UNIVERSIDAD DE GRANADA

UNIVERSIDAD DE GRANADA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y SUS ESPECIALIDADES Distribución y maduración de las estructuras nerviosas del oído interno en pacientes con malformación coclear Tesis Doctoral presentada por Elena Fernández Pascual Granada, 2009

Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Elena Fernández Pascual D.L.: GR. 3519-2009 ISBN: 978-84-692-6399-0

DISTRIBUCION Y MADURACION DE LAS ESTRUCTURAS NERVIOSAS DEL OIDO INTERNO EN PACIENTES CON MALFORMACION COCLEAR TESIS DOCTORAL ELENA FERNANDEZ PASCUAL GRANADA, SEPTIEMBRE 2009

DON MANUEL SAINZ QUEVEDO. PROFESOR TITULAR DE OTORRINOLARINGOLOGIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA Y JEFE DE SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO CERTIFICA: Que la Tesis Doctoral que presenta a la consideración del Tribunal Dª. Elena Fernández Pascual bajo el título Distribución y maduración de las estructuras nerviosas del oído interno en pacientes con malformación coclear ha sido realizada con mi dirección, siendo expresión de la capacidad técnica y científica de su autora, en condiciones tan aventajadas que le hacen acreedora del título de Doctora, siempre que así lo considere el referido Tribunal. Granada, a 1 de Septiembre de 2009 Fdo. D. Manuel Sainz Quevedo

DON JUAN GARCIA-VALDECASAS BERNAL, DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE GRANADA Y FACULTATIVO ESPECIALISTA DE AREA EN OTORRINOLARINGOLOGIA CERTIFICA: Que la Tesis Doctoral que presenta a la consideración del Tribunal Dª. Elena Fernández Pascual bajo título Distribución y maduración de las estructuras nerviosas del oído interno en pacientes con malformación coclear ha sido realizada con mi dirección, siendo expresión de la capacidad técnica y científica de su autora, en condiciones tan aventajadas que le hacen acreedora del título de Doctora, siempre que así lo considere el referido Tribunal. Granada, a 1 de Septiembre de 2009 Fdo. D. Juan García-Valdecasas Bernal.

Agradecimientos: Quisiera agradecer a los Doctores Don Manuel Sainz y Don Juan García- Valdecasas, directores de esta Tesis Doctoral, la confianza y dedicación depositadas en este estudio. A la Doctora Doña María Teresa Pascual, por compartir conmigo su conocimiento y sus horas de trabajo. Al Departamento de Anatomía y Embriología Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada, por poner a nuestra disposición el material de su embrioteca. A todo el equipo de implantes cocleares del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, en especial a su programador y logopedas, por su inestimable colaboración en la recopilación de datos. A todos mis compañeros del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario San Cecilio y a todos aquellos que en mayor o menor medida han participado en la consecución de este trabajo.

A mis padres

INDICE 1.- INTRODUCCION 1 1.1.-EMBRIOLOGIA OIDO INTERNO..........3 1.2.- MALFORMACIONES DE OIDO INTERNO 1.2.1.- Aspectos generales.....19 1.2.2.- Clasificación malformaciones cocleares......20 1.2.2.1.- Jackler....20 1.2.2.2.- Otras clasificaciones....24 1.2.3.- Otras malformaciones de oído interno...30 1.2.4.-Etiología de las malformaciones cocleares...37 1.2.4.1.- Causas no genéticas....37 1.2.4.2.- Causas genéticas. 39 1.2.5.- El nervio coclear...53 1.3.-IMPLANTES COCLEARES 1.3.1.- Reseña histórica...55 1.3.2.- Criterios de implantación....56 1.3.3.- Composición y estructura de los implantes cocleares...58 1.3.4.- Tipos de implantes....58 1.3.5.- Funcionamiento básico del implante coclear....61 1.3.6.- Evaluación preoperatoria....62 1.3.7.- Actuación postoperatoria.......64

1.3.8- Programación implante coclear....66 1.4.- IMPLANTES COCLEARES EN MALFORMACIONES 1.4.1.- Contraindicaciones absolutas....73 1.4.2.- Malformaciones mayores....74 1.4.3.- Malformaciones menores 74 1.4.4.- Cirugía según el tipo de malformación.....75 1.4.5.- Tipos especiales de implantes cocleares......83 1.4.6.- Postoperatorio..84 2.- ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA...87 3.- OBJETIVOS...93 4.- PARTE EXPERIMENTAL...97 4.1.- ESTUDIO EMBRIOLOGICO DEL OIDO INTERNO 4.1.1.- Objetivos y metodología...99 4.1.2.- Resultados...103 4.2.- ESTUDIO ESTADISTICO DE PACIENTES IMPLANTADOS 4.2.1.- Tipo de diseño 137 4.2.2.- Muestra...137 4.2.3.- Método estadístico...138 4.2.4.- Variables clínicas...138 4.2.5.- Resultados..146

5.- DISCUSION...179 6.- CONCLUSIONES...203 7.- BIBLIOGRAFIA...207

1.-INTRODUCCION

1.1 EMBRIOLOGIA DEL OIDO INTERNO La formación del oído interno es uno de los hechos más significativos en la organogénesis de los animales vertebrados. A pesar de que nuestro conocimiento acerca del desarrollo celular y morfológico es aún limitado, durante los últimos 15 años, ha progresado de forma considerable tanto en el plano morfológico, debido a las aportaciones de estudios con microscopía electrónica como en el plano de los mecanismos de diferenciación, gracias al conocimiento de los mecanismos que inducen las citocinas 1. Con el fin de presentar los conocimientos adquiridos durante los últimos 15 años, de forma clara y esquemática, se describen a continuación los hitos más importantes del desarrollo embrionario de los distintos componentes del sistema auditivo. A) Placoda auditiva. Su aparición constituye el primer signo visible de desarrollo del oído interno. A los 22 días surge un engrosamiento del ectoblasto superficial de cada lado del rombencéfalo por encima del primer surco branquial que recibe el nombre de placoda auditiva y dará lugar al epitelio del oído interno y las neuronas sensoriales. Diferentes factores o mecanismos de inducción determinarán el desarrollo de la placoda. La inducción primitiva depende de la notocorda (cordamesodermo), la secundaria del mesodermo paraaxial, siendo el rombencéfalo el responsable de la tercera inducción, estimulando el engrosamiento del ectodermo superficial adyacente que da lugar a la placoda auditiva 2. La literatura relaciona fuertemente a las rombómeras 4, 5 y 6 con la formación del oído interno, estando los mecanismos moleculares subyacentes a este efecto bajo estudio en la actualidad 3.

