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SEPSIS PUERPERAL Manejo farmacológico Aspectos prácticos Dr. Lorenzo Garibaldi Hardy 13 de septiembre de 2013

Ignaz Philipp Semmelweis 1818-1865 Vienna

INDICE 1. Introducción 2. Factores predisponentes 3. Patogénesis 4. Patógenos 5. Antibióticos 6. Detección 7. Síndromes 8. Prevención 9. Conclusiones 10. Bibliografía.

INTRODUCCION MORTALIDAD MATERNA Reducción en la década de 1990-2010 287 000 en el mundo 800 cada dia 285 130 en países en Desarrollo 99% 15 000 AmericaLatina y el Caribe 1 300 Mexico CAUSAS HipertensionPreeclampsia, Eclampsia Hemorragia Sepsis puerperal Abortos Otros VIH, Paludismo etc OMS Mortalidad Materna UNICEF UNFPA,2008-2010 20

INTRODUCCION DEFINICIÓN FIEBRE PUERPERAL Temperatura de 38.0 grados Celsius (100.4 grados Fahrenheit) en 2 días durante de los 2-10 días después del parto The United States Joint Commission on Maternal Welfare

FACTORES PREDISPONENTES Trabajo de parto prolongado RPM Múltiples exámenes pélvicos Monitoreo fetal interno Meconio en liquido amniótico Retiro manual de la placenta Estrato socioeconómico bajo Diabetes o anemia Parto pretérmino Parto vaginal operatorio Embarazo prolongado Infección por HIV Colonización estreptococo B S. aureus,en vías respiratorias Vaginosisbacteriana Estreptococo Agalactie y E. Coli.

PATOGENESIS INFECCION Vs. COLONIZACION Inoculación de flora cervicovaginal a la cavidad uterina contaminando su contenido Mecanismos de defensa del huésped Tamaño de la muestra Duración de T. de parto, RPM Numero de tactos vaginales Procedimientos invasivos Virulencia de la bacteria Cesárea hasta 10 veces mas riesgo de infección por necrosis, línea de sutura, necrosis Hematoma o seroma

PATOGENOS Enfermedad polimicrobiana con 2-3 patógenos aeróbicos y anaeróbicos Gonococo C. Trachomatis HIV Estreptococo A y B Estafilococo Clostridium, Sordellii, Perfirigens Mycoplasmas, Ureoplasmas

ANTIBIOTICOS FARMACOCINETICA Filtrado glomerular acortando la vida media Volumen plasmático niveles séricos disminuidos Proteínas cambiando su distribucion Vaciamiento gástrico modifica la absorción y disminuye disponibilidad

ANTIBIOTICOS NIVELES TERAPEUTICOS RPM Concentración adecuada en cavidad amniótica Paso transplacentarioeficiente Utilizar antibiótico que alcance concentraciones fetales de 30-90 % Ampicilina, clindamicina, cefalotina, aminoglucosidos No cruzan la placenta, Eritromicina y Azitromicina OBESIDAD IMC > de 30 Requieren dosis mayores PRACTICE BULLETIN, ACOG, Use of ProphylacticAntibioticsin Labor and Delivery,No. 20, 2010

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS De amplio Espectro cobertura a anaerobios productores de B lactamasaviaparenteral y oral solo para casos leves Clindamicina 900 mg. cada 8 Hs Gentamicina 5mg/Kg./24 hs Ampicilina Sulbactam 1.5 mg/kg./24 hs. Cefalosporinas Metronidazol Vancomicina Quinolonas Eritromicina Clindamicina mas cefalosporinas, 90-97 % de curacion

ANTIBIOTICOS PROFILAXIS Recomendado para todas las pacientes de cesárea Administrar dentro de los 60 minutos previos a la cirugía Aplicar inmediatamente de iniciado el procedimiento si asi fuera el caso Una sola dosis Entre 51 antibióticos estudiados Ampicilina y Cefazolina son los de primera línea Clindamicina y Gentamicina en pacientes Alérgicas PRACTICE BULLETIN, ACOG, Use of ProphylacticAntibioticsin Labor and Delivery,No. 20, 2010

DETECCION Temprana y tardía de la infección

SINDROMES CLINICOS Endometritis Corioamnioitis Parametritis Peritonitis Septicemia Infección de vías urinarias Infección mamaria : Grietas y fisuras, Mastitis Infección del sitio Qx. Tromboflebitis Otras: Dermatológicas, Meningitis, Endocarditis, Neumonias, Shock séptico

