REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA

Fundación ISALUD REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Coordinador: Federico Tobar En la historia de Occidente hay una aventura llamada América. La más grande aventura después del Cristianismo. Cuando América entra en escena, la tierra -plana y pequeña- se hace redonda y grande; los hombres comienzan a pensar y vivir de otra manera; el mundo se hace - todo el mundo- Nuevo. Surge - al menos como posibilidadla sociedad democrática. Europa encuentra hacia donde desplazarse. Germán Arciniegas (en: El revés de la historia ) 1

Reforma de los sistemas de salud en América Latina Presentación Este trabajo surge como resultado de un proyecto de investigación y docencia organizado en las siguientes fases: En primer lugar se desarrolló una actividad académica en el marco de la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social de la Fundación ISALUD dentro de la Cátedra de Sistemas de Salud Comparados integrada por Ginés González García, Nestor Rodriguez Campoamor, Federico Tobar y Valeria Freylejer. En base a un protocolo común, los alumnos conformaron grupos para relevar y analizar los sistemas de salud y la situación de la reforma sectorial en dieciocho países del continente americano. Los resultados fueron presentados en un seminario desarrollado en la sede de ISALUD los días 12 y 13 de diciembre de 1997. A partir de la revisión y corrección del material elaborado por los maestrandos, fueron seleccionados once países de América Latina. Posteriormente, un grupo de investigadores de ISALUD dieron continuidad a las tareas de relevamiento, sistematización y análisis de la información buscando alcanzar los siguientes objetivos: Recolectar y sistematizar información relativa la situación de salud, las políticas y los sistemas de salud en once países seleccionados de América Latina. Analizar el sector salud en los países seleccionados identificando sus fortalezas 0. y debilidades. Identificar tendencias de reforma en salud en los países de la región. Una vez desarrollados los informes correspondientes a cada país (estudios de caso) se recurrió a informantes calificados para convalidar datos y evaluar la calidad de las informaciones obtenidas. Reconocimientos En el desarrollo del proyecto participaron múltiples profesionales. Primera fase del proyecto: El protocolo fue elaborado por Federico Tobar y luego discutido junto a Ginés González García, Mario Virgolini y Marta Caamaño docentes de ISALUD, Oscar Falla, Alberto Infante y Cleofe Molina Alvarez consultores de la Organización Mundial de la Salud. En la elaboración de los estudios de casos de los países participaron los siguientes maestrandos: País Bolivia Brasil Canadá Colombia Costa Rica Cuba Chile Ecuador El Salvador RESPONSABLES Geler Leonardo, Oppenheimer Ester, Riskin Celia Draghi Jorge, Lopes Rodolfo, Cordova Eduardo, Drago Angélica, Gutiérrez María Montalbeti Hugo, Scafidi Alejandro, Arletti Ruben, Nosei Mónica, Pons Alberto Filip Silvana, Pesa Carlos, Santillán Ana De Buchy Bruno, Escola Ricardo, Ezpeleta Miguel Sarsano José Luis, Soria Mario Madies Claudia, Terraneo Eduardo, Ventura Graciela. 2

Fundación ISALUD País R ESPONSABLES Guatemala Arditti Graciela, Curotto Raúl, Novoa Marta Honduras Breppe Juan, Klor Mario, Pérez Bernardou Pablo México Felice Carlos, Furlán Sergio, Sánchez Viviana. Nicaragua Capuano Adriana, Costilla Marcela, Mate Rothgerber Claudio Panamá Izquierdo Estela, Koch Emilio, Zoppi María Paraguay Santocono Mario, Suares Carlos Perú Di Luca Gabriel, Gastaldi Nelida, Hamilton Gabriela Uruguay Amarilla Miguel Angel, Arroyo Carolina, Saporiti Susana Estados Unidos Apreda Alicia,Romero Carlos Segunda fase del proyecto: Un equipo de investigadores coordinado por Federico Tobar e integrado por Valeria Freylejer y Claudia Madies se encargó de la revisión, corrección y redacción final de los informes de países. Además colaboraron en esta tarea los alumnos responsables por tres países: Costa Rica (Rubén Arletti, Mónica Nosei, Alberto Pons), Cuba (Silvana Filip, Carlos Pesa, y Ana Santillán), Perú (Gabriel Di Luca, Nélida Gastaldi, Gabriela Hamilton) Una vez concluidos los informes se solicitó la revisión y juicio crítico de un conjunto de expertos que ayudaron a mejorar la calidad del informe: Guido Miranda de Costa Rica, Cesar Sanabria Montañez de Perú, Mario Hamilton de Brasil. La diagramación y diseño del informe fue responsabilidad de Amira Santillán. 3

Reforma de los sistemas de salud en América Latina Capítulo 1 Dispositivos metodológicos para el estudio de los sistemas comparados de salud 4

