CATARATAS Rodríguez Bailey A, Santos Sampedro MI, Bermejo FJ, Sánchez Ruiz A, Panadero FJ. La aparición de catarata, o cataratas, cuando son ambos los ojos afectados, es un problema muy frecuente en nuestro medio, invariablemente asociado a la edad, a la senectud; aunque también puede aparecer en otras etapas de la vida, en diversas circunstancias que seguidamente comentaremos. Se define como la aparición de opacidad en el cristalino, acompañada o no de incapacidad funcional, es decir, de dificultad para la visión. El mecanismo de aparición de la catarata, debido a diversos procesos, supone la pérdida de transparencia por degeneración de la cápsula y/o fibras del cristalino en situaciones en las que se ve alterada la permeabilidad capsular como son: - Alteraciones del ph del medio. Agentes físicos: traumatismos, contusiones, calor, frio, electricidad, radiaciones ionizantes, ultravioleta, tabaco, alcohol. Procesos metabólicos: diabetes, hipertiroidismo, hipocalcemia, galactosemia. Procesos proteolíticos por fármacos: corticoides, mióticos, clorpromacina. Por envejecimiento: degeneración macular, retinopatía diabética, glaucoma. CATARATAS Y DEGENERACIÓN MACULAR No hay relación entre la degeneración macular y el desarrollo de una catarata salvo por el hecho de que las dos son comunes en el ojo anciano y por que producen disminución de la agudeza visual. La degeneración macular distorsiona la visión central, pero si no existe catarata, es posible conservar la visión periférica. De todas
formas, la cirugía de cataratas no va a corregir los déficit visuales ocasionados por la degeneración macular. CATARATAS Y DIABETES La mayoría de los diabéticos desarrollan cataratas, en las que la visión es borrosa para lejos y para cerca, especialmente para leer. No se sabe muy bien la relación con los vasos sanguíneos, retina o nervio óptico. Normalmente se recomienda cirugía de cataratas para seguir pudiendo ver la retina, cuya afectación es una de las principales causas de ceguera en estos enfermos. CATARATAS Y GLAUCOMA Las personas con glaucoma, están predispuestas a padecer cataratas inmediatamente después de un ataque agudo de glaucoma de ángulo estrecho. De todas formas, en casos de glaucoma crónico, la catarata normalmente se desarrolla lentamente, produciéndose visión borrosa para cerca. TIPOS DE CATARATAS. CONGÉNITA: Alteraciones a partir de la cuarta o quinta semana del embarazo. Suelen aparecer al nacer o en los primeros meses de vida. Son causa del 10% de las cegueras en edad escolar. 1. Hereditarias (10 al 25%) aisladas o asociadas a malformaciones oculares o sistémicas. Normalmente son bilaterales. 2. Embriopatías por infecciones intrauterinas durante el primer trimestre de embarazo: rubéola (que además puede producir microftalmía, coriorretinitis, y otras alteraciones generales), toxoplasma ( que pueden provocar también coriorretinitis además de convulsiones y calcificaciones intracraneales, formando la triada de Sabin), citomegalovirus ( que produce además coriorretinitis cicatrizal en los recién nacidos, alteraciones en el sistema nervioso central, trombocitopenia y hepatoesplenomegalia. 3. Metabólicas a. Galactosemia: déficit de glucosa- 1- fosfato- uridil transferasa, que se transforma en galactilol. Éste se deposita en el cristalino que o opacifica. A medida que el niño va tomando leche, aparecen cataratas, hepatoesplenomegalia y retraso mental. Es reversible si se diagnostica en las primeras fases de la enfermedad. b. Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo: se presenta cuando aparecen conentraciones de calcio menores de 9.5 mg/ 100 ml. 4. Tóxicas Clorpromacina, corticoides, hipervitaminosis D, tabaco, consumo prolongado de alcohol. 5. Carenciales Déficit de vitamina A, triptófano, ácido fólico o vitamina B12. 6. Cromosomopatías Down, Turner, translocaciones 13-15 y 16-18. 7. Radiaciones ionizantes ( cataratas corticales). Si la catarata es unilateral, el pronóstico en lo referente a capacidad visual es malo, porque se produce una ambliopía (disminución de la agudeza visual de un ojo
