Vacunacionen pacientes con tratamientos biológicos (Ac. monoclonales anti-tnf) Protocolos y experiencia CHUVI II Congreso SOGAMP Vigo, 28 de abril de 2012 Víctor del Campo Pérez
Frecuencia de tratamientos biológicos (TB) con ac. monoclonales Frecuencia de las enfermedades potencialmente tratadas con TB en España: Artritis reumatoide 206.000 (80.000 330.000) Lupus 74.000 (30.000 175.000) Psoriasis 650.000 Enf. de Crohn 98.000 Colitis ulcerosa 115.000 Esclerosis múltiple 40.000
Riesgos de infección en enfs. autoinmunes Debidos a: la propia enfermedad (artritis reumatoide, LES, etc.) AR RR muerte por infección: 4,2 14,9, 50% mortalidad en LES las comorbilidadespresentes (diabetes, EPOC, consumo de tabaco y alcohol, etc.) los tratamientos con capacidad inmunosupresora (corticoides, tiopurinas, metotrexato, anti-tnf, etc) Riesgos de primoinfecciones / reactivaciones de infecciones latentes Registros de pacientes: BIOBADASER, BIOBADADERM, ENEIDA, BIO-GEAS,
Inmunosupresiónen EIA Corticoides: 20 mg/día de prednisona ( o 2mg/kg/día si peso<10kg)durante 2 semanas No efecto si <10 mg/día o <700 mgacumulados FAME:Ciclosporina, MTX, LEF, tiopurinas(aza,6mp), ciclofosfamida, tacrolimus Anti-TNF: IFX, ADA, ETA, CER, GOL Otros: RTX, ABA, ANA, TOC, ALE, UST
Riesgos de infección asociados a los tratamientos anti-tnf RR de infección anti-tnf = 1,2-2 Sobre todo en 6 primeros meses de tto(rr=1,8) BIOBADASER RR = 1,57 (0,92 2,67). En relación con edad, comorbilidad y uso de IFX -RR=2,1 (1.2-3,7) RR = 7-8 para reactivación TBC latente asociada al uso anti-tnf (BIOBADASER) Incremento de riesgo de reactivación de hepatitis B en pacientes previamente estables
Incremento del riesgo de infecciones por Listeria monocitogenes y Salmonella (bacteriemia) Incremento del riesgo de hospitalización por herpes zoster(rr = 9) y varicela (RR = 19) GarciaDovalI Ann RheumDis2010 AzatioprinaRR = 1,5 y corticoides RR = 2,6 para infección con hospitalización MTX RR = 1,12 para neumonía Bernatsky S Rheumatology 2007
Riesgos de infección / mantenimiento del riesgo Regla general: 3-4 semanas antes y 3 meses después del tto. inmunosupresor no vacunas vivas. Efecto inmunosupresor de los corticoides para vacunas vivas = 1 mes Rahier JF Rheumatology 2010 Vacunas vivas en tto biológicos 5-6 semividas del fármaco (±3 meses) Adalimumab 10-20 días Ustekinumab 21 días Certolizumab 14 días Natalimumab 7-15 días
Cuestiones sobre vacunas Quévacunas deben ser ofrecidas, en qué momento y a quién? Quégrado de inmunodeficiencia tienen los tratamientos (tipo y dosis)? Problemas con vacunas con gérmenes vivos? Falta de variables de respuesta? hepatitis B Medida de inmunidad celular?
