Úlcera péptica: manejo general y extrahospitalario

ACTUALIZACIÓN Úlcera péptica: manejo general y extrahospitalario Concepto La úlcera péptica es una pérdida de sustancia que se produce en aquellas partes del tracto digestivo que contactan con el ácido y la pepsina, presentes en el jugo gástrico; es decir, en el tercio inferior del esófago, en todo el estómago, en el duodeno y excepcionalmente en lugares donde exista mucosa gástrica ectópica, como sucede en divertículos tipo Meckel. Las localizaciones más frecuentes son el duodeno y el estómago. El concepto de úlcera péptica exige dos hechos morfológicos importantes: la pérdida de sustancia debe profundizar más allá de la muscularis mucosae y su duración debe alcanzar un mínimo de 15 días, tiempo necesario para que pueda curar mediante la formación de un tejido de granulación (fig. 1). Epidemiología La prevalencia actual de la úlcera péptica estima que el 10% de la población la sufrirá en algún momento de su vida, ascendiendo hasta el 20% en las personas infectadas por Helicobacter pylori (HP). La incidencia anual oscila entre el 0,1 y el 0,3% en la población general, llegando hasta el 1% en personas HP positivas. Se observa que la tasa es de 6 a 10 veces mayor en pacientes infectados 1. La mortalidad es de 2-3 casos por 100.000 habitantes y año debido a sus complicaciones 2. La úlcera gástrica tiene la misma frecuencia en mujeres que en hombres mayores de 55 años, y la úlcera duodenal es más frecuente en varones jóvenes. En casi todo el mundo la úlcera de localización duodenal es la más frecuente, pero en algunos lugares como Japón el estómago es la principal localización. Anatomía patológica R. Sáinz Samitier a, J.L. Cabrerizo García a, Á. Cecilio Irazola a y O. Esteban c Servicios de a Aparato Digestivo y b Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. c Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. España. Macroscópicamente la úlcera gástrica suele ser única, redondeada u oval, con un diámetro inferior a 3 cm, y la localiza- PUNTOS CLAVE Concepto. La úlcera péptica es una pérdida de sustancia en la superficie de la mucosa gastrointestinal que contacta con el jugo clorhidropéptico del estómago. Profundiza más allá de la muscularis mucosae y su prevalencia vital alcanza hasta a un 10% de la población. Etiología. Actualmente las causas más frecuentes de esta enfermedad son la infección por Helicobacter pylori y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Úlcera péptica H. pylori positiva. El 50% de la población mundial está infectada por H. pylori. En el estómago, si afecta a la mucosa oxíntica, produce gastritis con disminución de la secreción de ácido, atrofia y tendencia a la ulceración y al cáncer. Si afecta al antro gástrico desencadena gastritis con hipersecreción ácida, metaplasia gástrica intestinal, duodenitis y úlcera gástrica y/o duodenal. Úlcera péptica por AINE. Es la segunda causa más frecuente, y se calcula que hasta el 50% de sus consumidores tienen lesiones superficiales del tipo petequias o erosiones, y alrededor de un 30% presentará una úlcera péptica. Diagnóstico. La endoscopia es el método diagnóstico de elección, sumado a las pruebas invasivas o no de detección de la infección por H. pylori y otras para etiologías más infrecuentes. Tratamiento. El tratamiento consiste en antisecretores del tipo inhibidores de la bomba de protones, que cicatrizan y previenen las úlceras en los pacientes que consumen AINE, y diferentes pautas semanales, combinando antibióticos y antisecretores, que curan la infección por H. pylori y la úlcera péptica asociada. ción más frecuente, en más de la mitad de los casos, es en la curvatura menor, cerca de la incisura angular en la unión del cuerpo y antro gástrico. Siguiendo la clasificación de Johnson hay tres tipos diferentes de úlceras gástricas: 1. Tipo I: úlcera del cuerpo gástrico. 2. Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada a úlcera duodenal o pilórica. 3. Tipo III: úlcera prepilórica 1. Medicine. 2008;10(3):133-40 133

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III) Genética Fig. 1. Úlcera en bulbo duodenal. La úlcera duodenal suele tener menos de 2 cm de diámetro, y se suele localizar en más del 90% de los casos en el bulbo duodenal y en la pared anterior. Microscópicamente penetra en la mucosa, submucosa y a veces en la muscular; se habla de un tiempo en torno a los 15 días, necesario para que la fibrosis de su base origine una cicatriz e impida la regeneración total. Si la pérdida de sustancia queda limitada a la mucosa se habla de erosión, y si el período transcurrido es inferior a las dos semanas, con tejido de granulación y escasa reacción fibroblástica en su base, se habla de úlcera aguda. La carga genética puede ser trasfondo tanto de alteraciones de factores intrínsecos, como modular la susceptibilidad individual ante los diferentes factores extrínsecos. Por ejemplo estudios en gemelos muestran una concordancia baja para los dizigotos (6,3-16,7%), moderada para los monozigotos (14,3-50%) 4 y dos o tres veces más