Antecedentes. Caso Clínico. Hombre de 58 añosa. HVC + en mayo de Cirrosis Child C. 1º episodio de ascitis en mayo 2007

Transcripción

1 Caso Clínico

2 Hombre de 58 añosa Caso Clínico Antecedentes HVC + en mayo de 2007 Etilismo de 160 gr de alcohol en los últimos 10 añosa Cirrosis Child C 1º episodio de ascitis en mayo 2007 Várices esofágicas grado III, GOV I Litiasis vesicular

3 Hombre de 58 añosa Caso Clínico Enfermedad actual Ingresa a internación n por peritonitis bacteriana espontánea nea asintomática tica diagnosticada al momento de un control clínico de rutina en el cuál l se le realizó una paracentesis. Refería a un episodio de dolor abdominal intenso tipo cólicoc en hipocondrio derecho una semana atrás el cuál l había a cedido con analgésicos comunes y no se había a vuelto a repetir. No refería a ictericia, coluria o hipocolia, fiebre, nauseas o vómitos, hiporexia.

4 Hombre de 58 añosa Caso Clínico Examen físicof Vigil,, sin encefalopatía. a. Afebril, normotenso. Anictérico Abdomen distendido por ascitis a tensión. n. Sin peritonismo. Hernia umbilical reductible, no dolorosa. Hepatomegalia de aprox. 3cm por debajo del reborde costal, aumentada de consistencia y no dolorosa. Polo de bazo. Edemas leves en ambos miembros inferiores.

5 Paracentesis Ingreso 27/07/07 Glucosa 0,92 Proteínas 9 Albúmina 0 Colinesterasa 227 Colesterol 15 TGL 25 Amilasa 16 LDH 84 Elementos 725 (60% PMN)

6 Hombre de 58 añosa Caso Clínico Evolución A las 48hs de tratamiento antibiótico tico (Ceftriaxona) se realizó paracentesis de control que no demostró mejoría de la PBE con persistencia de elementos elevados (920/mm3),, por lo cuál se agregó Ampicilina La paracentesis de control posterior al doble plan de ATB informó disminución n de PMN en el líquido l ascítico por lo cuál se continuó mismo plan de tratamiento Los cultivos de líquido l ascítico y los hemocultivos fueron todos negativos

7 Hombre de 58 añosa Caso Clínico Evolución El 8º 8 día a de internación n presentó episodio de dolor abdominal cólico intenso en hipocondrio derecho, sin vómitos v ni fiebre Al examen físico f estaba afebril,, no presentaba ictericia pero tenía a defensa y peritonismo, con vesícula palpable Se realizó una ecografía

8 Ecografía a (8º día)

9 Hombre de 58 añosa Caso Clínico Evolución Se interpretó el cuadro como colecistitis aguda Se realizó interconsulta con servicio de cirugía

10 Hombre de 58 añosa Caso Clínico Evolución Se operó (colecistectomía)) el día d a 12º de internación, n, el 4º 4 día a posterior al episodio de colecistitis Protocolo Quirúrgico rgico: Se comenzó por vía v laparoscópica pica convirtiéndose ndose luego a laparotomía a por gran circulación n colateral e importante proceso inflamatorio a nivel vesicular con adherencias que imposibilitaban visualizar con claridad el pedículo hepático. El hígado h estaba disminuido de tamaño o y era multinudular.

11 Hombre de 58 añosa Caso Clínico Evolución Realizó recuperación n del post-operatorio operatorio en sala de UTI con inestabilidad hemodinámica, mica, vinculado a AMR y requiriendo de inotrópicos (adrenalina) Obitó a las 24hs de la cirugía

12 Ingreso 3º día 6º día 8º día Glucosa 0,92 0, ,78 Proteínas Albúmina Colinesterasa Colesterol TGL Amilasa LDH Elementos Cultivo ATB % PMN Negativo Ceftriaxona % PMN Negativo Ceftriaxona Ampicilina % PMN Negativo Ceftriaxona Ampicilina Colecistitis % PMN Ceftriaxona Ampicilina

13 Laboratorio Colecistitis Cirugía 1º día 3º día 8º día 9º día 12º día Hcto GB Plaq VES Glicemia Ur / Cr 60 / 0,9 50 / 1 59 / 1,5 84 / 2,29 96 / 2,7 Na / K 142 / 4,8 141 / 4,1 131 / 4,3 131 / 4,3 134 / 4,6 TGO TGP FA GGT Bb T / D 2,3 / 1 1,2 / 0,6 2,8 / 2,2 3,6 / 3,4 1,8 / 1,3 TP / TASA 18 / 55% 19 / 48% 22 / 40% 21 / 42% 20 / 48%