Protocolos de vacunación. Oficiales ACIP CDC (2012): Inmunodeprimidos: Tétanos, difteria y tos ferina Gripe anual Neumococo VPH si menos de 26 años (ambos sexos) Francia HCSP (2012): anti-tnf Específicas: gripe anual y neumococo Comunes: Tétanos-difteria-tos ferina, polio, VHB, HiB, meningococo C, VPH si indicada. España MSPSI (2004): Inmunosupresores: Gripe anual y neumococo Esperar 3 meses desde fin tto. inmunosupresor
Protocolos de vacunación. Sociedades SER: Previo a tto. biológico: Actualización calendario vacunal Obligatorias: gripe y neumococo Recomendable: hepatitis B. VPH si indicación. Varicela Durante tto. biológico: Gripe anual Repetir neumococo a los 5 años si indicación No vacunas gérmenes vivos
GETECCU: No inmunodeprimidos: Actualización calendario vacunal. Serología VHB Gripe en >50 años Neumococo Varicela Inmunodeprimidos: No vacunas gérmenes vivos Gripe anual Neumococo Meningococo C HiB
ECCO: Previo a tto. biológico / inmunomodulador: Gripe Neumococo VPH si indicada Varicela si serología negativa VHB si serología negativa Con tto. biológico /inmunomodulador: Gripe Neumococo VPH si indicada VHB
NPF: Gripe Neumococo Meningococo C, Hepatitis A, Hepatitis B si riesgo
SEMPSPH (inmunodeficiencia grave): Indicadas vacunas inactivadas (DTPa, HiB, meningococo C, hepatitis A, hepatitis B) Recomendables antigripal anual y neumococo No usar polio oral Contraindicada la BCG Considerar individualmente las vacunas SRP y varicela. En este último caso, vacunar a contactos domiciliarios.
SEMI (GEAS): Neumococo
Cobertura vacunalpacientes Escasa cobertura vacunalde los grupos de pacientes con ttos. biológicos o, en general, de las EIA. Causas: Desconocimiento de riesgo Miedo a efectos secundarios de la vacuna Sospecha de falta de eficacia vacunal El 66% de los pacientes EII nunca actualizósu calendario vacunal Gupta A Intern Med J 2009
Cobertura vacunalpacientes Pacientes AR: 40% cobertura vacunal 42% para gripe anual y 19% neumococo McCarthy M. Irlanda 2011 Pacientes EII 22-46% para gripe en 2006-07 (USA) 28% gripe, 9% neumococo, 45% tétanos, 50% si riesgo VHB Melmed GY Am J Gastroenterol 2006 37% gripe y 7% neumococo en UK TeeCT GUT 2011
En España: 4% pacientes EII necesitaron vacuna SRP 35,8% vacuna Td 5,2% varicela 67% hepatitis A 77,4% hepatitis B Rivero M. ECCO 2011
Interferencia con la enfermedad de base / efectos secundarios Evitar vacunas de gérmenes vivos Las vacunas inactivadas son seguras No exacerbación / agravamiento de la AR según parámetros clínicos y de laboratorio con vacuna gripe, neumococo y VHB. No brotes de EII, ni EM relacionados con la vacunación No agravamiento psoriasis
Vacuna antigripal Vacuna antigripal en EIA: Buena respuesta en población pediátrica EII, seroconversión33-85%, con excepción de cepas B y tto. con IFX. Respuesta menor con tiopurinas en EII y LES Respuesta menor en anti-tnf y anti-tnf+mtx Respuesta menor en ttocon RTX (cepa B), mejor si 10 meses desde tto. Datos escasos con ABA, TOC.
4,5-7,5% pacientes enf. reumáticas no vacunados de gripe neumonía/muerte frente a 0,8% controles sanos. BiljL NethJ Med2011 En AR, la mayoría de estudios que valoran la eficacia de la vacuna antigripal, resultados similares a controles sanos. FAME no efecto Anti-TNF no efecto Anti-TNF + MTX, reduce la respuesta 8 semanas después de RTX, no respuesta. 6-10 meses restauración respuesta inmune En LES, respuestas discordantes en algunos estudios. En general, respuesta similar a controles sanos.
