Osteoporosis. Diagnóstico y tratamiento Dr. Carlos Stehr G. Dpto. Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Concepción
Anatomía del hueso CORTICAL 80% masa 20% superficie de recambio TRABECULAR 20% masa 80% superficie de recambio
Componentes del hueso Matriz ósea: Sustancia intersiticial intercelular: Matriz orgánica (35%) fibras de colageno Minerales inorgánicos (65%) fosfato de calcio Células: Osteoblastos Osteoclastos formación osea resorción ósea Osteocitos Señales mecánicas. Efecto sobre sistema Wnt y esclerostina (formación ósea)
Sistema RANK/RANK-L/OPG RANK: receptor activador del factor nuclear kb en células precursoras de osteoclastos. RANK-L: RANK ligando. Producido por el osteoblasto OPG (Osteoprotegerina) Producida por el osteoblasto bloquea la unión de RANK-L a RANK.
Masa ósea Formación Resorción Resorción Formación Masa ósea
Evolución de la masa ósea en el tiempo.
Encuesta Nacional de Salud 2009-2010
Definición Enfermedad sistémica Disminución de la masa ósea Alteración de la microarquitectura ósea. Aumento riesgo de fractura
Resistencia ósea CANTIDAD DE HUESO CALIDAD Masa y densidad mineral Tamaño Macroarquitectura (geometría ósea) Microarquitectura (conectividad) Recambio (resorción y formación) Propiedades del material Mineralización y estructura cristalina Microdaño (acumulación de microfracturas) cross-linking del colágeno
Resistencia normal Resistencia disminuida: Cantidad Calidad
RECAMBIO OSEO Alto recambio Masa ósea Disrupción trabecular Porosidad cortical Calidad del colágeno Altera mineralización FRACTURA
Resistencia mecánica y remodelamiento normal versus elevado.
Epidemiología 75 millones de personas afectadas en Europa, Japón y USA. Afecta 1 de cada 3 mujeres postmenopáusicas Fracturas de cadera en el mundo: 1990 1.7 millones 2050 6.3 millones Alto costo económico: US$ 27 000 Millones. Aumento morbi mortalidad en forma significativa tras una fractura de cadera. Discapacidad total transitoria: 50% (6 meses) Discapacidad parcial permanente: >30% Mortalidad: aumento en 20% en 1 año post fractura
Riesgo de muerte tras una fractura clínica (FIT). Cualquier clínica No vertebral Cadera Vertebral 6.7 8.6 Antebrazo Otras 0.0 1.0 2.0 5.0 10.0 16.0 Riesgo relativo ajustado por edad (95% IC) * 6,459 mujeres postmenopáusicas de 55 a 81 años de edad, seguidas en promedio 3.8 años.
Fracturas más frecuentes en la mujer.
Incidencia de Fracturas en Mujeres > 50 Años Vertebras Incidencia anual por 1,000 mujeres Muñeca Cadera Edad (Años)
Riesgo de por Vida de Fractura Osteoporótica a los 50 años en EE.UU. Sitio de fractura Antebrazo distal Fémur Proximal Mujeres (%) Hombres (%) 16 3 17 6 Vertebral* 16 5 Cualquiera Fx. 40 13
Patogenia de la fractura osteoporótica
Factores de riesgo de fractura osteoporótica No Modificable Historia personal de fractura siendo adulto Historia de fractura en pariente de 1er grado Raza caucásica Edad avanzada Sexo femenino Demencia Salud frágil Modificable Tabaquismo Bajo peso (<57kg) Deficiencia estrogénica Alcoholismo Visión defectuosa no corregida Caídas recurrentes Salud frágil Actividad física escasa NOF 2008
Causas de osteoporosis Osteoporosis Primaria Secundaria H: 40-50% M: 20-25% Pérdida de masa ósea por causas diferentes a menopausia o envejecimiento, excluyendo osteoporosis juvenil
Diagnóstico Evaluación cuantitativa de masa ósea: Radiología Densitometría Ultrasonido
Densitometría ósea de doble fotón radiológico (DEXA). Método standard de medición de DMO.
