Abordaje de la incontinencia en Atención Primaria Carlos Verdejo Bravo Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutente Madrid No se debe aceptar que el envejecimiento fisiológico conlleve por sí mismo la pérdida de la continencia Introducción Existen diferentes conceptos de incontinencia en base a diversos factores (frecuencia, severidad, intensidad, repercusiones), si bien la tendencia actual es a seguir las directrices de la Sociedad Internacional de Continencia, la cual considera a la incontinencia como "la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/ó social, y que se puede demostrar objetivamente" (1,2). En el anciano, este problema de salud origina múltiples y variadas repercusiones, influyendo su severidad y otra serie de factores individuales (personalidad, estilo de vida, situación familiar y social, relaciones sociales, etc). Actualmente es posible recoger de una forma sistematizada, mediante unos cuestionarios validados el impacto que la incontinencia tiene sobre la calidad de vida (3-6). Pese a que la prevalencia de la incontinencia puede alcanzar porcentajes alarmantes, sobre todo en ancianos frágiles y con deterioro funcional, es sorprendente el bajo índice de consulta que genera este problema de salud (aproximadamente sólo 1/3 de los ancianos incontinentes), influyendo en ello factores individuales, socio-culturales y puramente asistenciales (2,7-10). En este sentido es muy importante destacar que la pérdida de la continencia debe ser interpretada como un síntoma de disfunción, bien del tracto urinario inferior ó de algún otro elemento que participe en el mantenimiento de la continencia, sin atribuirla directamente al envejecimiento. No obstante, es indudable que los cambios derivados del envejecimiento fisiológico condicionan una elevada vulnerabilidad del anciano para padecer este proceso patológico, si bien no se debe aceptar que el envejecimiento fisiológico por sí mismo conlleve la pérdida de la continencia. En ese sentido, se les concede una mayor responsabilidad a la pluripatología y a la polifarmacia en la pérdida de la continencia del anciano (2,7,11,12). Caracterización clínica de la incontenencia Desde un punto de vista clínico va a ser posible caracterizar la incontinencia, tanto con respecto a la forma de presentación como a su posible etiología. Síntoma Incontinencia Según la forma de presentación se pueden diferenciar varios tipos de incontinencia. Así se acepta que ésta puede ocurrir precedida de urgencia miccional ("incontinencia de urgencia"), ó bien precipitarse por maniobras que aumenten la presión intraabdominal, como la tos, risa, esfuerzos, estornudos, etc. ("incontinencia de esfuerzo"). En ocasiones, pueden existir las dos presentaciones asociadas ("incontinencia mixta"), e incluso es posible que la incontinencia aparezca de forma inconsciente ("incontinencia sin percepción del deseo miccional") (2,8,11). Clasificación clínica de la incontinencia Incontinencia transitoria (o aguda) Este término hace referencia a los casos de incontinencia de corta evolución (menos de 4 semanas), así como a aquellas situaciones en las que la pérdida de la continencia se considera como funcional, sin que necesariamente EL MEDICO 86 ANUARIO 2000
COLABORACIONES Tabla 1. Reglas nemotécnicas para las causas transitorias de incontinencia D Delirium D Delirium Drogas y fármacos I Infección R Retención A Atrófica (vaginitis) Restricción ambiental P Polifarmacia I Infección P Psicológicas Inflamación E Endocrinopatías Impactación R Restricción movilidad Inmovilidad S Stool (fecal) impactación P Poliuria Polifarmacia tenga que existir una alteración estructural responsable de la misma. Los principales procesos etiopatógénicos considerados como responsables de incontinencia transitoria son: estado confusional agudo, infección, utilización de fármacos que interfieran con la continencia, impactación fecal, alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hipercalcemia, hipokaliemia), inmovilidad, vaginitis atrófica, depresión. Para facilitar su memorización, algunos autores anglosajones han propuesto las reglas nemotécnicas DRIP ó DIAPPERS (2,7,8,11,12) (tabla 1). La gran mayoría de estas causas pueden ser descubiertas mediante una valoración básica, sin necesitar la realización de exploraciones complementarias. Incontinencia establecida (o crónica) Existen otro grupo de procesos en los que ya existirían alteraciones estructurales, bien localizadas a nivel del tracto urinario o fuera de él, que serían los responsables de la pérdida de la continencia, y que reciben el nombre de "causas establecidas o crónicas". Habitualmente la duración de la incontinencia suele ser superior a las 4 semanas, y en la gran mayoría de los casos se requiere la contribución de la urodinámica para descubrir el mecanismo productor de la incontinencia (2,7,8,11,12).