Vacuna antigripal en niños y jovenes con EII 2 grupos: No inmunosupresión(asa) Inmunosupresión(IS): Tacrolimus Anti-TNF Inmunomodulador Corticoides Vacunación segura e inmunógena. Bien tolerada. La mayoría de pacientes adquieren protección frente a gripe. Más pacientes protegidos frente a cepas A (H1N1, H3N2) que B (p<0,02), independientemente IS. Menor respuesta frente a B en subgrupo anti-tnf (14% vs 39%, p<0,02) Lu Y. AmJ Gastroenterol2009
Vacuna antineumocócica Respuesta menor en AR, con o sin tto. Datos discrepantes (MTX, ADA) en los diversos estudios. No todos los serotiposvacunalesson analizados en los estudios de eficacia (2, 5) No respuesta estandarizada
Menor respuesta a vacuna neumococo en pacientes AR tratados con MTX, solo o con anti-tnf Respuestas 2 serotipos(6b, 23F). Karpetanovic MC. Rheumatology 2006
Vacuna antineumocócica 23-valente en EII 3 grupos: EC con tto inmunospresor+antitnf EC sin inmunosupresores Controles sanos Las tasas de respuesta fueron 45%, 80% y 84% (p=0,001) Respuestas 5 serotipos(6b, 9V, 14F, 19F, 23F) Melmed GY Am J Gastroenterol 2010
Pacientes con AR vacunados con PPV23 o PCV7 Subgrupos MTX, Anti-TNF, MTX+Anti-TNF Respuesta a 2 serotipos(6b, 23F) Respuesta similar ambas vacunas. Influencia de la edad y uso MTX. Karpetanovic ClinReumatol2011
En AR, frente a la vacuna neumocócica, hay estudios con buena peor respuesta. Anti-TNF + MTX reducen respuesta RTX reduce respuesta hasta 28 semanas después. Resultados similares en estudios en LES, APsy EA.
Vacuna frente a la hepatitis B Menor respuesta que en población general (70%) Peor respuesta pac. con Anti-TNF (ETA) y MTX+Anti- TNF Respuesta no afectada por tiopurinas 62% de los pacientes respondedores se negativizanen 1 año, más en ttoanti-tnf (RR=3,3) Doble dosis de antígeno HBs(75% vs 41%, p<0,001) Chaparro M. ECCO 2011 Actualmente España ensayo clínico vacuna AS04 EII
Seguridad de la vacuna VHB La vacuna de HB se ha administrado a muchos pacientes. Anti-TNF reducen la respuesta Behçet: Aftas tras vacuna, pero no brotes.
Vacunación meningococo C Considerada sólo si existen factores de riesgo (estudiantes 1ºaño en dormitorios comunes, militares, etc.) Recomendada por la SEMPSPH para inmunodeprimidos Si asplenia/ esplenectomía = tetravalente
Vacuna frente al VPH Riesgo incrementado de infecciones VPH y resultados anómalos frotis cervical. Mayor riesgo en mujeres con tratamientos inmunosupresores
Vacuna frente a varicela No pacientes con ttos. biológicos Similar a zoster, uso si: Prednisona < 20 mg/día o <14 días MTX < 0,4 mg/kg/semana AZA < 3 mg/kg/día 6MP < 1,5 mg/kg/día Algunos autores proponen discontinuar 1 semana en tto. para vacunar (tiopurinas) 5-ASA: síndrome de Reye
Otras vacunas Vacuna Tdeficaz en EIA Respuesta inmune tras 24 semanas RTX 88% respuesta frente a HiBen LES
Correcta respuesta a las vacunas de tétanos, neumococo y HiBen pacientes con EII tratados con tiopurinas(azatioprina, 6-MP). Independiente de la dosis Dotan I. Inflamm Bowel Dis 2012
Riesgo/beneficio favorable a vacunas de gérmenes vivos Vacunación de varicela a 25 niños con enf. reumática y ttocon MTX y corticoides. 20% leve rash. No reacciones graves Pileggi GS. Arthritis Care Res 2010 Cohorte de niños con AIJ recibiendo MTX y vacunación SRP Heijstek MW. Ann Rheum Dis 2007 Niños AIJ, en ttocon MTX+ETA vacunados de SRP, no mostraron tampoco enfermedad clínica Borte S. Rheumatology 2009
Vacunas de gérmenes vivos en convivientes de inmunodeprimidos No administrar polio oral (no utilizada en España) Vacuna SRP segura Vacuna de varicela segura, evitar contacto con vacunados que desarrollen lesiones cutáneas Vacuna rotavirus, extremar higiene de manos tras cambio de pañales la 1ªsemana tras la vacunación
