UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO Hospital LA FE VALENCIA Factores pronósticos de recurrencia en las metástasis hepáticas colorrectales Dr. Angel Moya Herraiz
Metástasis hepáticas colorrectales(mh) 20% son subsidiarias de cirugía La resección n hepática es el tratamiento de elección La mortalidad operatoria <5% La supervivencia ha aumentado hasta el 45% Quimioterapia mejorado la resecabilidad Las indicaciones de la cirugía se han expandido en las dos últimas décadas Zacaria S, Ann Surg. 2007;246(2):183-91
Metástasis hepáticas colorrectales(mh) Controversia Criterios para predecir quien se van a beneficiar con la cirugía y aquellos factores que van a incidir en la recurrencia Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201
Tradicionalmente Factores clínico-radiológicos predecían la recurrencia tras la cirugía hepática Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11 Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62
Tradicionalmente Estadio del tumor primario-n CEA preoperatorio Intervalo libre de enfermedad Tamaño del tumor Número de nódulos Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11 Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62 enfermedad extrahepatica Margen quirúrgico Clasificaciones clínico-patológicas
Estadio del tumor primario-n Ganglios linfáticos supervivencia a 5a 41% negativos ; 32% positivos (1) 69% negativos; 19% positivo (2) Poca ayuda la mayoría de pacientes con MH tienen ganglios positivos (70%) 1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 2-Mann CD. Arch Surg 2004; 139:1168-72
CEA preoperatorio (1-4) Valores pronósticos entre 5-200ng/ml (1-6) No se ha establecido un aceptable valor de corte Difícil comparar entre estudios Verdadera importancia no clara Trabajos valoran los marcadores moleculares no le dan significación (7-8) 1-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-66 5-Aldrighetti L. Chir Ital 2005; 57:555-70 2-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 3-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62 4-Wang JY. Dis Colon Rectum 1996; 39:847-51 6-Mala T. World J Surg 2002; 26:1348-53 7-Domont J. J Clin Oncol 2005; 23:3086-93 8-Smith DL. Ann Surg Oncol 2004; 11:45-51
Intervalo libre de enfermedad Sincrónicas Mayor recurrencia (1-3) No influye (4-5) Metacrónicas no está claro el periodo de tiempo 1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 2-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62 4-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-66 3-Mutsaerts E. J Gastrointest Surg 2005; 9:178-86 5-Mann CD. Arch Surg 2004; 139:1168-72
Tamaño de la metas Controversia entre los datos Mayor recurrencia (1) No influye (2-3) 1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 2-Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11 3-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-66
Número de la metas Mayor recurrencia (1-3) lesiones satélites confundidas con metas no influye en recidiva (4) Estudios con escaso número de pac para obtener conclusiones Cirugía posible, segura y bien tolerada Hay peor supervivencia, pero aceptable (21% free, y 51% total) 1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 2-Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11 3-Ekberg H. Br J Surg 1986; 73:727-31 4-Pawlik TM. J Gastro Surg 2006
IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO
IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO Pawlik TM. Ann Surg 2005; 241 (5): 715-22
IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO Micrometástasis aisladas en el margen de los 5 mm (80% en los 2 mm) MARGEN QUIRÚRGICO % DE RECURRENCIA < 2mm 13,3% 2-4 mm 2,8% > 4mm 0% Kokudo N et all. Genetic and histological assessment of surgical margins in resected liver metastases from colorectal carcinoma: Minimun surgical margins for successful resection. Arch Surg 2002; 137: 833-40.
IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO Cusa 2,8% recurrencia local No influye en el pronóstico de recidiva Incluso con el margen positivo No es necesario respetar el concepto clásico de margen >1 cm Bodingbauer M. Brit J Surg 2007; 94:1133-38
BISTURI ULTRASONICO (CUSA)
IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO Clamp de Kelly Mayor margen mejor supervivencia Sí influye en el pronóstico de recidiva Relacionado con >2 metas y resección bilateral Aconsejan el margen >1 cm Pero no contraindica el margen menor Are Ch. Ann Surg 2007; 246:295-300
Presencia de enfermedad extrahepática Clásicamente Fuerte predictor de malos resultados (1) Actualmente Menor morbimortalidad en hepatectomías Más efectividad con quimioterapia Supervivencia del 29% a 5 años (2) Diseminada peor pronóstico Localizada aceptable (2) 1-Fong Y. J Clin Oncol 1997; 15:938-46 2-Elias D. Br J Surg 2003;90:567-74
Sistemas de clasificación clínicopatológicos Varios modelos han sido calculados (1-6) Validados en los centros creadores Pocos ensayos con importante número de sujetos (1-3) Aplicabilidad heterogénea y resultados dispares en otras poblaciones 1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 2-Iwatsuki S. J Am Coll Surg 1999;189:291-99 3-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62 4-Ueno H. Ann Surg 2000;231:59-66 5- Lise M. World J Surg 2001;25:638-44 5- Schindl M. Arch Surg 2005;140: 183-9
1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
Sistemas de clasificación clínicopatológicos Clínica Mayo (1) hace un estudio sobre su casuística y aplica su experiencia a los calculados por las tres grandes series (2-4) Sólo tienen un valor pronóstico marginal no estadísticamente significativo 2-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21 1-Zacaria S, Ann Surg. 2007;246(2):183-91 3-Iwatsuki S. J Am Coll Surg 1999;189:291-99 4-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62
La importancia pronóstica de los factores clínicopatológicos son: inconsistentes y conflictivos Y no deben excluir la cirugía Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201
Actualmente muchos autores sugieren que los marcadores moleculares y biológicos de la enfermedad son más útiles que los Tradicionales para predecir el futuro de estos pacientes
Proliferación de marcadores moleculares Predictores de supervivencia Expresión del P53 Uptake timidina tritiada Timidilato sintetasa Ki-67 Transcriptasa revertible de telomerasa humana Análisis genómicos
Marcadores moleculares Todavía son una gran promesa y no sabemos cual va a ser el mejor marcador pronóstico Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201
Análisis genómicos (1) Alteración de la fracción total del genoma 30% alteraciones genómicas en MH Factores independientes de supervivencia en regresión (2) 1- Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201 2- Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
Biología tumoral
Biología tumoral Respuesta metástasis hepáticas quimioterapia Cuando no existe progresión de la enfermedad con la QS neoadyuvante Mejora la supervivencia tras la hepatectomía (1) 1-Allen PJ, J Gastrointest 2003; 9:109-17
2-Adam R, Ann Surg 2004; 240:1052-64 Biología tumoral
Biología tumoral Detección de células tumorales Sangre periférica Médula ósea Factor pronóstico de recurrencia Koch M. Ann Surg 2005; 241: 199-205
Intraoperatoria Postoperatoria Koch M. Ann Surg 2005; 241: 199-205
Política de tratamiento Política de tratamiento Equipos multidisciplinarios radiologos, oncólogos y cirujanos con especial dedicación
Opciones de tratamiento Opciones de tratamiento Resección inmediata sin quimioterapia Resección tras neoadyuvancia independientemente de la respuesta Resección tras QS con respuesta
conclusiones No excluir pacientes para cirugía con factores clínicopatológicos Importante la respuesta a la QS neoadyuvante para el pronóstico Sería bueno interrelacionar los marcadores biológicos y moleculares con los parámetros clínicos