generación no pseudomónica (cefuroxima o ceftriaxona respectivamente) o una combinación de un ß-lactámicoinhibidor de betalactamasa (piperacina-tazobactam). Si existe alergia a la penicilina se debe dar una fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam. Neumonía grave por P. aeruginosa, Acinetobactersp o S. aureusmeticilino-resistente. Se sugiere triple esquema con a lactámico-inhibidor de betalactamasa, cefalosporina de 3ª generación, carbapenem, aztreonam o vancomicina. En los casos de S. aureus resistente a meticilina y vancomicina se deberá iniciar con teicoplanina o linezolid. Si se conoce el agente causal se debe dar el tratamiento específico. En el cuadro 5 se enlista la dosis y la duración del tratamiento de los antibióticos mencionados. Infección por el virus de la influenza A H1N1. En los pacientes con infección por el virus de la influenza A H1N1 el tratamiento antiviral indicado es con oseltamivir (Tamiflu, cápsulas de 75 mg). En mayores de 40 kg de peso y adultos la dosis es de 75mg cada 12 horas por 5 días. En México no se cuenta con la presentación en suspensión por lo que esta indicado disolver perfectamente el contenido de una cápsula de oseltamivir en 5 ml de jugo o agua azucarada (1ml = 15mg de oseltamivir). Se administra de acuerdo al peso corporal y se deberá desechar el sobrante y preparar una nueva suspensión para cada toma (Cuadro 9). 7.- Resumen de la evidencia. Definición operacional.- Para efectos de esta guía de referencia rápida, se considera neumonía adquirida en la comunidad como aquella que se presenta en un paciente adulto (mayor de 18 años de edad), inmunocompetente y que no ha estado hospitalizado en los 14 días previos al inicio de los síntomas. Fuentes de Evidencia IDSA 2007 (Estados Unidos) ATS 2007 (Estados Unidos) BTS 2009 (Reino Unido) Diagnóstico clínico Fiebre > 37.8 C, FR > 25 x, esputo, mialgias y diaforesis en ausencia de infección de tracto superior: S 91%, E 40% (IA) Diagnóstico por laboratorio Exámenes microbiológicos deben realizarse en todos los pacientes (D) DE FORMA GLOBAL NO SIGNIFICATIVO Hemocultivo: S 25% (IIID) Cultivo de esputo: no sensible ni específico (IA) Gram: diplococos Gram + indica infección por S. pneumoniae (IA) PCR para influenza (IIID) Determinar etiología sólo si existe sospecha clínica y que potencialmente modificará el tx empírico (IIA) Estudios deben ser solicitados a pacientes hospitalizados con: Cavitaciones Consumo de alcohol Enfermedad hepática crónica EPOC Asplenia 44
Derrame pleural Leucopenia Falla al tratamiento ambulatorio (IB) Diagnóstico por gabinete Rx tórax: S 95%, E 56%, VPN 92% (IIB) Rx tórax al ingreso (D) E 92% si: fiebre + tos + esputo + estertores Rx tórax de seguimiento en caso de evolución no satisfactoria (D) Rx tórax a las 6 semanas si persisten síntomas (D) Gravedad clínica El juicio clínico subestima la gravedad (IB) PORT (IB) CURB 65 (IB) CRB 65 (IB) Útiles para decidir hospitalización (I) Admisión a UCI: choque séptico, soporte ventilatorio (IIA) ESCALA DE SEVERIDAD Tratamiento ambulatorio Tratamiento empírico debe cubrir S. pneumoniae (> 50% de aislamientos) (IA) Tratamiento ambulatorio: amoxicilina, 500 mg c/8 h x 7-10 días (IA, BTS) Sin sospecha de resistencia antimicrobiana: macrólido (IA, ATS) Presencia de enfermedad cardiaca, hepática, pulmonar, renal, diabetes mellitus, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión, antimicrobianos en 3 meses previos: fluoroquinolona (IA), betalactámico + macrólido (IA) Tratamiento intrahospitalario (baja gravedad) Beta-lactámicos + macrólidos mejor que fluoroquinolona sola (IA) Alternativa en caso de intolerancia o necesidad de vía IV: levofloxacina o (cefalosporina + claritromicina) (IB) Tratamiento intrehospitalario (alta gravedad) Tratamiento debe cubrir S. pneumoniae y Legionella (IA) Fluoroquinolona sola (IIA), o Beta-lactámico + macrólido (IIA), o Beta-lactámico + fluroquinolona (IA) S. aureusmeticilinorresistente: agregar vancomicina o linezolid (IIIB) Tratamiento para Pseudomonasaeruginosa Beta-lactámicoantipseudomona + (ciprofloxacina o levofloxacina), o Beta-lactámicoantipseudomona + aminoglucósido + azitromicina, o Beta-lactámicoantipseudomona + aminoglucósido + fluoroquinolona (IIIB) Duración del tratamiento para NAC en general Mínimo 5 días y continuar hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 h y no más de 1 signo de inestabilidad: Temperatura < 37.8 C FC < 100 x FR < 24 x PS > 90 mmhg SatO2 > 90% con FiO2 al 21% Vía oral Estado mental normal (IA) Seguimiento 45
Mejoría clínica debe ser a los 3 días (II) Repetir Rx tórax a los 3 días (B) Paciente sin mejoría: repetir estudios (D) Toracocentesis en caso de derrame paraneumónico (D) Cambio a VO si hay mejoría clínica (B) Alta si: Temp< 37.8, FC <100 x, FR <24 x, PS > 90 mmhg, SatO2> 90%, tolera vía oral, estado mental normal (B) Prevención Primaria Vacuna antiinfluenza: (IA) Mayores de 50 años Trabajadores de la salud Vacuna antineumocócica: (A) Mayores de 65 años Comorbilidades crónicas 46
Algoritmo 1.1 Evaluación inicial Paciente con sospecha de NAC Típica Atípica (inmunocomprometidos, ancianos) CRB-65, PSI (escalas anexo) Considerar influenza Algoritmo influenza no Criterios para hospitalizar? sí Tratamiento en casa Revaloración en 24hrs Referencia al hospital Iniciar manejo con antibiótico en las primeras 4hr de diagnóstico Ver siguiente algoritmo no Evolución satisfactoria? sí sí SEGUIMIENTO Mínimo 5 días y continuar hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 h y no más de 1 signo de inestabilidad: Temperatura < 37.8 C FC < 100 x FR < 24 x PS > 90 mmhg SatO2 > 90% con FiO2 al 21% Vía oral Estado mental normal 47 Persisten síntomas no Alta
Algoritmo 1.2 NAC tratamiento intrahospitalario Tratamiento intrahospitalario 2 o más criterios menores de gravedad presentes no Choque séptico o ventilación mecánica? no TRATAMIENTO EN SALA DE HOSPITAL Beta-lactámicos + macrólidos Alternativa levofloxacina (o cefalosporina + claritromicina) NOTA sí VER ALGORITMO CHOQUE SÉPTICO Ingreso a UCI sí SEGUIMIENTO Mínimo 5 días y continuar hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 h y no más de 1 signo de inestabilidad: Temperatura < 37.8 C, FC < 100 x, FR < 24 x, PS > 90 mmhg SatO2 > 90% con FiO2 al 21%, Vía oral, estado mental normal sí no Evolución satisfactoria? Valorar complicaciones sí Alta y seguimiento por consulta externa por 10-15 días 48 NOTA* Si se identifica microorganismo cambiar de acuerdo a sensibilidad GUIA DE TOMA DE CULTIVOS
