Programa: Beca de Perfeccionamiento en Trastornos de Marcha y Equilibrio Director: Dr. Edgardo Cristiano Responsable del Programa: Dr. Guillermo Videla Departamento: Medicina Servicio o Sección: Servicio de Neurología Sección de Trastornos de Marcha y Equilibrio Año: 2013 1
1) Datos Generales Tipo de programa: Beca de Perfeccionamiento Requisitos de ingreso específicos: Residencia completa en Neurología Duración en años: 1 año Esquema de guardias obligatorias por año: 2 guardias semanales pasivas Carga horaria total: 1440 horas Número mínimo de procedimientos clínicos requerido: presentación de ateneo de la sección semanal, presentación de 2 ateneos generales del servicio de neurología anualmente. 2) Fundamentación Los trastornos de marcha y equilibrio constituyen la primera causa de caídas en los ancianos, dentro de estas, las anormalidades del sistema vestibular constituyen más del 50% de los casos. En lo particular el síntoma mareo es el segundo motivo de consulta más frecuente dentro de la neurología, afectando a un 40% de la población. La beca de perfeccionamiento en Trastornos de Marcha y Equilibrio, tiene por objetivo general la formación de profesionales capaces de evaluar, diagnosticar y tratar pacientes con inestabilidad, mareos y caídas; así como la formación técnica y de interpretación de los distintos estudios neurofisiológicos utilizados en esta área. Un mayor número de profesionales expertos en esta área permitirá satisfacer una creciente y constante demanda. 3) Competencias profesionales - Perfil del egresado Como experto clínico: exponer adecuadamente las diferentes características de los pacientes internados de la subespecialidad al servicio de neurología, integrar equipos interdisciplinarios con especialidades afines, aplicar conocimientos, habilidades clínicas y actitudes profesionales en la provisión de cuidados centrados en la consulta con el paciente dentro de un marco ético. Reconocer los síndromes neurootológicos y neurooftalmológicos tanto en el contexto de la clínica ambulatoria como en el paciente internado. Como comunicador: lograr una adecuada relación médico-paciente, comunicar de manera clara y efectiva los diferentes diagnósticos y el plan terapéutico a llevar a cabo, generar información escrita en lenguaje sencillo para una mayor comprensión por parte del paciente y familiares, disponer de vías de comunicación para eventual dudas o consultas. Como gestor/administrador: saber desarrollar un plan estratégico de tareas, clasificarlas y ejecutarlas en forma efectiva, asignando los recursos sanitarios/tiempo apropiadamente. Conocer y evaluar la costo-efectividad de los diferentes estudios complementarios y eventuales tratamientos. 2
Como promotor de la salud: desarrollar una comunicación con la población vulnerable a través de conferencias, libros, artículos periodísticos, blogs de salud, etc; acerca de las diferentes patologías neurootológicas su diagnóstico, tratamiento y prevención. Como aprendiz autónomo: reconocer la necesidad de un aprendizaje continuo para la mejora de su actividad profesional, mostrar iniciativa y constancia en la lectura del material científico, desarrollo de actividades académicas y la generación de nuevos conocimientos y prácticas médicas. Como colaborador: participar activa, efectiva y apropiadamente el equipo de la subespecialidad en la asistencia del paciente con trastornos del equilibrio. Ayudar y promover en el desarrollo de la subespecialidad dentro de marco institucional y del país. Como profesional: desempeñar con eficacia en cualquier lugar del país, demostrar compromiso y un comportamiento ético responsable que responda a su rol en la institución y en la sociedad. 4) Desarrollo del programa: 4.1 Primer Año Ámbito de Desempeño: Consultorio de Trastorno de Marcha y Equilibrio. Responsable - Supervisor docente o Dr. Guillermo Videla Objetivos de aprendizaje específicos o Evaluar, diagnosticar, pedir estudios y tratar al paciente ambulatorio con vértigo desde el punto de vista neurootológico. o Diagnosticar la enfermedad/complicación. o Pedir estudios complementarios. o Indicar intervención quirúrgica o inyección de gentamicina en los casos que así lo requieran. Contenidos mínimos o Mareos y vértigo. Cuadro vestibulares centrales y periféricos. Migraña asociada a vértigo. Accidente cerebrovascular del territorio posterior. Compromiso vestibulococlear, trastornos auditivos frecuentes acompañantes de los trastornos Vestibulares. Bases y fundamentos de la otoscopía. Conocimientos básicos de tipos de intervención más frecuentes, según alteraciones anatómicas encontradas. Estrategias de enseñanza o Ateneos bibliográficos semanales o Discusión de papers o Implementación de protocolos de seguimiento de pacientes acorde a: Motivo de consulta Patología 3