frecuente en familiares de primer grado, aunque parece que algunas de estas agrupaciones familiares de enfermedad ulcerosa son el resultado de una elevada tasa de infección por HP en miembros de una misma familia. Algunos marcadores genéticos propuestos de enfermedad ulcerosa son el antígeno O del grupo sanguíneo, la falta de secreción de antígenos de grupo sanguíneo en la saliva y la presencia de ciertos subtipos HLA (DQ y DR) 4. Algunos antígenos podrían afectar la susceptibilidad a la infección por HP, por ejemplo los del grupo sanguíneo de Lewis median la adhesión de HP a la mucosa gástrica 5. Hein et al encontraron que el fenotipo de Lewis Le (a+b-) y el rasgo ABH fueron marcadores de enfermedad ulcerosa, pero relacionados con la susceptibilidad genética a la infección por HP 6, aunque todavía no se conocen con precisión los mecanismos empleados. Presumiblemente se trataría de una herencia poligénica o multifactorial, de forma que dependería de la afectación de varios genes que sumarían su efecto a determinados factores ambientales. Enfermedades asociadas TABLA 1 Etiología de la úlcera péptica Etiologías más frecuentes Helicobacter pylori Antiinflamatorios no esteroideos Úlcera por estrés Etiologías más raras Hipersecreción ácida Gastrinomas Mastocitosis sistémica Hiperplasia/hiperfunción de las células G antrales Síndromes mieloproliferativos con basofilia Infecciones virales Virus herpes simple tipo 1 Citomegalovirus Obstrucción duodenal (anillo congénito, páncreas anular) Insuficiencia vascular (crackcocaína) Radiación Quimioterapia (vía arteria hepática) Amiloidosis tipo III Síndrome de Neuhauser (tremor-nistagmo-úlcera) Porfiria cutánea tarda (forma familiar) Idiopática Fuente: Martín C et al 3. Etiopatogenia Actualmente las causas más frecuentes de úlcera péptica son: la infección por HP, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la hipersecreción gástrica (con el síndrome de Zollinger- Ellison como prototipo) y las enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal. En la tabla 1 se recogen éstas junto con otras menos frecuentes. En la etiopatogenia y fisiopatología de la úlcera péptica intervienen factores extrínsecos como la infección por HP, consumo de AINE, la dieta, el alcohol y el tabaco y factores intrínsecos como alteraciones en la secreción de ácido y pepsina, en la motilidad gastrointestinal, en la barrera mucosa y en la reparación celular y cicatrización. Así, la úlcera péptica es consecuencia de un desequilibrio entre factores agresivos y defensivos que regulan la función de la mucosa gástrica. Hay algunas afecciones crónicas que han sido relacionadas con la enfermedad ulcerosa, aunque los mecanismos de asociación no son claros. Las que presentan relación probada son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica y el trasplante renal. Existen otras enfermedades con relación no probada, sino sólo sugerida, como la artritis reumatoide, la enfermedad coronaria, el hiperparatiroidismo, la pancreatitis crónica, etc. Factores ambientales Infección por Helicobacter pylori Desde que en 1983 Marshall y Warren descubrieron la infección por HP la historia natural de la enfermedad ulcerosa experimentó un cambio radical, al ser posible su curación y disminuir sustancialmente la tendencia a las recidivas. El HP es una bacteria microerófila, gramnegativa, de forma helicoidal y con abundantes flagelos. Se adapta perfectamente al ambiente hostil del estómago, ya que produce grandes cantidades de ureasa, enzima que cataliza el metabolismo de la urea en amonio alcalino y dióxido de carbono, rodeándose así de un entorno alcalino para protegerse del ácido gástrico. Gracias a la estructura en espiral y a los flagelos penetra en la mucosa gástrica y se adhiere a la superficie luminal de las células epiteliales gástricas. Se calcula que el 50% de la población mundial está infectada por HP, y que es inversamente proporcional a las condiciones socioeconómicas de cada país y que aumenta con la 134 Medicine. 2008;10(3):133-40

ÚLCERA PÉPTICA: MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO edad 7. Parece que el reservorio es el estómago humano y el modo de transmisión es persona-persona gastro-oral en forma de saliva, vómitos o a través de instrumental como endoscopios y sondas gástricas en los países desarrollados, y feco-oral o a través de aguas contaminadas en los que están en vías de desarrollo. Una vez colonizado el estómago suele permanecer de forma indefinida, ya que las defensas del huésped no son capaces de eliminar el microorganismo. La infección causa gastritis crónica y se asocia a úlcera gastroduodenal, linfoma gástrico tipo linfoma T asociado a mucosas (MALT) y adenocarcinoma, sin embargo sólo el 10% de la población infectada desarrollará enfermedad ulcerosa y el 1% cáncer gástrico 8. En algunos lugares de EE.UU. el 80% de los pacientes con úlcera duodenal y el 60% de los portadores de úlcera gástrica están infectados por el microorganismo. La inflamación del estómago (gastritis) se produce en prácticamente todos los pacientes