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INDUCCION OVULATORIA Pulse para añadir texto Dra Débora Petrone

Conceptos básicos Infertilidad: Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a término un embarazo luego de 1 año de RSx sin MAC (WHO 1992). 8 a 15% de la parejas en el mundo experimentan alguna forma de infertilidad (50-80 millones de personas) (WHO 1992) Se estima que un 10% de parejas fértiles, sin MAC, no embaraza en el 1er. Año y 5% no lo hacen dentro de los 2 primeros años (BMJ 1992)

Conceptos básicos Fecundabilidad Posibilidad de embarazo de una pareja fértil: 20-25% x ciclo (Evers 2002) Pareja infértil = tiene disminuida sus posibilidades de embarazo x ciclo comparada con la media de la población general. Concepto de Sub-fertilidad

Conceptos básicos

CAUSAS

INDUCCION OVULATORIA En ausencia de otros factores, una correcta inducción de la ovulación (IO), reestablece la fertilidad de la pareja.

INDUCCION OVULATORIA Otros factores: Reducción de peso en pac obesas (dieta hipocalórica, act física) Corregir factores extragonadales: disfx tiroidea, hiperprl, resistencia a Ins, DBT Manejo laparoscópico de ovarios del SOP (drilling) en pac seleccionadas.

INDUCCION OVULATORIA Candidatas a una IO son mujeres anovuladoras con: HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO (Grupo I de la Clasif WHO) HIPOGONADISMO NORMOGONADOTROFICO NORMOESTROGENICO (OMS II) Ovuladoras pero con defectos en fase lútea Parejas ESCA Parejas que requieren IIU por otra causa (ej. masc)

INDUCCION OVULATORIA Requisitos mínimos para IO: Espermograma con criterios de normalidad según OMS o aptos posterior a capacitación espermática. Cavidad uterina normal. Al menos 1 trompa uterina permeable

INDUCCION OVULATORIA TRA DE BAJA COMPLEJIDAD Ciclos monofoliculares: Trata de imitar el ciclo fisiológico y busca producir sólo 1 o 2 folículos maduros (no más de 3 <= 14-15 mm) Esta selección será facilitada si el número de folículos reclutados al comienzo del ciclo es baja.

Foliculogénesis INDUCCION OVULATORIA

INDUCCION OVULATORIA FARMACOS y PROTOCOLOS

CITRATO DE CLOMIFENO (CC) Molécula no esteroide sintetizada en 1956 por Frank Palopoli. Es un ESTRÓGENO DÉBIL con efecto agonista parcial de Rc E y antagonismo a nivel gral (sofocos, visión borrosa), cervical (moco hostil) y endometrial (delgado). Se absorbe bien VO y debe tomarse 1 vez x día para ocupar los Rc hipofisarios en su totalidad. Se excreta por heces. Prolongada t1/2 (5 días) y se acumula a lo largo de los ciclos.

CITRATO DE CLOMIFENO (CC) Al bloquear los Rc de estrógenos en el núcleo arcuato HIPOTALAMICO, los estrógenos no pueden ejercer el feedback negativo y por lo tanto se libera GnRH. Sensibilidad hipofisaria al GnRH con mayor fr y pulsatilidad de liberación FSH. Sensibilidad de las céls de la granulosa a FSH con aumento de actividad de aromatasa ovárica: aumento de estrógenos.

CITRATO DE CLOMIFENO (CC) GnRH FSH Rc E Rc E GnRH Rc E Rc E FSH +E2 ++E2 (+) aromatasa Cél granulosa Día 5 Día 10

CITRATO DE CLOMIFENO (CC) Dosis y administración: VO, entre 2 y 5 día del ciclo por 5 días consecutivos. Se comienza con 50-100 mg/día, la dosis puede aumentarse progresivamente en ciclos sucesivos a ritmo de 50 mg/día hasta un máximo de 200 mg/día. Combinado con gonadotrofinas - Esquema de Frydman: CC 100 mg + HMG 75 U en días alternos.

CITRATO DE CLOMIFENO (CC)

CITRATO DE CLOMIFENO (CC) Monitoreo: Ecografía basal a comienzo del ciclo Repetir ecografía en período periovulatorio: evaluar número y tamaño de folículos, grosor y estructura endometrial, volumen de moco cervical Buena respuesta: 1 o 2 folículos de 20 mm y menos de 3 de 14 o 15 mm. Endometrio trilaminar > 8mm.

CITRATO DE CLOMIFENO (CC) Resultados: En el 70-80% de pacientes se logra ovulación. Esta respuesta disminuye con el aumento de edad, BMI y exceso de andrógenos. Emb múltiple 10% TASA DE EMBARAZO CC solo Combinado Gonadotrofinas X ciclo estimulado 8% 15% 20% Acumulada desp de 6 estímulos 31% 40% 50% Nacido vivo x pareja 21% 27%

GONADOTROFINAS (Gn) Son agentes hormonales que inician o mantienen funciones gonadales. En humanos son 3: FSH, LH y hcg Glicoproteínas, heterodímeros, cada una con subu alfa (común) y Beta (específica) FSH: 111 aa + 2 oligosacár. t1/2 30 hs. LH: 121 aa + 1 oligosacár. (igual aa hasta el 114 a hcg) t1/2 20 min. hcg: 145 aa + 1 péptido carboxiterm que le da > t1/2 40 hs. Actúa en = Rc LH.