Fundación ISALUD El principal objetivo de todo estudio comparado es poner de relieve las semejanzas y diferencias entre las unidades bajo estudio. La comparación exige cautela, los diseños comparativos para estudios sobre sistemas de salud involucran determinados requisitos. Todo sistema de salud, y en particular cuando se considera el sistema de salud que configura cada país en su conjunto, constituye un sistema social, político y económico muy complejo. En este carácter se los puede estudiar desde diferentes perspectivas. Por ejemplo: por un lado estudios de corte estructural funcionalista privilegian un análisis que apunta a identificar los actores involucrados y los roles o funciones que desempeñan. Por otro lado, como realidades históricamente determinadas los sistemas de salud son susceptibles de ser abordados desde el materialismo histórico. De la misma manera se puede recurrir tanto a técnicas cuantitativas como cualitativas. Los estudios comparativos adquieren tanto una perspectiva histórica como axiológica que involucran la teoría y la interpretación de los datos. Se ha hecho referencia a una causalidad metodológica sobre la cual se afirmarían las diferencias entre las principales corrientes en el campo de los estudios comparativos de sistemas de salud (Labra &Buss, 1995:12). Aún asumiendo el riego de estar practicando un reducionismo, se puede decir que una difundida vertiente, originada en el abordaje funcionalista y dual de los sistemas sociales, demuestra que todos los sistemas de servicios de salud, presentan razgos comunes, coincidentes y, simultáneamente, carcterísticas singulares, divergentes. En consecuencia desde este enfoque habrá estudios centrados en las convergencias de los sistemas y otros que destacarn los aspectos particulares de cada uno. Labra y Buss mencionan que habría incluso una tercer categoría de estudios holísticos que han buscado superar las dicotomías destacando la dialéctica entre las dimensiones de los universal y lo particular y, entre las esferas de lo colectivo, de lo universal y de lo particular y, por extensión, entre las esferas de los colectivo y lo individual, d elo público y lo privado, de lo político y de lo técnico. Pero en la otra vía, cada sistema de salud es único en la medida en que surge como resultado de la historia de la respectiva nación. Aunque ello no impide que fenómenos globales como el desarrollo científico-tecnológico, factores demográficos, culturales y la propia dinámica económica, los afecten. Mas allá de la intención general de comparar, estos estudios admiten objetivos particulares de diferentes niveles tales como identificar tendencias, explicar procesos, evaluar resultados, etc. Cada tipo de objetivos requiere de una determinada consistencia en la recolección y procesamiento de los datos. Identificar tendencias es un objetivo menos ambicioso que se puede llevar a cabo a través del relevamiento bibliográfico (fuentes secundarias), en los últimos años surgieron excelentes análisis de este tipo preocupados sobre los sistemas de salud de América Latina (AES, 1998, 1996, 1995, 1994, 1993; Medici, 1997; Buss & Labra, 1995; Miranda Radic, 1993; Katz et al, 1993) Explicar involucra probar hipótesis, lo cual introduce requisitos de validez y confiabilidad de la información recolectada. Sea por la vía del análisis cuantitativo como se ha hecho en varios estudios recientes en América Latina (Musgrove, 1996; Katz & Miranda Radic, 1994; Medici, 1994; Marquez, 1990, Medici, 1989) o, en el recurso al individualismo metodológico que construye tipos ideales para explicar procesos históricos (Fleury Texeira; 1992, García;1982, Mesa Lago, 1978). Evaluar implica disponer de modelos evaluativos que privilegien determinados aspectos (eficacia, eficiencia, efectividad, etc.). Además de criterios y técnicas adecuadas es imprescindible arribar a datos comparables. Aparecen así una serie de limitaciones que radican en el enfoque temporal (series o corte considerado); espacial (lugares, localidades); jurisdiccional (institu- 5

Reforma de los sistemas de salud en América Latina ciones involucradas en la información); pero en especial en relación a la calidad misma del dato obtenido. Las conclusiones a las que se arribe dependen de las restricciones mencionadas. Pese a los permanentes esfuerzos de la Organización Panamericana de la Salud, América no cuenta aún con un sistema de informaciones que se aproxime al de la OCDE. Excelentes y rigurosos estudios comparativos muchas veces se apoyan en datos que despiertan dudas sobre su confiabilidad. Esta es una limitación particular de América Latina donde los estudios sobre reformas y sistemas comparados se ven forzados a enfrentar el doble desafío de convalidar datos e hipótesis simultáneamente. Este estudio no escapó a los condicionantes mencionados. Los mismos afectaron: a) la serie temporal, b) la muestra de países, y c) las variables consideradas. El estudio se limitó a un corte transversal. No involucró series temporales por las enormes dificultades para recolectar información consistente. En un primer momento se consideraron 19 países de todo el continente 1. Luego se realizó una selección de aquellos donde las informaciones obtenidas resultaban más adecuadas. De esta manera, se consideraron 11 países 2 (dejando para una segunda selección posterior los restantes. El relevamiento se apoyó en un protocolo del tipo cuestionario estructurado que fue aplicado en cada país (ver anexo). Sin embargo, no fue posible conseguir todas las informaciones requeridas o en algunos casos los datos obtenidos eran inconsistentes o muy antiguos (lo cual impedía la comparación con los demás). Por este motivo se procedió a un recorte del protocolo original, restringiéndose a los datos disponibles. El estudio final presenta, por lo tanto, un conjunto de limitaciones. No obstante, como la intención que lo impulsó es desarrollar progresivamente una base de datos y una red de recolección de los mismos que permita mantener información convalidada y actualizada sobre los sistemas de salud de América Latina confiamos en que este informe constituya un primer paso firme en ese camino. No se pretende aquí arribar a generalizaciones aplicables a todos los sistemas de salud de la región. Tampoco se buscará comprobar hipótesis de amplio alcance. El presente estudio pretende simplemente combinar y probar dispositivos teóricos y metodológicos que permitan monitorear los procesos de reforma de los sistemas de salud de América Latina. Para ello se ha recurrido a la revisión bibliográfica de la literatura especializada en la región así como a parte de la copiosa documentación sobre tendencias y comparación de los sistemas de salud de los países desarrollados. La intención de esta actividad consiste en precisar los conceptos de análisis e identificar posibles particularidades de la región que la distinguen de los procesos registrados en los países centrales. En segundo lugar, se presentan estudios de caso de once países seleccionados en los cuales se busca describir la organización y dinámica del sistema en particular con especial énfasis en el proceso de reforma sectorial. Cada uno de estos diez estudios involucra no solo informaciones coyunturales sino también parte de la dinámica evolutiva del sistema. 1 Ellos eran: Bolivia, Brasil, Panamá, Canadá, Estados Unidos de Norteamérica, Uruguay, México, Chile, Honduras, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Guatemala, El Salvador, Nicaragua, Paraguay, Perú, Venezuela. 2 Los seleccionados e incluidos en el estudios son: Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Cuba, México, Paraguay, Perú, y Uruguay. 6