infectados. En caso de que la infección cause inflamación intensa en la mucosa oxíntica llevará a la atrofia gástrica, con disminución de la secreción de ácido y tendencia a la úlcera gástrica y al cáncer. Sin embargo, si la infección compromete en particular al antro, respetando relativamente la porción secretora de ácido del estómago, se ha comprobado que este hecho está relacionado con una disminución de la producción de somatostatina antral, que a su vez media una hipergastrinemia y produce un aumento en la secreción ácida gástrica, originando metaplasia gástrica en el duodeno, que es un requisito necesario para la colonización por HP, propiciando una duodenitis que, de ser lo suficientemente intensa para impedir la integridad de la mucosa inflamada por el ácido, dará lugar a la úlcera duodenal. La mayor o menor agresividad de la infección por HP y sus repercusiones clínicas vienen determinadas por un lado por la citotoxicidad de la cepa bacteriana, y por otro por la respuesta inmune desarrollada por el huésped, que podría estar determinada genéticamente. El gen CagA (asociado a citotoxina) que está presente en la mayoría de las cepas, codifica una proteína vacuolizante e incrementa la capacidad citotóxica. Todas las cepas poseen el gen VacA que codifica para la proteína vacuolizante, pero sólo la mitad de las cepas contienen la proteína que es la responsable de la vacuolización de la célula epitelial. Se ha sugerido que la expresión de VacA estaría modulada por el gen CagA 1. Antiinflamatorios no esteroideos Son la segunda causa más frecuente, tras la infección por HP, de úlcera gastroduodenal. La lesión se produce mediante efectos tópicos y sistémicos. Los ácidos débiles, como el ácido acetilsalicílico (AAS), se encuentran en forma no ionizada en el jugo gástrico, y pueden penetrar al interior de la célula epitelial, pudiendo así producir lesiones superficiales del tipo petequias o equimosis. Sin embargo, parece que el mecanismo más importante de lesión es a través de sus efectos sistémicos, al reducir la síntesis de prostaglandinas en la mucosa que acompaña a la inhibición de la ciclooxigenasa inducida por AINE. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede producir tanto disminución de la secreción epitelial de mucus y bicarbonato como del flujo sanguíneo, reducción de la proliferación de la mucosa y alteración de la resistencia a la lesión TABLA 2 Factores de riesgo de gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos Antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva Edad avanzada Trastornos sistémicos importantes Empleo de dosis elevadas o uso conjunto de varios AINE Administración simultánea con anticoagulantes Empleo junto con corticoides AINE: antiinflamatorios no esteroideos. péptica 9. Las lesiones gástricas superficiales, como las petequias y erosiones, se detectan aproximadamente en el 50% de las personas que consumen AINE de forma crónica, aunque parecen tener escasa importancia clínica. En los pacientes que carecen de factores de riesgo asociados la incidencia de complicaciones serias, como sangrado o perforación por la toma crónica de AINE es alrededor del 0,5% por año, y sólo en torno al 1% desarrollará una úlcera no complicada que causa síntomas 10. Existen algunos factores de riesgo asociados al consumo de AINE en la enfermedad ulcerosa y sus complicaciones (tabla 2). El uso de AINE y la infección por H. pylori son considerados como factores de riesgo independientes pero aditivos. Tabaquismo El tabaquismo es un factor de riesgo en la enfermedad ulcerosa y sus complicaciones. Se estima que los fumadores tienen dos veces más posibilidad de padecerla que la población control, posiblemente porque presentan una disminución de prostaglandinas en la mucosa gástrica y duodenal, y la secreción de bicarbonato por la mucosa duodenal que estimula el ácido se encuentra inhibida 11. El tabaco aumenta la acidez gástrica y promueve la proliferación del HP. También afecta de forma negativa a la cicatrización ulcerosa, favorece las recidivas, incrementa las complicaciones y posiblemente la mortalidad. Dieta y alcohol No existen datos epidemiológicos ni experimentales sólidos que demuestren alguna relación entre la dieta, el consumo de alcohol o el café y la úlcera péptica 12. Se ha visto que la prevalencia de enfermedad ulcerosa parece estar aumentada en pacientes con cirrosis hepática de etiología alcohólica o no. Factores psíquicos Alexander describió una personalidad ulcerosa que no se comprueba en la mayoría de los pacientes. Algunos estudios modernos todavía sugieren que el estrés contribuye a causar esta enfermedad. Además, se desconoce porqué algunos individuos que consumen AINE o que están infectados por HP desarrollan úlceras pépticas y otros no. El estrés emocional podría ser un factor de riesgo en estas personas susceptibles, por tanto es posible que los factores psíquicos influyan en su percepción sintomática, pero no parece claro que lo hagan en su causalidad. Basta recordar que la erradicación del HP cura la enfermedad, aunque persistan situaciones de estrés emocional. Medicine. 2008;10(3):133-40 135

