Capítulo 3. Alta precoz tras cirugía urológica

Sección III. Procesos quirúrgicos H ospitalización a D omicilio Capítulo 3. Alta precoz tras cirugía urológica Coordinación: Manuel Mirón 1 Autores: Manuel Mirón 1. Helena Ascaso 2. José Segarra 2. Juan Alberto Spuch 1. Lidia Florit 1 1 Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. 2 Servicio de Urología del Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona 1

Índice 1. Introducción 2. Cirugía prostática 2.1 Prostatectomía radical 2.2 Adenomectomía retropúbica 3. Cirugía renal 3.1. Nefrectomía simple / radical /parcial y nefroureterectomía con desinserción de meato ureteral 4. Cirugía vesical 4.1. Cistectomía radical con conducto ileal / neovejiga ileal 5. Bibliografía 2

1. - INTRODUCCIÓN El objetivo de este capítulo es establecer pautas de actuación para el manejo y control domiciliario de los pacientes con patología urológica sometidos a cirugía. Con este propósito, se describen las cirugías más habituales en este campo, se establecen vías clínicas y se comentan las principales complicaciones postoperatorias que estos pacientes pueden presentar durante su estancia hospitalaria y posteriormente en Hospitalización a Domicilio. 2.- CIRUGÍA PROSTÁTICA 2.1.- PROSTATECTOMÍA RADICAL La prostatectomía radical (PR) es la intervención quirúrgica estándar para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Consiste en la exéresis completa de la próstata y vesículas seminales, realizando una anastomosis entre cuello vesical y uretra. Existen diferentes vías de abordaje: perineal, retropúbica y laparoscópica. Las principales ventajas de la prostatectomía radical laparoscópica son una disección más precisa de las estructuras anatómicas, la disminución de las pérdidas hemáticas y la aceleración de la recuperación postoperatoria. El manejo postoperatorio de los pacientes tras PR, en la gran mayoría de casos, puede estandarizarse siguiendo una vía clínica, similar a la que proponemos a continuación. En el caso de que el acceso sea laparoscópico, se acelera el postoperatorio, pudiendo ser alta al tercer día postquirúrgico. 3

VIA CLINICA DE PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPUBICA TEST DE LABORATORIO EXAMENES PROCEDIMIENTOS PRE-QUIRURGICO (DIA -1) Confirmar: - Prequirúrgico - Consentimiento informado - Reserva de sangre DIA DE LA CIRUGIA (DIA 0) PRIMER DIA (DIA 1) Analítica de sangre de control SEGUNDO DIA (DIA 2) TERCER DIA (DIA 3) CUARTO DIA (DIA 4 ) ALTA CON HOSPITALIZACION DOMICILIARIA ACTIVIDAD Libre Encamado Sedestación Deambulación Deambulación Deambulación ENFERMERIA Historia clínica/ alergias Medias elásticas Lavado y rasurado zona quirúrgica DIETA Absoluta desde medianoche Absoluta TRATAMIENTO SONDAS /CATETERES /DRENAJES Enema de limpieza Premedicación anestésica Quimioprofilaxis (1) Profilaxis TEP (2) Sonda vesical (no cambiarla ni modificar el globo sin orden médica) Fisioterapia respiratoria Movilización activa de EEII Iniciar tolerancia según peristaltismo Sueroterapia Analgesia endovenosa Ajustar medicación habitual Dieta libre Forzar líquidos Medicación oral Retirar sueros si procede Dieta libre Forzar líquidos Medicación oral Retirar drenaje abdominal según debito Retirada de grapas a los 7-8 días de la cirugía, según estado herida. Dieta libre Forzar líquidos Mantener profilaxis TEP(2) y analgesia Retirada de la sonda vesical a partir del 7º día según indicación del cirujano.(3) No cambiarla ni modificar el globo sin orden médica. OTROS (1) Según protocolo de cada centro (2) HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención (3) Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro 4