Fundación ISALUD Por último, se presentan algunas conclusiones que involucran cuadros comparativos de la situación y procesos de los países considerados. 7

Reforma de los sistemas de salud en América Latina Bibliografía Consultada AES (1993). Tendencias Económicas de los Sistemas de Salud. Asociación de Economía de la Salud. Buenos Aires. Ediciones Isalud. AES (1994). Salud mercado y Estado. Asociación de Economía de la Salud. Buenos Aires. Ediciones ISA- LUD. AES (1995). Equidad, eficiencia y Calidad: el desafío de los modelos de salud. Asociación de Economía de la Salud. Buenos Aires. Ediciones ISALUD. AES (1996). La Economía de la Salud en la Reforma del Sector. Asociación de Economía de la Salud. Buenos Aires. Ediciones ISALUD. AES (1998). El futuro de las reformas o la reforma del futuro. Asociación de Economía de la Salud. Buenos Aires. Ediciones ISALUD. BUSS, Paulo & LABRA, María Eliana (org) (1995). Sistemas de saúde: continuidades e mudanças. São Paulo - Rio de Janeiro. Editora Hucitec -Editora Fiocruz. 259 páginas. ELOLA, Javier; DAPONTE, Antonio / NAVARRO, Vicente. (1995) Health Indicator and the Organization of Health Care Systems in Western Europe. American Journal of public Health (vol.85) nº10:1397-1401. Octubre. EVANS, Robert (1981). Incomplete Vertical Integration: the Distinctive Structure of the Health-care Industry, in: VAN DER GAAG, J / PERLMAN (ed.). Health, Economics and Health Economics. Amsterdam. Apud. OECD (1992) FLEURY TEIXEIRA, Sonia María (1992). Estados sem Cidadãos. São Paulo -Rio de Janeiro. De. Hucitec. FRENK, Julio (1997). Las Dimensiones de la reforma del sistema de salud in: RUIZ DURAN, Clemente. Los sistemas de seguridad social en el siglo XXI. México D.F. editorial diana -Fundación Luis Donaldo Colosio A.C. páginas 361-382. GARCÍA, Juan Cesar. (1982) La medicina estatal en América Latina (1880-1983). En: Revista latinoamericana de salud (2). Páginas 102-26. KATZ, Jorge (org) (1993). Estructura y comportamiento del sector salud en Argentina, Chile y Uruguay. En: OPS.Cuaderno Técnico N 36. Washington D.C. KATZ, Jorge & MIRANDA RADIC, Ernesto (1994). Mercados de salud: morfología, comportamiento y regulación. En: Revista de la CEPAL 54. Diciembre. Páginas: 7-25 MARQUEZ, P.V (1990). Cost Control in Health: an overview of country experiences in the Americas.En: Health Policy and Planining MEDICI, André (1989) Saúde e crise na América Latina. En: Revista de Administração Pública 223 (3). Mayo Julio. Páginas 7-98. MEDICI, André Cezar (1997). A Economía Política das Reformas em Saúde. Porto Alegre. IAHCS. Octubre. 170 páginas. MESA-LAGO, Carmelo. (1978). Social security in Latin America -Preassure groups, stratification and inequality. Pittsburgh. MIRANDA RADIC, Ernesto (1993). Sistemas de salud en el mundo en: Centro de Estudios Públicos. Documento de Trabajo n 203. Santiago. Noviembre. MUSGROVE, Philips (1996). Public and Private roles in Health. World Bank Discussion Papers n 339. World Bank. Agosto. OECD (1992). The Reform of Health Care. A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. OECD publications, Paris. 1992. 152 páginas. ROEMER, Milton (1980). Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud. México D.F. Siglo XXI editores. 455 páginas. SAKELLARIDES, C & ARTUNDO,C (1992). Salud y Asistencia Sanitaria: Reorientación de la atención sanitaria en los 90 desde la perspectiva de la OMS. SAKELLARIDES, C; ARTUNDO,C y VUORI.H. Reformas de los Sistemas Sanitarios en Europa. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1992. páginas 5-30. 8