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III) Fisiopatología de la úlcera péptica Mecanismos defensivos de la mucosa gástrica La úlcera péptica se produce cuando los efectos cáusticos del ácido y la pepsina en la luz gastrointestinal superan la capacidad de la mucosa gástrica para resistir a estas agresiones 13. Los mecanismos defensivos mucosos pueden dividirse en tres componentes: mecanismos de defensa preepiteliales, epiteliales y postepiteliales. Los mecanismos de defensa preepiteliales impiden el contacto de las células epiteliales con los agentes nocivos de la luz, presentan una cubierta de mucus y una capa de agua, en reposo, rica en bicarbonato. Como consecuencia el ph de la superficie de la célula epitelial gastroduodenal puede mantenerse en rango neutral. Con respecto a los mecanismos de defensa epiteliales las membranas de la célula apical y los complejos de unión estrechos entre las células de superficie son barreras que limitan la difusión de iones de hidrógeno hacia la mucosa. Si estos mecanismos fallan la célula epitelial cuenta con procesos de restitución rápida y regeneración para reparar los defectos. El flujo sanguíneo de la mucosa constituye el mecanismo de defensa postepitelial que provee de energía y sustratos para mantener la integridad y realizar funciones protectoras, como la elaboración de mucus y la secreción de bicarbonato. Anomalías en la secreción gástrica y en la homeostasis En la historia de la úlcera péptica se han comprobado una serie de alteraciones inconstantes, que muchas veces se desconoce si son primarias o secundarias a otras, como la infección por HP. Las tablas 3 y 4 recogen estas alteraciones para la úlcera duodenal y péptica respectivamente 13. En resumen, la úlcera péptica sería el resultado de una suma algebraica entre factores de agresión y de defensa. Cuando dominaran los factores agresivos, como un aumento de la secreción ácida, se produciría una úlcera duodenal y cuando fracasaran los mecanismos defensivos se produciría una úlcera gástrica (tabla 5). Clínica TABLA 3 Anomalías en la secreción ácida gástrica y en la homeostasia ácida en la úlcera duodenal Aumento de Masa de células parietales gástricas Producción ácida máxima Secreción ácida pico estimulada por la comida* Duración de la secreción ácida estimulada por la comida Secreción basal ácida* Secreción ácida diurna Secreción ácida nocturna Niveles séricos de gastrina en ayunas* Niveles de gastrina estimulada por las comidas y el GRP* Concentraciones séricas de pepsinógeno I* Velocidad de vaciamiento gástrico de líquidos Disminución de Producción de bicarbonato por el duodeno proximal *La evidencia indica que esta anomalía podría ser una consecuencia irreversible de la infección por Helicobacter pylori. GRP: péptido liberador de gastrina. TABLA 4 Anomalías en la secreción ácida gástrica y en la homeostasia ácida en la úlcera gástrica Úlcera gástrica tipo I Cuerpo y techo del estómago Hiposecreción gástrica de ácido Masa de células parietales entre normal y baja Descenso de la secreción máxima de ácido Niveles séricos de pepsinógeno tipo II elevados Úlcera gástrica tipo II y III Cuerpo gástrico y duodeno (II) Antro prepilórico (III) Anomalías semejantes a la úlcera duodenal TABLA 5 Factores involucrados en la úlcera péptica Factores defensivos Factores agresivos Mucus Pepsina Bicarbonato Ácido clorhídrico Capa de fosfolípidos Helicobacter pylori Recambio celular AINE y AAS Angiogénesis y flujo sanguíneo Estrés fisiológico Prostaglandinas Tabaco Factores de crecimiento Estrés psicológico AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos. El patrón doloroso típicamente ulceroso se presenta tan sólo en el 50-70% de los casos de la úlcera duodenal, y menos del 50% en la gástrica, y consiste en una molestia o dolor urente en una zona circunscrita del epigastrio que aparece entre media hora y tres horas tras la ingesta, y se suele aliviar con una nueva ingesta y con alcalinos. El mecanismo por el cual ocasiona dolor no es claro, y se han comprobado tanto en lesiones asintomáticas como en úlceras pépticas curadas 14. En ocasiones despierta al paciente por la noche en las primeras horas de la madrugada. Suele haber brotes de varias semanas de duración, a veces con relación estacional, seguidos de períodos libres de síntomas de meses o años. En el resto de los casos las características del dolor son atípicas como anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos en ausencia de estenosis pilórica, síntomas dispépticos como eructos, distensión abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. Existen algunas pequeñas diferencias clínicas entre la úlcera duodenal y la gástrica. Muchas úlceras cursan de forma asintomática y se inician con alguna complicación, como la hemorragia digestiva, sobre todo en pacientes añosos y/o tratados con AINE. 136 Medicine. 2008;10(3):133-40