Son los errores durante la inducción los responsables de las malformaciones de oído interno. Mientras el ectodermo situado hacia fuera del borde del tubo neural comienza a afinarse, las placodas auditivas se engruesan y luego se invaginan, formando la fosita y posteriormente la vesícula auditiva (otocisto), que queda aislada del ectodermo superficial y se rodea por completo del mesénquima. Para la aparición de la vesícula ótica a finales de la cuarta semana parece ser de gran importancia el factor de crecimiento fibroblástico 3 (FGF-3) secretado por el rombencéfalo adyacente a la placoda 2, siendo por tanto éste último una estructura imprescindible en el desarrollo de la vesícula y del conducto endolinfático 4. El gen homeobox Pax-2 está muy implicado en los primeros momentos de desarrollo de la vesícula ótica, hasta el punto que cuando existe una alteración en dicho gen o en su trascripción, no se formarán ni la cóclea ni el ganglio espiral 2. Figura 1 5.- Cortes transversales a nivel de la región del rombencéfalo. A: 24 días, B: 27 días, C: 32 días.

B) Ganglio estatoacústico. El ganglio estatoacústico tiene un doble origen puesto que las células de Schwann y las células satélites derivan de las crestas neurales mientras que las neuronas derivan de la pared del canal auditivo. La migración de estas células desde la porción ventral de la vesícula auditiva resulta aparente a la cuarta semana de gestación. C ) Laberinto membranoso. Hacia el día 25, en el embrión de 4-6mm, cada placoda auditiva ya está transformada en una vesícula, y cada vesícula se dividirá en una parte ventral, a partir de la cual se originará el sáculo y el conducto coclear con el órgano de Corti, y una parte dorsal que formará el utrículo, los conductos semicirculares y el canal endolinfático Al finalizar la cuarta semana, la vesícula auditiva aumenta de tamaño formando dos bolsas, una ventral y otra dorsal, siendo el punto de contacto entre ambas la zona que dará lugar al sáculo y al utrículo, y que recibe el nombre de atrio. De la bolsa dorsal se originarán los tres canales semicirculares y la bolsa ventral se prolonga e incurva hacia delante formando el caracol. El ganglio estatoacústico se forma en el mesénquima, justo hacia adentro y por delante de la vesícula auditiva. Durante la quinta semana las fibras nerviosas procedentes del ganglio estatoacústico comienzan a penetrar la cara anteromedial de la vesícula ótica, a la vez que se van formando los conductos semicirculares, con claras diferencias, ya que el canal lateral se desarrolla más tarde y a menor velocidad que el superior y el posterior 6. Las ampollas se forman al mismo tiempo que ellos. A la octava semana deben haber alcanzado su forma definitiva.

Tres genes son importantes en el desarrollo del laberinto posterior. El gen del factor de transcripción Nkx 5-1 que actúa en la formación de todo el vestíbulo, el gen Otx-1 que es responsable de la formación del conducto semicircular lateral, mientras que para el posterior y el anterior es imprescindible la expresión del factor de transcripción con homeobox Dlx-5 2. Existe cierta controversia en la literatura en lo referente al crecimiento de los canales semicirculares. Mientras que Hyrtl (1845) y Tremble (1929) coinciden en que los canales semicirculares experimentan un crecimiento constante en longitud en el periodo postnatal, Siebenmann (1890) y Schönemann (1906) no hallaron ningún cambio tras el nacimiento en la morfología de dichas estructuras 6. Durante la sexta semana se desarrollan el sáculo y el utrículo tras dividirse el atrio en una porción superior y otra inferior, lo cual provoca el principio del canal endolinfático que dará lugar a la formación del canal utriculosacular. También en esta semana comienza a formarse el acueducto coclear a partir de la superficie posteroventral del sáculo. Figura 2 2.- Desarrollo del oído interno. A: 28 días. B: 33 días. C: 38 días. D: 41 días.

Hacia el día 36, en la porción ventral o inferior de la llamada cámara utriculosacular de la vesícula ótica, empieza a aparecer una evaginación tubular que se va alargando progresivamente. Primero es rectilínea y recibe el nombre de conducto coclear, pero hacia el día 49, dicho conducto comienza a enrollarse sobre sí mismo, tomando forma de espiral a causa de la desigualdad de crecimiento de las caras externa e interna. Sobre el día 56, ya están formadas una vuelta y media de espira coclear y al 70 día de gestación, la cóclea ya presenta su morfología definitiva con sus dos vueltas y media de espiral y una longitud coclear de 20mm. A las 16 semanas se alcanza la longitud completa del conducto coclear (33 a 37mm). Figura 3 2.- E: embrión de 50 días (7semanas) con una vuelta y media de espira coclear. F: embrión de 56 días (8 semanas) con dos vueltas y media de espira.

El laberinto membranoso definitivo se forma paralelamente al crecimiento del ganglio estatoacústico, lo que determina que en aquellos casos que resultan en una malformación coclear por detención del desarrollo embrionario, exista un menor número de neuronas. Al principio, el ganglio forma una porción superior y una porción inferior cuando la vesícula auditiva se separa en una bolsa vestibular y una bolsa coclear. Después la porción inferior origina la porción vestibular y el ganglio espiral, y la porción superior del ganglio da lugar a las conexiones nerviosas de las ampollas superiores y externas y del utrículo, mientras que la porción inferior inerva el sáculo y la ampolla posterior. El ganglio espiral envía sus fibras al epitelio sensorial adyacente 1. D) Epitelio sensorial. Durante el desarrollo del laberinto membranoso, las paredes de la vesícula auditiva están compuestas de un epitelio pseudoestratificado con dos o tres capas de núcleos. Estas células presentan sus superficies basales hacia la superficie externa de la vesícula ótica y su vertiente luminar se sitúa hacia la luz de la vesícula auditiva. Mientras el laberinto membranoso adquiere su estructura definitiva, las diversas regiones sensoriales se diferencian a partir del epitelio de la pared interna, formando las tres ampollas de los canales semicirculares, las máculas de utrículo y sáculo y el órgano de Corti. Sobre las máculas se depositan finas partículas calcáreas u otolitos, que se forman al depositarse calcio sobre una matriz glicoproteica. En dicho proceso parece jugar un papel importante la anhidrasa carbónica 4. 1) Órgano de Kölliker: es el precursor embrionario del Órgano de Corti. El epitelio sensorial del canal coclear comienza a desarrollarse durante la