Terapéutica aplicada o Análisis de casos o Informando al paciente con claridad diagnóstico, pronóstico y características del tratamiento. o Observando la ejecución de las diferentes maniobras de diagnóstico y tratamiento. o asistencia a consultorio con médicos de neurootología especializados en el tema Modalidad de implementación o Anual dedicación parcial. Ámbito de Desempeño: Consultorio de Neurooftalmología Responsable - Supervisor docente o Dr. Jorge Norscini Objetivos de aprendizaje específicos o Evaluar, diagnosticar y tratar al paciente ambulatorio con trastornos neuroftalmológicos más frecuentes desde el punto de vista del subespecialista. o Diagnosticar la enfermedad/complicación. o Solicitar con fundamentación estudios complementarios. Contenidos mínimos o Diplopía, ptosis y trastornos de la vía visual. Alteraciones oculomotoras, trastornos neuroftalmológicos más frecuentes. Bases y fundamentos de la subespecialidad. Conocimientos básicos de tipos de intervención más frecuentes, según alteraciones anatómicas encontradas. Estrategias de enseñanza o Discusión de papers. o Ateneos bibliográficos semanales o Análisis y discusión de casos o asistencia a consultorio con especialista de neurooftalmología Modalidad de implementación o Trimestral, dedicación parcial. Ámbito de Desempeño: Guardia Responsable - Supervisor docente o Dr. Guillermo Videla Objetivos de aprendizaje específicos o Evaluar, diagnosticar y tratar pacientes cuyo motivo de consulta principal sea vértigo. o Conocer las diferentes maniobras a realizar en el paciente con vértigo. 4
o Determinar los métodos complementarios de estudios en el contexto de la sala de emergencia, optimizando recursos y tiempo. o Definir internación o alta del paciente Contenidos mínimos o Vértigo en la urgencia médica. Maniobras de evaluación y tratamiento de los diferentes tipos de vértigo posicional. Características clínicas del compromiso vascular del circuito posterior. o Características clínicas de los cuadros vestibulares de origen central y periférico. (vascular, inflamatorio, infeccioso, etc) Estrategias de enseñanza o Análisis y discusión de casos clínicos o Acompañamiento al subespecialista ante la eventual demanda del neurólogo de guardia. Modalidad de implementación o Anual, dedicación parcial. Ámbito de Desempeño: Laboratorio de Neurofisiología Responsable Supervisor docente o Dr. Guillermo Videla o Técnico Germán Cassia Objetivos de aprendizaje específicos o Conocer/interpretar/analizar/realizar los estudios neurofisiológicos de mayor utilización por la subespecialidad. o Reconocer las dificultades técnicas en la ejecución de los mismos o Conocer los requerimientos y las indicaciones de los mismos Contenidos mínimos o Videooculografía: principios y técnica en la realización del estudio, interpretación y utilidad de las pruebas oculomotoras, interpretación y utilidad de las pruebas posicionales, interpretación y utilidad de las pruebas calóricas. Interpretación y utilidad de las pruebas rotacionales. o Estudio posturográfico: principios y técnica en la realización del estudio. Principios biomecánicos y fisiología del equilibrio, interpretación y utilidad de la estabilometría computarizada y sus aplicaciones clínicas. o Potenciales evocados miogénicos vestibulares, potenciales evocados auditivos: principios y técnica en la realización del estudio. Principios del método, interpretación y utilidad en la clínica neurootológica. Estrategias de enseñanza: o Dictado de clases. o Clases teórico-prácticas o Asistencia a talleres o Acompañamiento al técnico neurofisiólogo durante la ejecución de los diferentes estudios. Modalidad de Implementación: o Anual, dedicación parcial. 5