respecto del otro) difícil de tratar. Si es bilateral es preferible realizar una intervención quirúrgica temprana, aunque la posibilidad de complicaciones sea mayor, ya que de lo contrario se produce una ambliopía grave. Los resultados tras la cirugía son: 10% con agudeza visual buena (mejor de 0,5); 40% con agudeza visual aceptable (entre 0,1-0,5); y 40% con agudeza visual mala ( menor de 0,1). SECUNDARIA Aparece en el curso de procesos oculares o sistémicos, que afecten a la transparencia del cristalino. OCULARES: Inflamatorios: queratitis, coroiditis, iridociclitis. Tumorales: tumores coroideos. Traumáticos: heridas, contusiones. Degenerativos: desprendimiento de retina, glaucoma, retinitis pigmentaria, miopía degenerativa y degeneraciones vítreas. SISTÉMICAS: Metabólicas: Diabetes, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, galactosemia, enfermedad de Wilson, distrofia miotónica de Steinert. Sindermatóticas: poiquilodermia, esclerodermia, eccema atópico. Tóxicas: Talio, plata, mercurio, hierro, cobre, corticoides mióticos, antimitóticos, ergotamina. - CATARATA SENIL Es la forma más frecuente de catarata y causa más frecuente de pérdida visual reversible. Normalmente son bilaterales y de desarrollo asimétrico. Se desarrollan en un 50% de las personas entre 65 y 74 años, y en un 70% en las mayores de 75 años. CAUSAS. Pueden ser mono o binoculares y pueden afectar o no a la totalidad de la lente. Ocurre de tres formas: - NUCLEAR: Es la más frecuente. La más asociada con la edad. Ocurre en el centro de la lente. Al principio se produce una mejoría de la visión de cerca, de hecho, algunos dejan de necesitar gafas para cerca. Esto desaparece a medida que la catarata se desarrolla. - CORTICAL: Comienza en los bordes del cristalino y van progresando hacia el centro de la lente e interfieren con la luz que pasa a través del núcleo. Tanto la
visión cercana como la lejana están alteradas. Se tienen problemas en el enfoque de los objetos que se ven distorsionados. Éstas cataratas son las únicas que están asociadas a la exposición a radiaciones UV. - SUBCAPSULAR: Comienza como un área opaca pequeña debajo de la corteza capsular. Normalmente se produce en la parte posterior del cristalino, justo en el trayecto que sigue la luz hacia la retina. Este tipo de cataratas puede ocurrir en ambos ojos, pero suele estar más avanzada en uno de ellos. Normalmente interfiere con la visión de cerca, disminución de la visión con luz intensa, y halos alrededor de la luz, sobre todo por la noche. Este tipo es el que se produce como consecuencia de la diabetes, tratamiento prolongado con corticoides, traumatismo ocular o cirugía ocular previa. No se sabe el porqué el cristalino cambia, se deteriora con la edad. Una de las posibles causas es el daño producido por agentes oxidativos, moléculas inestables, conocidas como radicales libres. El tabaco, las radiaciones ultravioletas y la hiperglucemia en la diabetes son favorecedoras de la producción de radicales libres. CLÍNICA Aparece una disminución progresiva de la agudeza visual (que mejora en ocasiones cuando el enfermo se halla en ambientes poco iluminados o tras poner un colirio midriático, de manera que al dilatarse la pupila, es mayor la percepción de luminosidad; y empeora en ambientes iluminados. Se produce una miopía artificial, transitoria, percibiendo el paciente una mejora de la visión cercana). - Visión borrosa (sensación de nube). - Pérdida de intensidad para los colores. - En algunos pacientes comienza como mejoría de la presbicia. - Fotofobia (la luz intensa parece más brillante y produce molestias al mirar hacia ella, por ejemplo a la luz del sol), halos coloreados alrededor de las luces, diplopia monocular. - Necesidad de más luz para la visión de cerca. - Cambios frecuentes en la prescripción de gafas. Se denomina catarata incipiente cuando la opacidad y el trastorno visual son mínimos; catarata madura cuando existe opacidad total y déficit visual severo; y catarata hipermadura cuando existe disolución y licuefacción de las fibras, perdiendo su estructura, y apareciendo de color gris homogéneo. La cápsula puede presentar pliegues y el núcleo caer hacia abajo. FACTORES DE RIESGO. 1. Edad mayor de 65 años. 2. Diabetes. 3. Historia familiar de cataratas.