séptima semana, momento en el que el canal comienza a enrollarse para formar la espiral. El órgano de Kölliker está compuesto de dos crestas que se enrollan a lo largo de la cóclea (columna externa y columna interna). Las células ciliadas internas (CCI) se desarrollarán a partir de las células más externas de la columna interna, las células de los pilares lo harán a partir de la unión entre la columna externa e interna, y las células ciliadas externas (CCE) y las células de Deiters se formarán a partir de la porción más interna de la columna externa. Células ciliadas externas diferenciadas pueden ser identificadas en los extremos basales y apicales de la cóclea a la 16ª semana, existiendo en este periodo tres filas de células ciliadas externas, y a veces en la zona apical, hasta cuatro. En la semana 17ª, la cóclea ha alcanzado el número definitivo de células ciliadas (3.400 células ciliadas internas y 13.400 externas). Las células ciliadas comienzan a diferenciarse a la semana 11, momento en el que la superficie celular está cubierta únicamente de pequeños estereocilios que presentan un tamaño casi idéntico al de las microvellosidades de las células de sostén adyacentes. Un único kinocilio se sitúa en la periferia de cada una de las células. Cerca de la semana 13, los estereocilios que están más cerca del kinocilio aumentan de tamaño y comienzan a formarse las filas individuales cada vez más alejadas del kinocilio. A los 5 meses de gestación los estereocilios están formados, por lo que en la región basal las células ciliadas internas poseen una estructura próxima a la definitiva hacia la semana 20, mientras que las externas no lo hacen hasta la semana 22 ó 25 1. 2) Células de sostén: comienzan a desarrollarse en paralelo con las células ciliadas. Este paralelismo resulta de especial importancia en los casos de hipoacusia por mutaciones en los genes de las conexinas, pequeñas

proteínas transmembrana implicadas en la formación de uniones comunicantes entre las células adyacentes. El túnel de Corti aparece primero en la región basal a las 20 semanas. 3) Membrana tectoria: cubre al Órgano de Corti. Su desarrollo comienza a la novena semana, cuando las células de la columna interna secretan una sustancia que será su componente principal. Células de la columna externa formarán el resto de la membrana tectoria hacia la semana 10 ó 12 1. Figura 4 2.- Cortes transversales del Órgano de Corti en desarrollo. La cóclea no alcanza su estructura definitiva hasta el octavo mes de gestación 1, lo que explica que se incluya a la prematuridad entre los principales factores de riesgo de hipoacusia. E) Inervación del epitelio sensorial. El enrollamiento del acueducto coclear hace que queden en contacto el epitelio sensorial y las células del

ganglio espiral en el modiolo. Poco después de la semana 9 pueden verse fibras nerviosas penetrando el epitelio sensorial. Alrededor de la semana 11 las células ciliadas internas presentan terminaciones sinápticas de fibras aferentes y eferentes, mientras que las células ciliadas externas sólo reciben conexiones de fibras aferentes, hasta que alrededor de la semana 20, momento en el que comienza la audición, progresivamente van siendo alcanzadas por las eferentes que van desplazando a las anteriores. En este momento del desarrollo las células ciliadas internas sólo se conectan a fibras aferentes. La función auditiva aparece cuando la maduración sináptica se ha producido sobre las células ciliadas internas, mucho antes de que la inervación de las células ciliadas externas haya alcanzado su estructura definitiva 1. F) Membrana basilar. Es la estructura que separa la rampa timpánica del conducto coclear, delimitado por el limbo espiral en su parte interna y por el ligamento espiral en su parte externa. En la época embrionaria, la membrana basilar es gruesa y tiene varias capas de células pero conforme va madurando la cóclea va perdiendo grosor, aunque sigue manteniendo las células timpánicas. G) Membrana de Reissner. Se sitúa entre el limbo espiral y el ligamento espiral por encima de la estría vascular, separando el conducto coclear de la rampa vestibular.

H) Estría vascular. Localizada en la pared externa del canal coclear. Es la estructura donde se produce la endolinfa. Está formada por tres tipos de células: las marginales, que derivan del epitelio del acueducto coclear; las intermedias desarrolladas probablemente a partir de las crestas neurales y las basales, que derivan del mesénquima subyacente 1. La existencia de tres tipos de células puede explicar la pérdida de función que ocurre en determinadas patologías como la presbiacusia, en la que la pérdida de audición puede diferir de forma importante de un paciente a otro, tanto en grado de hipoacusia como en frecuencias afectadas. I) Cápsula auditiva. Los datos de los que disponemos hasta ahora son los publicados por Anson y Donalson 1, que establecen que la cápsula auditiva tiene su origen en el mesoblasto que rodea al laberinto membranoso. Alrededor del día 36, el mesénquima se condensa rodeando la vesícula y dando lugar a dos capas: - Precartílago, más superficial, que dará lugar a la cápsula ótica. Crece al mismo tiempo que el laberinto membranoso amoldándose a su forma hasta la mitad de la gestación, momento en el que comienza su osificación en catorce puntos que irán confluyendo progresivamente. - Otra capa más profunda que tras reabsorberse parcialmente da lugar a los espacios perilinfáticos y a su contenido.

