Características sociodemográficas, clínicas y de la atención de mujeres con cáncer de mama en Bogotá

Artículos originales Características sociodemográficas, clínicas y de la atención de mujeres con cáncer de mama en Bogotá Social, Demographic and Clinical Features in Women with Breast Cancer Attending Health Services in Bogotá Marion Piñeros 1, Ricardo Sánchez 2, Ricardo Cendales 3, Fernando Perry 4, Rocío Ocampo 1, Óscar Armando García 4 1 Grupo de Salud Pública, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 2 Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 3 Grupo de Radioterapia, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 4 Grupo de Seno y Tejidos Blandos, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Resumen Objetivos: Caracterizar el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama en Bogotá (Colombia). Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo con aproximación censal en instituciones prestadoras de servicios oncológicos en Bogotá. Cada institución se visitó durante un año, y se incluyeron durante nueve meses las mujeres con cáncer de mama que estuvieran recibiendo tratamiento. Se aplicó una encuesta y se revisó la historia clínica correspondiente en el momento de aplicar la encuesta. Resultados: Participaron 16 instituciones y se recopiló información de 1.106 mujeres (64% de ellas pertenecían al régimen contributivo); en más de 80% el motivo principal de la primera consulta fue un síntoma o signo; el tiempo entre la percepción de síntomas y la primera consulta fue mayor a tres meses en 20,3% de las mujeres; 61% estaban en estado clínico avanzado o metastático al momento del diagnóstico; el tiempo promedio para iniciar el tratamiento fue mayor a seis meses. Conclusiones: Aunque la mayoría de los cánceres de mama presentan síntomas o signos, el diagnóstico se hace mayoritariamente en estados avanzados y el tiempo para iniciar el tratamiento es excesivamente prolongado. Estos hallazgos implican la necesidad de desarrollar estrategias educativas dirigidas a las mujeres y de capacitación para los profesionales de la salud; se debe establecer un tiempo de oportunidad mínima para iniciar el tratamiento. Palabras clave: servicios de salud, cáncer de mama, encuestas de atención de la salud. Abstract Objectives: To characterize diagnosis and treatment of breast cancer and to examine the extent and determinants of patient and provider delay in the presentation of breast cancer in health care centers in Bogotá (Colombia). Materials and methods: We preformed a descriptive study trying to include all health care facilities attending breast cancer in Bogotá. Each facility was visited during one year and women with breast cancer were included during 9 months. A questionnaire was applied and the clinical records were reviewed at the time of the survey and some months after, when the initial treatment was expected to end. Results: 16 institutions participated and Correspondencia: Marion Piñeros, Grupo de Salud Pública, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Av. 1ª No. 9-85, Bogotá, Colombia. Teléfono: 3341360 Correo electrónico: mpineros@cancer.gov.co Fecha de recepción: 31 de julio de 2008. Fecha de aprobación: 23 de diciembre de 2008. Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190 181

Características sociodemográficas, clínicas y de la atenciónde mujeres con cáncer de mama en Bogotá 1106 women were included; 64% of them were in covered by health maintenance organizations. More than 80% had symptoms or signs at first consultation. Time from symptom to first consultation was more than three months in 20% of the women and the mean time from first consultation to treatment was 192 days. 61% of the cancers were in advanced stages. Conclusions: Despite the majority of cancers are symptomatic, women present with advanced stages indicating the need for educational strategies for the general population and the general practitioners. Time for treatment needs to be reduced urgently. Key words: health service, breast neoplasm, health care survey. Introducción En todo el mundo el cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres, con más de un millón de casos nuevos anuales en el mundo y tasas de incidencia que son claramente superiores en países desarrollados (1). En algunos países, la mortalidad