Se acepta la existencia de dos niveles de valoración diagnóstica, uno básico, que recae sobre el médico de Atención Primaria, y otro especializado, que será realizado por un urólogo o un ginecólogo Los principales procesos responsables de incontinencia establecida son: *) Hiperactividad vesical: representa la causa más común de incontinencia establecida en el anciano. Aparece cuando la vejiga escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema nervioso central y se producen espontáneamente contracciones involuntarias del detrusor. El desorden de base puede estar en el sistema nervioso central, a nivel vesical o no conocerse. Clínicamente se caracteriza por incontinencia de urgencia, urgencia miccional y polaquiuria, produciéndose escapes de moderados-grandes volúmenes de orina. *) Estrés: es más común en las mujeres ancianas, siendo infrecuente en los varones, excepto cuando el esfínter uretral externo ha sido dañado durante la cirugía prostática. Las causas suelen estar relacionadas con una debilidad del suelo pélvico, asociándose a partos múltiples, cirugía pélvica, hipoestrogenismo y obesidad. Los escapes de orina se presentan cuando la presión intravesical supera la presión uretral (accesos de tos, risa, esfuerzos, ejercicio, etc) y son de pequeño volumen. *) Rebosamiento: se produce cuando la presión intravesical supera la presión uretral, pero Figura 1. Hoja ambulatoria de registro miccional PACIENTE: FECHA: siempre que exista un gran volumen de orina en la vejiga (vejiga distendida). Los dos mecanismos de producción son la obstrucción del tracto urinario de salida y la alteración de la contractilidad vesical. Los síntomas clínicos son la dificultad para iniciar la micción, la sensación de micción incompleta, los episodios de retención y en ocasiones la ausencia de deseo miccional. Los escapes de orina son de escaso volumen, y en ocasiones se produce la micción gracias a la prensa abdominal, permaneciendo un residuo vesical postmiccional elevado. *) Funcional: existen determinadas situaciones como la demencia o la incapacidad física severas, que pueden ser las responsables de la incontinencia, aunque este diagnóstico debería utilizarse por exclusión de los otros mecanismos etiopatogénicos. Valoración clínica de la incontinencia En el anciano, la etiología de la incontinencia puede ser multifactorial, lo cual justifica una valoración multidimensional. Actualmente no está totalmente consensuada la extensión de la valoración diagnóstica, ya que en Intervalo Micción Volumen Escape Motivo tiempo involuntario 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 NOCHE EL MEDICO 88 ANUARIO 2000
Con las diferentes opciones terapéuticas es posible recuperar la continencia en un porcentaje próximo al 50 por ciento, disminuyendo la severidad en otro 20-30 por ciento de los casos ocasiones puede requerir exploraciones complejas (urodinámica), debiendo plantearse de una forma individual y en función de las características de cada paciente (situación clínica y funcional; repercusión de la incontinencia) (2,8,11,13-16). De una forma general se acepta la existencia de dos niveles de valoración diagnóstica, uno básico y que recae sobre el médico de Atención Primaria, y otro segundo nivel especializado, que será realizado habitualmente por el urólogo o ginecólogo. La valoración básica puede efectuarse en dos visitas médicas y permite descubrir un porcentaje elevado de causas transitorias de incontinencia. Sus componentes son: Historia médica general: * Antecedentes personales: historia ginecológica; cirugía pélvica; patología neurológica; patología osteoarticular; alteración visual. * Consumo de fármacos. Historia médica dirigida: momento de aparición de la incontinencia; severidad; factores precipitantes; frecuencia miccional diurna y nocturna, etc. Para recoger todas estas características es muy útil la hoja de registro miccional, en la que el propio paciente o un familiar recoja las micciones voluntarias, los escapes involuntarios, así como su motivo, junto con otros síntomas urinarios (figura 1). Valoración funcional básica: interesa conocer la movilidad, viendo cómo deambula mientras entra en la consulta y la habilidad