Recomendaciones EULAR 2011 Las vacunas de gripe y neumococo están recomendadas en estos pacientes Se aconseja seguir el calendario de vacunas del adulto para cada país con respecto a tétanos, hepatitis A y hepatitis B y las vacunas indicadas en viajeros Se puede vacunar (v. inactivadas) durante los tratamientos, incluso con anti-tnf, pero mejor antes de RTX De forma general, no deben utilizarse vacunas de gérmenes vivos en pacientes inmunodeprimidos
Otras consideraciones 2 excepciones: Si herida tetanígenaen 1ª24 semanas tras RTX, gammaglobulina antitetánica Considerar administración vacuna herpes zoster Siempre se debe vacunar con la enfermedad estable No estáindicada, pese al incremento de riesgo, la vacunación con BCG
PROFILAXIS EN URGENCIAS
Recomendaciones EII Generalmente deben seguirse los calendarios de vacunación del niño y del adulto En el momento del diagnóstico, debe recogerse la información disponible de cobertura vacunaly completar el calendario con las dosis que falten. Realizar serología de varicela (y vacunación) a pacientes sin antecedentes de padecimiento de varicela / inmunización previa Evitar vacunas de gérmenes vivos en pacientes con tto. Inmunodepresor(corticoides, tiopurinas, MTX, anti-tnf) al menos hasta 3 meses sin tto. Comprobar respuesta inmune en aquellas vacunaciones que pueden necesitar recuerdos / otras pautas.
Wasan SK Am J Gastroenterol 2010
PROTOCOLO DE VACUNACION PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Serología VHB, VHC y VVZ en 1ªconsulta DIG Para todos los pacientes (independientemente de otra condición): Gripe estacional (vacunación anual) Neumococo (polisacárida23-valente). Si el paciente tiene menos de 65 años en el momento de la vacunación, se repetirála vacunación (2ªdosis), 5 años después de la primera Meningococo C. La indicación en la Comunidad Autónoma de Galicia fue la vacunación de todos los nacidos con posterioridad al 30-06-1980. Adecuada en aquellas personas de mayor edad que tienen contacto con niños.
Pacientes no vacunados (nacidos antes de 1982) o que no hayan padecido hepatitis B y no tengan marcadores de protección: Vacunación hepatitis B (3 dosis, 0-1-6 meses, con vacuna de adulto) Si tienen menos de 45 años, valorar (sanitarios, HSH, manipuladores de alimentos, etc.) la utilización de: Vacuna hepatitis A + B (3 dosis, 0-1-6 meses) Con respecto al tétanos (vacuna Td) sólo se administrarán 5 dosis en adultos o 7 en conjunto a las personas con 6 dosis en vacunación infantil (última a los 14 años).
PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS: Vacunación frente al Haemophilus influenzae tipo b. No vacunación con vacunas de virus vivos (triple vírica sarampión,rubéolay parotiditis-, varicela o fiebre amarilla) salvo que los beneficios sobrepasen claramente los riesgos potenciales.
Frecuencia de pacientes y tratamientos CHUVI-Meixoeiro 2011 Año 2011 550 tratamientos (sin EM) 481 pacientes 1,14 fármacos/paciente NUMERO DE FARMACOS 3 2 1 Total Pacientes Porcentaje 3,6% 30 6,2% 448 93,2% 481 100,0%
Resultados en CHUVI
Frecuencia de pacientes y tratamientos CHUVI-Meixoeiro 2011 FARMACO UTILIZADO Frecuencia Porcentaje ADALIMUMAB 222 46,2% ETANERCEPT 112 23,3% RITUXIMAB 109 22,7% INFLIXIMAB 83 17,3% TOCILIZUMAB 17 3,5% ABACACEPT 6 1,2% ECULIZUMAB 1 0,2% Total pacientes 481 100,0%
Resultados en CHUVI
Resultados en CHUVI
Resultados en CHUVI 13,7%
Resultados en CHUVI 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Sin serología No vacunado Vacunado 30% 20% 10% 0% GRIPE NEUMOCOCO HEPATITIS B