A la semana 22, la cápsula auditiva tiene ya su conformación adulta, es decir, hueso encondral recubierto en su totalidad por hueso pericondral. Recientemente, gracias a los resultados de estudios histoquímicos e in vitro, se sugirió que el factor beta de transformación del crecimiento (FTC-B1) puede tener cierto papel en la modulación de la interacción entre el epitelio y el mesénquima en el oído interno y en la dirección del desarrollo de la cápsula ótica 7. Hacia la 8ª semana la capa superficial del molde cartilaginoso es tapizada superficial y profundamente por una hoja de tejido conjuntivo pericondral. En cuanto al resto del hueso temporal, hacia el 5º ó 6º mes, en la masa cartilaginosa aparecen cuatro centros, a partir de los cuales se osifican las regiones petrosa y mastoidea. Hacia la semana 23 tiene lugar la osificación del ápex de la cóclea y del canal semicircular lateral, pero algunas zonas como el contorno de la ventana oval y la región de la fístula ante-fenestram continuarán siendo cartilaginosas. El anillo timpánico se une con la región escamosa poco antes del nacimiento, fusión que prosigue durante el primer año de vida. La parte distal de la apófisis estiloides no se une con el resto del hueso hasta después de la pubertad y en algunos cráneos no lo hace nunca. Tras el nacimiento, en el hueso temporal, además de un aumento de tamaño, tiene lugar la neumatización y el crecimiento de la apófisis mastoides. A nivel de la cóclea, el órgano de Corti se enrolla alrededor de un eje vasculonervioso. Las células mesenquimatosas que rodean a este eje sufren una osificación hacia la semana 20, y el espacio perilinfático que se forma alrededor del canal coclear membranoso queda dividido en dos partes por una

lámina fina mesenquimatosa, que una vez se diferencie, dará lugar a la hoja ósea espiral, a la membrana basilar y al ligamento espiral, quedando así conformadas las rampas vestibular y timpánica. El laberinto humano experimenta importantes cambios durante la época fetal, incluyendo la reorientación espacial de la cóclea. A pesar de la diferente velocidad a la que se desarrollan sus distintas estructuras, el laberinto alcanza su tamaño adulto alrededor de las semanas 17 a 19, y se osifica por completo algunas semanas más tarde 6. En cuanto a su forma, no cambia más a partir de la osificación, pero el hecho de encontrar diferencias entre la forma fetal y la adulta, hace pensar que puedan deberse a diferencias de población o a que quizás, esos cambios se produzcan en épocas de la vida posteriores a la osificación laberíntica 6. J) Embriología de los espacios perlinfáticos. Los espacios perilinfáticos se encuentran entre el laberinto óseo y el membranoso. Derivan del mesénquima produciéndose a partir de la cuarta semana un proceso de multiplicación celular en el mesénquima que rodea al laberinto membranoso, adquiriendo un aspecto distinto al resto del tejido circundante. Sobre la 8ª semana, este mesénquima comienza a sufrir un fenómeno de involución, transformándose en un retículo con pequeñas lagunas, cuya confluencia dará lugar al espacio perilinfático definitivo ocupado por un líquido, fluido periótico. K) Formación de las estructuras nerviosas. Los pares craneales séptimo y octavo se forman a partir del primordio estatoacústico inmediatamente rostral al otocisto a partir del que se desarrolla el conducto coclear. El primordium

estatoacústico comienza a separarse en los nervios séptimo y octavo cuando la longitud mayor del feto es aproximadamente de 8 a 10mm. Cuando éste alcanza los 14mm, los dos nervios ya están totalmente separados y a este mismo tiempo el conducto coclear comienza a desarrollarse, primero como una pequeña bolsa en la parte ventral del otocisto y después enrollándose rostralmente hacia el primordio facioacústico 8. Esquema 1 2.- Principales sucesos inductivos y transformaciones tisulares en el desarrollo del oído. Las flechas discontinuas indican fenómenos inductivos. Streeter estudió el desarrollo embrionario dividiendo las diferentes etapas en Horizontes 4 ; así, tabla 1:

Tabla 1 4.- Horizontes de Streeter. HORIZONTE TAMAÑO EDAD ESTRUCTURAS XIII 5mm 28-30 días Vesícula ótica XV 7-8mm 31-32 días Esbozo conducto endolinfático XVI 9-10mm 32-34 días Esbozo utrículo y canales semicirculares XVII 11-14mm 34-36 días Comienza la individualización de los canales XVIII 14-16mm 36-38 días Aislamiento canales XIX 17-20mm 38-40 días XX 20-22mm 42-45 días Más separación entre sáculo y utrículo La cóclea crece hacia arriba y horizontalmente XXI 23-25mm 46-49 días Mayor longitud y apunta abajo XXII 25-27mm 50-54 días XXIII 28-30mm 54-58 días Crece más y apunta arriba Adquiere las 2,5 vueltas definitivas.

Figuras 5 y 6 4.- Representación gráfica de los Horizontes descritos por Streeter. Tabla 2 4.- Descripción de las estructuras representadas en las figuras 5 y 6. 1, 11 y 13 Conducto endolinfático 6 Conducto semicircular posterior 2 Zona de adosamiento y reabsorción 7 Conducto semicircular lateral 3 y 10 Utrículo 8 Ampolla 4 Sáculo 12 y 14 5 y 9 Cóclea 15 Segmento ventral (saculococlear) del otocisto Segmento dorsal (utriculocanalicular) del otocisto

1.2.- MALFORMACIONES DEL OIDO INTERNO 1.2.1.- Aspectos generales. Entre todos los defectos sensoriales presentes en el momento del nacimiento, el más frecuente es la hipoacusia profunda, con una incidencia estimada entre 0,8 y 3 casos por cada 1.000 nacimientos en EE.UU. y entre 1,5 y 2 por cada 1.000 nacimientos en Europa 9. Actualmente se estima que la mitad de los casos de hipoacusia congénita se debe a causa genética, atribuyendo el otro 50% a las causas ambientales como las infecciones, la prematuridad, la eritroblastosis fetal, la exposición del feto a drogas ototóxicas y los traumatismos. Aunque topográficamente, la hipoacusia puede tener su origen en cualquier punto de la vía auditiva, la mayoría de los casos de hipoacusia neurosensorial en niños resulta de una malfunción coclear, ya sea congénita o adquirida, y más específicamente interesando a las células ciliadas. Además, estudios recientes sugieren que la disfunción del nervio coclear y sus conexiones con las células ciliadas (neuropatía auditiva) está presente en el 10% de los déficit de audición 10. Si bien, ésta puede no tener relación con la ausencia de nervio coclear, sino más bien con la funcionalidad de éste, pues la ausencia del nervio coclear como causa de hipoacusia congénita es considerada como poco probable por parte de algunos autores 10. Las malformaciones de oído interno están presentes en aproximadamente el 20% de los pacientes con pérdida auditiva neurosensorial congénita 11, pudiendo o no estar asociadas a otras malformaciones no relacionadas con el oído. El déficit funcional de estas malformaciones