5) Esquema del desarrollo del programa El becario realizará principalmente una asistencia bajo supervisión y acompañamiento en el ámbito de consultorios externos de neurootología y trastornos de marcha y equilibrio, en forma paralela asistirá al laboratorio de neurofisiología, acompañará en la evaluación eventual de pacientes internados y en la central de emergencias. También rotará por la sección de Neurooftalmología y laboratorio de neurofisiología. 6) Bibliografía Baloh, Honrubia. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Third Edition. Oxford Press. Ba Leigh. The neurology of eye movements. Leigh. Neurophtalmology: handbook of practical neurology. 2011. Oxford University press. Herdman S. Vestibular Rehabilitation. Bronstein, Lempert. Dizziness: A Practical Approach to Diagnosis and Management (Cambridge Clinical Guides). Anexo I 7) Modalidad de evaluación Se realizará una evaluación constante del becario en los diferentes ámbitos en lo que se desempeña, también se efectuará una evaluación al final de las diferentes rotaciones (3 exámenes parciales) y los responsables de la implementación del examen serán los mismos responsables de cada área de desempeño. Al finalizar el año se tomará una evaluación final y global. (Anexo II). Práctica: mediante la evaluación del desempeño en las áreas de internación, consultorios externos y académica. Se tomarán en cuenta los siguientes ítems: Aptitud 1-6 Actitud 1-6 Asistencia 1-6 Académica 1-6 Docencia 1-6 Se tomará como promedio mínimo para aprobación 3 puntos por ítem, con un total mínimo de 15 puntos..teórica: contenidos Anexo I 8) Instrumentos de evaluación Evaluación escrita mediante examen de opción múltiple con 50 preguntas, el cual será aprobado con un 70% de las respuestas correctas. Evaluación oral y práctica en los diferentes ámbitos de desempeño. Examen final acorde a Anexo II 6
MB B R M N/A ANEXO III - Febrero 2013 HOJA DE EVALUACION Nombre del profesional: Servicio: Residencia/Carrera: COMPETENCIAS EVALUADAS Año: Ámbito/rotación evaluada: Período: DESEMPEÑO Este es un instrumento destinado a evaluar los aprendizajes en un ámbito/ rotación. Si el nivel de RESULTADO final es diferente al de "Esperado" le sugerimos indicar el motivo en los comentarios. Como experto clínico Demuestra que posee los conocimientos básicos y clínicos acordes a su nivel Aplica sus conocimientos de manera eficaz a los problemas clínicos Realiza un interrogatorio pertinente Realiza el examen físico adecuadamente Elabora un diagnóstico diferencial criterioso Ejecuta procedimientos específicos del ámbito/ rotación Toma decisiones apropiadas Como comunicador Establece una relación apropiada con el paciente Interactúa de manera apropiada con la familia Interactúa de manera apropiada con los médicos Interactúa de manera apropiada con otros profesionales y personal de la salud Redacta de manera correcta la historia médica Realiza las presentaciones científicas según las reglas del arte Como gestor/administrador Administra los recursos adecuadamente Contribuye a la efectividad y organización del sistema de salud Como promotor de la salud Identifica y refuerza los determinantes de la salud Identifica factores de vulnerabilidad y barreras de acceso al sistema de salud Resguarda la autonomía, la integridad y los derechos de los pacientes Como aprendiz autónomo Demuestra motivación para leer y aprender Utiliza eficazmente los recursos del aprendizaje Realiza una evaluación crítica de la literatura médica y de lo que aprende de ella 7
Como colaborador Consulta y coopera adecuadamente con sus colegas Consulta y coopera adecuadamente con otros profesionales y personal de la salud Promueve el desarrollo de la subespecialidad dentro de la institución Como profesional Asume sus responsabilidades Reconoce sus límites Administra su tiempo de manera eficaz Respeta el código deontológico (Ej.: confidencialidad, respeto de las diferencias.) El profesional se ausentó durante este período? En caso afirmativo fue justificado o no justificado? Inasistencias SI SI NO NO Evaluación final del ámbito/ rotación Mala Regular Buena Muy Buena Excelente Decisión Promueve Recursa No promueve Observaciones Generales Recomendaciones al Residente Firma del Evaluador del área Firma del Coordinador de la Beca Firma del Becario Fecha 8