ÚLCERA PÉPTICA: MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO Dada la inespecificidad de los síntomas hay que hacer un diagnóstico diferencial, sobre todo con la dispepsia funcional, la enfermedad esofágica por reflujo y el carcinoma gástrico. La exploración física puede ser totalmente normal o haber tan sólo dolor a la palpación profunda en el epigastrio. Es de interés la búsqueda de signos de enfermedades asociadas, en especial cardíacas, respiratorias o hepáticas. En ocasiones la exploración revela alguna de las posibles complicaciones, como palidez cutáneo-mucosa en caso de hemorragia, abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal si hay perforación, o la presencia de bazuqueo gástrico en ayunas que sugiera estenosis pilórica 13. Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica incluye dos aspectos esenciales: el diagnóstico de la lesión per se y su diagnóstico diferencial con la lesión ulcerada maligna por una parte, y el diagnóstico etiológico por otra. Diagnóstico de las lesiones ulceradas. Endoscopia y radiología 13 A partir de su introducción en la década de los sesenta la endoscopia flexible se ha convertido en la prueba complementaria de elección para el diagnóstico. En comparación con la radiografía con contraste de bario, utilizada previamente, esta última es menos sensible para la identificación de úlceras y otras lesiones, y no permite obtener biopsias de las lesiones sospechosas; además la demostración de muchos hallazgos requiere la evaluación endoscópica posterior. Para los estudios con doble contraste la exactitud informada para la identificación de úlceras (en comparación con la endoscopia) es del 80 al 90%. Endoscopia El aspecto endoscópico de las úlceras benignas es una lesión blanquecina, excavada, discreta, con pliegues simétricamente engrosados que se extienden hasta la base, en contraposición con los bordes irregulares, pliegues asimétricos y que no se extienden hasta la base en las malignas. En las de localización duodenal no se obtienen muestras para biopsia de rutina, sin embargo en las gástricas deben tomarse 6 muestras como mínimo de los bordes, que junto con la citología por cepillado hacen que la precisión en el diagnóstico de cáncer gástrico sea cercana al 100%. La endoscopia de seguimiento sólo se recomienda si cualquiera de estas pruebas sugiere malignidad. Radiología Radiográficamente las úlceras gástricas benignas tienen las siguientes caraterísticas: 1. La úlcera parece proyectarse fuera de la luz. 2. Hay pliegues engrosados, leves y simétricos que se irradian al nicho de la úlcera. 3. Hay una incisura en la pared del estómago opuesta al nicho de la úlcera. Fig. 2. Úlcera gástrica con estudio radiológico 4. Puede haber una banda radiolúcida en el cuello de la úlcera o una delgada línea radiolúcida en el borde del nicho. Las úlceras malignas se presentan radiográficamente como colecciones irregulares de bario dentro de una masa intraluminal y puede haber pliegues engrosados gruesos y asimétricos rodeando el nicho (fig. 2). Con el estudio baritado aquellas úlceras gástricas con apariencia benigna requieren de evaluación endoscópica y biopsia para excluir malignidad, ya que el riesgo de cáncer de una úlcera gástrica radiológicamente benigna es del 3 al 5%. Sin embargo, las úlceras del bulbo duodenal son excepcionalmente malignas y no necesitan confirmación endoscópica ni biopsia. Diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa péptica Es necesario realizar una anamnesis dirigida sobre todo a descartar el consumo de fármacos gastrolesivos y la infección por HP. Infección por Helicobacter pylori Los métodos diagnósticos se dividen en directos (cuando precisan endoscopia con biopsia) y son test rápido de la ureasa, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), histología, cultivo y Gram, mientras que los indirectos no precisan endoscopia: serología, prueba del aliento espirado con urea- 13C o urea-14c y detección del antígeno en heces de HP. La selección del método diagnóstico pretratamiento utilizado en España se recoge en la tabla 6 3. Otras pruebas No son necesarias para el diagnóstico de úlcera péptica convencional, sin embargo en enfermos con enfermedad ulcerosa no relacionada con AINE o HP, ante úlceras refracta- Medicine. 2008;10(3):133-40 137

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III) TABLA 6 Selección del método diagnóstico pretratamiento de la infección por Helicobacter pylori Durante la realización de una endoscopia en la que se encuentra una úlcera duodenal o gástrica: Prueba rápida de ureasa + histología (sólo si la anterior fuera negativa) Antecedentes de úlcera péptica (gástrica o duodenal), actualmente asintomático: Prueba del aliento con urea-13c Serología validada Durante la realización de una endoscopia por hemorragia digestiva por úlcera péptica: Si no existe sangrado activo: prueba rápida de ureasa + histología Si existe sangrado activo o la prueba rápida de la ureasa fue negativa: posterior realización de una prueba del aliento con urea-13c Para el estudio de sensibilidad a antibióticos: Cultivo de biopsias de la cavidad gástrica (2 de antro y 2 de cuerpo) rias