GRUPO DE PEQUEÑAS EMPRESAS DE CALIFORNIA UnitedHealthcare SignatureValue TM Alliance Ofrecido por UnitedHealthcare of California 40-60/60% Plan de Beneficios de HMO Estos servicios están cubiertos según lo indicado cuando estén autorizados por su Médico de Atención Primaria de su Grupo Médico Participante. Características Generales Deducible de Año Calendario Ninguno Beneficios Máximos Ilimitado Copago Anual Máximo 1 $5,000/persona (2 máximos individuales por familia 8 ) Visitas al Consultorio del Médico de Atención Primaria (PCP, por Copago de $40 sus siglas en inglés) Visitas al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de Copago de $60 la Salud que no es Médico 2 (El Miembro debe obtener una referencia al especialista o Profesional de Atención de la Salud que no es médico, excepto para los servicios médicos Obstétricos/Ginecológicos y de Emergencia/Requeridos de Urgencia) Beneficios Hospitalarios 3 Servicios de Emergencia Copago de $150 (El Copago se descarta si le admiten) Servicios Requeridos de Urgencia Copago de $75 (Los servicios Médicamente Necesarios requeridos fuera del área geográfica atendida por su Grupo Médico Participante. Consulte su folleto para obtener detalles adicionales. El Copago se descarta si le admiten) Condiciones Preexistentes Todas las condiciones están cubiertas, siempre que sean beneficios cubiertos Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado Trasplantes de Médula Ósea 3 Estudios Clínicos de Cáncer 4 Pagado de acuerdo a tarifas negociadas El saldo (si lo hubiere) es responsabilidad del Miembro Servicios de Cuidados Paliativos 3 (Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos) Beneficios Hospitalarios 3,5 Mastectomía/Reconstrucción de Senos 3 (Después de una mastectomía y complicaciones de ésta) Atención de Maternidad 3
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado (Continuación) Servicios de Salud Mental 3 (Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye el tratamiento de Enfermedad Mental Grave [SMI, por sus siglas en inglés] de adultos y niños, y el tratamiento de Trastornos Emocionales Graves en Niños [SED, por sus siglas en inglés]. Para obtener una descripción de esta cobertura, consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California.) Atención de Recién Nacidos 3,5 Atención del Médico Cirugía Reconstructiva 3 Atención de Rehabilitación 3 (Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla) Atención en Centros de Enfermería Especializada 3 (Hasta 100 días calendario consecutivos a partir del primer tratamiento por discapacidad) Interrupción Voluntaria del Embarazo 3 (Médica/medicamentos y quirúrgica) 1. er trimestre Copago de $125 2. o trimestre (12 a 20 semanas) Copago de $200 Después de las 20 semanas, sin cobertura a menos que sea Médicamente Necesaria, por ejemplo si la vida de la madre está en peligro o el feto no es viable. Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios Examen para la Detección/Tratamiento de Alergias (El suero tiene cobertura) Ambulancia (Sólo se puede aplicar un Copago por ambulancia por viaje. Si es necesario un traslado en ambulancia posterior a otro centro, usted no será responsable del Copago por ambulancia adicional) Estudios Clínicos de Cáncer 4 Dispositivos de Implante Coclear 6 (Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para pacientes ambulatorios, beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados y terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios) Anestesia para Tratamiento Dental (Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para pacientes ambulatorios o beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados) Diálisis (Se puede aplicar un Copago por la visita al consultorio del médico) Copago de $50 Pagado de acuerdo a tarifas negociadas El saldo (si lo hubiere) es responsabilidad del Miembro Copago de $40 por artículo Copago de $40 Copago de $40 por tratamiento
