infecciones peritoneales y del orificio de salida y el túnel. Cuidados de enfermería A) Infección de la membrana peritoneal La peritonitis continúa siendo una de las complicaciones en Diálisis Peritoneal (DP). En las Recomendaciones del 2010 de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD por sus siglas en inglés) relacionadas con infecciones, el Comité se enfocó en el tratamiento de las peritonitis. El presente documento tiene como bibliografía de consulta principal, aunque no excluyente, dichas recomendaciones. El tratamiento de las infecciones es responsabilidad del profesional médico; enfermería interviene en colaboración, tanto en la administración de los medicamentos (de acuerdo a prescripción médica), como en la educación del paciente y/o cuidador principal para su auto-cuidado, en cuanto a correcto manejo de los medicamentos y su administración sin riesgos. Enfermería debería conocer las Recomendaciones de la ISPD y los Protocolos propios de la unidad renal donde realiza su actividad. B) Se debe considerar que: a) La peritonitis es probablemente la causa más común de falla de la técnica de DP. b) La peritonitis sigue siendo causa importante de interrupción de la técnica y cambio a Hemodiálisis (HD). c) Los profesionales de DP siguen centrando su atención en la prevención y el tratamiento de la DP relacionada a infecciones.
Según la ISPD (2010): El tratamiento de la peritonitis debe aspirar a una rápida resolución de la inflamación y a la preservación de la función de la membrana peritoneal. En el caso de pacientes en DP que presentan líquido de drenaje turbio, se debe presumir que tienen una peritonitis. La misma es eventualmente confirmada por la obtención del recuento de células diferencial del efluente y el cultivo (evidencia según la ISPD). Es importante iniciar el tratamiento antibiótico empírico para la peritonitis a la mayor brevedad posible. Hay consecuencias potencialmente graves de la peritonitis (recaída, retirada del catéter, transferencia a hemodiálisis, e incluso muerte), siendo las mismas más probables si el tratamiento no se inicia rápidamente (opinión según la ISPD). Para evitar demoras en el tratamiento, la terapia antibiótica (ATB) debe ser iniciada tan pronto como se observa el líquido turbio, sin esperar la confirmación del recuento celular del laboratorio. No obstante, algunos pacientes viven lejos de los servicios médicos y por lo tanto no se los puede controlar con rapidez después de la aparición de los síntomas, siendo además posible que no dispongan de un laboratorio de diagnóstico adonde enviar una muestra de líquido drenado para cultivar. Al margen de ello, el inicio rápido del tratamiento es crítico: se impone que el paciente comunique de inmediato sus síntomas al centro y que luego inicie el tratamiento en su hogar. Los pacientes tienen que estar entrenados en esta técnica y tener antibióticos en su hogar; enfermería evaluará la situación de cada paciente de manera individual y hará acuerdos con el mismo y con su familia, para que se inicie el tratamiento de manera inmediata, así como para garantizar que pueda llevarse a cabo sin riesgos.
Un retraso en el tratamiento puede ser peligroso. El inicio rápido de la antibiótico-terapia debería estar protocolizado y el protocolo debería ser conocido por todos los profesionales que intervendrán en su ejecución. Según la ISPD, siempre que sea posible, antes de iniciar la ATB, el paciente debería obtener una muestra del líquido peritoneal y colocarla en un frasco de cultivo de sangre para que sea analizada. Alternativamente, puede guardar el efluente turbio en el refrigerador para retardar la multiplicación bacteriana y luego enviar la muestra al centro de DP. Para realizar estos procedimientos el paciente tiene que estar entrenado. IMPORTANTE: el beneficio del tratamiento auto-iniciado, no obstante lo expresado antes, debe evaluarse cuidadosamente contra los posibles problemas de sobrediagnóstico y el mal uso habitual de antibióticos por parte del paciente. C) Infección del orificio de salida (OS) El drenaje purulento del OS indica la presencia de infección. El eritema puede o no representar infección (evidencia según la ISPD). La infección del OS se define por presencia de drenaje purulento con o sin eritema de la piel en la interface epidérmica del catéter. El eritema peri catéter sin drenaje purulento es a veces un indicador de infección, pero también puede ser una reacción cutánea. Se requiere de criterio clínico para juzgar si se necesita terapia antibiótica, o sólo hacer un seguimiento cuidadoso del asunto. Un cultivo positivo en presencia de un aspecto normal del OS indica colonización más que infección. Se recomienda intensificar la limpieza del sitio de salida con antisépticos.