Cuadro 1. Criterios para NAC grave (un criterio mayor o dos menores) Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Choque séptico con necesidad de vasopresores Criterios menores Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 por minuto PaO2/FiO2 igual o menor de 250 mmhg Opacidades multilobares Confusión o desorientación BUN mayor o igual a 20 mg/dl Leucopenia menor de 4000 células/mcl Temperatura central menor de 36 C Hipotensión que requiere reanimación agresiva con líquidos Cuadro 2. Índice de gravedad CURB 65 Un punto por cada característica presente: - Confusión - BUN mayor de 20 mg/dl - Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto - Presión sistólica menor de 90 mmhg y/o diastólica menor de 60 mmhg - Edad mayor de 65 años Cuadro 3. Índice de gravedad CRB 65 Un punto por cada característica presente: - Confusión - Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto - Presión sistólica menor de 90 mmhg y/o diastólica menor de 60 mmhg - Edad mayor de 65 años CLASE MORTALIDAD (%) TRATAMIENTO 0 0.7 Ambulatorio 1 2.1 Ambulatorio 2 9.2 Hospital 3 14.5 Hospital 4-5 40-57 Hospital / UCI Cuadro 4. Modelo predictivo para el pronóstico de la NAC (PORT, PSI) CARACTERÍSTICAS PUNTOS Factores demográficos: Varón No. años Mujer No. años 10 Vive en asilo? Enfermedad de base: Neoplasia Enfermedad hepática Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Exploración: Deterioro del nivel de conciencia FR mayor de 30 x min FC mayor de 125 x min PAS menor de 90 mmhg 49 + 30 + 20 + 20 + 20 + 20
Temperatura menor de 35 o mayor de 40 C + 15 Exámenes de laboratorio: ph menor de 7.35 + 30 BUN mayor de 30 mg/dl + 20 Sodio menor de 134 meq/l + 20 Glucosa mayor de 250 mg/dl Hematócrito menor de 30% PaO2 menor de 60 mmhg Derrame pleural CLASE PUNTOS RIESGO TRATAMIENTO I* --- Bajo Ambulatorio II Menor de 70 Bajo Ambulatorio III 71-90 Bajo Individualizado IV 91-130 Moderado Hospitalario V Mayor de 130 alto Hospitalario/UCI *Pacientes menores de 50 años, sin comorbilidades, con signos vitales normales y sin confusión CUADRO 5. Dosis recomendadas de antibióticos ANTIBIOTICOS DOSIS ß-lactámicos Amoxicilina 1 gr cada 8 horas Amoxicilina + clavulanato 875/125 mg cada 12 horas Cefepima 1-2 grs cada horas Cefuroxima acetilo 750 mg cada 8 horas Ampicilina/sulbactam 1.5 a 3 grs cada 6 horas Piperacilina/tazobactam 3,375 grs cada 6 horas Cefalosporinas de 3ª generación Ceftriaxona Cefpodoxima Cefotaxima Quinolonas Levofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacino Ciprofloxacino Macrólidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina Otros Imipinem Meropenem Doxociclina Clindamicina Metronidazol Vancomicina 1-2 gr / día 200mg cada 12 horas 1 a 2 grs cada 6 u 8 horas 500mg al día 400mg al día 400mg al día 750mg cada 8 horas 500mg al día 500 mg cada 12 horas 500mg cada 6 horas 500mg cada 6 horas 500mg cada 6 horas 100mg cada 12 horas 450-900 mg cada 8 horas 500mg cada 12 horas 1 gr cada 12 horas 50
Cuadro 6. Escala de evidencia y recomendación utilizada por BTS 2009 NIVEL DE EVIDENCIA DEFINICIÓN GRADO DE RECOMENDACIÓN Ia Revisiones sistemáticas A+ Ib Uno o más estudios rigurosos, A- pero no combinados formalmente II Uno o más estudios clínicos B+ prospectivos no rigurosos III Uno o más estudios clínicos B- retrospectivos no rigurosos IVa Combinación formal de opinión C de expertos IVb Otra información D Cuadro 7. Escala de evidencia y recomendación utilizada por IDSA/ATS 2007 NIVEL DE EVIDENCIA DEFINICIÓN GRADO DE RECOMENDACIÓN I Ensayos clínicos aleatorizados Fuerte bien diseñados II Ensayos clínicos no Moderada aleatorizados bien diseñados; series de casos con análisis sistemático III Estudios de casos y opiniones de expertos Baja REFERENCIAS - Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44 (Suppl 2): S27-72. - British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64: iii1-iii55. - Guía de práctica clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos; Secretaría de Salud, 2009. 51