ha mostrado una tendencia al descenso durante los últimos 20 años, que ha sido atribuida tanto a los avances logrados en el tratamiento como a la implementación de programas organizados de tamización (2). En Colombia el cáncer de mama, aunque comparativamente no tiene tasas de incidencia muy altas, empieza a perfilarse como un problema de salud pública. La tasa de incidencia anual estimada es de 30 casos por cada 100.000 mujeres; en relación con la mortalidad, en el año 2004 el cáncer de mama ocupó el tercer lugar (1.853 muertes) como causa de muerte por cáncer entre mujeres, después del de cuello del útero y el de estómago (3). La distribución geográfica de la mortalidad muestra un mayor riesgo en las capitales departamentales, lo que se puede relacionar con mayores niveles de urbanización, menor fecundidad y mayor sedentarismo. La tendencia de la mortalidad por cáncer de mama en el país es creciente durante los últimos años (4,5) a pesar de que en algunos departamentos y, específicamente, en Bogotá se observa un descenso en la mortalidad (6). La información de la que se dispone en el país respecto al estadio clínico en que se diagnostican los casos nuevos de cáncer de mama es escasa y muestra diferencias entre centros públicos, como el Instituto Nacional de Cancerología (INC), donde alrededor del 65% de los casos nuevos llega en estadios avanzados (II B y más), y centros privados, donde el porcentaje de casos avanzados está cerca al 40% (7,8). Sin embargo, la razón incidencia/mortalidad para el país es de 0,41 lo que indica casos diagnosticados mayoritariamente en estados tardíos, dificultades en la oportunidad del tratamiento, cánceres agresivos o tratamientos con esquemas que no son los óptimos. Las fallas en el proceso de diagnóstico y de tratamiento del cáncer de mama han sido asociadas con una menor supervivencia, y se ha establecido que un tiempo superior a 3 meses entre la aparición de síntomas y el inicio del tratamiento disminuye en un 12% la supervivencia global (9,10). Las normas de detección temprana de cáncer de mama establecidas en Colombia a partir de la resolución 412 incluyen la mamografía de tamización a mujeres entre 50 y 69 años pertenecientes al régimen contributivo y subsidiado. Sin embargo, las metas de cumplimiento establecidas implican que no se tengan coberturas útiles para la tamización poblacional, pues en el régimen contributivo la meta es del 20% y en el régimen subsidiado es del 0% (11). De manera resumida, las recomendaciones del Instituto Nacional de Cancerología en relación con la detección temprana son la identificación oportuna en toda mujer que presente síntomas o signos, la realización del examen clínico de la mama en la consulta y la tamización de oportunidad mediante mamografía a mujeres entre 50 y 69 años (12). La factibilidad de dar respuesta óptima y oportuna al diagnóstico definitivo y al inicio del tratamiento es indispensable antes de proponer estrategias poblacionales de tamización. Teniendo en cuenta el mayor desarrollo que ofrece Bogotá en términos de servicios oncológicos, y la probabilidad de poder avanzar hacia estrategias poblacionales de tamización para este cáncer, el presente estudio tuvo como objetivos describir las características 182 Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190

Marion Piñeros, Ricardo Sánchez, Ricardo Cendales, Fernando Perry, Rocío Ocampo, Óscar Armando García sociodemográficas de mujeres con cáncer de mama y las características del diagnóstico y el tratamiento ofrecidos en instituciones prestadoras de servicios de salud en Bogotá. En este artículo se presentan los principales hallazgos descriptivos. Materiales y métodos Diseño y población Se desarrolló un estudio descriptivo con un componente retrospectivo. La población seleccionada fueron mujeres con diagnóstico de cáncer de mama que ya hubieran iniciado su tratamiento en instituciones prestadoras de servicios oncológicos en Bogotá. Se trabajó con una aproximación censal en la que se trató de incluir, en un período determinado, la totalidad de las mujeres que cumplieran con los criterios de elegibilidad, en las instituciones que aceptaron participar. Aprobación y preparación El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del INC en agosto de 2005 y catalogado como de riesgo