1. OBJETIVO: Establecer un nivel de cuidado de enfermería transversal que contribuya a la continuidad, coordinación y priorización de la atención, dirigido a optimizar la satisfacción del usuario. 2. ALCANCE: Se aplica a todo paciente que ingresa a un servicio clínico de Atención Cerrada. 3. RESPONSABILIDADES: Responsable ejecución. EU es responsable de realizar el ingreso y egreso del paciente, realizando la valoración, planificación, ejecución y evaluación de la atención de enfermería del paciente durante su hospitalización. TPM es responsable de la ejecución de las actividades planificadas de Enfermería. Responsabilidad del encargado. Enfermera Jefe o supervisora del servicio es responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento, como también, de efectuar y proponer las modificaciones que en la práctica se precise a la Enfermera Coordinadora Enfermera Coordinadora es responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento en la institución y de efectuar y proponer las modificaciones que en la práctica se precise Responsable del monitoreo y evaluación: Encargado de Calidad del servicio es responsable de revisar los registros, el logro de indicadores (si corresponde) y la evaluación periódica. Enfermera Coordinadora es responsable de consolidar seguimiento de indicadores de los diferentes servicios y mantener planes de adhesión y mejoramiento continuo. referencia. La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Pag 1de 8
4. TERMINOS Y DEFINICIONES EU, Enfermera Universitaria. TPM, Técnico Paramédico. Valoración: primera etapa del proceso de atención de enfermería al cliente que a través de examen físico, entrevista y biografía permite evaluar su estado de salud, determinar el estado de satisfacción de sus necesidades fundamentales y analizar su problema específico de dependencia y la fuente de dificultad que lo provoca. Planificación: segunda etapa del proceso que permite determinar los objetivos que deben perseguir los cuidados de enfermería con el fin de establecer prioridades, fijar resultados esperados, prescribir intervenciones de enfermería. Se determinan las acciones que se han de poner en práctica. Ejecución: Puesta en práctica por enfermera y equipo de enfermería del plan de intervenciones elaborado con el registro en hoja de enfermería de lo realizado. Evaluación: Consiste en volver a valorar para evaluar si el proceso seguido y los resultados obtenidos son válidos y/o requieren de nuevos datos surgidos de la evolución del estado del cliente. Cuidado: Actos y decisiones de asistencia, apoyo, facilitación o capacitación proporcionada a personas enfermas o sanas en la ejecución de actividades relacionadas con la satisfacción de sus necesidades fundamentales para conservar y restablecer su independencia y /o guiar, apoyar y procurar un entorno que favorezca su bienestar y desarrollo. Proceso de atención de enfermería: Método intelectual y sistemático que se basa en el método científico y tiene como objetivo planificar cuidados orientados al bienestar del cliente, provee organización y dirección a las actividades de enfermería como medio para predecir y evaluar resultados del cuidado de enfermería. Cliente: Paciente o usuario, se denomina al que recibe la atención. RAU: Registro Atención Urgencia 5. REFERENCIAS. Código Sanitario Artículo 113, MINSAL, 1997. Norma general administrativa N 19. Resolución exenta N 1127 14/12/2007 MINSAL referencia. La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Pag 2de 8
6. DESARROLLO. 6.1. Modo Operativo/ Descripción. 1. Ingreso: Recepción del paciente. La EU o TPM del sector realiza la recepción del paciente verificando los documentos de ingreso: identificación, hoja de hospitalización realizada por el médico, hoja de informe estadístico de egreso hospitalario, además en caso de ingreso a través de la Unidad de emergencia: receta, hoja de ingreso de enfermería, copia del RAU y procede a ubicarlo en su cama de hospitalización. La falta de documentos debe ser solicitado al funcionario que lo transporta para su recuperación en el servicio de origen. 2. Valoración del paciente. La enfermera realiza examen físico, observación y entrevista al usuario y/o familiar, aplica valoración integral de los problemas reales y riesgos potenciales llevando a cabo la recogida de datos pertinentes y su registro en el formato de Ingreso de Enfermería u Hoja de Enfermería en la ficha clínica e ingresa al sistema de gestión de camas, la hospitalización del paciente a la unidad. 3. Planificación: La enfermera interpreta los datos recogidos basándose en conocimientos científicos y en los elementos que configuran la situación del usuario para formular un plan de cuidados que considera las intervenciones a realizar por profesionales y técnicos. Registrando en la hoja de enfermería. 4. Ejecución: La enfermera y su equipo de trabajo realizan los cuidados planificados a fin de prestar la asistencia que necesita el cliente de acuerdo a su condición, proporcionando medios de confort, medidas preventivas, terapéuticas y relación de ayuda procedimientos basados en técnicas definidas en el manual de atención de enfermería, que serán registrados en hoja de enfermería. 5. Evaluación: La enfermera procede a evaluar el cumplimiento del plan de cuidados y en conjunto con el usuario volverá a reemprender las etapas del proceso aportando las modificaciones necesarias. Si el paciente ha estado hospitalizado más de 8 horas realizara su categorización por dependencia y riesgo, instrumento a aplicar en la evaluación diaria hasta su alta. 6. Egreso: a) Alta médica: Cuando el médico haya determinado el alta del paciente la enfermera planifica el egreso, realizando epicrisis de enfermería, educando al paciente y /o familiares sobre el seguimiento de sus cuidados y entrega una copia de la epicirisis. Proporciona a referencia. La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Pag 3de 8