al tratamiento o en pacientes con úlceras recurrentes se deben investigar otras causas etiológicas más raras, y se pueden realizar estudios de secreción ácida gástrica (BAO y MAO) y determinaciones de gastrina sérica y pepsinógeno I. Tratamiento Medidas dietéticas En cuanto a la alimentación se recomienda una dieta libre, con la única restricción de prescindir de aquellos alimentos que produzcan los síntomas. Se puede tomar café y alcohol de forma moderada, pero no se debe fumar y se ha de evitar el consumo de AINE. Úlcera péptica Helicobacter pylori positiva 3 La erradicación del HP ha supuesto un hito en la historia natural de la enfermedad, ya que es posible la curación y se disminuyen sustancialmente las complicaciones y recidivas. Las tasas de erradicación están en torno al 80-90% tras las pautas recomendadas por la Conferencia Española de Consenso de 1999, ratificadas en la celebrada en el 2006. Es fundamental un adecuado cumplimiento terapéutico y considerar las tasas de resistencias de los fármacos empleados en cada área geográfica. Pautas de primera elección 1. IBP (inhibidores de la bomba de protones) (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol y 40 mg de esomeprazol) cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas, todo ello durante 7 días. 2. Ranitidina citrato de bismuto 400 mg cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas, todo ello durante 7 días. En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina será sustituida por metronidazol 500 mg/12 horas. Se ha visto que continuar el tratamiento antisecretor más de dos semanas después de haber terminado esta pauta no es necesario, a no ser que se asocie enfermedad por reflujo gastroesofágico o persistan los síntomas, aunque esta cuestión es aún controvertida 15. Pautas de rescate En caso de fallar la pauta anterior existe una de rescate: IBP (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol y 40 mg de esomeprazol) cada 12 horas + bismuto 120 mg cada 6 horas + tetraciclina 500 mg/6 horas + metronidazol 500 mg cada 8 horas. Todo ello también durante 7 días. En un 5% de los pacientes en que, tras estas pautas, persiste la infección, se han recomendado pautas basadas en 4 fármacos: a) IBP + bismuto + metronidazol + amoxicilina; b) claritromicina + ranitidina + bismuto + amoxicilina; y en algunos regímenes que incluyen rifabutina 300 mg/día se han comprobado buenos resultados 16,17. Recientemente se ha introducido el levofloxacino como nuevo antibiótico en la terapia erradicadora del HP. Estudios recientes han demostrado una tasa de resistencia por parte del HP al levofloxacino de 1,9%. La combinación de IBP + amoxicilina + levofloxacino ha sido empleada como primer escalón terapéutico, como rescate a la pauta convencional de IBP + amoxicilina + claritromicina por algunos autores, y en sustitución de la cuádruple terapia por otros, con excelentes resultados y muy buena tolerancia 18. También se ha sugerido la realización de cultivo y antibiograma en los casos en que fracasen todas las pautas erradicadoras recomendadas. Prueba de confirmación de erradicación Se recomienda siempre la confirmación de la erradicación con la prueba de aliento con urea-13c (realizada a partir de las 4 semanas después de haber concluido el tratamiento erradicador y 7 días tras la interrupción del IBP). La tasa de reinfección anual en los países desarrollados es infrecuente y oscila entre el 0 y el 6% 19. Vacuna para Helicobacter pylori La ausencia de correlato inmunológico de protección sugiere con fuerza la necesidad de realizar estudios clínicos fase III. Muchos temas permanecen sin resolver, entre ellos la dificultad de lograr una completa erradicación en animales, la ausencia de adyuvantes seguros y potentes en seres humanos y la preocupación por el eventual riesgo de exacerbar patologías en pacientes ya infectados 20. Úlcera péptica relacionada con el consumo de AINE 3 Actualmente existen, sobre todo, dos grandes familias empleadas para el tratamiento de la úlcera péptica relacionada con el consumo de AINE que actúan bloqueando la secreción de ácido clorhídrico (CIH) por las células parietales gástricas, los antagonistas de los receptores H2 utilizados en tiempos pasados y los IBP (omeprazol, lansoprazol, panto- 138 Medicine. 2008;10(3):133-40

ÚLCERA PÉPTICA: MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO prazol, rabeprazol y esomeprazol). Las pautas recomendadas en la fase aguda para lograr la cicatrización son: omeprazol 20 mg/24 horas, lansoprazol 30 mg/24 horas, pantoprazol 40 mg/24 horas, rabeprazol 20 mg/24 horas y esomeprazol 40 mg/24 horas, con duración de 4-6 semanas para la úlcera duodenal. En el caso de la úlcera péptica gástrica se recomienda prolongar el tratamiento hasta 6-8 semanas o hasta 12 para úlceras mayores de 3 cm de diámetro. Siempre que sea posible se empleará un IBP. A diferencia de lo que ocurre con el tratamiento erradicador del HP, el riesgo de recidiva ulcerosa cuando la lesión se produjo por AINE es elevado, del 80% al año, por lo que se recomienda