mínimo, según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. Las actividades correspondientes a la preparación del sitio de investigación incluyeron las siguientes: identificación de las instituciones prestadoras de servicios (IPS) oncológicos; selección de aquellas que prestaban servicios oncológicos (cirugía oncológica, radioterapia o quimioterapia); contacto y presentación del protocolo con cada una de ellas; entrenamiento a los médicos recolectores; aplicación de la prueba piloto y ajuste a los instrumentos. Se capacitaron tres médicos generales y un médico del servicio social obligatorio en la recolección de información y en las conductas de diagnóstico y manejo terapéutico de cáncer de mama, en el Servicio de Seno y Tejidos Blandos del INC. Se elaboró una guía de manejo básica del cáncer de mama para el carcinoma in situ, los estados tempranos, los estados localmente avanzados, y para los cánceres metastásicos. El objeto fue contar con un estándar de diagnóstico y manejo que sirviera de parámetro de comparación en términos de los protocolos aplicados en las distintas instituciones. La elaboración de estas guías contó con la participación de profesionales de diversas especialidades involucradas en el diagnóstico y el manejo del cáncer de mama. Participaron profesionales tanto del INC como de otras instituciones. Recolección de información La recolección de información se hizo en las instituciones prestadoras de servicios oncológicos que aceptaron participar. En cada IPS participante se estableció un cronograma de visitas durante 12 meses a partir de su aceptación, y se asignó uno de los médicos del equipo como recolector de información. Previo conocimiento del cronograma de citas médicas, se contactaron las mujeres en el momento en que asistían a las citas, para solicitar su consentimiento y aplicar la encuesta. En cada IPS se revisaron las historias clínicas correspondientes, en dos momentos: después de realizada la encuesta y al finalizar el período de recolección en la IPS. Durante los últimos 3 meses en cada institución no se incluyeron nuevas mujeres para encuesta: solamente se cerraron historias. La recolección se inició en enero de 2006. La información recogida por los encuestadores, particularmente la correspondiente a la historia clínica, se verificó con médicos especialistas en mastología del INC. Los criterios de elegibilidad fueron los siguientes: mujeres con cáncer de mama que estuvieran recibiendo tratamiento en instituciones ubicadas en Bogotá, y en las que el inicio del tratamiento también hubiese sido en Bogotá; que estuvieran en condiciones de contestar la encuesta y que hubieran firmado el consentimiento. Se excluyeron las mujeres con cánceres bilaterales, de tipo lobulillar in situ, con sarcomas o con linfomas primarios de mama. En los casos en que se encontró la misma mujer en varias instituciones se procedía a complementar la información clínica y a eliminar duplicados. La encuesta que se aplicó a las mujeres elegibles recogió información sobre los siguientes aspectos: características sociodemográficas de la mujer, síntomas percibidos, razones de la demora para los principales pasos identificados en el proceso diagnóstico y terapéutico, y tratamiento aplicado. Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190 183

Características sociodemográficas, clínicas y de la atenciónde mujeres con cáncer de mama en Bogotá Se revisó la historia clínica para extraer información sobre las características del tumor, la estadificación, los resultados de exámenes diagnósticos y la conducta terapéutica. El punto de corte para definir demora de la paciente fue de 3 meses o más entre la percepción del síntoma y la primera consulta médica. Los tiempos entre la primera consulta y el inicio del tratamiento se describieron en días, tomando como inicio del tratamiento la fecha más temprana en que se hubiera iniciado algún tipo de tratamiento, bien fuera cirugía, quimioterapia o radioterapia. Captura y análisis de la información Se efectuó el diseño de un formato de registro que permitió la captura digital de los datos. Para este efecto se utilizó el programa Teleform, que en el componente de verificación incorporó sintaxis de crítica y contrastes entre valores de variables. El análisis estadístico contempló un componente descriptivo, con el uso de proporciones