4. Traumatismo o infección previa. 5. Cirugía ocular previa. 6. Uso prolongado de corticoides. 7. Consumo prolongado de alcohol. 8. Excesiva exposición a la luz solar. 9. Alta exposición a radiaciones ionizantes (radioterapia en tratamiento para cáncer). 10. Tabaco. COMPLICACIONES. Si no se realiza una intervención quirúrgica sobre la catarata, pueden aparecer las siguientes complicaciones: - Iridociclitis o uveitis anterior, por salida de proteínas del cristalino a través de la cápsula, se produce inflamación en la cámara anterior.. - Glaucoma secundario agudo o facomórfico, el cristalino capta agua y aumenta de volumen, lo que aplana la cámara anterior y se produce cierre angular con aumento de la presión intraocular. - Glaucoma facolítico, proteínas del cristalino que pasan a la cámara anterior del ojo y provocan una obstrucción de la malla trabecular. - Luxación del cristalino. DIAGNÓSTICO Se provoca midriasis (dilatación pupilar) farmacológica y se visualiza la leucocoria (pupila blanca) en estadíos avanzados. Se puede realizar también mediante oftalmoscopía, observando el fondo de ojo directamente a unos 30 cm. En estos casos se pueden apreciar manchas oscuras sobre el reflejo rojo del fondo del ojo, o bien, no permitiendo las propias cataratas la visión de este reflejo cuando son maduras. TRATAMIENTO El tratamiento es exclusivamente quirúrgico. El 95% de los pacientes que reciben cirugía acaba teniendo mejor visión. La técnica más usada se llama FACOEMULSIFICACIÓN, y consiste en abrir la cápsula anterior, y por la microincisión se introduce un terminal, que mediante ultrasonidos pulveriza y aspira el contenido del saco capsular. Finalmente se introduce una lente (lente intraocular) en el saco cristaliniano, que entra plegada al ojo para no tener que ampliar la incisión ocular.
FIG 3. TÉCNICA DE FACOEMULSIFICACION? Si no se puede usar esta técnica, se recurre a la extracción extracapsular del cristalino, trasportando el contenido del saco capsular al exterior del ojo mediante una incisión más grande, e implantándose posteriormente una lente en la cámara posterior, sobre los restos de la cápsula posterior del cristalino. Con la facoemulsificación y con implante de lente, las incisiones son muy pequeñas. Si todo va bien, cicatrizará sin complicaciones, y la visión mejorará en pocos días. Si la cirugía requirió mayor incisión y suturas, tardará aproximadamente cuatro semanas en recuperarse la visión. La mayor parte de los pacientes precisarán llevar gafas después de la cirugía, porque debido a las incisiones se produce una asimetría en la convexidad de la córnea, apareciendo astigmatismo. COMPLICACIONES. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS: Rotura de cápsula posterior. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: Endoftalmitis aguda: por S. Epidermidis y S. Aureus. Endoftalmitis crónica: por P. Acness. Opacificación de la cápsula posterior: a largo plazo, es la complicación más frecuente. Pérdida de la visión progresiva a partir de los 4-6 meses, que se trata con capsulotomía o láser YAG. Descompensación corneal: Es rara. Se debe al daño en el endotelio corneal. Puede hacer necesario un transplante corneal. Desprendimiento de retina. Esta cirugía predispone a ello, sobre todo si la cápsula anterior no está intacta. POSTCATARATA O CATARATA SECUNDARIA Ocurre en el 15-20% de los casos. Es la complicación más frecuente. Cuando la parte posterior del cristalino (aquella que no se extrajo durante la cirugía y que es sobre la que se sostiene la lente intraocular), se vuelve borrosa y produce alteraciones de la visión. También se conoce como opacificación de la cápsula posterior. Se trata con láser YAG de tal forma que se hace una incisión en la cápsula posterior para dejar pasar la luz en su trayecto hacia la retina, para que la laserterapia sea eficaz. CONCLUSIONES. 1.- La mayoría de las cataratas ocurren con la edad y no pueden ser evitadas. 2.- La forma más frecuente de catarata es la catarata senil. Suele ser bilateral y de desarrollo asimétrico, es decir, en un ojo aparece antes que en el otro. 3.- Clínicamente se produce una pérdida progresiva de la agudeza visual, aunque inicialmente, el enfermo puede percibir una mejoría de la presbicia.
4.- Los exámenes oculares continuos (de 45 a 64 años cada dos años y a partir de los 65 años anuales), son la clave para su detección precoz. 5.- Es recomendable y posible, ralentizar o incluso prevenir la aparición de cataratas: Evitar el tabaco, que con la producción de radicales libres, aumenta el riesgo de padecer cataratas. Dieta equilibrada con abundante fruta y verdura. Limitar el consumo de alcohol, porque el exceso de alcohol aumenta el riesgo de padecer cataratas. Protección de la luz solar mediante gafas de sol. Buen cumplimiento del tratamiento antidiabético. No obstante, si aun así se desarrollan las cataratas, el único tratamiento curativo es la cirugía. BIBLIOGRAFÍA. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. General Ophthalmology. Ed. Prentice Hall International, London. (1995) Anthone KD. Method and instrument for cataract surgery USA Patent. (2003) http://www.geocities.com/fabianroch http://www.microcirugiaocular.net/ http://www.ortizcasas.com/tratamientos/catarata/ http://www.mayoclinic.com