Fundación ISALUD Capítulo 2 Dispositivos teóricos para el estudio de los sistemas comparados de salud 9

Reforma de los sistemas de salud en América Latina Introducción Por organización de los sistemas y servicios de salud se entiende un conjunto muy amplio, diverso, e incluso hasta contradictorio, de cosas. Este capítulo asume como objetivo precisar algunos conceptos e hipótesis que en los capítulos siguientes serán aplicados en el análisis de cada uno de los sistemas y de salud de los diez países seleccionados de América Latina y de sus reformas. El capítulo está estructurado de la siguiente manera. Primero se plantea un esquema analítico para el sector salud dentro del cual el sistema es solo una entre tres dimensiones. Luego, se consideran los aspectos de la organización del sistema entendiendo por la misma al conjunto de actores que lo integran y los roles que asumen. En tercer lugar se presentan algunos esquemas conceptuales para diseccionar los sistemas de salud. Es decir para desagregarlos en sus componentes y subsistemas. Entre los primeros se presenta aquí un modelo de análisis que distingue tres grandes componentes dentro de todos sistema y servicio de salud, su modelo de gestión, su modelo de financiación y su modelo de atención. Para el análisis de los subsistemas se despliegan dos de las taxonomías más utilizadas a nivel mundial para el análisis de los sistemas de salud: por un lado, la clasificación tradicional de los tipos ideales de sistemas de salud y por otro lado el modelo de Evans. Dimensiones para el análisis del sector salud Hay tres dimensiones centrales para el análisis del sector salud en un país (Tobar 1995): I. sus políticas de salud, II. III. el estado o situación de salud de la población, y el sistema de salud. I. Una Política pública de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito. Definir políticas de salud es decidir que rol desempeña el Estado en salud. Las políticas de salud son de desarrollo reciente. En la mayoría de los países no se detectan verdaderas políticas de salud antes de los años 50. Evidencia de ello se obtiene cuando se examina el peso del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos. Puesto que si bien gasto en salud no significa política de salud, en la mayoría de los casos la ejecución de los programas requiere de una asignación de recursos (González García & Tobar, 1997:25). Una política de salud puede o no alterar el estado de salud de la población, así como puede o no modificar el sistema de salud. En principio las políticas de salud tienen su génesis en la identificación de problemas en el estado de salud, tales como la tasa de crecimiento de la población, su envejecimiento, distribución espacial, enfermedades, nuevas tecnologías, etc. que son el insumo de proposiciones políticas. Especialmente tienen mayor trascendencia política el uso de los medios y recursos para resolver los problemas existentes en el continuo saludenfermedad (organización, financiamiento, acceso y utilización de servicios). Pero no toda vez que se identifica un problema de salud, el mismo es incluido en la agenda gubernamental como objeto de una política. II. El estado de salud de la población constituye una dimensión de la calidad de vida de los pueblos. Contrariamente a lo que parecería a primera vista, la salud de la población depende en pequeña medida de las políticas y de los sistemas de salud (González García & Tobar, 1997: 45-6). Es consecuencia de un conjunto de factores combinados, tales como las conductas y 10

Fundación ISALUD estilos de vida, el ambiente, la genética y, por último, el sistema de salud. La salud de la población puede ser medida a través de indicadores como las tasas de mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer y, de indicadores epidemiológicos más sofisticados como los AVPP -Años de Vida Potencialmente Perdidos- o los indicadores de calidad de vida asociada a salud -AVISA, Qualys, Daylis, etc. III. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud El sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada para los problemas de salud. La definición de este último concepto evidencia su conexión con los dos anteriores al mismo tiempo en que de él se desprende que puede existir una respuesta social a los problemas de salud de la población que no involucre al Estado. El término sistema de salud hace alusión a un conjunto de actores y acciones más abarcativo que el sistema de atención médica. En sentido estricto el sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en relación a la salud. En síntesis, de acuerdo a lo expuesto se puede postular que el primer paso para el análisis del sector salud en un país puede consistir en identificar las fortalezas y debilidades en las tres dimensiones centrales: estado de salud, políticas de salud y sistema de salud. Actores y Roles dentro de un Sistema de Salud Todo sistema de salud involucra un conjunto de actores que desempeñan roles y asumen objetivos propios. En la persecución de esos objetivos particulares se despliegan acciones que establecen flujos de servicios (de salud) y de recursos (financieros, físicos y humanos). La cantidad y variedad de actores y roles determinan la complejidad de los sistemas. Es importante destacar que los objetivos de los actores no siempre están vinculados con la situación o estado de salud de la población y las acciones pueden llegar a ir en detrimento de ellos. Cada sistema de salud implica acciones recíprocas entre un conjunto de proveedores y una población. Se pueden listar tres órdenes de elementos que caracterizan dichas acciones (Frenk, 1996: 69). Ni los proveedores ni los miembros de la población actúan de forma aislada; antes bien, pertenecen a diversas organizaciones que determinan esas acciones recíprocas. Ni los proveedores ni la población constituyen categorías homogéneas. Se pueden identificar diferentes status y categorías dentro de los proveedores y de los usuarios que involucran intereses específicos y formas de actuación acordes a ellos. La relación entre los proveedores y la población no es directa sino que está mediada por actores colectivos, desde los sindicatos y entidades colegiadas (como asociaciones, federaciones profesionales y cámaras empresarias) hasta el Estado. En síntesis, un nivel de análisis de los sistemas de salud consiste en identificar los actores involucrados en el mismo: 1. Población (usuarios), 2. Proveedores de servicios (o prestadores), 3. Intermediarios. Una segunda instancia de análisis consiste en identificar los roles que esos actores desempeñan: En principio la población asume dos roles: 1) el de usuarios o beneficiarios del sistema y 2) el de contribuyentes o aportantes para su financiación. 11

