Actualización en Neumonía adquirida en la comunidad

Transcripción

1 Actualización en Neumonía adquirida en la comunidad Dr. Mauricio Ruiz C. Director Académico Sección de Enfermedades Respiratorias Hospital Clínico U. de Chile

2 Contenidos Pronostico Diagnostico NAC Definición de NAC grave Etiología Tratamiento

3 Bordon et al Chest 2010;138(2):

4 NAC 65 N= Controles N= Egresados (89%) Egresados (94.5%) Mortalidad al año 30% Mortalidad al año 23% Kaplan et al Arch Intern Med 2003;163:317

5 Epidemiología Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile. La incidencia y letalidad de la neumonía se eleva en las edades extremas de la vida. La letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el último decenio. La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrón estacional: otoño-invierno. Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales.

6 Prevalencia de la NAC Consulta por tos en atención primaria: 2,5-5% de las consultas ambulatorias 10-12% se solicita radiografía de tórax Consulta por enfermedades respiratorias en atención primaria: 1 ro Bronquitis aguda 42% 2 do Infecciones vía aérea superior 16% 3 ro Asma bronquial 6% 4 to Sinusitis aguda 6% 5 to Neumonía adquirida en la comunidad 5%

7 Probabilidad de NAC según Hallazgos clínicos Tos, fiebre, taquicardia Y crepitaciones Tos Matidez Crepitaciones Fiebre Ann Intern Med 2003;138: % Probabilidad de NAC

8 Saldias et al. Rev Med Chile 2007; 135:143-52

9 Criterios diagnósticos de NAC Elementos clínicos: Anamnesis Signos vitales Examen físico Patrón de referencia: Infiltrados de reciente aparición en la radiografía de tórax.

10 Neumonía multilobar

11 Absceso pulmonar

12 Derrame paraneumónico

13 Recomendaciones 1. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico. 2. Se recomienda solicitar radiografía de tórax en las siguientes circunstancias clínicas: a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algún signo focal en el examen pulmonar. b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida. c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos, expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.

14 3. Si el clínico sospecha una NAC y no dispone de Rx tórax, debe iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte. 4. Los síntomas, signos clínicos y radiográficos de presentación de una neumonía comunitaria no permiten predecir con certeza el agente etiológico. 5. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

15 Impacto de la edad, tabaco y comorbilidad en la etiología de la NAC. Comrbilidad Etiología p < 60 años M. pneumoniae 0,002 Sano Virus o gérmenes atípicos 0,03 Tabaco Legionella spp 0,02 C. pneumoniae 0,0004 Pulmonar S. pneumoniae 0,04 BGNE + P.aeruginosa 0,009 Hepático S. pneumoniae 0,0003 Bacteremia 0,0002 SNC Aspiración <0,0001 Alcoholismo S. pneumoniae 0,005 Bacteremias S. pneumoniae Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05

16 Impacto de la severidad de la NAC en su etiología Análisis univariado p S. pneumoniae 0,006 S. pneumoniae bacterémico 0,008 BGNE + P. aeruginosa 0,08 Infecciones polimicrobianas 0,02 Bacteremia 0,008 Multivariado S. pneumoniae 0,005 BGNE + P. aeruginosa 0,05 Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05

17 Clasificación de las NAC ATS: I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad II Tto. Ambulatorio con comorbilidad III Hospitalización: a: Con Comorbilidad b: Sin comorbilidad IV NAC grave: a: Sin riesgo de P. aeruginosa b: Riesgo de P. aeruginosa Socher: I 60 años o menos sin comorbilidad II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin indicación de hospitalización III NAC que necesita de hospitalización IV NAC grave

18 Diagnóstico microbiológico

19 Limitaciones de los estudios etiológicos El rendimiento diagnóstico está en torno a 50% -Falta de especificidad del cultivo de esputo - 40% no logra expectorar - Administración previa de antibióticos (25%) - Microorganismos difíciles de cultivar - Poca eficacia de los test serológicos - Agentes infecciosos no identificados

20 Cultivo de esputo Debe obtenerse una muestra purulenta antes del inicio del tratamiento antibiótico. Procesamiento inmediato. Evaluación citológica de la calidad:< de 10 células epiteliales y > 25 de PMN en el campo de menor aumento. El rendimiento diagnóstico fluctúa entre un 50 y 80%

21 Relación entre la calidad del esputo y el promedio de gérmenes aislados Grupo Nº células Nº leucocitos Promedio de epiteliales gérmenes 1 > 25 < 10 4,2 2 > ,2 3 > 25 > 25 4, > 25 4,2 5 < 10 > 25 2,7 PTT 2,4 Murray et al Mayo Clinic Proc 1975;50:339-44

22 Otros test diagnósticos Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.en pacientes febriles o muy graves. Punción de líquido pleural: En todo derrame de más de 1 cm. en la Rx de Tórax: Citoquimico, ph, Gram y cultivo. Punción transpulmonar: altamente específica, pero poco sensible. Serología viral y para gérmenes atípicos: Para fines epidemiológicos, requiere de dos muestras separadas por un intervalo de 3 a 5 semanas. Detección de antígenos en fluidos corporales.