Habitualmente, al tercer día postoperatorio, si no hay complicaciones (sangrado, hematoma, fiebre, fuga de orina ), se retira el drenaje del lecho quirúrgico, quedando únicamente la sonda vesical colocada durante la intervención para la realización de la anastomosis uretro-vesical. El paciente tolera dieta normal, deambula y precisa bajas dosis de analgesia, por lo que es candidato a ser alta hospitalaria en régimen de hospitalización domiciliaria, para continuar con las curas de la herida quirúrgica, la administración de la profilaxis antitrombótica y posteriormente la retirada de grapas y sonda vesical (ambas a partir del 7º-8º día postquirúrgicos) (ver vía clínica de PRR). Qué complicaciones se pueden presentar en el postoperatorio inmediato (hospital) y a medio plazo (domicilio)? Postoperatorio inmediato (paciente hospitalizado) Las complicaciones más habituales en el postoperatorio inmediato son fiebre, infección de herida quirúrgica, seroma y/o dehiscencia de la misma., hematuria, hematoma del lecho quirúrgico (con o sin infección), fístula urinaria (3.3%), lesión rectal (4.9%) (puede detectarse intraoperatoriamente o pasar desapercibida, manifestándose mas tarde), linfocele (0.8%) y caída de sonda vesical. Postoperatorio a medio plazo (paciente en domicilio) 1.- Fiebre -Puede deberse a: infección de orina/orquiepididimitis, infección de herida quirúrgica, hematoma del lecho quirúrgico infectado, o bien ser de causa médica (neumonía, ). La exploración física, sedimento y cultivo de orina nos identificarán la mayoría de los casos. En caso de negatividad, una ecografía puede identificar un absceso en el lecho quirúrgico. 2.- Infección de herida quirúrgica y/o dehiscencia de la misma (13.8%) 5

-Si existe fiebre, y esta persiste a pesar de las curas de herida quirúrgica, se ha de sospechar la existencia de una colección subcutánea o intraabdominal no drenada. Se deben retirar algunas grapas para facilitar el drenaje del pus, y ocasionalmente colocar drenaje tipo penrose. 3.- Hematoma del lecho quirúrgico (0.8%) -Si es la causa de la fiebre, se solicitará valoración urológica para valorar el drenaje del mismo. Si no está infectado, la conducta es expectante. 4.- Hematuria -Se debe aumentar el aporte de líquidos para forzar la diuresis e intentar evitar la obstrucción de la sonda vesical, pues una retención urinaria podría comprometer la integridad de la anastomosis. En caso de obstrucción de la sonda, pueden realizarse lavados manuales suaves, en condiciones de asepsia y extremando el cuidado en la manipulación de la sonda. Se deberá administrar profilaxis antibiótica por la manipulación. 5.- Caída de sonda vesical -Si se produce a < de 7 días de la intervención: recolocación por urólogo -Si se produce a > de 7 días de la intervención, y el paciente puede orinar: no recolocar. Si no puede orina, avisar al urólogo para recolocación. 6.- Imposibilidad de retirar la sonda vesical. Nos podemos encontrar ante 2 situaciones: - A) El globo de la sonda se puede deshinchar: significa que la sonda está atrapada por un punto de la anastomosis. Se debe avisar al urólogo. Como la sutura se realiza con material reabsorbible, la actitud es conservadora, vaciando el globo, y con el tiempo, la sonda caerá espontáneamente por gravedad. - B) El globo no se puede deshinchar: significa que el canal está obturado, por lo que se puede intentar cortar la sonda para vaciarlo. En caso de no conseguirlo, contactar con el urólogo. 6