en el caso de variables categóricas, y medias junto con sus correspondientes medidas de dispersión en el caso de variables continuas. Se hicieron análisis bivariados calculando diferencias entre medias a través de pruebas ANOVA de una vía, previa revisión de los supuestos de normalidad y homocedasticidad. Se exploraron asociaciones entre variables de tipo categórico por medio de la prueba ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher, dependiendo de las características de las tablas de contingencia. Para todos los casos de pruebas de hipótesis se utilizaron niveles de significación de 0,05, así como pruebas de hipótesis a dos colas, y se calcularon los intervalos de confianza para los estimadores al 95%. El análisis de datos se efectuó con el programa Stata versión 9.1. Resultados Población de estudio En la base de datos de habilitación provista por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá se identificó un total de 78 servicios oncológicos habilitados. Se identificó que, de estos, 45 correspondían a instituciones que no prestaban servicios para cáncer de mama. De los 33 servicios restantes, se encontró que dos instituciones habían habilitado dos servicios diferentes cada una, y otras tres instituciones habían habilitado tres, cuatro y cinco servicios, respectivamente. En total, quedaron 22 instituciones independientes que habían habilitado servicios oncológicos y que, efectivamente, prestaban atención a pacientes con cáncer de mama en Bogotá. Adicionalmente, se encontraron dos instituciones que prestaban servicios para cáncer de mama, pero que por su condición de atender régimen especial no requerían la habilitación de acuerdo con la legislación vigente. De las 22 instituciones identificadas con servicios oncológicos habilitados, 15 instituciones aceptaron participar, y de las dos instituciones que no requerían habilitación participó una, para un total de 16 instituciones participantes. Tres instituciones aportaron más del 50% de las mujeres elegibles, y cerca del 75% de las mujeres fue captado en 6 instituciones (Tabla 1). En una de las instituciones participantes no se pudo cumplir el año por el ingreso tardío, y únicamente se recogió información durante 6 meses. Otra institución solicitó al equipo de investigación suspender el protocolo en su institución después de dos meses de haber iniciado. De las ocho instituciones que no participaron, se tuvo acceso indirecto a cinco de ellas a través de las mujeres, debido a que el carácter multimodal del tratamiento del cáncer de mama, la habilitación de servicios por modalidad terapéutica y las modalidades de contratación implican que una mujer transita por múltiples centros de tratamiento. El total de mujeres identificadas fue 1.240. De estas fueron elegibles 1.106. De las 133 mujeres no elegibles, 58 (43,6%) habían iniciado o tenido un primer tratamiento por fuera de Bogotá, 47 (35,3%) no aceptaron participar o no estaban en condiciones de contestar, 19 (14,3%) presentaban tumores bilaterales y 9 (6,8%) tenían un tipo histológico diferente. De las 1.240 mujeres identificadas, el 3,8% no aceptó, o no estaban en condiciones de contestar. De las mujeres elegibles, al momento de la primera consulta que llevó al diagnóstico el 90,4% 184 Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190

Marion Piñeros, Ricardo Sánchez, Ricardo Cendales, Fernando Perry, Rocío Ocampo, Óscar Armando García Tabla 1. Instituciones participantes y mujeres seleccionadas por institución Instituciones participantes Elegibles No elegibles Total mujeres identificadas n %* n Instituto Nacional de Cancerología 344 88% 47 391 Clínica Marly 140 95% 8 148 Cansercoop 96 89% 12 108 Centro Oncólogico Javeriano 95 96% 4 99 Fundación Santa Fe 78 87% 12 90 Clínica del Seno 67 78% 19 86 Unidad Oncológica del Country 66 92% 6 72 Hospital Militar Central 48 94% 3 51 Ciosad 41 84% 8 49 Saludcoop 38 93% 3 41 Centro de Cirugía Ambulatoria 31 97% 1 32 Clínica San Pedro Claver 26 96% 1 27 Hospital de San José 16 80% 4 20 Clínica de la Mujer 10 71% 4 14 Orial 8 100% 0 8 Fundación Cardio Infantil 2 67% 1 3 Todas las instituciones 1.106 89% 133 1.240 * Porcentaje de fila residía en el Distrito Capital, y en tres departamentos, distribuidos de la siguiente manera: Bogotá (70%), Cundinamarca (13,2%), Boyacá (4,2%) y Tolima (3%). Características sociodemográficas Las características sociodemográficas más importantes de las mujeres estudiadas fueron: una edad relativamente joven (media de 54 años), el 35% tenía estudios de secundaria, el 64% pertenecía al régimen contributivo y el 54,7% residía en estrato 3 o más (Tabla 2). Motivos de consulta y características del tumor En el 81,3% de las mujeres la primera consulta se originó por un síntoma. El síntoma más frecuente fue la masa en el seno y las razones expuestas bajo el ítem otros constituyeron síntomas, pero no relacionados directamente con el seno, como, por ejemplo, presencia de ganglios, pérdida de peso, edema en el brazo, dolores en brazo y espalda, etc. El 10,2% de las mujeres refirió que fueron signos detectados por el médico en una consulta por cualquier otra razón, llamados hallazgos incidentales, y el 8,5% de las mujeres refirió que el cáncer se les detectó en una consulta preventiva o en un examen de rutina (Tabla 3). En relación con el estado clínico agrupado al momento del diagnóstico, el 31,2% de los cánceres fue temprano (I-IIA); el 57,1%, localmente avanzado (IIB-IIIC); el 4,5%, metastásico (IV), y el 7,1% no tenía información sobre el estado clínico, ni otra que permitiera deducir el estado clínico. Se encontró que en las mujeres con cáncer de mama en estados localmente avanzados la edad media al diagnóstico fue menor (53,3 años) que en aquellas en estados tempranos (55,6 años) (F=4,65, p=0,009). No hubo relación entre el estadio clínico y tener una pareja estable, pero se encontró una asociación significativa con el nivel educativo, donde se encontró una proporción mayor de cánceres en estados tempranos en mujeres con mayor nivel educativo. Los estados tempranos fueron significativamente mayores en las mujeres del régimen contributivo (prueba exacta de Fisher, p=0,00) Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190 185

Características sociodemográficas, clínicas y de la atenciónde mujeres con cáncer de mama en Bogotá y en residentes en el estrato 3 (prueba exacta de Fisher, p=0,00). Tabla 2. Características sociodemográficas de la población de estudio Características Edad en años al momento del diagnóstico* Mediana 53,4 Media 54,5 DS:11,7 n % < 39 111 10,9 40 a 49 276 27,1 50 a 59 327 32,1 60 > 305 29,9 Educación Primaria 368 33,3 Secundaria 389 35,1 Técnica 102 9,2 Universitaria 148 13,4 Postgrado 60 5,4 NS/NR 39 3,5 Total 1.106 100 Seguridad social Régimen subsidiado 172 15,5 Régimen contributivo 708 64 Régimen especial 107 9,7 Vinculado 83 7,5 Ninguna 36 3,3 Total 1.106 100 Pareja estable Si 618 55,9 No 487 44 NS/NR 1 0,1 Total 1.106 100 Estrato vivienda 1 96 8,7 2 333 30,1 3 388 35,1 4 125 11,3 5 53 4,8 6 39 3,5 NS/NR 72 6,5 Total 1.106 100 * La edad exacta al momento del diagnóstico se obtuvo para 1.019 mujeres. En 610 mujeres (55,2%) tanto los receptores hormonales de estrógenos como los de progestágenos fueron positivos, y en 256 (23%) ambos fueron negativos En 106 casos (9,6%) no se encontró información sobre receptores en la HC, y en las restantes 134 (12 %) alguno de los dos receptores era positivo. No se encontró asociación entre la edad (categorizada en mujeres menores de 50 años y mujeres mayores de 50 años) y el resultado de positividad o negatividad de los receptores hormonales. Tiempos El 20,3% de las mujeres reportó un tiempo superior a 3 meses entre la percepción del síntoma y la primera consulta. El tiempo promedio transcurrido entre la primera consulta y el inicio del tratamiento fue de 192 días (DE 210 días); este tiempo fue menor para las mujeres que utilizaron una póliza o medicina prepagada en la primera consulta (68 días; DE 82 días) y máximo para las mujeres sin afiliación al sistema (287,7 días; DE 221). Al categorizar el tiempo transcurrido entre la primera consulta y el inicio del tratamiento en tres categorías (menor de 3 meses, de 3 a 6 meses y mayor de 6 meses) se vio que en el 30% de las pacientes fue menor de 3 meses, en el 32,5% estuvo entre 3 y 6 meses y en el 37% se demoró más de 6 meses. Discusión El primer aspecto que queremos resaltar del presente estudio está relacionado con la preparación del sitio de investigación que hace referencia al alistamiento para el arranque del proyecto, proceso al que los lineamientos de monitoría de la investigación del INC le han puesto un énfasis especial (13), basados en las buenas prácticas clínicas para la investigación (14). La identificación del universo de instituciones prestadoras de servicios que atendieran a mujeres con cáncer de mama fue un proceso dispendioso desde varios puntos de vista. En primer lugar, el listado de instituciones con servicios oncológicos 186 Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190