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación) Equipo Médico Duradero 3,6 (Beneficio máximo anual de $2,000 por año calendario) Copago de $50 por artículo Equipo Médico Duradero para el Tratamiento del Asma Infantil 3 (Incluye nebulizadores, mascarillas, tubos y medidores de flujo de aire para el tratamiento Médicamente Necesario del asma infantil de niños Dependientes menores de 19 años. No se aplica al beneficio máximo anual por Equipo Médico Duradero.) Copago del 50% Planificación Familiar/Interrupción Voluntaria del Embarazo Vasectomía Copago de $50 Ligadura de Trompas 7 Copago de $100 Inserción/Extracción del Dispositivo Intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés) Dispositivo Intrauterino (IUD) 3 Copago de $50 Extracción de Norplant Inyección de Depo-Provera Medicamento Depo-Provera (Limitado a una inyección de Depo-Provera cada 90 días) Interrupción Voluntaria del Embarazo 3 (Médica/medicamentos y quirúrgica) 1. er trimestre Copago de $35 Copago de $125 2. o trimestre (12 a 20 semanas) Copago de $200 Después de las 20 semanas, sin cobertura a menos que sea Médicamente Necesaria, por ejemplo si la vida de la madre está en peligro o el feto no es viable. Audífono: Estándar 3 (Beneficio Máximo de $2,500 cada tres años. Limitado a un único audífono [incluye reparación y reemplazo] cada tres años.) Audífono con Anclaje de Hueso 9 (Limitado a un único audífono durante todo el período en que el Miembro esté inscrito en el Plan de Salud [de por vida]. Las reparaciones y/o reemplazos no están cubiertos, excepto por mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no sean médicamente necesarias no están cubiertos.) Examen de la Audición 10 de la Salud que no es Médico 2 Visitas de Atención de Salud en el Hogar (Hasta 100 visitas por año calendario) Servicios de Cuidados Paliativos (Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos) Servicios para la Infertilidad 3,12 Copago de $50 Según el lugar en el que se brinde el servicio de salud cubierto, los beneficios para el audífono con anclaje de hueso serán los mismos que los estipulados en la categoría de servicio de salud cubierto en este Plan de Beneficios. Copago de $15 por visita Sin cobertura
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación) Terapia de Infusión 6 (La Terapia de Infusión tiene un Copago separado adicional al Copago de atención de salud en el hogar o por visita al consultorio. El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea más corto) Medicamentos Inyectables (Medicamentos Inyectables para Pacientes Ambulatorios y Medicamentos Autoinyectables) 6 (Copago no aplicable al suero para alergias, inmunizaciones, anticoncepción, infertilidad ni insulina. El Copago por Medicamentos Autoinyectables se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea más corto. Consulte el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California para obtener más información sobre estos beneficios, si los hay. También se puede aplicar un Copago por la visita al consultorio) Servicios de Laboratorio (Cuando están disponibles a través de su Grupo Médico Participante o están autorizados por éste) Atención, Exámenes y Procedimientos de Maternidad 10 Copago de $100 Copago de $150 por visita Servicios de Salud Mental (Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye el tratamiento de Enfermedad Mental Grave [SMI, por sus siglas en inglés] de adultos y niños, y el tratamiento de Trastornos Emocionales Graves en Niños [SED, por sus siglas en inglés]. Para obtener una descripción de esta cobertura, consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California.) Servicios de Cirugía Oral 3,6 Copago de $200 Terapia de Rehabilitación Médica para Pacientes Ambulatorios en un Centro Participante Independiente o para Pacientes Ambulatorios (Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla) Beneficio de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios 11 (Se aplica un Copago por Unidad de Medicamento de Venta con Receta o para un suministro máximo de 30 días) Medicamentos Genéricos del Formulario Medicamentos de Marca Registrada del Formulario Medicamentos Fuera del Formulario Copago de $20 Copago de $35 Copago de $50 Deducible de Medicamentos de Venta con Receta (Por miembro por Año Calendario) $150 para medicamentos de Marca Registrada (Se aplica a la venta al por menor y al pedido por correo) Cirugía para Pacientes Ambulatorios en un Centro Quirúrgico Participante Independiente o para Pacientes Ambulatorios 3 Atención del Médico de la Salud que no es Médico