congénitas de oído es muy variable, siendo mayor cuanto mayor es el grado de malformación 12. 1.2.2.- Clasificación de las malformaciones cocleares Son muchas los autores que han clasificado las malformaciones cocleares, pero es sin duda la clasificación de Jackler 13, en 1987, tabla 3, basada en el desarrollo embriológico y el diagnóstico radiológico por politomografía 11, la más usada y conceptualmente más clarificante. Ésta, clasifica las malformaciones en función del momento en el que se detiene el desarrollo embriológico 13,14, provocado por cualquier noxa. Según el momento de detención del desarrollo embriológico, se obtendrá una malformación diferente, siendo menos diferenciada a menor edad gestacional. 1.2.2.1.- Jackler Diferencia entre malformaciones con la cóclea ausente o malformada, y otras con cóclea normal: Con cóclea ausente o malformada: - Aplasia completa o de Michel: descrita por este autor en 1863 al realizar la autopsia a un niño sordo y mudo de 11 años de edad, es una ausencia completa de oído interno y nervio auditivo 15, mientras que el nervio facial suele ser normal en morfología y funcionalidad. Estos pacientes padecen con frecuencia malformaciones traqueoesofágicas, de las extremidades y curso aberrante de los grandes vasos cervicales 15. Surge como resultado de una detención en el desarrollo embrionario en la tercera semana de gestación.

- Cavidad común: la pérdida total de todo el septo interescalar hace que no exista separación entre la cóclea y el vestíbulo, que forman conjuntamente una única cavidad. Los canales semicirculares pueden ser normales o no. Puede existir comunicación con el CAI, con el consiguiente peligro de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) durante la intervención 14. Su frecuencia está alrededor del 25% del total de las malformaciones cocleares según algunas publicaciones 16 y resulta de la detención del desarrollo embrionario del oído interno alrededor de la cuarta semana de gestación. - Aplasia coclear: cóclea no desarrollada. Los canales semicirculares y el vestíbulo pueden ser normales o no. El desarrollo embrionario se detiene sobre la quinta semana..- Hipoplasia coclear: la cóclea carece de espira apical y media, y sólo existe la basal. En este caso el desarrollo embrionario no evoluciona desde la sexta semana de vida intrauterina. - Partición incompleta: también conocida como displasia de Mondini, se caracteriza por presentar una cóclea pequeña con menos de 2,5 vueltas de espira. Resulta de la pérdida del septum interescalar entre las espiras apical y media de la cóclea, con la consiguiente comunicación entre ambas 12. En esta clasificación, el término partición incompleta incluye casos en los que además de la falta del septum interescalar, existe alguna anomalía de la espira basal de la cóclea 12.

Como en las malformaciones descritas anteriormente, el vestíbulo y los canales semicirculares pueden ser normales o malformados. El desarrollo embrionario se detiene hacia la séptima semana de vida intrauterina. La audición es variable ya que el Órgano de Corti puede ser más o menos normal 14. Según los hallazgos de Jackler, la clásica displasia de Mondini supone el 55% de todos los casos de malformaciones cocleares 16. Con cóclea normal: -Displasia del canal semicircular lateral y vestíbulo: asocia un canal semicircular lateral dilatado con un vestíbulo agrandado. -Acueducto vestibular agrandado, con canales semicirculares normales. Diferentes malformaciones resultarían si en lugar de producirse una detención del desarrollo embrionario, éste se continuara de forma aberrante 16. La pérdida auditiva va irremediablemente asociada al grado de malformación, siendo la regla general, que cuanto más severa es la malformación, peor será la función auditiva de ésta. Así, Jackler obtuvo de su estudio unos umbrales medios para cada malformación, siendo de 94 decibelios (db) en el grupo de cavidades comunes, de 75 db en las particiones incompletas y de 53 db en las hipoplasias cocleares 16, sin tener en cuenta eso sí, la discriminación verbal. La clasificación de Jackler sigue vigente y ha sido la matriz de las nuevas clasificaciones, basadas en las nuevas técnicas de imagen, la tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), que han permitido un mayor conocimiento de las malformaciones.

Tabla 3.- Clasificación de Jackler. Jackler y cols. (1987) Aplasia de oído interno (3ª semana de gestación) Cavidad común (4ª semana de gestación) Agenesia coclear (5ª semana de gestación) Hipoplasia coclear (6ª semana de gestación) Partición incompleta (7ª semana de gestación) Desarrollo coclear normal (8ª semana de gestación) Figura 7 13,17.- Malformaciones cocleares según Jackler. Composición secuencial de los cortes derivados de un examen anteroposterior con politomografía.

1.2.2.2.-Otras clasificaciones De entre las múltiples clasificaciones que han surgido desde la elaborada por Jackler, es sin duda la propuesta por Sennaroglu (2002) 17 tabla 4 la más exhaustiva. Basándose en la Tomografía Computarizada y en la Resonancia Magnética como pruebas de imagen más actuales que la politomografía usada por Jackler, este autor clasifica las malformaciones cocleares en: -Deformidad de Michel: caracterizada por la inexistencia total de cualquier estructura del oído interno. -Aplasia coclear: malformación en la que no existe cóclea. Estas dos malformaciones suponen el 1-3% de todas las malformaciones del oído y es frecuente encontrarlas asociadas a otras malformaciones del peñasco 14. -Cavidad común: no existe una separación entre la cóclea y el vestíbulo sino que forman una única cavidad. -Hipoplasia coclear: Supone el 15 % de las alteraciones. La cóclea tiene sólo la espira basal y algún resto de las estructuras medias 14. -Partición incompleta tipo I: a la cóclea le falta el área cribiforme y el modiolo, acompañándose de un vestíbulo quístico grande. -Partición incompleta tipo II (clásica malformación de Mondini): la cóclea presenta una vuelta y media, con las espiras medial y apical unidas en una formación quística, acompañada de un vestíbulo mínimamente dilatado y un acueducto vestibular agrandado. Esta malformación corresponde a la descrita por Carlo Mondini en 1791 18.