Marion Piñeros, Ricardo Sánchez, Ricardo Cendales, Fernando Perry, Rocío Ocampo, Óscar Armando García Tabla 3. Motivo principal de la primera consulta y principales características del tumor Motivo de consulta Masa en seno 723 65,4 Hallazgo incidental 113 10,2 Rutina 94 8,5 Mastalgia 64 5,8 Cambios en la piel del seno 28 2,5 Telorrea 23 2,1 Cambio de forma en el pezón 21 1,9 Otras 40 3,6 Estado clínico tumor 0 23 2,1 I 108 9,8 II 13 1,2 IIA 201 18,2 IIB 234 21,2 III 9 0,8 IIIA 134 12,1 IIIB 237 21,4 IIIC 18 1,6 IV 50 4,5 Sin dato 79 7,1 Tipo de biopsia Tru-cut de tumor palpable 624 56,4 Guiada por ecografía 75 6,8 Guiada por esterotaxia 21 1,9 Mammotome 19 1,7 Quirúrgica incisional 36 3,3 Quirúrgica con arpón 33 3,0 Quirúrgica escisional 113 10,2 De piel 3 0,3 No aparece descrito en HC 182 16,5 Histologia Ductual in situ 48 4,3 Infiltrante ductal 886 80,1 Infiltrante lobular 57 5,2 Infiltrante otros 40 3,6 Sin dato 75 6,8 Receptores de estrógenos Positivos 719 65,0 Negativos 281 25,4 No aparece descrito en HC 106 9,6 Receptores de progestágenos Positivo 625 56,5 Negativo 347 31,4 No aparece descrito en HC 134 12,1 habilitados provisto por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá no coincidía con el listado suministrado por el Ministerio de la Protección Social (MPS), lo que generó un tiempo adicional en la revisión e indica un problema en la oportunidad y veracidad de información suministrada al MPS. En segundo lugar, la información no estaba fácilmente disponible y requirió varias visitas para poder obtenerla. Hoy día, el listado de instituciones y servicios habilitados se encuentra fácilmente disponible en la página web del MPS (15). Por otro lado, al momento de indagar telefónicamente si atendía a mujeres con cáncer de mama, no todas las instituciones habilitadas prestaban el servicio; esto puede reflejar una definición bastante amplia para la habilitación de servicios oncológicos, que no tiene en cuenta la especificidad de acuerdo con el tipo de tumores, y, por otro lado, podría indicar problemas de la IPS para ofertar adecuadamente su portafolio de servicios. Finalmente, otro aspecto que vale la pena destacar en relación con la preparación del sitio de investigación fue la dificultad y el tiempo necesario para obtener la decisión de participar de las distintas instituciones. Los grupos de investigación que deseen trabajar en la línea de servicios oncológicos con instituciones distintas de aquella de donde proviene la propuesta deberán tener en cuenta este factor. Adicionalmente, en el caso del INC, el doble papel que cumple como asesor del Ministerio de la Protección Social y como prestador de servicios genera una desconfianza por parte de algunas instituciones que son competencia del INC en el mercado de servicios oncológicos. Las instituciones que mayor volumen de mujeres aportaron son instituciones en las que se cuenta con dos o más de las modalidades de tratamiento requeridas para el manejo del cáncer de mama; a saber: cirugía, quimioterapia o radioterapia. Adicionalmente, el Instituto Nacional de Cancerología tuvo el mayor volumen de reclutamiento, lo cual puede estar facilitado por el número de contratos que maneja, por el hecho de contar con las tres modalidades de tratamiento, así como con un número importante de mastólogos, y, posiblemente, por ser la sede del proyecto. A pesar de que se estableció un cronograma riguroso de presencia de los médi- Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190 187