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación) Servicios de Atención Preventiva (Servicios según lo recomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría [American Academy of Pediatrics, AAP], incluidas las recomendaciones Bright Futures de atención de salud pediátrica preventiva, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive Services Task Force] con una calificación de recomendación A o B, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización [Advisory Committee on Immunization Practices] y la Administración de Recursos y Servicios de Salud [Health Resources and Services Administration], y según lo autorice su Médico de Atención Primaria en su Grupo Médico Participante.) Los Servicios Cubiertos pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes: Examen Colorrectal Examen de la Audición Examen de Detección del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Vacunas Pruebas para Recién Nacidos Prueba de Detección del Cáncer de Próstata Examen de la Vista Atención del Bebé/Niño/Adolescente Sano Atención de la Mujer Sana Aparatos Protésicos y Correctivos 3,6 Terapia de Radiación 6 Estándar: (Terapia de radiación con haz de fotones) Compleja: (Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, braquiterapia, implantes radiactivos y haz de fotones conforme. El copago se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea más corto. Los procedimientos estereotácticos o con bisturí gamma están cubiertos como cirugía para pacientes ambulatorios. Consulte cirugía para pacientes ambulatorios para conocer el copago, si lo hay) Servicios de Radiología 3,6 Estándar: Copago de $50 por artículo Copago de $400 Procedimientos de tomografías e imágenes especializadas: (Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, tomografía computarizada [CT, por sus siglas en inglés], tomografía computarizada por emisión de fotón único [SPECT, por sus siglas en inglés], tomografía por emisión de positrones [PET, por sus siglas en inglés], angiografía de RM [MRA, por sus siglas en inglés] e imagen de resonancia magnética nuclear [MRI, por sus siglas en inglés], con o sin medio de contraste) Se cobrará un Copago separado por cada zona del cuerpo escaneada como parte de un procedimiento de imágenes. Calzado Especializado para Desfiguración del Pie 3,6 Refracción de la Vista de la Salud que no es Médico Copago de $200 Copago de $50 por artículo
1 El Copago Anual Máximo no incluye los Copagos por equipo médico duradero (con excepción de los suministros para la diabetes y nebulizadores, medidores de flujo de aire, mascarillas y tubos para el tratamiento Médicamente Necesario del asma infantil), beneficios de farmacia ni suplementarios, con excepción de los Beneficios de Salud Conductual Suplementarios. 2 Los Copagos para las visitas al audiólogo y al podólogo son los mismos que los Copagos para las visitas al consultorio del Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés). 3 Las cantidades Porcentuales de Copago se basan en la tarifa negociada de UnitedHealthcare. (Esta nota a pie de p gina sólo se aplica a los copagos porcentuales.) 4 Los servicios de un Estudio Clínico de Cáncer requieren la autorización previa de UnitedHealthcare. Si usted participa en un Estudio Clínico de Cáncer proporcionado por un Proveedor No Participante que no acepte prestar estos servicios a la tarifa que UnitedHealthcare negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable de pagar la diferencia entre los cargos facturados por el Proveedor No Participante y la tarifa negociada entre UnitedHealthcare y los Proveedores Participantes, además de cualquier coaseguro, Copagos o deducibles aplicables. 5 El Copago por beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados no se aplica a los recién nacidos cuando ellos son dados de alta con la madre en un plazo de 48 horas después de un parto vaginal normal o 96 horas después de un parto por cesárea. Para obtener más detalles, consulte el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información. 6 Usted pagará sólo la tarifa negociada en el caso de que ésta sea menor que el Copago. (Esta nota a pie de p gina sólo se aplica a los copagos en dólares.) 