Reforma de los sistemas de salud en América Latina Los proveedores de diferentes categorías y niveles de atención pueden ser personas físicas (profesionales independientes) o jurídicas (instituciones) y pueden asumir responsabilidades diferenciadas. Los proveedores son remunerados por los servicios brindados a la población. Cada modelo de remuneración involucra conductas diferentes. En algunos casos el proveedor es responsable por el servicio y en otros por el usuario. Es decir, que los diferentes modelos de pago a los proveedores constituyen diferentes formas de compartir los riesgos que involucra mantener la salud de la población. Se puede postular que los roles de los proveedores estarán determinados por los niveles de riesgo que estos asuman en la protección de la salud de la población. Los intermediarios pueden actuar en la compra o financiación de los servicios, lo cual significa que hay una relación de agencia, es decir que existe un tercer pagador que se hace responsable por financiar los servicios que los proveedores prestaron a la población (usuarios). Por otro lado, la intermediación también puede consistir en la regulación que implica establecer límites y pautas a la prestación de servicios y la remuneración por los mismos. Las funciones de regulación generalmente las asume el Estado aunque existen mecanismos de autoregulación por parte de las cámaras o asociaciones que congregan a los prestadores. El análisis de los actores y roles resulta fundamnetal ya que en este trabajo se asume que un sistema de salud se encuentra en reforma cuando se producen cambios en los actores y los roles dentro del escenario sectorial. Un tercer paso en el análisis de los sistemas de salud a nivel nacional consiste en identificar los subsistemas que los componen. Cada vez que se establece un conjunto de relaciones recíprocas entre los usuarios, los prestadores y los intermediarios y cierran un circuito o flujo de provisión - financiación de servicios, se puede identificar un sistema de salud. Desde la óptica de un país esos sistemas constituyen subsistemas. De acuerdo con las características del país esos subsistemas son variaciones o componentes de: Actores similares asumiendo roles similares pero en diferentes lugares (subsistemas regionales, subsistemas locales). Diferentes actores asumiendo roles diferentes, como ocurre cuando funcionan simultáneamente subsistemas públicos (donde la financiación y/o la provisión es responsabilidad del Estado), subsistemas privados (donde la provisión de servicios se establecen de acuerdo a la lógica del mercado), o subsistemas de seguros sociales (donde una entidad intermediaria recibe financiación del Estado para comprar o proveer directamente servicios de salud a la población). La combinación de las dos alternativas anteriores configurando subsistemas regionales o locales mixtos. Componentes de un sistema de salud En los estudios centrados en sistemas de salud se han identificado diferentes componentes de los mismos. Por ejemplo, cuando se privilegia una óptica socio-política se destacan componentes jurídicos, organizativos, grupos de interés, etc. El presente estudio se propone analizar las reformas de los sistemas de salud en los albores del siglo XXI y en ese contexto, otorga prioridad a la perspectiva económica y administrativa de los sistemas y sus reformas. Por este motivo, se presenta a continuación un dispositivo propio elaborado para la identificación de los principales componentes de los sistemas de salud. 12

Fundación ISALUD Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulación de tres componentes (Tobar, 1998): a) político, b) económico y c) técnico. Cada uno de ellos involucra un conjunto de definiciones particulares, a cuestiones específicas. Sin embargo, existen también problemas comunes a dos dimensiones. De esta manera se puede pensar a los sistemas de salud como al conjunto de combinaciones que admite la intersección de tres conjuntos: A) uno político, al que llamaremos aquí modelo de gestión, B) uno económico, al que llamaremos aquí modelo de financiación, C) uno técnico, al que llamaremos aquí modelo de atención o modelo asistencial, D) aspectos político-financieros (A B), E) aspectos político-sanitarios (A C), F) aspectos económico-sanitarios (B C) y G) aspectos comunes a los tres modelos (A B C). El gráfico 1 esquematiza los componentes de todo sistema de salud: 13

Reforma de los sistemas de salud en América Latina Gráfico 1: Componentes de un sistema de salud B) MODELO DE D A) MODELO DE FINANCIACIÓN GESTIÓN G F E C) MODELO DE ATENCIÓN A) Modelo de gestión Se pueden, siguiendo a Ortún (1996:160) distinguir tres niveles en la gestión de salud. Un nivel de macrogestión o gestión pública que involucra la intervención del Estado para corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el bienestar social a través de: primero, la regulación de estilos de visa, medio ambiente, tecnología, recursos humanos, y servicios sanitarios; segundo, la financiación de la sanidad y el establecimiento político de prioridades para la asignación de recursos; tercero, la organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidad pública. Gráfico 2: Niveles de gestión en salud Gestión Clínica Gestión de centros Gestión sanitaria Micro Meso Macro Un ambiente de mesogestión o gestión institucional que involucra centros, hospitales, mayoristas, aseguradoras y otros establecimientos de salud. Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafío de la gestión es coordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos. 14