Anexo I Desarrollo de contenidos mínimos del programa: I. ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA VESTIBULAR 1. Función Vestibular i. Clasificación de los reflejos Vestibulares ii. Filogenia del sistema vestibular iii. Transductores de fuerza: la célula pilosa iv. Organización de las vías Vestibulares v. Función laberíntica anormal 2. Sistema Vestibular Periférico i. el oído ii. el laberinto vestibular 3. Sistema Vestibular Central i. Núcleos Vestibulares ii. Reflejos Vestíbulooculares e interacción con otros sistemas iii. Reflejos Vestíbuloespinales iv. Sensación vestibular subjetiva II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE MAREADO 1. Historia Clínica del paciente mareado i. Vértigo: central vs periférico, tiempo de evolución, factores disparadores, síntomas asociados, compensación, factores predisponentes, historia familiar. ii. Sensación de pérdida de conocimiento: hipotensión ortostática, cuadro vasovagal, insuficiencia cardíaca, hiperventilación. iii. Mareo psicógeno: ansiedad aguda, mareo fóbico, ansiedad crónica, fisiopatología. iv. Mareo inducido por fármacos v. Inestabilidad: causas comunes, trastorno de la marcha en ancianos, caídas. vi. Mareo ocular: causas comunes, oscilopsia, manejo terapéutico. vii. Mareo sensorial múltiple: manejo. viii. Mareo fisiológico: cinetosis, vértigo de altura, mal de desembarco. 2. Examen del sistema vestibular i. Examen del oído: test de fístula ii. Pruebas de reflejos Vestibuloespinales: pastpointing, postura estática. iii. Pruebas de reflejos vestibulooculares: sacudida cefálica brusca, pruebas calóricas, agudeza visual dinámica. iv. Pruebas de nistagmos patológicos v. Tipos de nistagmos vi. Otras oscilaciones oculares 3. Exámenes complementarios del sistema vestibular i. Videonistagmografía ii. Pruebas Rotacionales 9
iii. Interacción visuo-vestibular iv. Reflejos otolíticos-oculares v. Pruebas vestibuloespinales: plataformas de fuerza, posturografía dinámica vi. Potenciales evocados 4. Evaluación Clínica de la audición i. Tipos de alteraciones auditivas ii. Examen de la audición iii. Audiometría e impedanciometría III. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS NEUROOTOLÓGICOS 1. Enfermedades Infecciosas i. Otitis media ii. Laberintitis iii. Neurolaberintitis viral iv. Herpes Zoster Oticus v. Otosifílis vi. Enfermedades micóticas 2. Vértigo Posicional Benigno i. Canalolitiasis Posterior, Anterior y Lateral ii. Maniobras de diagnóstico y Liberación 3. Hydrops Endolinfático (Síndrome de Ménière) i. Epidemiología ii. Manifestaciones clínicas iii. Fisiopatología iv. Etiología v. Diagnóstico vi. Tratamiento 4. Migraña i. Epidemiología ii. Clasificación iii. Manifestaciones Clínicas iv. Genética v. Fisiopatología vi. Diagnóstico vii. Tratamiento 5. Enfermedades Inmunomediadas i. Enfermedades autoinmunes del oído ii. Sindromes paraneoplásicos iii. Esclerosis Múltiple 6. Alteraciones vasculares i. Insuficiencia vertebrobasilar ii. Accidente cerebrovascular 10
iii. Diagnóstico iv. Hemorragia intralaberíntica v. Hemorragia en tronco cerebral y cerebelo vi. Síndromes de compresión vascular 7. Tumores i. Tumores del oído medio y hueso temporal ii. Tumores del canal auditivo interno y ángulo pontocerebeloso iii. Tumores Cerebrales 8. Trauma i. Trauma del hueso temporal ii. Fístula perilinfática iii. Traumatismo encefálico 9. Alteraciones Toxicometabólicas i. Mareos y alteraciones metabólicas sistémicas ii. Alteraciones metabólicas del hueso temporal iii. Sustancias ototóxicas iv. Neurotoxinas 10. Alteraciones Genéticas y del desarrollo i. Oído Interno ii. Unión craneocervical iii. Ataxias hereditarias IV. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL VÉRTIGO 1. Drogas antieméticas y antivertiginosas i. Supresores Vestibulares ii. Antieméticos iii. Drogas específicas 2. Rehabilitación Vestibular i. Control Adaptativo normal de los reflejos Vestibulares ii. Mecanismos de Compensación luego del daño vestibular iii. Circunstancias Especiales: niños, ancianos. iv. Esquemas aprobados de ejercicios Vestibulares 11