Las complicaciones médicas que pueden aparecer, son: íleo paralítico (0.8%), angina (1.6%), tromboembolismo pulmonar (0.8%) y arritmia (0.8%) (1). 2.2.- ADENOMECTOMÍA RETROPÚBICA La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un proceso patológico que se manifiesta con síntomas del tracto urinario inferior (aunque no es la única causa posible) en hombres de edad avanzada. En el caso de pacientes con retención aguda de orina, infecciones urinarias persistentes o recurrentes, hemorragia prostática significativa, cálculos vesicales secundarios a la obstrucción, síntomas severos que no responden al tratamiento médico o insuficiencia renal secundaria a una obstrucción infravesical crónica, el tratamiento indicado es la resección transuretral de la próstata (RTUP) o la adenomectomía retropúbica (AR). La AR debe considerarse en los casos en los que el tejido obstructivo pesa más de 60-65g, en presencia de grandes divertículos vesicales, pues se puede realizar la diverticulectomía simultáneamente, y en caso de grandes litiasis vesicales, ya que su fragmentación transuretral puede presentar dificultades. La AR consiste en la realización de una laparotomía media infraumbilical para la enucleación del adenoma prostático (no de toda la próstata como en la prostatectomía radical) a través de una incisión en la cápsula prostática, que después será suturada. El manejo postoperatorio de los pacientes tras AR, en la gran mayoría de casos, puede estandarizarse siguiendo una vía clínica, similar a la que proponemos a continuación: 7

VIA CLINICA DE ADENOMECTOMÍA RETROPUBICA PRE-QUIRURGICO (DIA -1) DIA DE LA CIRUGIA (DIA 0) PRIMER DIA (DIA 1) SEGUNDO DIA (DIA 2) TERCER DIA (DIA 3) CUARTO DIA (DIA 4 ) TEST DE LABORATORIO EXAMENES PROCEDIMIENTOS Confirmar: - Prequirúrgico - Consentimiento informado - Reserva de sangre Analítica de sangre de control ALTA CON HOSPITALIZACION DOMICILIARIA ACTIVIDAD Libre Encamado Sedestación Deambulación Deambulación Deambulación ENFERMERIA Historia clínica/ alergias Medias elásticas Lavado y rasurado zona quirúrgica DIETA Absoluta desde medianoche Absoluta TRATAMIENTO SONDAS /CATETERES /DRENAJES Premedicación anestésica Quimioprofilaxis (1) Profilaxis TEP (2) Sonda vesical (no cambiarla ni modificar el globo sin orden médica) Lavado vesical continuo para mantener rosada-clara Fisioterapia respiratoria Movilización activa de EEII Iniciar tolerancia según peristaltismo Sueroterapia Analgesia endovenosa Ajustar medicación habitual Lavado vesical continuo. Disminuir ritmo paulatinamente, manteniendo orina rosada-clara Dieta libre Forzar líquidos Medicación oral Retirar sueros si procede Retirar lavado vesical continuo si orina clara Dieta libre Forzar líquidos Medicación oral Retirar drenaje abdominal según debito Retirada de grapas a los 7-8 días de la cirugía, según estado herida. Dieta libre Forzar líquidos Mantener profilaxis TEP(2) y analgesia Retirada de la sonda vesical a partir del 5º día según indicación del cirujano.(3) No cambiarla ni modificar el globo sin orden médica. OTROS (1) Según protocolo de cada centro (2) HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención (3) Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro 8

Al igual que en la prostatectomía radical, cuando el paciente tolera dieta y no es portador de drenaje abdominal, puede ser dado de alta hospitalaria y seguir control en su domicilio. Qué complicaciones se pueden presentar en el postoperatorio inmediato (hospital) y a medio plazo (domicilio)? Las tasas globales de morbilidad y mortalidad asociadas a adenomectomía retropúbica son muy reducidas Postoperatorio inmediato (paciente hospitalizado) Las complicaciones más habituales en el postoperatorio inmediato son hemorragia/hematuria, fiebre, infección de herida quirúrgica, seroma y/o dehiscencia de la misma., hematoma del lecho quirúrgico (con o sin infección), fístula urinaria, insuficiencia renal obstructiva y caída de sonda vesical. Postoperatorio a medio plazo (paciente en domicilio) 1.- Fiebre -Las causas de la fiebre en la AR pueden ser las mismas que en la prostatectomía radical, y su diagnóstico y tratamiento ha de ser el mismo. 2.- Infección de herida quirúrgica y/o dehiscencia de la misma - La incisión es una laparotomía media inifraumbilical, igual que la de la prostatectomía radical retropúbica. Se debe seguir el mismo procedimiento descrito en el apartado correspondiente a ésta técnica. 3.- Hematoma del lecho quirúrgico -De nuevo se tratará como en la prostatectomía radical. 9