instaurar un tratamiento antisecretor de mantenimiento en enfermos de alto riesgo de recidiva ulcerosa en los que no se logra erradicar el HP o no están infectados por esta bacteria. Este tratamiento de mantenimiento se prolonga de forma indefinida mientras persista la necesidad del consumo de AINE. El lector interesado encontrará información más extensa en el capítulo dedicado a las lesiones digestivas inducidas por AINE. Úlcera péptica no asociada a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE Aparece en un subgrupo de pacientes inferior al 5% de las úlceras duodenales y al 15% de las gástricas. En estos casos hay que afinar el diagnóstico y descartar enfermedades subyacentes o no pépticas: carcinoma sobre todo en las gástricas e hipersecreción (Zollinger-Ellison, mastocitosis sitémica, hiperplasia de células G antrales) y enfermedad de Crohn en las duodenales, o al final idiopáticas, pautando tratamiento antisecretor de mantenimiento y haciendo un seguimiento clínico detallado. Terapia génica Las últimas perspectivas van encaminadas a la aplicación de la terapia génica en la reparación de la lesión ulcerosa péptica. Los procesos de reparación de la úlcera péptica que incluyen proliferación celular, migración (reepitelización) y angiogénesis están controlados por factores de crecimiento. Se pueden inyectar localmente plásmidos modificados por ingeniería genética que contengan genes que codifican estos factores de crecimiento como el VEGF (vascular endotelial growth factor) y Ang1 (angiopoietin-1) acelerando de forma importante la curación de la lesión ulcerosa 21. Manejo de la úlcera péptica desde Atención Primaria Los pacientes diagnosticados de úlcera gástrica o duodenal, bien clínicamente, bien mediante endoscopia, suponen una consulta nada infrecuente en nuestro medio, por lo cual su control y tratamiento cada vez se hace de forma más habitual desde las consultas de los Centros de Salud. Ante un paciente con clínica sugestiva de enfermedad ulcerosa péptica hay que valorar la edad, los signos y síntomas de alarma. Tras una anamnesis y exploración adecuada, si persiste la sospecha, deben iniciarse todas aquellas medidas higiénico-dietéticas y terapéuticas encaminadas a la curación o bien aliviar los síntomas. Todo signo de alarma, en concreto de sangrado o de perforación, debe motivar una derivación urgente al hospital para valoración endoscópica. Debido a la alta asociación de HP en la génesis de ambos tipos de úlceras se presupone su presencia en el caso de la duodenal, y aunque también es muy alta en la gástrica en ésta sí se requiere su confirmación previa a su erradicación. Diversos estudios han demostrado que la erradicación de HP previene la aparición de recidivas ulcerosas y las recurrencias hemorrágicas, es más, la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y la Colaboración Cochrane le otorgan un grado de recomendación A y un nivel de evidencia 1A. Un paciente con úlcera duodenal diagnosticada por endoscopia en principio no precisaría de la realización de la prueba de la ureasa para el diagnóstico de presencia de HP, iniciándose tratamiento empírico erradicador con triple terapia durante una semana; sin embargo, sí es necesario a efectos de establecer datos epidemiológicos y poder filiar de una forma más correcta la etiología del cuadro. La resolución de los síntomas indica generalmente, en un altísimo porcentaje de los casos, una satisfactoria erradicación. Tanto si ha mejorado como si los síntomas persisten, o bien fue una úlcera complicada, es preciso comprobar con el test de la urea-13c su erradicación a partir de las 4 semanas de haber interrumpido el tratamiento, y si fuera nuevamente positivo se pautaría el tratamiento de segunda línea con su correspondiente confirmación. En el caso de la úlcera complicada se debe prolongar el IBP hasta 14 días antes de realizar la prueba posterradicación. En el caso de la úlcera duodenal con su correspondiente erradicación, el especialista en aparato digestivo debería ver aquellos pacientes con prueba de urea-13c positiva tras dos tratamientos erradicadores, y aquellos que presentan síntomas dispépticos tras una correcta erradicación y tratamiento empírico de 8 semanas con IBP. A un paciente con úlcera gástrica diagnosticada por endoscopia debe practicársele la prueba de la ureasa, y si ésta es positiva realizar triple terapia erradicadora, prolongar el IBP hasta 14 días antes de confirmar su erradicación y realizar una endoscopia de control a las 4 semanas para descartar una patología maligna; si fuera negativa se debe hacer confirmación con la prueba del aliento con urea-13c. Tras erradicar el HP es conveniente administrar un IBP durante al menos 8 semanas. El especialista de aparato digestivo deberá revisar aquellos pacientes en los que tras dos terapias erradicadoras persista HP positivo y/o exista persistencia de lesión ulcerosa. Un manejo más eficiente de esta patología sería que cuando el paciente fuese diagnosticado de úlcera gástrica mediante endoscopia, el propio endoscopista lo citase para revisión, indicando al médico de Atención Primaria en el volante que debe iniciar el protocolo de erradicación, si así lo requiere. Una visión práctica de estos algoritmos es la dificultad por parte de los pacientes de estar 8 semanas con un IBP para Medicine. 2008;10(3):133-40 139