Características sociodemográficas, clínicas y de la atenciónde mujeres con cáncer de mama en Bogotá cos recolectores en las instituciones, no se puede descartar que hubiera un sesgo de visitar con más frecuencia las instituciones con mayor número de pacientes. La alta participación de las mujeres es un aspecto que vale la pena recalcar, si se tiene en cuenta que del total de mujeres identificadas únicamente el 3,8% no aceptó participar o no estaba en condiciones de hacerlo. Aunque no se cuantificaron las razones de la no aceptación, estas estuvieron relacionadas, principalmente, con el hecho de no contar con un sitio que diera privacidad a la encuesta, y, en segundo lugar, con la presencia de un médico encuestador hombre. En relación con los resultados obtenidos, la edad media al momento del diagnóstico, 54 años, es muy temprana en comparación con la observada de 61 años para el período 2001 a 2005 en Estados Unidos (16), pero coincide con la de una cohorte de mujeres con cáncer de mama en Bogotá (8). Este es un fenómeno que podría explicarse por la distribución por edad de nuestra población con un gran volumen de población entre 40 y 50 años, más que por una aparición más temprana del cáncer de mama en nuestra población, ya que al examinar las tasas de incidencia de cáncer de mama específicas por edad en Colombia, indicadoras del riesgo de desarrollar un cáncer de mama, no varían sustancialmente comparadas con las de Estados Unidos (1). La información acerca de las características de los tumores mostró que un porcentaje alto se presenta en estados avanzados, lo que concuerda con las razones de incidencia/mortalidad mencionadas anteriormente. Los tumores con receptores hormonales de estrógenos positivos tienden a recaer más tardíamente (17); el porcentaje de tumores donde ambos tipos de receptores fueron positivos es comparativamente más bajo que en series internacionales (18), aunque el porcentaje de tumores con ambos receptores negativos fue muy similar (23%). El hecho de que el 64% de los cánceres se presentara en mujeres del régimen contributivo, posiblemente, está relacionado con un mejor acceso de las mujeres del régimen contributivo al sistema y una mayor probabilidad de haber tenido acceso a exámenes de tamización por la regulación vigente. Aunque el estudio no discriminó si las mujeres del régimen contributivo eran aportantes directas (trabajadoras) o beneficiarias, también es posible que un porcentaje mayor fuera trabajadora, lo que junto con un mayor nivel educativo podría favorecer una mayor prevalencia de algunos factores de riesgo para cáncer de mama, como son una menor paridad o una menor lactancia; sin embargo, esto no ha sido establecido en el país. El estudio muestra que más del 80% de las mujeres con cáncer de mama presenta síntomas o signos, hecho que también se ha corroborado en países desarrollados (19), donde incluso hay estudios que reportan que los síntomas son el desencadenante para consultar en más del 96% de las mujeres (10). La masa es el síntoma más frecuente, con la característica de que, además, es indolora, lo cual es particularmente importante resaltar para el desarrollo de campañas educativas dirigidas a mujeres y a médicos generales. Dada la dispersión del tratamiento, en múltiples centros se observó que las mujeres andan con su historia clínica debajo del brazo (Rocío Ocampo, comunicación verbal). La calidad de la historia clínica merece aún más énfasis en esas condiciones, y en un número apreciable de historias el tipo de biopsia tomada no apareció descrito. Sin embargo, otra información como la de receptores hormonales llamó la atención, pues no aparecían descritos en el 9,6% de los casos, porcentaje que no parecería ser muy elevado. En relación con los receptores hormonales, los resultados indican que se están realizando ambos tipos de receptores, a pesar de que el sistema únicamente incluye pago por los receptores de estrógenos (20). Dada la restricción del sistema, deberá examinarse si la realización de los receptores es uno de los factores relacionados con la demora en la instauración del tratamiento. El tiempo para consultar a partir de la percepción de síntomas presentó demora (tiempo mayor a 3 meses) en el 20% de las mujeres, porcentaje similar al observado en otros estudios (10). El tiempo entre la primera consulta y el inicio del tratamiento es, a todas luces, excesivo, y com- 188 Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190