del paciente para levantarse de una silla, recorrer una distancia de 3 metros y volver a sentarse (simulando la necesidad de ir al retrete a orinar). Además, es importante valorar la función mental, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de deterioro cognitivo o no, y profundizando en caso de detectarlos. Exploración física: consta de examen abdominal (en busca de masas, globo vesical); examen rectal (valorando el tono del esfínter anal, la ocupación de la ampolla rectal, las características de la próstata); examen vaginal (para descartar vaginitis atrófica, cistocele); examen neurológico (evaluando la marcha, la existencia de focalidad neurológica y la sensibilidad perineal). Dentro de este apartado merece una consideración especial la medición del residuo vesical postmiccional, ya que permite identificar pacientes subsidiarios de evaluación por el urólogo. Esta técnica se debe realizar entre 5 y 10 minutos después de orinar, utilizando una sonda rígida en la mujer y una sonda de Foley (calibre 12-14) en el varón. La existencia de un residuo elevado (>100 cc), orienta a una obstrucción al tracto urinario de salida o una alteración contráctil del detrusor. Estudio analítico básico: incluye una bioquímica (glucosa, iones, calcio, función renal) y una orina (sedimento y cultivo). Criterios de remisión al especialista En ocasiones, y una vez efectuada la valoración básica, puede considerarse necesaria la participación de otro especialista, fundamentalmente el urólogo, para llegar a conocer el mecanismo productor de la incontinencia. La gran mayoría de las veces, los pacientes son remitidos al especialista para realización de estudio urodinámico. Los principales criterios de remisión son (2,8,16): - Evidencia de alteraciones anatómicas considerables (prolapsos pélvicos, crecimiento prostático). - Existencia de un residuo vesical postmiccional mayor de 100 ml, o la imposibilidad de sondar al paciente. - Hematuria de origen no aclarado - Cuando una vez concluida la valoración básica no se haya descubierto una causa transitoria de incontinencia, y se considere que la situación del anciano que sufre incontinencia va a mejorar con la intervención del especialista. - En caso de haber corregido alguna causa transitoria de incontinencia, considerada como la responsable de la misma, y que persista la incontinencia. Opciones terapéuticas para la incontinencia En el manejo terapéutico del anciano con incontinencia se contemplan diversos aspectos, los cuales deben ser utilizados de forma complementaria para obtener los mejo- EL MEDICO 92 ANUARIO 2000
COLABORACIONES res resultados terapéuticos. Con las diferentes opciones terapéuticas va a ser posible recuperar la continencia en un porcentaje próximo al 40-50 por ciento de los casos, disminuyendo la severidad de la incontinencia y ofreciendo un mayor confort en otro 20-30 por ciento de los casos. No obstante, hay que ser muy realistas en el planteamiento de los objetivos terapéuticos, ya que en determinadas condiciones patológicas (demencia severa, inmovilidad, enfermedades neurológicas en fases avanzadas), habrá que tratar de perseguir la mejoría del paciente y no directamente la curación (2,8,14,15,17-20). Recomendaciones generales Medidas higiénico-dietéticas: reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té), corregir el estreñimiento, mantener actividad física regular, utilizar ropas cómodas y adecuadas (elásticos, cierre con velcros, etc). Además, en los casos de nicturia e incontinencia nocturna se puede limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda. Reducción o cambio de los fármacos potencialmente implicados en la aparición de incontinencia. Modificación del hábitat del anciano: disminuyendo las barreras arquitectónicas y tratando de conseguir que el retrete sea lo más accesible posible, o que el anciano pueda disponer de un orinal o cuña sanitaria para utilizarlo cuando precise. Medidas paliativas: en algunos ancianos, y de forma complementaria a otras actuaciones, se pueden utilizar los absorbentes y/o los colectores externos (varones sin obstrucción al tracto de salida), para tratar de minimizar las repercusiones de este problema. Técnicas