ENDOMETRITIS

ENDOMETRITIS 70% de las pacientes con infección puerperal Infección de la decidua, pudiendo ocasionar miometritiso para metritis Zona de inserción de la placenta o en toda la cavidad uterina

ENDOMETRITIS FACTORES PREDISPONENTES Trabajo de parto prolongado RPM Múltiples exámenes pélvicos Monitoreo fetal interno Meconio en liquido amniótico Retiro manual de la placenta Estrato socioeconómico bajo Diabetes o anemia. Parto pretérmino Parto vaginal operatorio Embarazo prolongado Infección por HIV Colonización estreptococo grupo B S. aureus en vías respiratorias Vaginosis bacteriana Estreptococo Agalactie y E. Coli

ENDOMETRITIS ETIOLOGIA Polimicrobiana, gram+,-, aerobios, anaerobios, mixtos, fúngicos Gérmenes del tracto genital inferior Factores de riesgo asociados Sitio de implantación de la placenta Tejido desvitalizado material y cuerpo extraño, sangre, suturas Condiciones generales del huésped Incremento de la virulencia y patogenicidad de estos germenes

ENDOMETRITIS MANIFESTACIONES CLINICAS Inicia el 3-5 día después del parto Escalosfríos Temp. de 39 40 C Dolor hipogástrico Taquicardia Útero subinvolucionado, blando y doloroso Loquios abundantes gruesos y achocolotados Sangrado excesivo U

ENDOMETRITIS DIAGNOSTICO Cuadro clínico Laboratorio Cultivos endometriales, cérvix o sangre si falla el manejo inicial US,no datos concluyentes TC, MRI

ENDOMETRITIS HISTOPATOLOGIA Endometrio edematoso, Hiperemico, Infiltrado inflamatorio de glándulas primero por neutrófilos Puedeinvadiralmiometrioyparametrioconáreasde necrosis y trombosis Neutrófilos 5o mas /campo400 X enlasuperficie, endometrial Cels. Plasmáticas, 1-2 /campo 120 X en el estroma endometrial

ENDOMETRITIS TRATAMIENTO, No tactos vaginales Higiene Antibióticos EMPIRICO Cesárea electiva con Antibióticos profilácticos 1.7%, Sin profilaxis 3.5% Cesárea Con T. de parto Antibióticos profilácticos 11% Sin profilaxis 28%

ENDOMETRITIS TRATAMIENTO Clindamicina 900 mg / 8 hs. Gentamicina 5 mg/ Kg. / 24 hs Cefalosporinas Clindamicina 900 mg / 8 hs Ampicilina sulbactam1.5 mg /kg /24 hs. Metronidazol 500mg /8 hs.

CORIOAMNIOITIS

TRATAMIENTO CORIOAMNIOITIS Atención del parto Legrado uterino, Antibióticos de amplio espectro, Clindamicina 900mg./8hs mas gentamicina,1.5 mg/kg/8hs curación 90-97% Ampicilina, 2 gr/6 hs.gentamicina,1.5 mg/kg/8 hs. o metronidazol Augmentin ampicilina mas sulbactam

INFECCION MAMARIA PUERPERAL

INFECCION MAMARIA PUERPERAL Inflamacion de la glandula mamaria en la mujerlactante, Primiparasen 15% Agente Causal: estafilococo SIGNOS Y SINTOMAS Dolor Tumefaccion Escalosfrios Taquicardia Piel enrojesida Ganglios axilares inflamados y dolorosos Temperatura 39-41 gados C.

INFECCION MAMARIA PUERPERAL GRIETAS Y FISURAS DEL PEZON Dolor Via de contaminacion, manos, ropa Via linfatica a tejido intersticial Tx. Cremaslanolina, AINES, analgesicos MASTITIS AGUDA Fallaen la salidade lechede un lobulo Tx. Observacion y medidas generales Antibioticosino mejoraen 24 Hs.

