Enfrentamiento de la Colestasia Dra. Carolina Pavez O. Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile
Objetivos Introducción Cuadro clínico Diagnóstico y enfrentamiento Tratamiento Patologías específicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante y colestasia intrahepática del embarazo Conclusiones
Qué es la colestasia?
Qué es la colestasia? Definición: Colestasis deriva del griego chole (bilis) y stasis (ausencia de flujo)
Qué es la colestasia? Es el impedimento del flujo normal de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno. Defecto en la síntesis de bilis, alteración en la secreción u obstrucción en el flujo de bilis. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE 2008. M Arrese
Qué es la colestasia? Puede ocurrir como resultado de un proceso agudo o crónico, que comprometa el árbol biliar intra o extra hepático
Qué es la colestasia? Se asocia a un aumento de compuestos séricos que normalmente son excretados en la bilis: Acidos biliares Bilirrubina Enzimas canaliculares del hepatocito: Fosfatasa alcalina (FA) y gamaglutamil transferasa (GGT)
Qué es la colestasia? Cuando la colestasis es mantenida, puede llevar a procesos de fibrosis estableciendo una cirrosis hepática
Cómo se produce la colestasia?
Hepatocito Mecanismos de producción Transp. dep de Na NTCP, SCL10A1 ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3 Transp. indep. de Na OATPs OATP2, SLC21A6 ASBT, SCL10A2 AE2, SCL10A2 CFTR Conductos Biliares Clin Liver Dis 12 (2008) 1 26
Mecanismos de producción Hormonas Drogas Colestasia no Inflamatoria Transp. dep de Na NTCP, SCL10A1 Colestasia Inflamatoria ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3 Citoquinas (TNFa -IL1-IL6) Hepatitis Drogas OH Sepsis Hepatocito Transp. indep. de Na OATPs OATP2, SLC21A6 Destrucción de conductos biliares pequeños ASBT, SCL10A2 AE2, SCL10A2 CFTR Conductos Biliares Obstrucción de conductos biliares grandes Clin Liver Dis 12 (2008) 1 26
Cuales son las causas?
Etiología Colestasia Intrahepática Colestasia Extrahepática Según la presencia o ausencia de un impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrable con métodos de imágen Rev Méd Chile 2008; 136: 600-605
Etiología Ecografía Colangio RNM ERCP Rev Méd Chile 2008; 136: 600-605
Etiologías Hígado Esófago Conducto Hepático común Conducto cístico Vesícula BIliar Colédoco Estómago Papilas duodenales mayores Conducto pancreático Páncreas
Etiologías Colestasia Extrahepática Patología biliar litiásica Coledocolitiasis Sd Mirizzi Patología biliar benigna Estenosis de vía biliar, quirúrgica, isquémica, traumática Patología biliar neoplásica Cáncer de páncreas Colangiocarcinoma Carcinoma ampular Cáncer vesícula biliar infiltrante
Etiologías Colestasia Intrahepática Colestasia crónica del adulto: Colestasia crónica del niño: Cirrosis biliar primaria Colangitis crónica primaria Atresia de vía biliar Enfermedad arterio-hepática Déficit de alfa 1 antitripsina Enfermedad de Caroli Enfermedad de Byler
Etiologías Colestasia Intrahepática Colestasia de curso agudo y subagudo: Colestasia por drogas Colestasia aguda recurrente Asociada a hepatitis viral Asociada a infecciones bacterianas Colestasia del embarazo Colestasia por hepatitis OH
Cuadro Clínico
Cuadro Clínico Asintomático + alteraciones de laboratorio ictericia y dolor abdominal Baja de peso, coluria intermitente, fiebre y prurito Crónico: Prurito y fatiga Déficit vitaminas A, D, E, y K Osteopenia y osteoporosis
Cuadro Clínico Examen físico: Signos de grataje Ictericia Aumento de la pigmentación de la piel Xantelasmas
Diagnóstico y Enfrentamiento
Laboratorio Aumento significativo de las las enzimas canaliculares: FA y GGT Elevación de transaminasas poco significativa, aunque puede ser considerable en colestasia aguda secundaria a litiasis, transitoria. (24 a 48 hrs) Up to Date. Enzymatic measures of cholestasis
Colestasia Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio
Colestasia Ecotomografía Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio Vía Biliar Dilatada Vía Biliar Normal Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas, estenosis de vía biliar) Otros diagnósticos. Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis Sospecha CBP
Colestasia Ecotomografía Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio Vía Biliar Dilatada Vía Biliar Normal Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas, estenosis de vía biliar) Otros diagnósticos. Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis Sospecha CBP Colangio RNM AMA (-) AMA (+) Biopsia Biopsia?
Tratamiento
Tratamiento Prurito Aproximación Droga Dosis final Ac Ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día 1 a línea Colestiramina 4-16 g/día 2 a línea Rifampicina 300-600 mg/día 3 a línea Naloxona 50 mg/día 4 a línea Sertralina 100 mg/día Clin Liver Dis 12 (2008) 53 80 Clinics and Reserch in Hepatology and Gastroenterology (2011) 35: 39-97
Tratamiento Fatiga Sin tratamiento específico Resultados promisorios con uso de Modafilino Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE 2008. M Arrese Clin Liver Dis 12 (2008) 53 80
Tratamiento Ateroesclerosis Hiperlipidemia Uso de estatinas Enfermedad Oseo-metabólica Calcio Vitamina D
Patologías Específicas
Cirrosis Biliar Primaria Definición Enfermedad crónica de etiología desconocida Epidemiología Mujeres (9:1) entre 40 y 60 años. 4-40/100000 Patogenia Inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Inmunológica
Cirrosis Biliar Primaria Clínica Prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas Laboratorio Aumento FA, GGT, Hiper IgM. AMA (+) 90%. Bp. Hepatitis portal y destrucción granulomatosa de los conductos biliares. Tratamiento Acido ursodeoxicólico. Trasplante hepático
Colangitis Esclerosante Primaria Definición Enfermedad hepática colestásica crónica. Inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extra hepáticos Epidemiología Hombres (2:1) 40-80% presenta EII. CU 2-4% desarrolla CEP 8 /100000 Patogenia Injuria de los conductos biliares de tipo inmunológica. Papel de MDR3
Colangitis Esclerosante Primaria Clínica Asintomática con alt. de las pruebas hepáticas hasta colestasis con prurito, ictericia. Colangitis recurrente Laboratorio Elevación FA, GGT. Colangio RNM Tratamiento Acido Ursodeoxicólico. Antibióticos. Vigilancia colangiocarcinoma (4-20%)
Colestasia del Embarazo Definición Epidemiología Factores de Riesgo Patogenia Enfermedad hepática colestásica durante el tercer trimestre de gestación Prevalencia. USA 0,001-0,3%. UK 0,07%. Chile 4%. Escandinavia 2% Etnia, multípara, ant. familiares, CIE previo, VHC Factores genéticos, (ABCB4, ATPB1, ABCB11) hormonales, déficit nutricionales selenium Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 269-282
Colestasia del Embarazo Clínica Repercusión en el feto Pronóstico Prurito palmo plantar a generalizado, predominio nocturno. Ictericia y esteatorrea. Alt bioquímica hepática Prematurez, aspiración de meconio, muerte in útero Recurrencia 90%, VHC OR 3,5, NASH OR 3,5, colelitiasis OR 3,7 Tratamiento Acido Ursodeoxicólico Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 269-282
Conclusiones La colestasia es la ausencia de flujo biliar Múltiples etiologías Anamnesis cuidadosa. Fármacos Rol estudio de imágenes Tratamiento oportuno
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