4.- Urgencia miccional e incontinencia urinaria de urgencia -Puede presentarse según el estado vesical preoperatorio. En los casos severos puede administrarse un agente anticolinérgico (p.e. oxibutinina 5 mg cada 6-12 horas v.o.). Las incontinencias de esfuerzo y total son complicaciones raras, ya que el riesgo de lesionar el mecanismo esfinteriano externo es reducido. 5.- Hemorragia por caída de escara -Esta puede suceder tras presentar el paciente orina clara, a veces hasta un mes postcirugía. Si sucede en el periodo en que el paciente todavía lleva sonda vesical, y la hemorragia es significativa, la primera maniobra que hay que realizar es aumentar el globo de la sonda (50 ml o más), siempre tras comprobar que éste no se encuentra alojado en la uretra (el paciente ha pegado un tirón de la sonda, y ésta es la causa del sangrado). Si no cede, la sonda puede colocarse en tracción para que el balón comprima el cuello vesical y la fosa prostática. Si la hemorragia persiste a pesar de estas maniobras, deberá ser trasladado al hospital, para valoración urológica. 6.- Imposibilidad para orinar tras retirada de sonda vesical - El porcentaje de pacientes que no puede reiniciar la micción tras la cirugía es bajo, pero puede suceder, debido a edema e inflamación. En ese caso, se debe recolocar la sonda vesical e intentar su retirada a partir del 4º-5º día. Los acontecimientos adversos no urológicos más frecuentes son trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La incidencia de cualquiera de estas complicaciones es menor del 1%. (5) 3.- CIRUGÍA RENAL 10

3.1.- NEFRECTOMÍA SIMPLE / RADICAL /PARCIAL Y NEFROURETERECTOMÍA CON DESINSERCIÓN DE MEATO URETERAL Tipos de incisiones La posición retroperitoneal del riñón en el abdomen permite su acceso por dos grandes tipos de vías: las anteriores transperitoneales, extendidas o no sobre el tórax, y las vías posteriores o laterales extraperitoneales. La estrategia operatoria se basará en el tipo de lesión patológica y en la topografía de esas lesiones. De forma general, las vías anteriores transperitoneales permiten un mejor control vascular, ya que la exposición del pedículo renal es excelente. Su inconveniente es una recuperación más lenta del tránsito intestinal, con la posibilidad de que se formen adherencias intraperitoneales responsables de oclusiones secundarias. Qué incisiones nos podemos encontrar si se usa una vía de acceso transperitoneal?: transversales, (subcostal derecha, izquierda o bisubcostal) verticales, (vertical medial supraumbilical o paramedial) y toracoabdominales. La elección de una u otra depende de la anatomía del paciente y de la patología a tratar. Por otra parte, el peritoneo protege de las infecciones y de la orina, por lo que se accederá al riñón preferiblemente por vía extraperitoneal cuando deban tratarse lesiones infecciosas o cuando el acto quirúrgico afecte a las cavidades excretoras con un riesgo potencial de fístula urinaria. La incisión que nos encontramos cuando se usa una vía de acceso extraperitoneal es la lumbotomía, que puede ser subcostal, supracostal o centrada en la undécima y duodécima costillas. La primera nefrectomía laparoscópica fue realizada en 1990. Cada vez se usa más como tratamiento de riñones no funcionales y tumorales. El acceso puede ser, a su vez, por vía transperitoneal o retroperitoneal (lumboscopia). El beneficio claro de este tipo de accesos es el menor requerimiento analgésico 11

