LITIASIS COLEDOCIANA Dra. Ana Pino Dr. Marcelo Viola Malet Dr. Carlos Varela
IMPORTANCIA DEL TEMA ALTA PREVALENCIA * Chile lugar de mayor frecuencia mundial * EEUU 15% de la población general * Italia 16% de la población general (Micol estudio multicéntrico) ELEVADO COSTO SOCIAL
EPIDEMIOLOGÍA *Mayor prevalencia en sexo femenino *Aumento de frecuencia en forma lineal, con la edad * incidencia: Chile y EEUU *Baja incidencia: Este de África
PATOGENIA *Enfermedad primariamente metabólica *Por alteración de componentes habituales de la bilis : * Sales biliares * Lecitina Bilis litógena Estasis * Colesterol Nucleación
TIPOS DE CÁLCULOS anomalías metabolismo bilirrubina Pigmentarios (15%) bilirrubinato de calcio pigmentos derivados de catabolismo de Hb. Colesterol (75%) alteración metabolismo sales biliares y colesterol. Mixtos (10%) pigmentos biliares y colesterol.
FORMACIÓN CÁLCULOS PIGMENTARIOS Exceso de bilirrubina libre debido a: Excreción hepática bilirrubina libre. Deficiencia de factores solubilizadores de bilirrubina libre. Descomposición bilirrubina en Br. libre por acción bacteriana.
FORMACIÓN CÁLCULOS DE COLESTEROL Tres etapas: 1. Sobresaturación biliar de colesterol. 2. Precipitación y nucleación de colesterol biliar. 3. Crecimiento y agregación de colesterol.
CRECIMIENTO Y AGREGACION DE CRISTALES DE COLESTEROL * Calcio * Mucina biliar * Estasis vesicular Facilitan crecimiento y agregación de microcristales
FACTORES DE RIESGO EDAD envejecimiento SEXO femenino EMBARAZO ESTEROIDES SEXUALES OBESIDAD (2-3 veces má frecuente) DIETA DROGAS HIPOLIPEMIANTES RESECCION ILEON DISTAL ILEITIS
LITIASIS VESICULAR HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD No existe uniformidad La mayoría de los estudios plantea: Solo 1-4% de pacientes asintomáticos desarrollará síntomas en el próximo año. El 70% no presentará síntomas en toda su vida. (FRIEDMAN 1993)
LITIASIS VESICULAR Probabilidad de desarrollar síntomas : GRACE- RONSOHOFF (MICHIGAN-1982) n-123 t -15 años 5 años -10% 10 años- 15% 15 años- 18% GREPCO (ROMA -1984) n-151 t -10 años 2 años -12% 4 años -17% 10 años -26%
LITIASIS VESICULAR FRENDICK -1993 RONSOHOFF AND GRACE -1993 No se justifica Colecistectomía en pacientes asintomáticos, salvo excepciones.
LITIASIS VESICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS HISTORIA DE CÓLICO HEPÁTICO: Dolor que aparece post ingesta de excito-biliares, tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho, con irradiación a dorso, acompañado de naúseas o vómitos, que cede con antiespasmódicos Debido a obstrucción transitoria del cístico por un cálculo EPISODIO AGUDO- COLECISTITIS AGUDA
LITIASIS COLEDOCIANA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD El 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular asocian litiasis coledociana El 50% de los pacientes se presentan asintomáticos Los cuadros sintomáticos pueden ser con signos orientadores, con episodio de colangitis aguda o debutar con cuadro de pancreatitis
LITIASIS COLEDOCIANA La litiasis coledociana puede ser : Primitiva (30%) se originan en el colédoco resultado de estasis e infección generalmente a cálculo único Secundaria (70%) migrada desde la vesícula biliar generalmente a cálculos múltiples Persistente luego de colecistectomía que pasa inadvertido
LITIASIS COLEDOCIANA ASINTOMÁTICOS PRESENTACIÓN CLÍNICA SINTOMÁTICOS: Dolor localizado en epigastrio Pérdida de selectividad dolorosa Historia de coluria, hipocolia, fiebre EPISODIO AGUDO- COLANGITIS AGUDA
EXÁMENES PARACLÍNICOS ECOGRAFÍA DE ABDOMEN Ventajas: bajo costo fácil realización elevada sensibilidad Desventajas: técnico dependiente
EXÁMENES PARACLÍNICOS ECOGRAFÍA DE ABDOMEN A NIVEL DE VÍA BILIAR ACCESORIA Sensibilidad 98-99% para diagnóstico de litiasis Visualiza los cálculos como imagen hiperecogénica con cono de sombra posterior Define tamaño, número, topografía y movilidad de los cálculos Evalúa dimensiones de la vesícula biliar, tamaño y grosor parietal
EXÁMENES PARACLÍNICOS ECOGRAFÍA DE ABDOMEN A NIVEL DE VÍA BILIAR PRINCIPAL Signos directos (evidencia de cálculos) Sensibilidad 70% en sector proximal 30% en sector distal Signos indirectos Dilatación de vía biliar intra-extra hepática (7mm)
EXÁMENES PARACLÍNICOS FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO Sistemático? Si existen signos de compromiso de VBP Si condiciona la exploración intraoperatoria Evaluar : * Fosfatasa alcalina * Colesterol total * Bilirrubina total y sus fracciones (BD-BI)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLECISTECTOMÍA Y EXPLORACIÓN DE VBP TRATAMIENTO DE ELECCIÓN Único que elimina cálculos y suprime su formación. riesgo de complicaciones. recurrencia dolorosa.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA GOLD STANDARD. Hígado Colon Vesícula biliar SIEMPRE QUE CONTEMOS CON MATERIAL ADECUADO Y EQUIPO ENTRENADO
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA VENTAJAS : Rápida recuperación. Menor convalescencia Menor dolor postoperatorio Menor índice de complicaciones parietales Mejor resultado cosmético Menor estancia hospitalaria? Posibilidad de conversión
LITIASIS COLEDOCIANA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA Colecistectomía Exploración de vía biliar principal mediante colangiografía intraoperatoria. Si existen cálculos en su interior se debe realizar la extracción de los mismos mediante diferentes métodos: 1,2,3 y 4
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA 1. Extracción vía trans-cística dependiendo de tamaño y número de cálculos y de la anatomía favorable del cístico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA 2. Coledocotomía, extracción de cálculos y coledocostomía sobre tubo de Kehr. Requiriendo para su realización de un colédoco dilatado (10mm.) y con paredes gruesas para evitar la estenosis Tubo de Kehr Colangiogafía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA 3. Derivación bilio- digestiva mediante colédoco-duodeno anastomosis. Planteable si existe dilatación de vía biliar >20mm., empedrado coledociano, y en pacientes mayores de 60 años
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA 4. Frente a un cálculo enclavado que no es posible su extracción por vía coledociana o transcística se pueden plantear : Papilotomía quirúrgica transduodenal Papilotomía endoscópica retrógrada intraoperatoria Independientemente del procedimiento realizado debe asegurarse una vía biliar libre y expedita
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COMPLICACIONES Lesiones viscerales : duodeno, colon Lesión VBP Hemorragia Parietales : *hematoma *infección *dehiscencia de herida operatoria
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Y PAPILOTOMÍA Tasa de éxito en extraer cálculos del colédoco es de 90% Tasa de mortalidad del 1% Tasa de morbilidad del 6-10%
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Y PAPILOTOMÍA INDICACIONES Pacientes con cálculos de colédoco asociado a cálculos vesiculares que presentan un alto riesgo quirúrgico. Pacientes colecistectomizados con litiasis coledociana