Además clasifica las malformaciones vestibulares, incluyendo en este grupo la deformidad de Michel, la cavidad común y el vestíbulo ausente, hipoplásico o dilatado. Los canales semicirculares pueden ser ausentes, hipoplásicos o agrandados. El conducto auditivo interno puede estar ausente, estrechado o agrandado, así como el acueducto coclear y vestibular que pueden ser agrandados o normales. Tabla 4.- Clasificación de Sennaroglu y cols. Sennaroglu y cols. (2002) Deformidad de Michel Aplasia coclear Cavidad común Cavidad única (partición incompleta tipo I) Hipoplasia coclear Partición incompleta tipo II Desarrollo normal La principal diferencia de esta clasificación respecto a la de Jackler, es que considera la cavidad única como una forma grave de partición incompleta (tipo 1). Pensó que como la diferenciación en cóclea y vestíbulo no ha tenido lugar en la cavidad única, debe por tanto preceder a la hipoplasia coclear, en la que la separación entre cóclea y vestíbulo ya se ha producido 12. Una cavidad

única enormemente dilatada es difícil de emplazar en una línea continua de desarrollo cocleovestibular. Como apuntaron Romo y cols. 18, el acueducto del vestíbulo es una de las últimas estructuras del oído interno en desarrollarse, por lo que si en la mayoría de los casos de partición incompleta tipo I no se encuentra, será signo de que es una malformación más temprana que la tipo II. Otros autores describieron también las dos formas diferentes de partición incompleta basándose en estudios histológicos. A la partición incompleta tipo I, Reissner la definió como cóclea vacía, por ser aquella con aspecto quístico y ausencia de estructuras internas; y Phelps utilizó primero el nombre de pseudo-mondini y más tarde el de displasia para definirla. Recientemente, Davidson y cols. acuñaron el término dismorfia coclear grave para esta malformación 18. De las consideraciones previas resalta el mal uso realizado por numerosos especialistas del concepto malformación de Mondini. Desde que Carlo Mondini describiera el primer caso de malformación coclear congénita en 1791, el término Mondini ha sido usado de forma genérica para designar casi cualquier malformación congénita de la cóclea. Jensen reconoció la malformación de Mondini en politomografía en 1969 y posteriormente describió un tipo de malformación más severa que consistía en una cóclea amorfa con forma de saco unida a un vestíbulo dilatado, y para la que propuso el nombre de displasia 19. Desde entonces, cualquier anomalía congénita del laberinto óseo que pueda verse en pruebas radiográficas, puede designarse con el nombre de Displasia de Mondini, lo que lleva a confusiones.

Las características histopatológicas de la malformación de Mondini incluyen una espira basal totalmente desarrollada, con una base ósea en el modiolo y una cóclea que está aplanada y/o acortada, con 1,5 vueltas de espira en lugar de las 2,5 habituales. La vuelta superior forma una cavidad común conocida como escala común. Esta es la clásica descripción de Mondini, y se corresponde con la partición incompleta de la clasificación de Jackler, debida a la detención del desarrollo embrionario a la séptima semana 19. Al estar conservada la espira basal, alguna función auditiva es posible y el espacio subaracnoideo se encuentra separado de la cóclea 19. Estos pacientes presentan diferentes grados de hipoacusia, desde audición normal o conservación en frecuencias agudas a cofosis, y puede tener su explicación en las diferentes lesiones laberínticas membranosas que pueden aparecer asociadas a las consabidas malformaciones óseas 16. Así lo constataron Magabeira-Albernaz y cols. 19 al estudiar once pacientes con displasia de Mondini, de los cuales siete presentaban hipoacusia progresiva y cuatro hipoacusia fluctuante. La anomalía de Mondini puede manifestarse de dos formas: una grave, de herencia autosómica recesiva, que cursa con hipoplasia coclear y dilatación del vestíbulo y los canales semicirculares; y otra forma más leve, de herencia autosómica dominante, que se caracteriza por un aplanamiento de la cápsula ótica 17. Además de la clasificación de Jackler y la de Sennaroglu, que sin duda son las de mayor difusión, existen otras muchas. Phelps (1992) 12 tabla 5, basa su clasificación en el aspecto de la espira basal de la cóclea que parece tener más relación con los resultados tras la implantación y con la probabilidad de

fuga de perilinfa durante la cirugía del implante coclear. Así, la cóclea malformada con una espira basal anómala fue designada displasia laberíntica severa, mientras que los casos en los que se conservaba una espira basal normal, eran llamados displasia de Mondini. Phelps incluso describe un subgrupo del tipo Mondini en el que la espira basal es normal pero la longitud de la cóclea se acorta a 1,5-2 vueltas 12. Tabla 5.- Clasificación de Phelps. Phelps (1992) Displasia laberíntica severa Deformidad de Mondini En el mismo sentido, Slattery y Luxford 20, teorizan que las células ganglionares en los humanos están presentes en la vuelta y media más basal de la cóclea, por lo que si ésta está presente, la probabilidad de que haya terminaciones nerviosas es mayor que en los casos de partición incompleta tipo I, y por tanto la audición y la ganancia auditiva tras la implantación coclear serán mucho mejores. Una espira basal presente aunque rudimentaria, implica la posibilidad de cierta función auditiva 12. Por otro lado, Schuknecht 17 utiliza el término Mondini para describir dos situaciones diferentes: 1) Una cóclea sin modiolo con aspecto quístico al igual que el vestíbulo y 2) una cóclea con modiolo corto, espira basal normal, y las espiras media y apical formando una cavidad quística.

Además Schuknecht describió cócleas de 23mm de longitud, en lugar de los 32mm normales, aunque con una densidad de células ciliadas y de neuronas dentro de la normalidad 12. Por otro lado, Zheng y cols. (2002) tabla 6 llegan más allá en su clasificación de las deformidades tipo Mondini y las subclasifican en base a la presencia o ausencia de una completa base ósea del modiolo, denominando tipo A a las que la tienen y tipo B a las que no. Esta subclasificación trata de correlacionar las anomalías radiológicas con la probabilidad de que aparezcan fístulas perilinfáticas o de líquido cefalorraquídeo o meningitis recurrentes tras la realización de la cocleostomía 12. Tabla 6.- Clasificación de Zheng y cols. Zheng y cols. (2002) Deformidad de Mondini Espira basal completa (tipo A) Espira basal incompleta (tipo B) 1.2.2.3.- Malformaciones membranosas Existen otras malformaciones laberínticas que comprometen a los tejidos blandos, sin afectar al hueso, y por tanto no siendo detectables en la TAC; estas son: - Malformación de Bing-Seibenman: la malformación afecta al laberinto membranoso anterior y posterior (cóclea y canales semicirculares). Puede asociarse a retinitis pigmentosa y retraso mental 17. Su origen puede ser factores genéticos o teratógenos.