Sitios de medición DMO Diagnóstico
Definición de osteoporosis según DMO Normal T score > -1 (DS) Osteopenia T score entre - 1 y - 2.5 Osteoporosis T score < - 2.5 Osteoporosis Establecida T score < - 2.5 + fractura * Mujeres postmenopausicas y hombres > 50 años.
T score: Diferencia en DS comparado con población joven adulta del mismo sexo. Z score: Diferencia en DS comparado con DMO esperada en población de misma edad y sexo.
DEXA en columna vertebral
DEXA cadera derecha
Indicaciones de Densitometría ósea. 1) Mujeres > 65 años y hombres > 70 años. 2) Mujeres postmenopausicas < 65 años y hombres entre 50 y 69 años con factores de riesgo de osteoporosis. 3) Mujeres en la perimenopausia si tienen factores de riesgo específicos de fractura osteoporótica como es el bajo peso, fracturas previas o uso de fármacos de riesgo. 4) Antecedente de fractura después de los 50 años.
5) Causa de osteoporosis secundaria (patología o fármaco). 6) Cualquier persona considerada para tratamiento de osteoporosis. 7) Cualquier persona siendo tratada por osteoporosis (monitorización de terapia). 8) Cualquier persona que se beneficiaría de tratamiento si existiera perdida de masa ósea.
Radiología convencional: Método tardío de detección. Se requiere pérdida mayor de 30% de masa ósea para ser vista en Rx. convencional. Útil en la evaluación de fracturas osteoporóticas establecidas.
Ultrasonido cuantitativo (QUS) Método de screening. No validado para diagnóstico.
Tomografía computada cuantitativa (QCT) Medición volumétrica de hueso trabecular y cortical. QCT vertebral pqct radio distal Fx vertebral Fx cadera Alta exposición a radiación.
En quién sospechar osteoporosis 2 a? Hombres Mujeres premenopáusicas Mujeres postmenopáusicas con Z score < -2
Causas de osteoporosis secundaria Endocrinas: Drogas: Digestivas: Renales: Hematológicas: Genéticas: Misceláneas: Hiperparatiroidismo 1º y 2º, Cushing, hipogonadismo, hipertiroidismo, acromegalia, diabetes mellitus. corticoides, anticonvulsivantes, anticoagulantes, quimioterápicos, hidróxido de aluminio, alcohol. malabsorción, gastrectomía, enfermedades hepatobiliares. I Renal Cr, acidosis tubular renal, hipercalciurias. mieloma, leucemias, linfomas, mastocitosis. osteogénesis imperfecta, Ehler-Danlos, Marfan. inmovilización, anorexia nervosa, AR, etc
Estudio osteoporosis 2 a. Hemograma-VHS P. Bioquímico ( Ca, P, F. Alcalinas, Alb.Fx hepática) Creatinina Calciuria de 24 h TSH PTH LH, Testosterona (en hombres) Otros estudios: EFP, mielograma CLU o Test de Nuggent FSH, estradiol PRL Etc.
Tratamiento Medidas no farmacológicas. Dieta Calcio Vitamina D Ejercicio Prevención de caídas Protectores de caderas Farmacológicas.
Dieta Aporte adecuado de calcio y Vitamina D disminuye en forma significativa el riesgo de fractura osteoporótica. Recomendaciones de aporte de calcio y Vitamina D: 19 a 50 años: Calcio 1200 mg/día Vitamina D 200 UI/día 51 a 70 años: Calcio 1200-1500 mg/día Vitamina D 800-1000 UI/día
Uso nocturno o postprandial si es carbonato de calcio. Disminución de absorción en pacientes con aclorhidria o uso de inhibidores de la bomba de protones (ej. Omeprazol) Dosis mayores de 500 mg de calcio deben ser divididas. El mejor aporte de calcio es a través de la alimentación. El déficit de vitamina D tiene alta prevalencia (12 % < 9 ng/ml; 40% <15 ng/ml en Chile). Evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol excesivo.