Marion Piñeros, Ricardo Sánchez, Ricardo Cendales, Fernando Perry, Rocío Ocampo, Óscar Armando García promete la supervivencia de las pacientes, teniendo en cuenta que este tiempo no debería superar los 3 meses (19). En un estudio alemán la mediana de tiempo fue de 15 días, y solamente el 11% de las pacientes inició tratamiento después de 3 meses (10). Las demoras serán objeto de un análisis y una publicación independientes. En cuanto al cáncer, la oportunidad en el inicio del tratamiento es crucial, teniendo en cuenta el crecimiento tumoral; en el cáncer de mama se ha observado una reducción del 12% en la supervivencia a 5 años en mujeres que tuvieron demora de tres meses o más y de 7% en mujeres con demoras entre tres y seis meses (19). Una vez se hayan establecido las características de tipo y la extensión tumoral, se debe iniciar el tratamiento lo más rápidamente posible. La preocupación por lograr tiempos oportunos ha sido incorporada en las guías de cáncer de mama de otros países latinoamericanos, como Chile, donde en el lapso máximo de 3 meses se deben haber resuelto la sospecha y la confirmación con estadificación, y se debe haber iniciado el tratamiento (21). En Colombia las aseguradoras de servicios de salud, responsables de la salud de sus afiliados, deben revisar los procesos asistenciales y administrativos que les permitan establecer la ruta crítica y comprometerse con tiempos máximos permitidos. Limitaciones En un estudio descriptivo con aproximación censal, un aspecto crítico es la participación de todo el universo posible. En este estudio hubo una participación del 70% de las instituciones. Dos de los centros que no aceptaron participar (Clínica de la Policía y Clínica Colsánitas) son centros que, sin duda alguna, manejan un volumen importante de casos nuevos, y podría pensarse que su no participación afecta la representatividad de las conclusiones en términos del estadio clínico, si se piensa que pueden ser instituciones donde acuden mujeres en estados más tempranos. También podría afectar las conclusiones de mujeres pertenecientes al régimen especial, aunque los tiempos observados para las mujeres pertenecientes a este régimen fueron los menores. Adicionalmente, una institución de gran volumen (SaludCoop) solamente se visitó durante 6 meses, por la demora en la decisión. Otra limitación del presente estudio se relaciona con la posibilidad de sesgo del recuerdo, teniendo en cuenta que una alta proporción de las variables evaluadas dependía de la información suministrada por la paciente. Se ha comprobado que las pacientes con un desenlace de interés aportan información más completa y detallada de sus posibles factores de exposición que aquellas pacientes libres de dicho desenlace (22). En el presente estudio, dado que todas las mujeres ya tenían el desenlace (cáncer de mama), no existe la posibilidad de que se presente sesgo de recuerdo diferencial, el cual es el que afecta de manera más importante los estimadores de asociación (23). De todos modos, no puede excluirse la posibilidad de que se afecten algunos estimadores, por lo cual se trató de reducir el impacto de este sesgo mediante estrategias recomendadas para este fin (técnica de entrevista estandarizada, diseño de cuestionarios que redujeran la opción de respuestas ambiguas y una estrategia de motivación a las pacientes [24]). La posibilidad de implementar un programa organizado de tamización masiva para cáncer de mama en Bogotá debe incluir, como condición, un compromiso de reducción de tiempos, por parte de aseguradores y prestadores, ante la sospecha de un diagnóstico maligno. Si en mujeres sintomáticas no se logra una reducción en el tiempo que transcurre para el diagnóstico y para el tratamiento, tampoco se tienen los argumentos para invitar a las mujeres asintomáticas a un diagnóstico oportuno. Agradecimientos Los autores agradecen de manera especial a las mujeres participantes y a cada una de las instituciones y sus representantes que permitieron el trabajo del equipo de investigación. También a Germán Barbosa, quien participó activamente en el diseño del formulario y en la captura de información durante su año de servicio social obligatorio en el Instituto; a Diana Cuenca y a Gustavo Martínez. Finalmente, a Martha Patricia Ospino y a Óscar Gamboa, quienes colaboraron en algunos aspectos del análisis. Este proyecto se financió con recursos de inversión de la nación en el Macroproyecto de Salud Pública, que maneja el Instituto Nacional de Cancerología. Rev Colomb Cancerol 2008;12(4):181-190 189

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