7 Se aplica el Copago independientemente de si este beneficio se realiza para pacientes hospitalizados o ambulatorios. Si se realiza para pacientes hospitalizados, se aplicará un copago de pacientes hospitalizados adicional, si lo hay. 8 Cuando un miembro individual cumple con el Copago Anual Máximo, no se requieren más copagos por parte de ese individuo para el resto del año. 9 El audífono con anclaje de hueso estará sujeto a las categorías médicas/quirúrgicas correspondientes (p. ej., gastos hospitalarios de pacientes hospitalizados, honorarios médicos) solamente para miembros que cumplan los criterios médicos especificados en el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información. Limitado a un (1) audífono con anclaje de hueso durante todo el período en que el Miembro esté inscrito en el Plan de Salud (de por vida). Las reparaciones y/o reemplazos de un audífono con anclaje de hueso no están cubiertos, excepto por mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no sean médicamente necesarias no están cubiertos. 10 Los exámenes preventivos/pruebas/asesoramiento según lo recomendado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) y la AAP (Recomendaciones Bright Futures de atención de salud pediátrica preventiva) se cubrirán como Pagados Completamente. Es posible que haya un copago separado por la visita al consultorio y otros cargos adicionales por los servicios prestados. Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. 11 Consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información y el Plan de Beneficios Farmacéuticos para Beneficios de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios para obtener detalles acerca de la cobertura. 12 Los procedimientos coherentes con las prácticas médicas establecidas en el tratamiento de la infertilidad se cubren cuando sean autorizados por el Médico de Atención Primaria del miembro, incluidos el diagnóstico, los exámenes diagnósticos, los medicamentos y la cirugía. Los servicios de Transferencia Intratubárica de Gametos (GIFT, por sus siglas en inglés) están cubiertos cuando sean autorizados por el Director médico de UnitedHealthcare. Los beneficios de GIFT se limitan a tres (3) ciclos durante la vida del miembro, cuando sean Médicamente Necesarios. Un ciclo se define como la ovulación inducida por medicamentos y el control de los niveles hormonales con o sin recuperación de óvulos. Infertilidad se define como: (1) la presencia de una condición demostrada, reconocida por un Grupo Médico participante como una causa de la Infertilidad, o (2) la incapacidad para embarazarse o para llevar un embarazo hasta un parto vivo después de un año o más de relaciones sexuales sin usar métodos anticonceptivos. Consulte su Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información para obtener información adicional sobre las exclusiones y limitaciones. EXCEPTO EN EL CASO DE SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICAMENTE NECESARIOS O SERVICIOS REQUERIDOS DE URGENCIA (FUERA DEL ÁREA GEOGRÁFICA DONDE PRESTA SERVICIOS EL GRUPO MÉDICO PARTICIPANTE), CADA UNO DE LOS BENEFICIOS ANTERIORMENTE INDICADOS TIENE COBERTURA CUANDO SEAN AUTORIZADOS POR SU GRUPO MÉDICO PARTICIPANTE O POR UNITEDHEALTHCARE. UN COMITÉ DE REVISIÓN DE UTILIZACIÓN PUEDE REVISAR LA SOLICITUD DE SERVICIOS. Nota: Este documento no es un contrato. Éste es un Plan de Beneficios y sus documentos adjuntos sólo son un resumen del Plan de Salud. Para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos, se debe consultar el Convenio de Suscriptores de Grupos Médicos y Hospitalarios, el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California y los materiales sobre beneficios adicionales. Si así se solicita, se proporcionará una copia del contrato, que también se encuentra disponible en la oficina de UnitedHealthcare y en la oficina de personal de la empresa para la cual trabaja. Cuando lo solicite, también está disponible la información financiera auditada más reciente de UnitedHealthcare. P.O. Box 30968 Salt Lake City, UT 84130-0968 PPACA-NG-SOB-CA Servicio al Cliente: 800-624-8822 800-442-8833 (TDHI) www.uhcwest.com 2011 United HealthCare Services, Inc. PCA539202-002 Código del Plan NICE: 9WE Código del Plan PRIME: CH6