postoperatorio, ya que la agresión quirúrgica es menor, con ingresos menos prolongados. La NEFRECTOMÍA SIMPLE está indicada en los pacientes con un riñón dañado de forma irreversible debido a infección crónica sintomática, obstrucción, enfermedad litiásica o lesión traumática severa. También puede estar indicada para tratar la hipertensión renovascular debida a una enfermedad de la arteria renal que no se puede corregir o a un daño parenquimatoso unilateral severo por nefroesclerosis, pielonefritis, reflujo o displasia congénita. Se puede realizar por diferentes abordajes, pero se prefiere el abordaje extraperitoneal o laparoscópico. En pacientes con carcinoma de células renales (CCR) clínicamente localizado, la NEFRECTOMÍA RADICAL ofrece la mejor oportunidad de curación. Se llama radical porque consiste en la extirpación del riñón por fuera de la fascia de Gerota, porque la invasión capsular con compromiso de la grasa perinéfrica ocurre en el 25% de los pacientes. También se extirpa la glándula suprarrenal homolateral si el tumor compromete ampliamente el riñón o está localizado en la porción superior de éste. El abordaje quirúrgico para este tipo de cirugía se determina por el tamaño y la localización del tumor. Por lo general se lleva a cabo a través de una incisión trasnperitoneal para permitir la exploración abdominal en busca de enfermedad metastásica y para el acceso inmediato a los vasos renales con manipulación mínima del tumor. La incisión dependerá del tamaño y localización del tumor, pudiendo ser laparoscópica, subcostal extendida o bilateral o bien toracoabdominal. En el caso de riñones únicos con tumor, tumores bilaterales o tumores unilaterales y un riñón contralateral funcionante pero con alguna afección que puede amenazar su función futura, estaría indicada la NEFRECTOMÍA 12

PARCIAL o cirugía conservadora de nefronas, para evitar la diálisis al paciente. Cualquiera de las incisiones anteriormente expuestas es válida para esta cirugía. Por último, cuando se trata de un tumor de vías, y no de un CCR, la cirugía indicada es la NEFROURETERECTOMÍA (laparoscópica o abierta) CON DESINSERCIÓN DEL MEATO URETERAL (endoscópica o abierta, según la localización del tumor). De nuevo se puede usar cualquiera de las vías abiertas o laparoscópicas descritas previamente. El postoperatorio de las cirugías por vía abierta se puede estandarizar siguiendo una vía clínica como la que proponemos a continuación. En el caso de la laparoscopia, el postoperatorio se acelera, pudiendo darse el alta al segundo o tercer día postoperatorio. 13

VIA CLINICA DE NEFRECTOMÍA SIMPLE/RADICAL/PARCIAL Y NEFROURETERECTOMÍA CON DESINSERCIÓN DE MEATO URETERAL (ABIERTAS) TEST DE LABORATORIO EXAMENES PROCEDIMIENTOS PRE-QUIRURGICO (DIA -1) Confirmar: - Prequirúrgico - Consentimiento informado - Reserva de sangre DIA DE LA CIRUGIA (DIA 0) PRIMER DIA (DIA 1) Analítica de sangre de control SEGUNDO DIA (DIA 2) TERCER DIA (DIA 3) CUARTO DIA (DIA 4 ) ALTA CON HOSPITALIZACION DOMICILIARIA ACTIVIDAD Libre Encamado Sedestación Deambulación Deambulación Deambulación ENFERMERIA Historia clínica/ alergias Medias elásticas Lavado y rasurado zona quirúrgica Fisioterapia respiratoria Movilización activa de EEII DIETA Absoluta desde medianoche Absoluta Absoluta TRATAMIENTO SONDAS /CATETERES /DRENAJES OTROS Premedicación anestésica Quimioprofilaxis (1) Profilaxis TEP (2) Sonda vesical Lavado vesical continuo lento si orina hemática (4) Sueroterapia Analgesia endovenosa (4)Lavado vesical continuo. Disminuir ritmo paulatinamente Iniciar tolerancia según peristaltismo Medicación oral Retirar sueros si tolera Retirada sonda vesical (3) (no en nefroureterectomia) Retirada de lavado vesical continuo si orina clara (4) Dieta libre Forzar líquidos Medicación oral Retirar drenaje abdominal según debito (1) Según protocolo de cada centro (2) HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención (3) Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro (4) En nefroureterectomia abierta con desinserción Retirada de grapas a los 7-8 días de la cirugía, según estado herida. Dieta libre Forzar líquidos Mantener profilaxis TEP(2) y analgesia (4)Retirada de la sonda vesical a partir del 8º día de la cirugía (3) 14