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III) ver si los síntomas remiten, y que si éstos no mejoran, además deberán esperar unas demoras de meses para ser revalorados por el especialista hospitalario, sabiendo que tienen una enfermedad culturalmente muy grave y potencialmente mortal. Al margen de la úlcera péptica asociada a HP, el médico de Atención Primaria se encuentra en una posición de privilegio para el control y prevención de las úlceras asociadas a la toma de AINE. Debemos hacer una prescripción cuidadosa de esta familia de medicamentos, atendiendo a las singularidades de cada paciente, pautando aquellos AINE más seguros a las dosis menores suficientes, el menor tiempo necesario y asociando protección gástrica en los casos en que fuese preciso. De esta forma, haciendo una buena praxis médica y concienciando a la población de que los AINE no son inocuos, podremos disminuir el número de nuevos casos de úlcera y la aparición de sus temidas consecuencias. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología 1. Samitier R, Ponce J, Ortiz V, Piqué JM, Pérez J, Lanas A, et al. Enfermedades del estómago y del duodeno. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 15th ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 125-62. 2. Inadomi JM, Sonnenberg A. The impact of peptic ulcer disease and infection with Helicobacter pylori on life expectancy. Am J Gastroenterol. 1998;93(8):1286-90. 3. Martín C, Boixeda D. Úlcera péptica. En: Ponce J, editor. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2nd ed. Asociación Española de Gastroenterología, SCM; 2006. p. 111-21. 4. Rotter JI. Peptic ulcer. En: Emery AE, Rimoin DL, editors. The principles and practice of medical genetics. New York: Churchill Livingstone; 1983. p. 863-78. 5. Boren T, Falk P, Roth KA, Larson G, Normark S. Attachment of Helicobacter pylori to human gastric ephitelium mediated by blood group antigens. Science. 1993;262:1892-5. 6. Hein HO, Suadicani P, Gyntelberg F. Genetic markers for peptic ulcer: a study of 3,387 men aged 54 to 74 years. The Copenhagen Male Study. Scand J Gastroenterol. 1997;32:16-21. 7. The UROGAST Study Group. Epidemiology of, and risk factors for, Helicobacter pylori infection among 3,194 asymtomatic subjects in 17 populations. Gut. 1993;34:1672-6. 8. Beswick EJ, Suárez G, Reyes VE. H. pylori and host interactions that influence pathogenesis. World J Gastroenterol. 2006;12(35): 5599-605. 9. Schoen RT, Vender RJ. Mechanisms of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric damage. Am J Med. 1989;86:449-58. 10. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: A meta-analysis. Ann Intern Med. 1991;115:787-96. 11. Lanas A, Ducóns JA, Márquez M, Martínez T, Sáinz R. Prevalencia del consumo de tabaco en pacientes con úlcera péptica en Aragón. Gastroenterol Hepatol. 1986;9:479-85. 12. Johnston D, Martin I. (Duodenal ulcer) Treatment: surgical. En: Bouchier ID, editor. Gastroenterology: clinical science and practice. 2nd ed. London: WB Sauders; 1993. p. 290-305. 13. Spechler S. Úlcera péptica y sus complicaciones. En: Feldman M, Friedman L, Sleisenger M, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 2nd ed. Madrid: Panamericana; 2004. p. 787-817. 14. Isenberg JI, Peterson WL, Elashoff ID, Sandersfeld MA, Reedy TJ, Ippoliti AF, et al. Healing of benign gastric ulcer with low-dose antacid of cimetidina: a doble-blind, randomized, placebo-controlled trial. N Engl J Med. 1983;308:1319-24. 15. Ables AZ, Pharm D, Simon MD. Update on Helicobacter pylori treatment. Am Fam Physician. 2007;75:351-8. 16. Qasim A, Sebastian S, Thornton O, Dobson M, McLoughlin R, Buckley M, et al. Rifabutin- and furazolidone-based Helicobacter pylori eradication therapies after failure of standard first- and second-line eradication attempts in dyspepsia patients. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:91-6. 17. Hojo M, Miwa H, Nagahara A, Sato N. Pooled analysis on the efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol. 2001;36:690-700. 18. Croom KF, Goa KL. Levofloxacin: a review of its use in the treatment of bacterial infections in the United States. Drugs. 2003; 63(24):2769-802. 19. Gisbert JP, Boixed D, Miguel D, et al. Infección por Helicobacter pylori y úlcera péptica. En: Boixeda D, Miguel D, Gisbert JP, Martín de Argila C, editores. Infección por Helicobacter pylori. Dónde está el límite? Madrid: Prous Science; 1996. p. 135-57. 20. Harris P, Serrano C, Venegas A. Vacunas en desarrollo: Helicobacter pylori. Rev Chil Infect. 2006;23(3):249-56. 21. Tarnawski A. Gene therapy for ulcerations of the gastrointestinal tract. Drugs Today. 2006;42(3):193. Páginas web www.aegastro.es www.cochrane.es www.fisterra.com www.guiasgastro.net www.sepd.es 140 Medicine. 2008;10(3):133-40