Fundación ISALUD Un ambiente de microgestión o gestión clínica donde la mayor responsabilidad cabe a los profesionales. Una particularidad del sector salud es que el médico es responsable por la asignación del 70% de los recursos a través de millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y para ello gestiona: coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo. La problemática del modelo de gestión consiste en la definición de las prioridades del sistema, en cuales son las decisiones que deben ser tomadas desde la conducción. En el análisis de los sistemas de salud a nivel nacional se pueden distinguir dos cuestiones centrales del modelo de gestión: Por un lado los valores que guían al sistema. Por el otro las funciones del Estado en salud. Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros, por ejemplo, unos se preocupan más con la universalidad de la cobertura, otros privilegian la efectividad de las acciones (su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos). Cada sistema de salud involucra determinadas formas de participación del Estado en la resolución de los problemas de salud de la población. Esta participación puede variar en cantidad y calidad. De hecho, no es totalmente imposible pensar en un sistema de salud con total ausencia del Estado. Las funciones del Estado en salud se pueden encuadrar en cuatro categorías 3 : Informar a la población, Proveer directamente servicios a la población, Financiar servicios de salud, Regular el mercado de salud. Desde esta óptica, la dimensión política del sistema de salud consistiría en definir qué tipo de informaciones deben ser suministradas a la población, qué servicios debe proveer directamente el Estado, cuáles y cómo debe comprar el Estado al sector privado y por último, cómo se debe regular a las empresas de salud. En síntesis, desde la perspectiva del modelo de gestión del sistema parecería importante detectar en cada país cuales son los principios y valores que guían el sistema, cuales son las principales decisiones relacionadas con la conducción del sistema, quién las toma y cómo se toman. B) Modelo de Financiación La problemática del modelo de financiación involucra un conjunto de cuestiones tales como: Cuánto debe gastar un país en salud?. Esta ha sido una de las mayores preocupaciones de la economía de la salud y ha motivado un amplio conjunto de estudios. Hay una serie de variables a ser consideradas para llegar a una respuesta adecuada, y 3 Esta clasificación ha sido ampliamente utilizada en los estudios sectoriales, entre los trabajos que la aplicaron recientemente se pueden citar: González García & Tobar, 1997; Musgrove, 1996. 15

Reforma de los sistemas de salud en América Latina están relacionadas con los niveles de salud de la población 4, los modelos de sistemas de salud 5 y el tamaño de la economía 6. De dónde deben provenir los recursos? Los cambios en la economía y, en especial, en las bases tributarias de los países llevan a la redefinición permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones de salud. Hasta hace unos pocos años la tendencia más acentuada en la definición de cuales deberían ser las fuentes de financiación de los sistemas de salud de los países consistía en la incorporación de contribuciones sociales basadas en el trabajo. En otros términos, la mayoría de los países expandió y consolidó sus sistemas de salud en base a un impuesto al trabajo. Hoy la tendencia es hacia el abandono de esa vinculación de la financiación de la salud con el trabajo y su reemplazo por otras fuentes más contracíclicas (González García & Tobar, 1997: 86-7). C) Modelo de atención A diferencia de las dos anteriores, la problemática de los modelos de atención es estrictamente médico-sanitaria. En otros término, se trata de la dimensión técnica más específica del sector. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con: Cómo prestar?. Se trata de definir qué prestadores deben ser responsables de la provisión de servicios? En el sentido de los niveles de complejidad o adecuación e calidad de los servicios. Con cuales criterios o padrones deben operar?. La problemática de la calidad involucra dimensiones técnicas en las cuales el saber sanitario es insubstituible. Dónde prestar?. De la misma manera, es necesario recurrir al saber médico sanitario para establecer en qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta?. Qué criterios de referencia y contrareferencia adoptar? La problemática de la regulación está contenida dentro de la esfera política del sistema pero está directamente definida por los criterios establecidos en el diseño del modelo de atención. Para regular es necesario disponer de criterios técnicos que permitan establecer cómo deben ser los bienes y servicios provistos a la población. El aporte médico sanitario también es imprescindible en la hora de determinar qué tipo de prestaciones debe brindar el sistema. Sin embargo, esta definición involucra dimensiones políticas por las cuales las definiciones suelen darse más como resultado de un juego de presiones políticas que como resultado de criterios técnicos. 4 Los estudios de este tipo demostraron que la relación entre el gasto en salud y los resultados obtenidos seguiría una distribución normal. A partir de un determinado nivel de gasto per capita se registra un punto de inflexión luego del cual el gasto tendría un rendimiento decreciente registraría un rendimiento decreciente (Médici, 1994, Musgrove, 1996, Fuchs, 1974; Jeffrey, 1996, Starfield, 1995;Elola et alt., 1995) 5 Un amplio conjunto de estudios ha demostrado que el nivel de gasto en salud de los países es proporcional al rol del Estado en el sector. Para un mismo nivel de resultados sanitarios los países en donde el peso del gasto público sobre el gasto total es mayor consiguen un gasto total en salud inferior (Scheffler, 1993; Scheils, et alt., 1992. 6Los estudios que tomaban al tamaño de la economía como variable independiente concluían que los niveles de gasto en salud de un país deberían mantener una relación con su riqueza. Algunos de estos estudios comparativos consideraron países de América Latina (Musgrove, 1996; Suarez,1995; Médici, 1994). 16