Qué complicaciones se pueden presentar en el postoperatorio inmediato (hospital) y a medio plazo (domicilio)? Postoperatorio inmediato (paciente hospitalizado). En una revisión reciente (2), sobre un total de 5.276 nefrectomías se han detectado 1.128 complicaciones (19,5%). Las más frecuentes son las complicaciones respiratorias (neumonías, atelectasias, neumotórax) con un 25,6%, seguidas de las de la pared abdominal (dehiscencias, eventración, seromas, hematomas) con el 16,3%, infecciosas (sepsis generales, abscesos profundos) con el 10,3% y las hemodinámicas (hemorragias, hipotensión, shock) con el 9,6%.En un 2,1% (entre 0,58% y 7,5%) ha sido precisa la reintervención causada básicamente por cuadros hemorrágicos (57,7%) en los que, en una cuarta parte de ellos, fue obligada la esplenectomía; íleos obstructivos (17%) y eventraciones (15%) siguen en orden de frecuencia. En el caso de la cirugía parcial, además puede aparecer fístula urinaria y hematuria, y en la nefroureterectomía, debido a la desinserción del meato a nivel vesical, hematuria. Postoperatorio a medio plazo (paciente en domicilio) Como en las cirugías que hemos visto previamente, el paciente, una vez en su domicilio, puede presentar: 1.- Fiebre 2.- Infección de herida quirúrgica y/o dehiscencia de la misma 3.- Hematoma del lecho quirúrgico En los tres casos se diagnostica y trata como en las cirugías prostáticas. 15

4.- Hematuria (entre 1.6%-4.5% según las series) -En el caso de la nefroureterectomía (ya que hay una herida vesical) o de la nefrectomía parcial. Se ha de aumentar la ingesta de líquidos y mantener la permeabilidad de la sonda, para evitar una retención que pueda provocar una fístula urinaria por dehiscencia de la sutura vesical. En caso de que sea importante, contactar con urología. 5. - Fístula urinaria (entre 6.5% y 15.2% según las series) (3) - En el caso de la nefrectomía parcial, es una complicación temida. Se puede manifestar por salida de orina por la herida quirúrgica o por lo presencia de un urinoma con o sin fiebre. En caso de ser diagnosticada, se ha de contactar con el urólogo para su tratamiento, que consistirá en derivación urinaria y colocación o no de un drenaje percutáneo. 6.- Evisceración /eventración -En el caso de las cirugías transperitoneales, con incisiones anteriores. El primer signo de alarma es la salida de abundante líquido como agua de lavar carne por la herida quirúrgica. El paciente ha de ser valorado por el urólogo para descartar una evisceración, ya que se trata de una urgencia quirúrgica. 4.- CIRUGÍA VESICAL 4.1.- CISTECTOMÍA RADICAL CON CONDUCTO ILEAL / NEOVEJIGA ILEAL La cistectomía radical está indicada en aquellos pacientes con un carcinoma de células transicionales músculo invasivo, o en pacientes con carcinoma in situ refractario a tratamiento con BCG. Se realiza una laparotomía media infraumbilical, y en el caso del varón, se realiza la exéresis de la vejiga y próstata con vesículas seminales. En la mujer se trata de una exanteración anterior que requiere de la resección del útero, trompas de Falopio, ovarios, vejiga, uretra y una porción de la pared anterior de 16