23 Recomendaciones en el diagnóstico de la NAC Categoría ATS ATS I ATS II ATS III ATS IV Esputo N P R R Técnicas invasivas N N N P Hemoculti. N N I I Serología N N P R Antígeno N N P R General N R I I GSA N P I I N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo

24 Decisión de hospitalizar Identificar los factores de riesgo de una NAC que justifica su hospitalización Identificar las NAC que se pueden tratar ambulatoriamente

25 Decisión de tratar ambulatoriamente

26 Estratificación de riesgo

27 Estratificación del Riesgo según estudio PORT Riesgo Puntaje Mortalidad Clase I Algoritmo 0,1% Clase II 70 0,6% Clase III ,9% Clase IV ,3% Clase V > %

28 (20 mg/dl)

29 Criterios AUGE de hospitalización para NAC 65 años

30 NAC Severa: Definición Neumonía adquirida en la comunidad que se hospitaliza en la UCI Corresponde a un 10 a 20% de las NAC Mortalidad elevada: 18 54% En los sobrevivientes se prolonga la estancia hospitalaria y el costo. No hay criterios clínicos que permitan identificarlas con precisión

31 Restrepo MI, et al CHEST 2010; 137( 3):

32 Criterios Mayores: Definición de NAC grave Necesidad de intubación y ventilación mecánica Shock séptico 1 criterio Criterios menores: Frecuencia respiratoria 30/min PaO2/FiO2 250 Infiltrados multilobares en la radiografía de tórax Compromiso de conciencia Nitrogeno ureico 20 mg/dl Leucopenia < 4000/mm3 Trombocitopenia < /mm3 Hipotermia < 36 ºC Hipotensión 3 criterios IDSA/ATS Guidelines CID 2007;44:S27-72

33 CHARACTERISTICS OF DIFFERENT CLINICAL PREDICTION RULES FOR SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. Santiago, March 2005 to January 2008 Score system Sensitivity Specificity ROC (95%CI) PPV NPV CURB % 82% 0.65 ( ) 61% 73% PSI Risk class V 38% 97% 0.68 (0, ) 88% 72% Modified IDSA/ATS score 67% 96% 0.81 ( ) 91% 83% CURB65: British Thoracic Society criteria. PSI: Pneumonia severity index. IDSA/ATS: Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society Ruiz et al. Severe Community-Acquired Pneumonia: Validation of the IDSA/American Thoracic Diagnostic Criteria. Submitted

34 Decisión de hospitalizar Neumonía Comorbilidad descompensada CURB-65 2 SOCHER 2 Evaluación de la gravedad IDSA/ATS: - 3 criterios menores - un criterio mayor

35 Nair et al Med Clin N Am 95 (2011)

36 Rello J et al CHEST 2009; 136:

37 Etiología de la NAC

38 Moreno y Col. Rev Chil Enf Respir 2005;21:81-8

39 FERNANDEZ R, Mauricio, ZAGOLIN B, Mónica, RUIZ C, Mauricio et al. Neumonía adquirida en la comunidad que se hospitaliza: estudio etiológico. Rev. méd. Chile, mayo 2003, vol.131, no.5, p ISSN

40 RESULTADOS: agentes detectados 356 pacientes NAC (-) 124 (35%) (+) 232 (65%) Bacterias clásicas 98 (42%) S. pneumoniae 75 (32%) H. influenzae 3 (1%) Bacterias atípicas 73 (31%) M. pneumoniae 32 (11%) Chlamydia sp 28 (8%) Legionella sp. 13 (4%) Virus 180 (77%) VRS 48 (20%) Influenza 27 (11%) Metapneumovirus 41 (18%) Picorna 41 (18%) Adenovirus 3 (1.3%) Mixtas 208 (89%)

41 TABLA 4. RELACION ENTRE GRAVEDAD CLINICA MEDIDA POR PUNTAJE FINE Y AGENTE MICROBIANO DETECTADO, EN 336 PACIENTES CON NAC. FINE Total Bactérias Clásicas Bactérias Atípicas Virus Mixtas Sin agente P value CAT. Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % NS NS NS NS NS Total

42 Etiología de la NAC grave vs no grave Germen St. Pneumoniae NAC Grave NAC p (n=47) (n=126) 32% 33% 0.72 Atípicos 34% 33% 0.71 Virus 45% 50% 0.23 Coinfección 26% 28% 0.55

43 Rendimiento diagnóstico comparativo de Serología y PCR en adultos con NAC asociada a M. pneumoniae y C. pneumoniae. Santiago,

44 Semin Respir Crit Care Med 2012;33:

45 Tratamiento de la NAC

46

47

48 Arnold et al. Am J Respir Crit Care Med 2007

49 Menéndez et al Thorax 2004;59:

50 Martinez JM et al Clin Infectious Dis 2003;36:389-96

51 Walkey et al CHEST 2012; 141(5):

52 Mandell et al CID 2007;44(Suppl 2): S27-S72

53 Houck et al Arch Intern Med 2004;164:

54 Baddour et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-44

55 Terapia coadyudante en la Neumonía Grave Adquirida en la comunidad

56 Confalonieri et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

57 Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

58 Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

59 Corticoides en SDRA por H1N1 Más sobreinfección Kim et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp , 2011

60 Corticoides en SDRA H1N1 Brun-Buisson et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp , 2011

61 Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp , 2010

62 Corticoides en NAC Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp , 2010

63 VMNI en neumonía Variable VMNI Tratamiento p (N:28) Standard (N:28) Intubación 6/28 (21%) 14/28 (50%) 0.03 Días de UCI Mortalidad 7/28 (25%) 6/28 (21%) NS Sólo redujo la mortalidad en el subgrupo de pacientes EPOC (11% vs 62,5%) Confaloneri et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160

64 Conclusiones Manejo NAC Grave Diagnóstico precoz de NAC grave Volemización precoz Restricción de volumen en la UCI VMNI en Pacientes con NAC grave y EPOC Uso de Macrolidos Evitar los AINE No usar corticoides en NAC grave viral, sin utilidad demostrada en otras NAC severa salvo P. Jiroveci No hay evidencias que justifiquen el uso de PCa o TFP1