Fisioterapia Respiratoria en la EPOC Dr Héctor Verea Servicio de Neumología Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Obstruccion de vias aéreas Progresiva Poco reversible Alteraciones sistémicas Exacerbaciones
Enfermedades crónicas Mortalidad en USA, 1970 2002 Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255
Prevalencia de Epoc en España Epi scan FEV1/ /FVC < 70% Edad (años) 73% no diagnosticados previamente GOLD I: < actividad (ADL) < calidad vida Riesgo de EPOC: > Edad > 30 paq q_ años < calidad de vida < nivel educación Miravitlles M, Thorax 2009; 64:863
EPOC en mujeres Muertes por EPOC y sexo Canada, 1950 2003 (proyección a 2010) Hospitalización EPOC y sexo Canada, 1979 2003 (proyección 2010 7,000 40,000 6,000 5,000 Males Females Poly. (Males) Poly. (Females) 35,000 30,000 Deaths 4,000 3,000 2,000 1,000 0 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 Year 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 100,000 Separations per 25,000 20,000 15,000 Males Females Linear (Males) Linear (Females) 10,000 5,000 0 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 Year Sources: Centre for Chronic Disease Prevention, Public Health Agency of Canada; 2006 using Statistics Canada Data
EPOC Datos clínicos Disnea Comorbilidades Exacerbaciones Hospitalizaciones Dependencia Muerte prematura Pink puffer Blue bloater
Insuficiencia Respiratoria PO 2 PCO 2
Espirometría Fl lujo (L/se ec) 5 4 Epoc predicto FEV1 / FVC < 0,7 Gravedad FEV1 % I Leve > 80 3 II Moderada < 80 a 50 2 1 III Grave < 50 a 30 IV Muy grave < 30 * 0 * < 50% + IRC 0 1 2 3 4 Volumen (L)
Supervivencia e 1.0 FEV 1 Stage BODE rvival lity of Su Probabi 0.8 0.6 0.4 0.2 00 0.0 P < 0.001 P < 0.001 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Months Quartile 1 (BODE 0-2) Stage I (> 50%) predicted Quartile 2 (BODE 3-4) Stage II (36-50%) predicted Quartile 3 (BODE 5-6) Stage III ( 35%) predicted d Quartile 4 (BODE 7-10) Celli BR, et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012.
Disnea FEV 1 Gold I Gold II Gold III-IV
EPOC: Limitación en la actividad física e hiperinflacción dinámica ctividad Ac fisica Cambio en End-Expiratory Lung Volume Garcia-Rio F, AJRCCM 2009; 180:506
Obstrucción de las vías aéreas Insuflacción > Resistencias Respiración en volumenes altos Aplanamiento diafragmático DISNEA
Historia natural TABACO Inflamación 5 Normal Fumador EPOC Exacerbacion Hipersecreción mucosa FEV 1 4 3 2 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Disnea Oxígeno En casa En cama MUERTE Exacerbacion HIPOXEMIA Obstrucción < aclaramiento mucoso Destrucción alveolar Exacerbación Años MUERTE
Comorbilidades d Hipoxia TNF IL8 CRP Estres oxidativo Fármacos Sedentarismo
Masa muscular esquelética y marcadores inflamatorios en EPOC 5 4.55 Normal CHI * 4.2 Low CHI 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 2.83 1.86-4.32 3.03-6.81 2.2 1.70-2.80 3.00-5.90 2.4 2.00-2.90 * 3.2 2.70-3.90 CRP ( g/ml) IL-6 (pg/ml) TNF- (pg/ml) CHI = creatine height index, a measure of skeletal muscle mass Normal CHI 80% predicted, Low CHI <80% predicted *P<0.05, 95% CI Eid AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1414.