la vagina. En ambos sexos se acompaña de una linfadenectomía iliobturatriz bilateral. Para la reconstrucción vesical, se han utilizado segmentos de estómago, yeyuno, íleon y colon, aunque el segmento que más habitualmente se usa es el ileon terminal. Se puede realizar una derivación urinaria tipo conducto (con estoma cutáneo) o bien una neovejiga ortotópica. Son múltiples las técnicas que se pueden usar, pero no entraremos a detallar cada una de ellas. En nuestro centro, se realiza el conducto ileal y la neovejiga ileal tipo Studer. El postoperatorio se estandariza según la siguiente vía clínica: 17

VÍA CLÍNICA DE CISTECTOMÍA RADICAL CON NEOVEJIGA ILEAL/CONDUCTO ILEAL TEST DE LABORATORIO EXAMENES PROCEDIMIENTOS PRE-QUIRURGICO (DIA -1) Confirmar: - Prequirúrgico - Consentimiento informado - Reserva de sangre DIA DE LA CIRUGIA (DIA 0) PRIMER DIA (DIA 1) Analítica de sangre de control SEGUNDO DIA (DIA 2) TERCER DIA (DIA 3) CUARTO DÍA (DÍA 4) Analítica control QUINTO DIA (DIA 5 ) SEXTO-SEPTIMO DIA (DIA 6-7 ) ALTA CON HOSPITALIZACION DOMICILIARIA ACTIVIDAD Libre Encamado Encamado Sedestación (usar faja elástica) Deambulación (usar faja elástica) Deambulación (usar faja elástica) Deambulación (usar faja elástica) Deambulación (usar faja elástica) ENFERMERIA Historia clínica/ alergias Medias elásticas Lavado y rasurado zona quirúrgica Fisioterapia respiratoria Movilización activa de EEII Retirada de grapas a los 7-8 días de la cirugía, según estado herida. DIETA TRATAMIENTO Absoluta desde medianoche Enema limpieza Preparación intestinal Absoluta Absoluta Absoluta Premedicación anestésica Quimioprofilaxis (1) Profilaxis TEP (2) Sueroterapia Analgesia endovenosa Sueroterapia Analgesia endovenosa Iniciar tolerancia hídrica según peristaltismo Sueroterapia Analgesia endovenosa Dieta progresiva Retirar sueros si procede Dieta progresiva. Iniciar NTP si persiste ileo paralitico Dieta libre Mantener profilaxis TEP(2) y analgesia SONDAS /CATETERES /DRENAJES (4) (5) (4) (5) (4) (5) Pinzar SNG (4) (5) Retirar SNG si tolera pinzamiento (4) (5) Retirar drenaje abdominal según debito (4) (5) Retirada catéteres ureterales a los 14 dias (3) Retirada sonda de neovejiga a los 21 dias (3) OTROS (1) Según protocolo de cada centro, (2) HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención, (3) Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro (4) NEOVEJIGA: Sonda uretral y catéteres ureterales: confirmar permeabilidad cada 6h. Si obstrucción catéteres inyectar 10-15 cc SF para repermeabilizar. Lavado sonda con 50 cc SF cada 6h (sacar moco), (5) CONDUCTO: catéteres ureterales: confirmar permeabilidad cada 6h. Si obstrucción catéteres inyectar 10-15 cc SF para repermeabilizar 18