de modificación de conducta Dirigidas a restablecer el patrón normal de vaciamiento vesical. Estas técnicas se dividen en dos grupos, dependiendo de la posibilidad de ser efectuadas por el propio paciente o por el cuidador y resultan altamente eficaces en el manejo de la incontinencia, consiguiéndose una mejoría significativa, e incluso la recuperación de la continencia. En Atención Primaria, las más aconsejables son los ejercicios del suelo pélvico, el reentrenamiento vesical (ambas dependientes del paciente) y las micciones programadas (dependientes del cuidador). Ejercicios del suelo pélvico (Kegel): dirigidos a aumentar la resistencia del suelo pélvico, por lo que serán muy útiles en la incontinencia de estrés ó esfuerzo. Consisten en la realización de contracciones repetidas de los músculos del suelo pélvico (unas 25-30 cada sesión), de-biendo efectuar unas tres o cuatro sesiones diarias. Para facilitar su comprensión y cumplimiento, se dispone de unos juegos de conos vaginales, del mismo tamaño pero distinto peso, que facilita la realización de los ejercicios del suelo pélvico. Los resultados son buenos, aunque a medio-largo plazo (semanas-meses). Reentrenamiento vesical: con esta técnica se pretende restablecer el hábito miccional mediante un esquema variable de vaciamiento vesical, basado en la hoja de registro miccional de cada paciente. Progresivamente se debe prolongar la periodicidad de las micciones, hasta conseguir una frecuencia miccional diurna de cada 3-4 horas. Esta técnica se recomienda en la incontinencia por urgencia, y en las incontinencias de corta evolución (tras sondaje vesical, fármacos, etc). Micciones programadas: en casos de pacientes incapacitados, puede ser posible adquirir un hábito de micciones regulares, a través de la estimulación periódica por parte de los cuidadores. Habitualmente se establece una frecuencia miccional de cada 2 horas. Tratamiento de las causas transitorias Cada causa transitoria tendrá su tratamiento específico (antibióticos, modificación de los fármacos, corrección de las alteraciones metabólicas, rehabilitación física, etc), debiendo valorarse, tras su finalización, la recuperación de la continencia o no, y la necesidad de profundizar en el diagnóstico definitivo. Tratamiento farmacológico empírico de la incontinencia En algunos pacientes seleccionados con sintomatología fundamentalmente irri- Cada causa transitoria tendrá su tratamiento específico, debiendo valorarse tras su finalización la recuperación de la continencia y la necesidad de profundizar en un diagnóstico definitivo EL MEDICO 93 ANUARIO 2000
En el anciano, la etiología de la incontinencia puede ser multifactorial, lo cual justifica una valoración multidimensional tativa (incontinencia de urgencia, polaquiuria, nicturia), con una exploración física, un residuo postmiccional y un estudio analítico normales, se podría plantear de forma individualizada el inicio de un tratamiento empírico dirigido a corregir la causa más frecuente (hiperactividad vesical). Los fármacos más utilizados son aquellos que poseen una acción anticolinérgica. A las 6-8 semanas del tratamiento se debe evaluar la respuesta clínica y decidir la actitud terapéutica más adecuada (continuar el tratamiento, remitir al especialista). Otras opciones terapéuticas Tratamiento farmacológico de la inestabilidad vesical Los fármacos que se han mostrado eficaces en este tipo de incontinencia han sido la tolterodina (antimuscarínico uroselectivo), la oxibutinina (acción anticolinérgica y relajante muscular); la imipramina (acción agonista alfa adrenérgico y anticolinérgica); el cloruro de trospio (anticolinérgico) y el flavoxato (relajante muscular), proponiéndose también que la doxepina (antidepresivo mixto con acción anticolinérgica) puede ser útil (21-24). Tratamiento farmacológico de la incontinencia de estrés Como alternativa a la cirugía, considerada como el tratamiento de elección, se han utilizado algunos fármacos, como la fenilpropanolamina (agonista alfa adrenérgico) o la imiprami-na (acción agonista alfa adrenérgico y antico-linérgica), bien solos o asociados con estrógenos, para mejorar las alteraciones locales provocadas por el hipoestrogenismo. Los resultados clínicos no superan a los de la técnica quirúrgica. Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento Obstrucción al tracto urinario de salida: se debe plantear la corrección quirúrgica de la causa de la obstrucción (hiperplasia prostática, estenosis uretral). Arreflexia vesical: la técnica de elección es el cateterismo vesical intermitente, recurriendo sólo al cateterismo permanente, cuando la situación funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o de cuidadores, impidan la realización de esta técnica. Tratamiento de la incontinencia funcional Tratando de mejorar tanto el estado general como la situación funcional del anciano, y poniendo en marcha técnicas de modificación de conducta adaptadas a sus características (micciones programadas). Bibliografía 1.- Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L., Andersen J.T. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988; suppl 114:5-19 2.- Ouslander J.G. "Geriatric urinary incontinence". Dis Mon 1992; 2:70-149 3.- Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics and study type. J Am Geriatr Soc 1998; 46:473-80 4.- Umlauf M.G., Goode P.S., Burgio K.L. Psychosocial issues of geriatric urology. Urol Clin North Am 1996; 23:127-34 5.- Naughton M.J., Wyman J.F. Quality of life in geriatric patients with lower urinary tract dysfunction. Am J Med 1997; 314:219-27 6.- Brown J.S., Posner S.F., Stewart A.L. Urge Incontinence: New Health-Related Quality of Life Measures. J Am Geriatr Soc 1999; 47:980-8 7.- Chutka D.S., Fleming K.C., Evans M.P., Evans J.M., An-drews K.L. "Urinary incontinence in the elderly population". Mayo Clin Proc 1996; 71:93-101 8.- Urinary Incontinence Guideline Panel. Urinary Incontinence in Adults: Clinical Practice Guideline. Agency for Health Care Policy and Research. Public Health Service. Rockville MD (USA). March 1992. 9.- The Royal College of Physicians of London. Incontinence: causes, management and provision of services. London: Cathedral Print Services Ltd. 1995. 10.- National Institutes of Health Consensus Development Conference. "Urinary Incontinence in adults". J Am Geriatr Soc 1990, 38:265-72 11.- Verdejo C. "Incontinencia ". Ribera Casado J.M., Cruz Jentoft A.J. eds. En Geriatría en Atención Primaria (2ª edición). Madrid, Lab. Uriach & Cía. 1997. Págs. 329-36 12.- Dubeau C.E., Resnick N.M. "Evaluation of the EL MEDICO 94 ANUARIO 2000
COLABORACIONES causes and severity of urinary incontinence. A critical appraisal. Urol Clin North Am 1991; 18:243-56 13.- Rousseau P., Fuentevilla-Clifton A. "Incontinencia en el anciano (I): evaluación del paciente". Modern Geriatrics (ed. española) 1992; 4 (10):17-26. 14) Pérez del Molino J., Valencia Isarch M.T. "Incon-tinen-cia " en Guillén Llera F., Pérez del Molino Martín J. eds. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona. Masson S.A. 1994. Págs. 191-210. 15) Verdejo C. "Orientación diagnóstica y manejo terapéu-tico del anciano con incontinencia ". Tiempos Médicos 1995; 520:11-20. 16) Grupo de Trabajo de Incontinencia de la SEGG. Manejo de la incontinencia en el adulto. Madrid. Idepsa. 1997 17) Rousseau P., Fuentevilla-Cilfton A. "Incontinencia en el anciano (II): tratamiento". Modern Geriatrics (ed. española) 1993; 5 (1):31-36 18) Rosenthal A.J., McMurtry C.T. Urinary incontinence in the elderly. Often simple to treat when properly evaluated. Postgrad Med 1995; 97:109-21 19) Chutka D.S., Takahashi P.Y. Urinary incontinence in the elderly. Drug treatment options. Drugs 1998; 56:587-95 20) Füsgen I., Bienstein C., Böhmer F. et al Interdisciplinary care of urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16 (Suppl 1): S62-S71 21) Iqbal P., Castleden C.M. Management of urinary incontinence in the elderly. Gerontology 1997; 43:151-7 22) Thüroff J.W., Chartier-Kastler E., Corcus J. et al. Medical treatment and medical side effects in urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16 (Suppl 1): S48-S62 23) Chapple C.R. Muscarinic receptor antagonists in the treatment of overactive bladder. Urology 2000; 55 (5A): 33-37 24) Andersson K.E. Treatment of overactive bladder: other drug mechanisms. Urology 2000; 55 (5A):51-7