Ejercicio Aumenta la masa ósea durante el crecimiento (0 a 30 años). Conserva la masa ósea que ya se obtuvo (adultos). Aumenta la masa y fuerza muscular. Mejora reflejos y postura. Ejercicios contra gravedad son los más beneficiosos. Caminata, trotar, ciclismo, subir escaleras, bailar, etc.
Riesgo de caídas
Medidas farmacológicas Formación Resorción Indicaciones de tratamiento farmacológico: Mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años con uno de los siguientes: Fractura de cadera o vertebral (clínica o morfométrica) T score < -2,5 Osteopenia con una probabilidad a 10 años > 3% de fractura de cadera o > 20 % de cualquier fractura osteoporótica.(frax)
FRAX (OMS) Herramienta de evaluación de riesgo de fractura que combina factores clínicos con o sin DMO. Utilidad A) Salud Pública: detectar grupos de alto riesgo. B) Práctica clínica: instrumento de ayuda en la toma de decisiones en el tratamiento. No es una herramienta de diagnóstico. Validado hace 1 año FRAX chileno www.schomm.cl/frax.html
Antiresortivos: Bisfosfonatos Orales: Alendronato, risedronato, ibandronato Parenteral: zoledronato Estrógenos SERM Calcitonina Denosumab
Bisfosfonatos Análogos de pirofosfato Se une al hueso siendo captado por osteoclastos durante la resorción ósea.
Mecanismo de acción: Reduce la actividad de los osteoclastos inhibe enzimas lisosomales y producción de lactato Reduce frecuencia de activación inhibe reclutamiento y diferenciación de precursores osteoclásticos. Aumenta la apoptosis osteoclástica
Adminatración oral Alendronato, Risedronato semanal. Ibandronato mensual. En ayunas con vaso grande de agua y mantenerse sentado o de pie durante 30 minutos post administración por riesgo de esofagitis. Parenteral: Zoledronato (anual) Se han descrito casos de osteonecrosis mandibular asociado a uso de bisfosfonatos por lo que se debe mantener una higiene oral adecuada y evitar cirugías dentales mayores.
Estrógenos Actúan disminuyendo la actividad osteoclástica. Aumentan masa ósea y disminuyen riesgo de fractura vertebral y cadera. No es tratamiento de primera elección por riesgos asociados a TRH. Indicado en mujeres con indicación de TRH por climaterio sintomático.
SERM Efecto agonista: Hueso, cardiovascular Efecto antagonista: Mama, endometrio Raloxifeno Disminuye riesgo de fractura vertebral pero no de cadera.
Denosumab Ac monoclonal que actúa sobre RANK ligando inhibiendo su unión al RANK. Dosis: 60 mg c/ 6 meses sc.
Efectos en DMO y fracturas de terapia antiresortiva DMO Fx columna Fx cadera Alendronato Risedronato 47 50 Ibandronato 50 Zoledronato 70 41 TRH 33 27 Raloxifeno 50 Calcitonina 36 Denosumab 68 20
Anabólicos Hormona paratiroidea Estimula formación y resorción ósea. Resorción Formación 60% fracturas vertebrales. niveles continuos 50% fracturas no vertebrales. niveles intermitentes. Indicado en pacientes de alto riesgo de fractura osteoporótica.
Efecto mixto (antiresortivo/anabólico) Ranelato de estroncio 2 g/día Fx vertebrales 50% Fx no vertebrales 16% Ancianos con osteoporosis establecida: Fx cadera 36%
Monitorización de tratamiento DEXA cada 1 a 2 años.
Conclusiones PREVENCIÓN Masa ósea máxima adecuada Ingesta de calcio y vitamina D. Ejercicio Corregir factores de riesgo de caídas DETECCIÓN PRECOZ