Qué complicaciones se pueden presentar en el postoperatorio inmediato (hospital) y a medio plazo (domicilio)? Para entender algunas de las posibles complicaciones postquirúrgicas, se ha de saber que esta cirugía consta de varios pasos importantes, como son la sección de un asa de ileon terminal, lo que requiere de una anastomosis intestinal (manual o mecánica) para reconstruir el tránsito, una anastomosis entre ambos uréteres y otra entre estos y el ileon seleccionado, y en el caso del Studer, una sutura del asa ileal destubularizada para formar una neovejiga, que a su vez deberá anastomosarse a la uretra. En el caso del conducto ileal, uno de los extremos del asa de intestino se exterioriza a modo de estoma cutáneo. Es una cirugía muy técnica, que requiere de importantes controles postquirúrgicos para detectar y corregir el fallo de alguna de las suturas previamente descritas, lo que comportaría complicaciones que en algún caso pueden suponer la muerte del paciente. Postoperatorio inmediato (paciente hospitalizado) En un artículo publicado por Segura (4), se observó algún tipo de complicación postoperatoria inmediata en el 47,5% de los pacientes. Las complicaciones postoperatorias inmediatas más frecuentes fueron las respiratorias, incluyendo neumonías nosocomiales e insuficiencia respiratoria por reagudización de cuadros de broncopatía obstructiva crónica, las cuales afectaron al 12,6%. Les siguió en frecuencia la existencia de un íleo paralítico intestinal prolongado en el 10,8% y un 9,0% de cuadros de hemorragia pélvica e infección de la herida quirúrgica. Otras complicaciones fueron: fístula urinaria ureteral (4.2%), sepsis (3.6%), infección urinaria (3%), evisceración (3%), fístula urinaria de origen intestinal (2.4%), abscesos pélvicos o intraabdominales (2.4%), trombosis venosa profunda (1.8%), necrosis del asa intestinal (1.8%), fístulas digestivas (1.2%), insuficiencia renal aguda (1.2%), obstrucción intestinal mecánica (0.6%), tromboembolismo pulmonar (0.6%). 19

Postoperatorio a medio plazo (paciente en domicilio) De nuevo podemos encontrar: 1.- Fiebre 2.- Infección de herida quirúrgica y/o dehiscencia de la misma 3.- Hematoma del lecho quirúrgico y/o absceso 4.- Hematuria 5. - Fístula urinaria 6.- Evisceración /eventración El diagnóstico y tratamiento es idéntico a los referidos anteriormente. 7.- Oclusión o suboclusión intestinal - Por adherencias o por herniación interna. El paciente se distiende, se ausculta peristaltismo de lucha, no hay tránsito intestinal y presenta náuseas y vómitos. Debe ser trasladado al hospital para valoración urgente. 8. - Ileo paralítico - En este caso, hay ausencia de peristaltismo. Cuando el paciente presenta un íleo paralítico tras haber restablecido el tránsito intestinal, se ha de pensar en un urinoma por fístula urinaria (irritación intestinal) o en un hematoma (sobreinfectado o no). 9.- Linfocele - Una vez en domicilio, el paciente no lleva drenaje, por lo que el linfocele puede manifestarse por fiebre o salida espontánea de líquido amarillento por el orificio del drenaje previo o herida quirúrgica. Debe realizarse 20

un análisis bioquímico para diferenciarlo de una fístula urinaria. En caso de que sea sintomático, se ha de contactar con urología para valoración de drenaje del mismo. 10.- Caída de catéteres ureterales - No se debe hacer nada 11.- No se pueden retirar los catéteres ureterales al 14º día, porque se nota resistencia. - Se deben dejar y no forzar su extracción. Como están fijados con material reabsorbible acabarán cayendo solos. 21

5. BIBLIOGRAFÍA 1. - Shin-ichi Hisasue et al. Early and Late Complications of Radical Retropubic Prostatectomy: Experience in a Single Institution. Jpn J Clin Oncol 2004; 34:274 279 2.- Ballesteros Sampol JJ. Indicaciones y morbimortalidad de la nefrectomía abierta. Análisis de 681 casos y revisión de la literatura. Arch Esp Urol 2006;59:59-70 3.- Campbell SC, Novick AC, Streem SB, et al. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors. J Urol 1994; 151:1177-1180. 4.- Segura M. Complicaciones tras la cistectomía radical en pacientes con carcinoma vesical. Arch Esp Urol 2002; 55: 383-394 5.- Walsh, Patrick C, Retik Alan B, Stamey Thomas A. Campbell Urología. 8ª edición. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2005. 22