- Malformación de Scheibe: afecta a la cóclea y al sáculo y el Órgano de Corti muestra ausencia de células ciliadas externas. Fue descrita por este autor en 1892 20 y es la malformación más frecuente de oído interno, representando el 70% de los casos con sordera hereditaria. Suele ser unilateral y se asocia a enfermedades como las infecciones por Citomegalovirus (CMV) o Rubéola, y también a síndromes de causa genética como Usher y Waardenburg 17. La membrana sacular se encuentra colapsada con degeneración del neuroepitelio. También existe atrofia del nervio sacular y ampular del canal semicircular posterior, de la estría vascular y de la espira basal de la cóclea 21. Al estar las lesiones mayores en la espira basal de la cóclea, pueden quedar restos auditivos únicamente en las frecuencias graves. - Displasia de Alexander: únicamente afecta al conducto coclear, a la espira basal membranosa. En la audiometría la hipoacusia se limita a las frecuencias agudas 17. 1.2.3.- Otras malformaciones de oído interno 1.2.3.1.- Dilatación del acueducto del vestíbulo: El acueducto vestibular es un canal óseo que se extiende desde la pared medial del vestíbulo hasta la superficie posterior de la pirámide petrosa. Su longitud media en la persona adulta es de 10mm, adquiriendo una forma de j invertida determinada por la posición definitiva del saco endolinfático. Su forma también ha sido comparada con un árbol de Navidad 22. En el interior de este canal óseo transcurre el conducto endolinfático 23. El diámetro del conducto

vestibular oscila en un rango entre 0,4 y 1mm según los estudios de Wibrand y cols. en huesos temporales 23, pudiendo considerarse dilatado cuando su anchura, medida entre el punto medio de la cruz comunis y la apertura externa, supera los 1,5mm 12,24. Subjetivamente, la comparación puede hacerse con los canales semicirculares superior y posterior, que suelen ser del mismo tamaño o más grandes que el acueducto del vestíbulo 25. La dilatación del acueducto del vestíbulo fue descrita por primera vez en 1978 por Valvassory y Clemis 26, siendo la malformación de oído interno que con mayor frecuencia puede encontrarse en la TAC o en la RMN de alta definición con cortes de 1mm en el plano sagital 27. Asimismo es la malformación más frecuentemente asociada a hipoacusia neurosensorial con una herencia autosómica recesiva 23. Esta malformación puede ser uni o bilateral y la hipoacusia asociada suele ser pre o perilocutiva, neurosensorial o mixta y normalmente progresiva 28. Este síndrome suele manifestarse alrededor de los 3 años de edad en niños con hipoacusia neurosensorial progresiva con o sin síndrome vertiginoso o acúfenos que pueden estar presentes en más del 50% de los pacientes 25. La dilatación del acueducto del vestíbulo es una malformación que se descubre en un 7% de las hipoacusias neurosensoriales. Además, la incidencia de dilatación del acueducto del vestíbulo se encuentra entre el 1% y el 1,3% 12 y del 11,8% al 60,9% de los casos presentan una pérdida auditiva progresiva. Varios autores han sugerido que el ensanchamiento del acueducto del vestíbulo no es realmente el responsable del déficit auditivo, sino un marcador de otras anomalías laberínticas 25, como puede ser la hipoplasia coclear, la partición incompleta o la cavidad común, a las que invariablemente acompaña

y en función de las cuales serán clasificadas y no por el tamaño del acueducto del vestíbulo 12. Existen numerosas teorías acerca del origen del síndrome de dilatación del acueducto del vestíbulo. Una de ellas defiende que tanto el conducto como el saco endolinfático continúan ensanchándose durante la infancia, lo que justifica la progresión de la hipoacusia. Según Pyle 18, el origen del síndrome estaría en un mal desarrollo postnatal y en la primera infancia, no en la época fetal 29. Otras teorías abogan por una detención del desarrollo alrededor de la quinta semana de gestación 18, antes del alargamiento y estrechamiento del acueducto del vestíbulo 12. A veces, aparece acompañado de una malformación de Mondini y otras veces existe una anatomía cocleovestibular normal, sugiriendo que la detención del desarrollo tiene lugar hacia la semana 25 en la que termina la formación del oído interno. Por tanto, la presunción de que el fallo puede producirse en el periodo postnatal parece improbable 18. Además de la presencia de factores embriológicos, es factible que existan factores de tipo hidrodinámico, en la producción o reabsorción de la endolinfa, que condicionen en cierto modo la dilatación del acueducto del vestíbulo, así como factores genéticos como la mutación SLC26A4 (PDS) o factores ambientales 28. Si la evolución lo requiere el tratamiento final de la hipoacusia neurosensorial es el implante coclear. En el año 1999 Bent y cols. 23 publicaron 8 casos de implantados con dilataciones del acueducto vestibular encontrando como única complicación la aparición de salida de LCR (gusher) en 5 de los 8 pacientes.

1.2.3.2.- Malformaciones del conducto auditivo interno (CAI) 1.2.3.2.1.-Conducto auditivo interno estrecho: Se considera que el CAI está estenosado cuando presenta un diámetro de 1-2mm en la TAC de alta resolución 30. El tamaño y la forma del CAI han sido estudiados anatómica, histológica y radiológicamente 30. En los diferentes estudios se han medido una o todas las dimensiones del CAI (longitud, altura, diámetro y volumen), considerándose la longitud desde la pared anterior a la posterior en el plano axial, aunque en ocasiones se hace desde el techo hasta el suelo en el plano coronal 30. Su presencia duplicada es extremadamente rara, con sólo cuatro casos recogidos en la bibliografía 31. El primer caso fue recogido en 1997 por Casselman y cols. que, basándose en imágenes de resonancia magnética describieron un CAI estrecho y duplicado unilateral, con una porción superior que contenía un nervio facial normal y una porción inferior sin ningún contenido 31, sin afectación laberíntica. El segundo caso lo describieron Vilain y cols. en 1999 31, como un CAI estenosado y vacío, unilateral, y un segundo canal en posición anterior e inferior con respecto al primero en el cual discurren los nervios facial y vestibulococlear. El tercer caso lo publicaron Cho y cols. en 2000 31 y era de características similares al de Casselman y cols. Shelton y cols., Gray y cols. y Casselman y cols. basándose en imágenes radiológicas de RMN, mostraron que un CAI con una anchura de 1 ó

