CASO CLÍNICO Pequeños y comprometidos casos dermatológicos A. ESCUDERO GÓMEZ-PARDO, J. MATARREDONA CATALÁ*, A. MARTÍNEZ LORENTE** Dermatólogo. Alicante-Salud, *Dermatólogo del Hospital General de Elche, Alicante, ** Anatomopatólogo. Alicante-Salud. Alicante. Introducción Desenvolverse entre la decisión y la prudencia es un desafío constante en la práctica médica, pero lo es especialmente frecuente en la práctica dermatológica cotidiana. El capricho en la presentación y morfología de los tumores cutáneos benignos, sus localizaciones inusuales, sus peculiaridades de desarrollo y crecimiento obligarán a nuestra imaginación a reflexionar sobre las diversas posibilidades quirúrgicas que resuelvan problemas puntuales y a veces muy particulares y concretos. Sin duda alguna, estas situaciones clínicas podrán ser derivadas a otras especialidades médicas, pero probablemente no serán manejadas con el mismo tacto o con los mismos conocimientos respecto al comportamiento biológico de dichos tumores y la necesidad de utilizar unas u otras técnicas quirúrgicas en lo referente a márgenes, sutura, electrocirugía, criocirugía, cirugía láser, etc. Nuestra aplicación en estos casos, la utilización de finos materiales y sofisticadas tecnologías dermatológicas Figura 1b. Caso nº1. Resultado. Figura 1c. Caso nº1. Resultado. Figura 1a. Caso nº1. Lesión clínica. van a aportar además de éxitos resolutivos muy considerables, una importante dosis de prestigio a nuestra especialidad médica. Presentamos el resultado terapéutico en una selección de casos cotidianos que fueron remitidos al Servicio de Dermatología desde otras consultas especializadas, o acudieron directamente por motivos cosméticos o molestias locales. 533
Figura 1d. Caso nº2. Lesión clínica. Figura 1g. Caso nº3. Lesión clínica. Figura 1e. Caso nº2. Lesión clínica. Figura 1h. Caso nº3. Lesión clínica. Figura 1f. Caso nº2. Post-operatorio. En fase de curación. Verrugas seborreicas de la concha auricular Presentamos 3 casos, dos mujeres, la 1º de ellas de 67 años y la 2º de 65, y un varón de 58 años. Las dos mujeres fueron remitidas a nuestro Servicio, desde el Servicio de ORL para diagnóstico y tratamiento. El varón acudió espontáneamente a nuestra consulta. Figura 1i. Caso nº3. Resultado. 534
Pequeños y comprometidos casos dermatológicos Los casos 1 y 2 correspondientes a las mujeres consistían en verrugas voluminosas. - En el caso nº1 existía obstrucción del conducto auditivo externo con pérdida de audición por este motivo. - En el caso nº3 (correspondiente al varón), se trataba de una máculo, pápula verrugosa, muy pigmentada más plana que las anteriores y que igualmente ocupaba gran parte de la concha. En todos los casos se realizó biopsia simultánea a la intervención quirúrgica, con diagnóstico anatomopatológico que confirmó el proceso. No se realizó criocirugía por considerar que las masas verrugosas eran muy sólidas y estaban fuertemente asentadas sobre su base, dudando que dicha técnica fuera capaz de eliminar en su totalidad la lesión, o en el 1º caso el fragmento de verruga que se introducía parcialmente por el C A E. Elegimos electrocirugía utilizando equipo electrobisturí en coagulación 4.0 con electrodos bola D8 y D9, los cuales nos permitían acceder a las partes más alejadas de la lesión. En todos los casos se realizó taponamiento del conducto auditivo para evitar el contacto del mismo con sangre, queratina o restos de células epiteliales. Anestesiamos previamente con mepivacaína al 3%, utilizando la zona retroauricular como punto inicial de infiltración. En el caso nº1, dado el volumen y la compleja situación de la lesión, realizamos 2 tiempos de intervención con intervalo de 8 semanas. En la primera de ellas se eliminó la práctica totalidad de la verruga, en la 2º se eliminaron los restos de la lesión. Nevus congénito bordeciliar Paciente de 18 años que consulta por nevus congénito, localizado en párpado inferior derecho. La lesión afectaba la parte media del párpado, contactando con el bode ciliar, y tenía un tamaño de 1 x 0,5 cm. Había experimentado un crecimiento lento desde la infancia. Deseaba eliminar la lesión fundamentalmente por motivos cosméticos. Figura 2a. Lesión clínica. Figura 2c. Post-operatorio inmediato. Figura 2b. Lesión clínica. Figura 2d. Resultado. 535
Figura 2e. Resultado. Figura 3a. Lesión clínica. Ante la intervención quirúrgica nos planteamos varios problemas: 1º- Deformación palpebral y alteración funcional consecutiva a la extirpación. 