Disfunción múscular Normal EPOC Type I 43% Type II 57%
Apoptosis músculo estriado Sanos EPOC Nucleos de fibras apoptóticas Agusti AG, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;166:485
Desacondicionamiento pérdida de la forma física Otras ENFERMEDADES menos capacidad aerobica ENVEJECIMIENTO TÓXICOS Perdida masa magra Perdida de condición ió física Menos resistencia y fuerza SEDENTARISMO Depen dencia caidas
La actividad fisica consigue reducir la mortalidad aun cuando se inicie a mediana edad Byberg L, BMJ 2009;338:b688
Fisioterapia Respiratoria Pacientes sintomáticos con actividades disminuidas Reduce disnea Mejora el estado funcional Mejora la participación Estabiliza/revierte alts istémicas Reduce costes Desensibilización de la disnea Reduce ansiedad y depresión Reduce hiperinsuflacción Mejora la función muscular ATS-ERS Statement : AJRCCM 2006
Rehabilitación Pulmonar - EDUCATIÓN - SOPORTE PSICOSOCIAL - NUTRICIÓN - FISIOTERAPIA -Relajación y control - Higiene bronquial - ENTRENAMIENTO MUSCULAR Supervisado
Beneficios de la Fisioterapia Respiratoria Capacidad funcional para el ejercicio 6-MWD (n=444) Estado de salud CRQ disnea (n=519) Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003793.
Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004) BENEFICIO NIVEL DE EVIDENCIA Disnea A HRQL A Costes Supervivencia B C
Costes y beneficios Seguimiento al año de un programa de 6 sems (n = 200) Rehab Pacientes admitidos hospital 40 41 Control Dia de hospital /pte admitido 10.4 21.0 * Total costes/paciente ( ) 1674 1826 QUALYs 0.381 0.351 * Griffiths et al, Lancet 2000; 355: 362 8 Griffiths et al, Thorax 2001; 56: 779 84
Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004) COMPONENTE Miembros inferiores Miembros superiores NIVEL DE EVIDENCIA A A Músculos respiratorios Educación B B Apoyo psicosocial C
Permeabilidad bronquial Estable: Maniobras de variaciones de flujo: Ciclo activo de la respiración,* Drenaje autógeno, ELTGOL, AFEL Presión positiva continua Presión positiva oscilatoria (Vibración endógena) Manejo de tos: Tos irritativa no productiva realizar inhibición de tos. Precaución con los TEF: Compresión dinámica ió Descompensación: Favorecer permeabilidad de vía aérea sin aumento de disnea y sin presencia de hipoxémia Maniobras de variaciones de flujo: AFE lento asistido o activo asistido
Entrenamiento de músculos respiratorios i Métodos: Carga inspiratoria umbral Carga resistiva inspiratoria Hiperpnea isocápnica Dispositivos: Carga inspiratoria umbral: Threshold Carga resistiva inspiratoria: P Flex y DHD coach
Músculos periféricos i MODO: ciclo ergometro o tapiz INTENSIDAD: : 60-80 % de capacidad máxima, o maxima intensidad tolerada DURACIÓN: : al menos 30 min. FRECUENCIA: : 3-5 días/semana semana PROGRAMA: : 4-8 semanas 20 sesiones -
INTERROGANTES??? Pérdida de los efectos al finalizar la aplicación Fracaso antes de completar los programas Exacerbaciones Baja motivación inicial Pocas facilidades Fisioterapia en el domicilio?? Tl Tele Health lth?? Otras alternativas??
Fisioterapia Respiratoria y VMNI nocturna 6MWT metros PCO2 kpa * * HCO3 mmol/l * Duiverman ML, Resp Res 2011
Neuromuscular electrical stimulationoftheof the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Vivodtzey I, Lacasse Y, Matais F. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28(2): 79 Muscle training with repetitive magnetic stimulation of the quadriceps di in severe COPD patients. Bustamante V, de Santa Maria EL, Gorostiza A, Jimenez U, Galdiz JB. Resp Med 2010; 104: 237.