2mm podría asociarse con un nervio cocleovestibular ausente o subdesarrollado 30. La presencia de un canal auditivo interno duplicado y estrechado suele ser unilateral y puede aparecer de forma aislada o formando parte de un síndrome, junto a malformaciones cocleares, de oído externo o medio, o incluso cardíacas, renales, óseas o digestivas 31. Está presente en el 20% de los pacientes con hipoacusia neurosensorial congénita unilateral, aunque también hay casos en los que el paciente presenta una audición normal bilateral. Una hipótesis sugiere que el origen del problema está en la estenosis ósea y que esto causa la aplasia o hipoplasia del nervio, pero el hecho es que el nervio suele tener una apariencia normal, lo que pone en duda esta teoría. La otra hipótesis más aceptada defiende que la cóclea y el vestíbulo en el embrión inducen el crecimiento del octavo par craneal, y el canal óseo se desarrolla a su alrededor junto con el nervio facial por la osificación del mesodermo en la octava semana de gestación. Así cuando el nervio cocleovestibular es aplásico o hipoplásico, el CAI se desarrolla de forma anómala 31. La TAC tiene una alta sensibilidad a la hora de evaluar el CAI, mientras que para conocer su contenido, la RMN en cortes coronales nos da una información mucho más detallada 31, ya que como puntualizaron Casselman y cols. 30, un CAI de diámetro normal visto en TAC puede presentar ausencia de octavo par craneal, siendo la RMN el único medio para conocer este evento. Por tanto, por su alta resolución y avanzadas técnicas de reconstrucción, la

RMN podría sustituir a la TAC como prueba de imagen de elección en la valoración de niños con hipoacusia neurosensorial. 1.2.3.2.2.- CAI dilatado: diámetro 30. Existe consenso en considerar esta patología a partir de los 8mm de Birman y Gibson 30 publicaron que un CAI ensanchado estaría asociado con una dehiscencia parcial del fondo lateral del CAI, aumentando la comunicación entre el CAI y el oído interno y por tanto propiciando la aparición de una hipoacusia neurosensorial progresiva o fluctuante. Sin embargo, la presencia de un CAI ensanchado no es causa por si sola de hipoacusia, como demostraron Weinberg y cols. 30 y Tomura y cols. 30 al publicar casos de pacientes normooyentes con CAI ensanchado. Raramente encontramos un CAI dilatado de forma aislada, sin asociar otras malformaciones. Por ello, ante su presencia, se debe hacer un estudio minucioso de todo el oído interno. Otro parámetro tenido en cuenta es la forma del CAI, que se presenta recta en el 35-60% de los casos y oval en el 13-19% del total en los estudios publicados 30. La sordera ligada al sexo con gusher se ha relacionado con un CAI con forma de bulbo 30. Otras formas anómalas de presentación del CAI son: muy estrecho de forma que sólo contiene el nervio facial; doble, con una cresta falciforme prominente; adelgazándose cerca de la lamina cribosa en su extremo lateral

(frecuentemente asociado con cavidades comunes y fístulas espontáneas de liquido cefalorraquídeo); y ensanchado o con forma ovalada 32. En otras ocasiones, un CAI dilatado en su extremo lateral puede estar asociado a patologías como un neurinoma del acústico, neurofibromatosis o hidrocefalia crónica; siendo en estos casos la dilatación consecuencia del aumento de presión local y no de un defecto congénito. Los síndromes de Goldenhar, Apert y Patau, así como la asociación CHARGE y otras malformaciones congénitas no clasificables pueden cursar junto a dilataciones del CAI, dando lugar a una alta incidencia de fístulas de LCR en las intervenciones quirúrgicas que requieren manipular el estribo 32. Aunque parece conocerse el origen de un CAI estrecho, no hay una explicación embriológica convincente para el CAI dilatado. 1.2.3.3.- Ausencia congénita de la ventana oval Es otra malformación menor descrita y que se encuentra a caballo entre el oído medio y el interno. Se produce por falta de desarrollo de estructuras derivadas del segundo arco branquial, a menudo incluyendo el canal del facial. Esta malformación consiste en una obliteración ósea completa de la ventana oval, ya sea por un estrechamiento concéntrico que produce una depresión con forma de hoyuelo a lo largo de la pared medial timpánica o bien por la presencia de una platina gruesa 33. El estribo puede estar o no presente, pero no existe la platina ni el ligamento anular, a diferencia de la otosclerosis congénita, donde estas dos últimas estructuras sí se desarrollan 33. Como

consecuencia de estas lesiones, esta malformación cursa con una hipoacusia de transmisión. A diferencia de las malformaciones descritas anteriormente y que afectan exclusivamente al oído interno, la ausencia congénita de ventana oval tiene tratamiento quirúrgico, consistente en realizar una fenestración con fresa de diamante en la zona donde presumimos que se situaría la ventana oval, cubriéndola posteriormente con un injerto de fascia temporal sobre el que se apoya una prótesis de pistón anclada por el otro extremo a la rama larga del yunque. Los resultados de esta intervención parecen optimistas a corto plazo, no siendo tales a largo plazo. 1.2.4.- Etiología de las malformaciones congénitas de la cóclea 1.2.4.1.- Causas no genéticas 1.2.4.1.1.- Infecciosas: la infección congénita por Toxoplasma gondii, Citomegalovirus (CMV) y por el virus de la Rubéola son causantes de una u otra malformación coclear según el momento del desarrollo embrionario en el que actúen, siempre que sea antes de la octava semana de gestación 17. Para poder afirmar el origen infeccioso de una hipoacusia, es necesario que exista asociación clínica de la hipoacusia con el microorganismo o que haya sido demostrado un efecto similar sobre la audición en animales 9. La infección congénita por CMV es la infección intrauterina más frecuente, con una incidencia estimada de 0,4-2,3% de los nacidos vivos en los Estados Unidos 9. Aproximadamente el 10-15% de los recién nacidos infectados presentan clínica evidente en el momento del nacimiento, y tienen más probabilidades de presentar secuelas tales como síntomas neurológicos e