D) Aspectos político-financieros Fundación ISALUD Se puede definir la intersección entre los factores políticos y los económico financieros a través de la pregunta Cómo asignar los recursos?. La problemática de la asignación de los recursos es también muy amplia y particular en cada país. La misma se puede definir a través de las siguientes cuestiones relacionadas: Cómo transferir recursos desde los niveles centrales a los locales de los sistemas?. Qué instrumentos o modelos de pago emplear para la compra de servicios?. Modelos de descentralización financiera en salud Los modelos de transferencia de recursos entre instituciones dentro del sector público dependen de la constitución de cada país y de definiciones jurídico-legales. Sin embargo, se pueden identificar dos grandes criterios de transferencia. Por un lado, aquellas que son negociadas, es decir donde el juicio discrecional y la voluntad política de las autoridades determina los volúmenes y frecuencias de las remesas de recursos a ser enviadas hacia las jurisdicciones supranacionales. Por el otro lado, las transferencias automáticas que son modalidades de coparticipación de los recursos centradas en ecuaciones cuyo cálculo es objetivo. De acuerdo con el formato jurídico-político del país y las modalidades de división intergubernamental de las responsabilidades las transferencias serán exclusivas para salud o generales para todos los gastos del gobierno. Modelos de pago por los servicios de salud Hasta la década pasada el Estado desarrolló sus funciones de organizar, equipar, proveer, regular, financiar o subsidiar la salud por el lado de la oferta. En los últimos años viene adquiriendo fuerza el reemplazo progresivo de aquel modelo de financiación de la oferta por modelos de subsidio a la demanda. Se denomina subsidio a la oferta a la forma más tradicional de financiación en salud. En la Argentina esta modalidad ha sido denominada presupuesto global. El concepto difiere mucho de su acepción europea ya que en nuestro país se refiere a un modelo muy rígido donde cada establecimiento dispone de un monto fijo por partida, rúbrica o categoría de gasto, que en general no está vinculado con ningún tipo de metas de producción y las autoridades del establecimiento no están habilitadas para reasignar partidas. En contraposición se suele utilizar el término global budget para hacer referencia a un modelo donde se utilizan criterios estrictos para programar el gasto global del establecimiento en función de metas de producción pero la administración del servicio puede reasignar recurso entre partidas. La ventaja del financiamiento de la oferta radica en que facilita la planificación vertical y otorga a las autoridades sanitarias centrales un máximo control sobre la oferta de recursos facilitando que la asignación de los mismos se relaciona con las prioridades sanitarias. Sus desventajas están vinculada con todas las limitaciones de la centralización administrativa. Desde mediados de los ochenta se han venido incorporando en el sector medidas que tienden a un modelo híbrido que combine, por un lado, la responsabilidad social y las ventajas que para la salud pública aporta el modelo de planificación vertical formulados por la teoría tradicional, con incentivos más propios del mercado para mejorar la eficiencia. La propuesta consiste en fortalecer la función del Estado como comprador antes que reformar el financiamiento global de los sistemas. Los avances en los sistemas de pago a pro- 17

Reforma de los sistemas de salud en América Latina veedores han sido impulsados, y a la vez han permitido, este desarrollo, facilitando el reemplazo del financiamiento de la oferta por el financiamiento de la demanda. El supuesto es que se puede simular una competición dentro del sector público eliminando la financiación a través de presupuestos históricos e incrementalistas y reemplazándola por mecanismos de distribución vinculados a las actividades (producción). Una de las estrategias que permiten conciliar procesos descentralizadores con redefinición de los modelos de gestión se basa en la construcción de entornos que estimulen la toma de decisiones adecuada. El ambiente es uno de los componentes esenciales que determinan la toma de decisiones. Un componente central del entorno está relacionado con las modalidades de financiamiento. Se pueden enumerar tres entornos diferenciados o modelos ideales de financiación y gestión de establecimientos públicos (Tobar, 1998): 1. Integración vertical. 2. Modelo de reintegros. 3. Modelo de contratos. El modelo de integración vertical es aquella estrategia de producción-provisión donde el Estado actúa directamente como financiador y productor. Se trata de una organización pública centralizada cuya financiación se centra en la oferta, es decir cuenta con un presupuesto global. La ventaja de esta estrategia consiste en que el gobierno detenta una amplia capacidad para establecer prioridades y seleccionar aquellas funciones o productos que resultan más eficaces y efectivos. En otros términos cuando el que hace es el propio gobierno, este tiene poder suficiente como para concentrarse en hacer aquello que es más necesario para la sociedad. El talón de Aquiles de esta estrategia radica en su baja eficiencia. El Modelo de reintegros involucra una primer forma de descentralización en la cual se plantea un mercado interno. Es decir el gobierno decide separar las funciones de oferta y demanda, y establece una relación de compra y venda con sus organismos. Esta modalidad de financiación se denomina subsidio a la demanda. En esta estrategia la eficiencia tiende a aumentar ya que el gobierno no paga a las instituciones por estar sino por hacer. Sin embargo, cuando se incorporan estas estrategias de mercado el gobierno pierde control sobre las funciones y acciones de las instituciones proveedoras y tiene menor capacidad para controlar que las funciones que estas desarrollen sean aquellas que resulten más eficaces. El modelo de contratos es una alternativa que busca superar la polarización entre eficiencia y eficacia. Plantea el establecimiento de una obligación contractual entre la esfera central y la institución proveedora en la cual la primera se compromete a financiar a la segunda a través de un presupuesto global y, en contraparte, la segunda se compromete con un conjunto de metas de producción. El contrato, a su vez, repercute sobre la gestión ya que otorga a la entidad proveedora mayores niveles de autonomía. Esta estrategia parece adecuada para situaciones de transición ya que permite al gobierno detentar el control sobre las prioridades pero estimula a la instituciones proveedoras a buscar mayor eficiencia. El gráfico 3 esquematiza los tres entornos de pago por los servicios de salud Gráfico 3: Entornos de financiación y gestión por los servicios de salud Integración Subsidio Eficacia vertical a la demanda Eficiencia 18