los familiares los documentos que permitan: tramitar el egreso administrativo de la institución a través de oficina de recaudación, obtener los medicamentos indicados para continuidad de tratamiento a través de receta, obtener las horas de control de seguimiento en oficina de coordinación del Consultorio Adosado de especialidades. Con las horas de control tramitadas y los medicamentos disponibles la enfermera refuerza indicaciones pertinentes al cuidado domiciliario. En el caso de pacientes adulto mayor y menores de edad, la enfermera debe tener especial cuidado en la orientación que se entrega al familiar que acompaña al paciente, para de esta manera integrarlo al proceso de alta administrativa. Además debe retirar del sistema de gestión de camas al paciente. b) Alta médica derivada a alta precoz :Cuando el médico determina derivación a alta precoz, la enfermera tratante se comunica telefónicamente para entregar resumen verbal del paciente a la enfermera de alta precoz en horario hábil y al TPM en horario no hábil, realiza procedimientos invasivos necesarios para el tratamiento ambulatorio (instalación de vía venosa periférica, instalación de sondas, etc), tramita los medicamentos de uso ocasional que requiriera el paciente que egresa, realiza epicrisis y envia a familiar con interconsulta a la unidad de alta precoz donde recibirá las instrucciones para el nexo con la atención que recibirá el paciente en atención ambulatoria. c) Traslado interservicios Cuando el médico determina traslado de la unidad, la enfermera realiza la evaluación del paciente y hoja de traslado o epicrisis de enfermería y coordina con la enfermera de la unidad receptora el momento de traslado haciendo resumen verbal de las condiciones del paciente y adjuntando en la ficha clínica documentos que registren las condiciones de traslado. El paciente será trasladado por técnico paramédico de su sala con supervisión de enfermera tratante en el servicio desde donde egresa. Cuando el paciente es traslado a la unidad de paciente crítico o desde la unidad de paciente crítico será acompañado de TPM y Enfermera del Sector del Paciente y entregado a la enfermera del servicio receptor. d) Traslado a otros centros de referencia (Stgo, Clínica San José) en la salida del paciente desde una unidad del hospital deberá ser evaluado el estado del paciente y documentación adjunta por enfermera e) Fallecimiento: Cuando el paciente fallece durante la hospitalización, el médico certifica esta condición lo que se registra en ficha clínica, el paciente con revisión de su identificación será trasladado a la unidad de Anatomía patológica por Auxiliar del servicio de acuerdo a instructivo N La enfermera registra en la hoja de enfermería, fecha, hora, de fallecimiento y otras observaciones pertinentes a la atención del paciente, realizar epicrisis y se contacta con familiares directos para informar la situación y orientar los trámites de egreso que requieren documento de identificación del paciente para solicitar al médico el certificado de defunción con el cual el familiar puede iniciar trámite administrativo para retirar el paciente desde el hospital. (Incluir programa si es que corresponde) referencia. La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Pag 4de 8
6.2. Indicadores de Monitoreo y Evaluación. % pacientes ingresado por enfermera. % paciente con riesgo de caída evaluado % paciente con riesgo de UPP evaluado. % paciente categorizado en hoja de enfermería. % paciente con epicrisis de enfermería. % pacientes adulto mayor acompañados por familiar al momento del egreso hospitalario. referencia. La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Pag 5de 8
6.3. Flujograma: INGRESO RECEPCION VALORACION PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION NO EGRESO SI ALTA SI TRAMITE NO DERIVACION SI TRAMITE NO FALLECE SI TRAMITE A.PATOLOGICA ALTA DERIVA FALLECE TRAMITE TRAMITE TRAMITE A.PATOLOGICA referencia. La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Pag 6de 8
7. REGISTROS Nombre del Registro Ingreso de Enfermería Identificación SGC HJNC ENF R N 000 Llenado Enfermera tratante Acceso Paciente y equipo clínico Mantención 10 años Almacenamiento Archivo Nombre del Registro Hoja de enfermería servicios clínicos Identificación SGC HJNC ENF R 000 Llenado Enfermera tratante Acceso Paciente y equipo clínico Mantención 10 años Almacenamiento Archivo Nombre del Registro Hoja de enfermería cuidado intensivo Identificación SGC HJNC ENF R 000 Llenado Enfermera tratante Acceso Paciente y equipo clínico Mantención 10 años Almacenamiento Archivo Nombre del Registro Epicrisis de Enfermería Identificación SGC HJNC ENF R 000 Llenado Enfermera tratante Acceso Paciente y equipo clínico Mantención 10 años Almacenamiento Archivo referencia. La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Pag 7de 8
8. ANEXOS Anexo 1: Flujograma Atención Enfermería Atención Cerrada 9. DISTRIBUCIÓN. Servicios clínicos que otorgan atención de enfermería profesional. Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente 10. MODIFICACIONES Párrafo que se modifica Página Fecha referencia. La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Pag 8de 8