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15 Miércoles 05/09/2007

16 Introducción La cirrosis ya ha sido bien documentada como factor de riesgo para desarrollar litiasis vesicular En éstos pacientes con EHC los cálculos c son en general asintomáticos ticos y por lo tanto la cirugía a no es requerida Cuando existen síntomas s o complicaciones (Colecistitis) la cirugía a implica un alto riesgo de morbimortalidad

17 Introducción La litiasis vesicular es común en la población general estimándose entre un 10 a 20% de la población adulta La frecuencia aumenta en pacientes con Enfermedad (EHC) Manejo CONTROVERSIAL

18 Epidemilogía Estudios por BIOPSIA Estudios por ECOGRAFÍA 29% 46% prevalencia 22% 54% prevalencia 1,2 a 3 veces más m s que la población n general Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

19 Epidemilogía Ecografía Autopsia Litiasis Asintomática tica Litiasis Sintomática tica No se conoce bien la frecuencia Revisión n retrospectiva de pacientes EHC de distintas etiologías Prevalencia de 7,5% Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

20 Etiología a y severidad de CLD Riesgo de desarrollar litiasis Independiente de la etiología de la enfermedad hepática En estudio sobre 313 pacientes cirróticos la etiología no pareció ser importante para desarrollar cálculosc El riesgo de Del Olmo, desarrollar Scand J Gastroenterol cálculos c1997 est Otro estudio comparó 356 pacientes cirróticos con 247 casos de hepatitis B y C crónicas SIN cirrosis Duración n y severidad de cirrosis Benvegnu, Digestion 1997 lculos está relacionado al tiempo de evolución y severidad de la enfermedad hepática más s que a la etiología a de la misma Únicos factores independientes relacionados al desarrollo de cálculosc El HBsAg+ se comportó como un factor negativo Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

21 Epidemilogía Mujer 3:1 Edad avanzada Similitud con población n general Cirrosis más m s frecuente que hepatitis crónica Cálculos pigmentarios son más m s frecuentes Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

22 Epidemilogía Cálculos Pigmentarios Negros Marrones Ocurren sólo s en la vesícula Son pequeños (3mm) Más s frecuentes en EHC y Enfermedad hemolítica Ocurren en el árbol biliar Asociados a infección bacteriana y parasitaria Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

23 Patogenia Alteración n metabólica Dismotilidad

24 Patogenia 80% de los cálculos c en pacientes con EHC son pigmentarios en comparación n con el 20% en pacientes no-cirr cirróticos Bacterias Hemólisis Conjugación n de Bb Bilirrubina indirecta en bilis Exceso de su solubilidad acuosa en 100 a 1000 veces Precipitación n con el Ca+ + ionizado Mucosa Glucuronidasas Desconjugación Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005 Formación n del barro biliar como precursor de cálculosc

25 Patogenia Consumo moderado Riesgo de desarrollar cálculos de colesterol Saturación n de colesterol Conversión n de colesterol en ácidos biliares Consumo elevado Riesgo de desarrollar cálculos pigmentarios

26 Patogenia SNA Contracción Vesicular Neuropatía Autonómica Vesícula lenta o perezosa Enlentecimiento del vaciado vesicular Dismotilidad del Esfínter de Oddi

27 Patogenia Estrógeno / Progesterona El estradiol y la progesterona circulantes en pacientes cirróticos NO tienen niveles Debilitan el vaciado de la vesícula biliar retrasándolo (similarmente al embarazo) elevados como para ser implicados en la formación n de cálculosc Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

28 Patogenia Se desconoce el origen de los síntomas s en éstos pacientes Movilidad y Tamaño Podrían influir Migración n al císticoc Calibre del árbol biliar Impactación n en bacinete American Journal of Gastroenterology,, 2003

29 Patogenia Influyen en el desarrollo de síntomass Ectasia Puede precipitar los síntomass Podría a ser la causa de la incidencia incrementada de cálculos c en EHC Edad avanzada Sexo femenino Etiología a viral Historia familiar de cálculos c Tiempo de evolución n de la litiasis Relación directa Sexo masculino y Cirrosis alcohólica lica American Journal of Gastroenterology,, 2003 Relación indirecta