Fundación ISALUD Contratos E) Aspectos político-sanitarios Todo sistema involucra definiciones políticas donde se plantea una tensión entre argumentos políticos y técnicos. Entre ellos se destacan las respuestas a dos grandes preguntas qué cubrir? Y a quién?, que aunque se circunscriben en la esfera técnico sanitaria afectan los niveles de legitimidad del sistema Qué cubrir? Quiere decir Qué tipo de acciones, prestaciones o servicios se debe brindar a la población?. Para resolver esta cuestión las autoridades contemplan informaciones de diversa índole tales como la evaluación del estado de salud de la población, la evaluación de los procedimientos médico-sanitarios, las expectativas de la población, la capacidad instalada y recursos humanos etc. A quién cubrir?. Se trata de definir cuáles son los criterios de elegibilidad o inclusión al sistema. Aún tratándose de un neologismo, el concepto de elegibilidad es muy utilizado en el diseño de reformas y políticas de salud. El concepto se corresponde con el de cobertura poblacional de las acciones. Frenk (1996) desarrolla una tipología de sistemas de salud considerando a la variable elegibilidad como criterio de clasificación. F) Aspectos económico-sanitarios Esta intersección incluye los aspectos económicos que se consideran en la definición de qué tipo de acciones y prestaciones se deben incluir dentro del programa, canasta o paquete de bienes y servicios de salud a ser suministrados a la población. Los estudios de evaluación económica permiten determinar la relación entre los costos de provisión y la eficiencia, la eficacia y la efectividad de la acción o servicio brindado a la población. 19

Reforma de los sistemas de salud en América Latina Clasificaciones de los Sistemas de Salud En la bibliografía especializada en sistemas de salud comparados se pueden encontrar múltiples criterios para clasificar los sistemas de salud 7. El análisis de las taxonomías para clasificar los sistemas de salud que se presentará a continuación encuadra a los mismos según los tres componentes antes enunciados (modelos de financiación, modelos de gestión, modelos de atención). En relación a los modelos de gestión: Tipos ideales En relación a los modelos de financiación: Modelo de Evans Tipos ideales de sistemas de salud El concepto de tipo ideal se utiliza para modelizar situaciones sociales complejas siendo, por lo tanto, muy útil para describir y analizar los modernos sistemas de salud. El tipo ideal implica una simplificación de la realidad de modo que en la práctica puede no existir ningún caso concreto que se corresponda con él. Para comprender su aplicación podemos pensar, por ejemplo, en cómo describimos una forma geométrica irregular a alguien que no puede verla. Por lo general, tendemos a describir la imagen real como una forma regular, una esfera, una elipse, un rectángulo, etc. Lo mismo sucede con los sistemas de salud, describimos situaciones ideales a las cuales cada caso concreto se aproxima más o menos. Una vez definido el tipo ideal, el análisis de los sistemas consiste básicamente en identificar en dónde y en cuánto el caso en estudio se aleja de éste. Ningún país tiene un modelo puro, único, pero en algunos se observa una gran hegemonía de una forma de organización y financiación de salud que caracteriza al modelo. Cuando no existe una hegemonía neta la identificación de los modelos es más difícil. El recurso a los tipos ideales suele involucrar una revisión histórica de las acciones. De hecho, una clasificación muy utilizada en los sistemas de seguridad social de América Latina es la desarrollada por Carmelo Mesa Lago que distingue entre países pioneros, intermedios y tardíos en incorporar la seguridad social (en previsión social primero y en salud luego). En un trabajo más reciente Sônia Fleury Teixeira postula que existen afinidades entre las maneras en que los países atravesaron su transición al capitalismo y los mecanismos de protección social y sanitaria que en ellos se institucionalizaron. Aunque la clasificación que se presenta a continuación se apoya en estos trabajos constituye una adaptación propia y simplificada. Modelo universalista Este modelo se caracteriza por tener financiación pública con recursos procedentes de impuestos y acceso universal a los servicios que son suministrados por proveedores públicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado, que tiene una gran responsabilidad en la conducción y gestión del sistema. Con frecuencia en su financiación exis- (1996). 7 Una revisión exhaustiva de los criterios y modelos de clasificación de los sistemas de salud se encuentra en Freylejer 20