2º-Interrupción cicatricial del borde ciliar, con presencia de una discontinuidad del mismo por alopecia cicatricial, lo cual a nuestro juicio hubiera supuesto una complicación estética desagradable. Procedimos de la siguiente forma: Anestesia mepivacaína al 3% sin adrenalina. Mediante hoja de bisturí del nº 15 y mango del nº 3 marcamos la lesión ajustándonos lo más posible a la misma pero asegurándonos de su extirpación completa. Una vez marcada la disecamos por su base con tijeras de iris rectas de punta aguda. Una vez eliminada, coagulamos la zona hemorrágica con bisturí eléctrico en posición coagulación 2,5 con electrodo D3 de bola. Dejamos cicatrizar por segunda intención. Figura 3b. Post-operatorio inmediato. Nevus adquirido en ceja Paciente de 23 años, que consulta por nevus localizado en tercio aproximal de ceja izquierda. La lesión es adquirida. El motivo por el que acude a consulta es un mayor crecimiento de la misma, a lo largo de los últimos meses, lo cual la preocupa y desea extirparla también por motivos cosméticos. De forma semejante al caso anterior, nos preocupaba la intervención cicatricial de la línea pilosa de ala ceja. Procedimos de la siguiente forma: Anestesia igual a los casos anteriores mepivacaína al 3% sin adrenalina. - Extirpación convencional mediante hoja de bisturí del nº15. Figura 3c. Post-operatorio inmediato. Sutura con monofilamento (prolene de 4/0). Se retiran los puntos de sutura a los 6 días. El defecto de la línea pilosa que se aprecia en el resultado es atribuible al rasurado que se realizó en una posición de la ceja en el momento de la intervención. A nuestro juicio, el resultado cosmético será muy aceptable. Se realiza Anatomía Patológica con resultado de nevus introdérmico. 536
Figura 3d. Resultado. Figura 4b. Lesión clínica. Figura 3e. Resultado. Figura 4c. Resultado a los 7 días. Nevus congénito de la mejilla Paciente mujer de 15 años consulta por presentar nevus congénito, en mejilla derecha. Presentaba pápula pigmentada, de forma irregular, de 1,5 cm. de tamaño, crece considerablemente a lo largo del último año. La lesión aparece cubierta de pelos vellosos. La paciente desea que le sea tratada la lesión por posibles riesgos y por motivos cosméticos. Figura 4d. Resultado a los 7 días. Figura 4a. Lesión clínica. Anestesia mepivacaína al 3% sin adrenalina. Extirpación convencional con hoja de bisturí del nº15. Sutura con aproximación directa de los bordes mediante prolene de 4/0. Se retiran los puntos de sutura a los 5 días. Al observar la cicatriz existe, como es natural en este corto espacio de tiempo, una pronunciada concavidad de 538
Pequeños y comprometidos casos dermatológicos las líneas transversales de la misma. A nuestro entender esto es una situación pasajera que reparará paulativamente con la organización de la cicatriz y su vida media. Es previsible que en este caso el resultado sea satisfactorio y altamente cosmético. La anatomía patológica confirma diagnóstico de nevus intradérmico. Trago accesorio Niña de 3 años que presenta un trago accesorio preauricular izquierdo. La madre acude a nuestra consulta procedente del Servicio de ORL, por motivos que desconocemos. Razonablemente desea que le sea resuelto el problema de su hija por motivos cosmético y ante la perspectiva de su periodo de escolarización. Figura 5c. Resultado. Se solicita estudio ORL para descartar otras malformaciones congénitas del sistema branquial. Se descartan igualmente los Síndromes de Treacher-Collins; S. de Goldenhar; S. de Townes y S. de Nager. Figura 5d. Resultado. Figura 5a. Lesión clínica. Se anestesia de la misma forma que en casos anteriores. Se diseca el cartílago rudimentario con tijeras de tenotomía de 11 cm. de longitud, con punta curva-roma. Se realiza coagulación con electrobisturí, en posición coagulación 3,5 con electrodo de bola D3. Se trabaja en plano muy superficial, dejando cicatrizar posteriormente por segunda intención. Se realiza un seguimiento para prevenir la aparición de queloide o cicatriz hipertrófica. Nevus congénito vulvar Figura 5b. Resultado. Paciente de 32 años remitida a nuestro Servicio de Dermatología por Servicio de Ginecología. Motivo de la consulta: Nevus de aspecto verrugoso, congénito, voluminoso que ha crecido considerablemente a lo largo de los 2 últimos años. Desea conocer posible riesgo de la lesión en relación con melanoma maligno y terapéutica quirúrgica aconsejable en su caso. 539
Se realiza anestesia como en los casos anteriores. Se lleva a cabo extirpación en cuña, dejando márgenes laterales libres respecto a la porción sana del labio menor. Se sutura con seda de 4/0, retirando la sutura a los 5 días. La lesión ha sido extirpada sin secuelas inestéticas. Se confirma el diagnóstico de nevus intradérmico. Conclusiones Por diferentes motivos, todos los pacientes que se presentan en este trabajo acudieron al Servicio de Dermatología. Algunos lo hicieron remitidos desde otros Servicios especializados. Otros, por sentido común, guiados por estar localizado su problema en el tegumento cutáneo, y pensando que el dermatólogo era el especialista más capaz de resolver su situación. Todos los casos presentaban soluciones de cierta complejidad y la mayoría de ellos desconocían la necesidad médica de extirpar o no su lesión; igualmente desconocían la capacidad biológica de Figura 6b. Resultado inmediato post-operatorio Figura 6c. Resultado inmediato post-operatorio. Figura 6a. Lesión clínica. la misma. Sin duda alguna su deseo era el de eliminarla. Todos ellos convergieron en nuestra consulta de Dermatología, fueron estudiados y tratados de forma pormenorizada, con resultados hasta el momento satisfactorios. Pretendemos con este artículo poner de manifiesto el evidente posicionamiento de la cirugía ejecutada por el dermatólogo como una práctica imprescindible de primera línea dentro del panorama médico más actualizado. 540