GONADOTROFINAS (Gn) A diferencia del tratamiento con CC que requiere integridad del eje H-H-G, el uso de Gn es independiente de estas estructuras y proporciona un estímulo completo para los ovarios. Por ende son de 1era elección en casos de hipogonadismo hipogonadotrófico. Tb indicadas en pacientes que no respondieron al citrato de clomifeno.

GONADOTROFINAS (Gn) Tipos: HMG FSH purificada de origen urinario FSH y LH puras recombinantes obtenidas en forma separada por ingeniería genética HCG Corifolitropina alfa

GONADOTROFINAS (Gn) Dosis y administración: Deben ajustarse individualmente y en cada ciclo de acuerdo a la edad de la pac, BMI, RO y rta en ciclos previos. Se comienza 2 o 3 día del ciclo Dosis entre 50-75 U y 150-200 U (sc) Monitoreo ecográfico: folículo dominante de 17-18 mm Descarga hcg 10.000 U (im)

GONADOTROFINAS (Gn) Monitoreo: El objetivo es lograr entre 1-3 folículos de 17-18 mm y < 3 folic <= 14 mm. Si hay + de 3 folículos se recomienda no realizar la descarga hcg, evitar Rsx o cancelar la IIU para evitar SHEO y emb múltiple.

GONADOTROFINAS (Gn) Esquemas: Step up Step down Dosis fija o variable según respuesta CONCEPTO DE UMBRAL DE FSH (dosis) VENTANA DE FSH (días de estimulación) LH TECHO

GONADOTROFINAS (Gn)

GONADOTROFINAS (Gn) Resultados: Tasa de ovulación del 90%. Emb múltiple 20-25% TASA DE EMBARAZO CC solo Combinado Gonadotrofinas X ciclo estimulado 8% 15% 20% Acumulada desp de 6 estímulos 31% 40% 50% Nacido vivo x pareja 21% 27%

ANALOGOS DE GnRH Usados en tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad. OBJETIVO: Obtener un número alto de folículos y ovocitos. CICLOS POLIFOLICULARES. HOC: riesgo de PICO DE LH PREMATURO durante el tto, aprox 30% con ovulación prematura y/o afectación de la calidad de ovocitos (por aumento preovulatorio de P4) y del endometrio. Menor tasa de embarazo.

ANALOGOS DE GnRH ANALOGOS: Versión sintética de GnRH endógena. Aumentan la eficacia y eficiencia de TRA: menor n de CICLOS CANCELADOS (pobre fertilización y menor tasa de embarazos). Suprimen a la hipófisis y permiten que la estimulación ovárica sea mejor controlada por administración exógena de Gn. AGONISTAS ANTAGONISTAS

ANALOGOS AGONISTAS Gran afinidad por el Rc GnRH, t1/2 prolongada, son mas potentes que la GnRH endógena Luego de la administración inicial producen la liberación de Gn (efecto flare up ) y la administración continua por 1-2 sem produce caída de niveles FSH Y LH x down regulation (depleción / desensibilización de Rc)

ANALOGOS AGONISTAS Ventajas: evitan pico de LH endogeno, preparan los ovarios para un desarrollo folicular SINCRONICO. Desventajas: requerimiento de varios días (7 a 14) para lograr supresión pituitaria, mayor consumo de gonadotrofinas (+dosis, + días). EA del flare up: formación de quistes funcionales en ovario. Sobresupresión en bajas respondedoras. Mayor riesgo de SHEO.

ANALOGOS AGONISTAS Productos comerciales Acetato de Leuprolide (Lupron) Pamoato de Triptorelina (Gonapeptyl) Nafarelin (Synrelin) Acetato de Buserelina (Suprefact)

Agonistas protocolos largos ANALOGOS

Agonistas protocolos cortos ANALOGOS

ANALOGOS ANTAGONISTAS Bloqueo competitivo de Rc de GnRH sin activación Supresión inmediata de la hipófisis (2 a 4 hs), impidiendo la ovulación prematura. Menor duración del tratamiento de HOC. Se administran dosis menores de Gn. Disminuye la frecuencia SHEO. Menor fr quistes foliculares, al no ocasionar el efecto flare up.

ANALOGOS ANTAGONISTAS Productos comerciales Ganirélix (Orgalutran) Cetrorelix (Cetrotide) PROTOCOLO FIJO: Inicia día 6 de FSHr para normorespondedoras. PROTOCOLO FLEXIBLE: Inicio con folic dominantes de 13-14 mm y niveles de E2 de 300-400 pg/ml.

Antagonistas ANALOGOS

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