30 Diagnóstico Presentación n clínica Ecografía Colangio-RMI El dolor abdominal es más m común n en éstos pacientes que en la población n general que posee cálculosc Suelen ser suficientes para realizar el diagnóstico La ecografía a y la RMI son métodos m preferibles a la CPRE para el diagnóstico de colédoco litiasis Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

31 Tratamiento Colecistectomía NO está indicada en litiasis asintomática tica Para litiasis sintomática tica se indica por dos motivos Aliviar el dolor Prevenir las complicaciones Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

32 Tratamiento Colecistectomía Laparoscópica pica Colecistectomía abierta por Laparotomía Manejo Endoscópico

33 Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005 Tratamiento Colecistectomía Laparoscópica pica Los índices de mortalidad y morbilidad en pacientes Child A y B con cálculos c sintomáticos ticos han demostrado ser aceptables Útil en candidatos a trasplante hepático Pocas adherencias postoperatorias y una recuperación n rápida. r

34 Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005 Tratamiento Colecistectomía Laparoscópica pica Demostró ser más m s segura que Laparotomía a abierta Menor sangrado Menor tiempo de cirugía Menor estadía a de internación No existe diferencia significativa en morbilidad e infecciones es Los datos disponibles son inadecuados para conclusiones definitivas entre éstos dos métodosm

35 Tratamiento 22 publicaciones de 1993 a pacientes con cirrosis sometidos a laparoscopía Child A / B Sólo 6 Child C CONCLUSIÓN: Los pacientes con cirrosis sometidos a colecistectomía tienen mayor morbilidad. La laparoscopía ofrece ventajas de menor sangrado, menor tiempo de cirugía, y menor tiempo de internación.

36 Tratamiento 80 ptes 41 Child A 32 Chid B 7 Chid C 38 Laparotomía a Abierta 42 Laparoscopía CONCLUSIÓN: Aunque la laparoscopía es dificultosa, es factible de realizar, relativamente segura, y superior a la colecistectomía abierta. Es importante conocer las características de la técnica quirúrgica, siendo meticuloso en el manejo perioperatorio.

37 Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005 Tratamiento Manejo Endoscópico (CPRE) Existe un alto riesgo de mortalidad y morbilidad en la exploración n quirúrgica rgica del conducto biliar en pacientes con EHC (>30-50%) El manejo endoscópico se prefiere cuando existe sospecha de litiasis coledociana

38 Tratamiento Manejo Endoscópico (CPRE) Esfinterectomía Son pocos los reportes Se informa un 15% de mortalidad Dilatación n c/balón Sin esfinterectomía Bajo riesgo de sangrado Para litiasis grandes se requieren métodos m que combinen dilatación n c/balón, litotripsia mecánica y/o esfinterectomía

39 Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005 Tratamiento La combinación n de Esfinterectomía vía CPRE asociado a Colecistectomía Laparoscópica pica es la opción n más m s segura en litiasis vesicular y coledociana de pacientes cirróticos Child A y B

40 Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005 Tratamiento Pacientes Child C Se prefiere una conducta menos agresiva y más m s conservadora No existen ensayos clínicos definitivos para trazar un algoritmo de conducta concreto COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA CPRE COLECISTECTOMÍA PARCIAL

41 Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005 Tratamiento Child C COLECISTOSTOMÍA A PERCUTÁNEA Anestesia local No necesita UTI Proporciona inmediata descompresión n revirtiendo inflamación n de colecistitis Alivia de ésta manera los síntomass Sirve como puente hasta tratamiento definitivo

42 Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005 Tratamiento Child C COLECISTECTOMÍA A PARCIAL Ocasionalmente ha sido recomendada Tanto por vía v Laparoscópica pica o Abierta Alta mortalidad Los pocos reportes disponibles NO utilizaron controles

43 Journal of the society of Laparoendoscopic Surgeons (2005) 9 : Tratamiento Conclusión La colecistectomía laparoscópica pica es un procedimiento seguro en pacientes cirróticos Child-Pugh A y B bien seleccionados y con indicación n quirúrgica. rgica. Pero presenta alto riesgo en pacientes con Child-Pugh C. La indicación n quirúrgica rgica en éstos debe ser evaluada cuidadosamente y la cirugía a debe evitarse a menos que el paciente requiera una colecistectomia urgente por una colecistitis aguda. Los pacientes con Child-Pugh C podrían beneficiarse con el drenaje percutáneo de la vesícula.

44 Gracias por la atención