INFECCION MAMARIA PUERPERAL MASTITIS INFECTADA Fiebre mas de 38 escolosfrios, mialgia, dolor axillar Exploracion, zona inflamada Induraday eritematosa, Agente causal :Estafilococo Aureus Tx. Antibioticos Dicloxacilina 500 mgs /6Hs

VIAS URINARIAS

VIAS URINARIAS CISTITIS Y PIELONEFRITIS Agente Causal No complicadas E.Coli en 75-90%, Enterobacterias, proteus miriballis, klebsiella pneumoniae, estafilococo Agente Causal Complicadas Pseudomonaserratia,Especiesprovidencia, Enterococos, Hongos Una pielonefritisaguda complicada puede progresar a una infección alta como absceso corticomedular,perinefritico,o necrosis papilar

VIAS URINARIAS PIELONEFRITIS Hospitalizacion y Tx. Antibióticos parenteral Gentamicina, cefalosporinas Por 24-48 hs. Luego v.o.por 10-14 d

VIAS URINARIAS TRATAMIENTO No complicadas Mas del 40% pueden desarrollar a Pielonefritis Antibioticos; Gentamicina, cefalosporinas IV por 24-48 hs. Luego v.o.por 10-14 d

TROMBOFLEBITIS

TROMBOFLEBITIS PELVICA Presentación durante la primera semana de parto o cesárea Fiebre persistente aun con antibióticos Dolor abdominal Triada de Virchow s: Daño endotelial, estasis venosa, hipercoagulabilidad TRATAMIENTO Antibióticos, 6 dias Heparina

HERIDAS

HERIDAS INFECCION Y FACTORES DE RIESGO

HERIDAS HEMATOMA Y SEROMA Herida Abdominal o Episiotomía, presentación temprana o tardía Fiebre, Eritema, induración Dolor Leucocitosis Diagnostico, cuadro clínico, inspección, palpación Auxiliares US, TAC Tx. Drenaje, analgésicos, antibioticos

OTROS SINDROMES Endocarditis Schockséptico StaphilococoA, Estreptococo A,B Clostridium, Sordelli HIV infertilidad

PREVENCION LINEAMIENTOS Identificar y tratar las infecciones lejos del sitio Qx,piel, IVU, etc. No rasurado, si lo requiere efectuar en el momento anterior a la cirugía, no rastrillos No fumar 30 días antes de la cirugía Baño cuando menos la noche anterior Antisepsia con Isodine, o Clorhexidine Lavado Qx. de personal Profilaxis antimicrobiana Dosis adecuada al IMC Alcanzar concentración útil en tejidos durante el procedimiento Principios de asepsia Técnica Qx: Prevenir hipotermia, remover tejido desvitalizado, flujo sanguíneo, material de sutura, drenajes adecuados, no espacios muertos INFECTION DISEASES IN OB AND GYN A Systematic Approach to Management ACOG 2009

PREVENCION ENDOCARDITIS

CONCLUSIONES La endometritis postparto es la causa común de morbilidad febril La infección es polimicrobiana con dos a tres aerobios y anaerobios del tracto genital bajo La cesárea es considerada el mayor factor de riesgo El diagnostico de la endometritis posparto esta basado en criterios clínicos El diagnostico diferencial incluye otros síndromes : Heridas, mastitis o absceso mamario, infección urinaria, neumonía y trombosis venosa pélvica Los estudios de laboratorio son limitados y tienen poco valor El tratamiento de endometritis posparto esta indicado para el alivio de síntomas y prevención de secuelas Utilizar Antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios productores de betalactamasa Aplicación vía parenteral hasta mejoría clínica de la paciente y se encuentre afebril por 24-48 Hs. La mejoría de los síntomas debe ser evidente en 48-72 Hs. La extracción espontanea vs. Manual de placenta reduce hasta 53% el riesgo de endometritis En extracción manual de placenta se recomienda la profilaxis Para pacientes de cesárea se recomienda el uso de antimicrobianos profilácticos en una sola dosis antes de la incisión de piel

CONCLUSIONES

Gracias por su atención

BIBLIOGRAFIA 1. PRACTICE BULLETIN, ACOG, Use of ProphylacticAntibioticsin Labor and Delivery,No. 20, 2010 2. COMITTE IN OBSTETRICS PRACTICE, ACOG No. 487,apr 11 Reaffirmed 2013 3. Soper E. D,, Infection Diseases in Ob. Gin.,A, Systematic Approach to Management, ACOG 2009 4. CDC MMWR, Morbidity and Mortality Weekley Report, Dec 17, 2010/vol.59/No. RR-12 5. NOM 007-SSA2-1993 6. Current Diagnosis Treatment Obstetrics and Gynecology, Tenth Edition 7. Williams Obstetrics Mc Graw Hill, 22 Edition, 2008 8. Guías de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la sepsis puerperal, 2009 9. Revista de Ginecología y Obstetricia de México, 2010,78 (4) 219-225 10. Guidelines for perinatal care Seventh Edition, American Academy of Pediatrics and ACOG,2012 11. Up todate, julio,2013