D) Infección del túnel Puede presentarse con eritema, edema o sensibilidad mayor sobre el trayecto subcutáneo, pero a menudo pasa inadvertido clínicamente y puede evidenciarse sólo mediante ecografía. La infección de túnel suele asociarse a infección del OS, si bien puede ocurrir también aunque raramente de manera aislada. Las infecciones del OS y del túnel serán consideradas conjuntamente como infecciones asociada al catéter. Las infecciones del OS por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa se asocian frecuentemente a una infección concomitante del túnel, y son los microorganismos que más frecuentemente se asocian a peritonitis relacionada al catéter: un manejo agresivo está siempre indicado para estos organismos. En general, la remoción del catéter debe ser considerada precozmente en infecciones por P. aeruginosa o en presencia de infección del túnel. IMPORTANTE: Se debe considerar que es el paciente y/o su cuidador quienes pueden observar el líquido drenado y el orificio de salida todos los días ; por tanto, son ellos quienes deben estar muy bien entrenados, habiendo aprendido a reconocer signos y síntomas de riesgo para infecciones, aparte de saber cómo proceder en cada situación. Por tratarse de un tratamiento ambulatorio, el médico y el enfermero sólo evaluarán el líquido peritoneal y el orificio de salida cada 30 ó 45 días aproximadamente, en oportunidad de la consulta clínica de seguimiento. Actualización sobre Buenas prácticas de uso de medicamentos parenterales Enfermería protocolizará la administración de medicamentos al paciente en Diálisis Peritoneal de acuerdo a las Buenas prácticas de uso de medicamentos, principalmente los administrados por vía intravenosa, intramuscular e intraperitoneal.
Hay que conocer todo lo relacionado con: estabilidad, incompatibilidad, alergias, interacciones y formas de presentación farmacéutica de los medicamentos que serán administrados. Estabilidad: tiempo en el cual un medicamento mantiene las condiciones óptimas para su administración. Enfermería tendrá en cuenta: Condiciones de almacenamiento Solvente utilizado (si requiere ser diluido) Temperatura de conservación. Exposición a la luz Mecanismo de absorción en equipos de administración Tiempo de estabilidad una vez reconstituido el medicamento Incompatibilidad: fenómenos fisicoquímicos que intervienen Precipitación (o sea, formación de una sal insoluble) Turbidez Cambios de color Viscosidad Efervescencia Formación de capas inmiscibles Formas farmacéuticas Polvos estériles (viales) Sistemas cerrados Extracción del contenido Envasar en la jeringa la cantidad de solvente indicado Inyectar el solvente en el vial Retirar la jeringa Cambiar la aguja
Normas de administración de medicamentos Administrar el medicamento correcto Administrar al paciente correcto (vale para enfermería) Administrar la dosis correcta Administrar por vía correcta (intramuscular, intravenosa, intraperitoneal) Administrar a la hora correcta Indagar sobre posibles alergias a medicamentos Educar al paciente sobre su medicamento y su correcta administración Estar informado sobre interacciones con fármacos y/o con alimentos Llevar un registro de los medicamentos administrados (enfermero y paciente)
Técnica de administración del ATB intraperitoneal 1. Lavado de manos (utilizar técnica de preparación aséptica). 2. Preparar elementos (medicamento, solvente, jeringa (1), agujas (2), gasas o torunda algodón (2), desinfectante (alcohol al 70 %, solución de iodo-povidona o clorhexidina). 3. Preparar el medicamento en la jeringa con aguja. 4. Cambiar la aguja. 5. Realizar asepsia con el desinfectante seleccionado, frotando durante 5 minutos el portal de medicamentos de la bolsa de solución. 6. Administrar el medicamento en la bolsa de diálisis utilizando el portal de medicamentos. 7. Mezclar moviendo la bolsa de diálisis. 8. Infundir la solución de diálisis y medicamento a la cavidad peritoneal. 2 3 5 1 4 6 7
Selección de antibiótico-terapia empírica. Consideraciones importantes Inicialmente, ante el diagnóstico empírico, deben cubrirse tanto los organismos gram-positivos como los gram-negativos. El Comité de la ISPD recomienda que cada unidad renal seleccione la terapia empírica específica, que depende de la historia local de las sensibilidades de los organismos causantes de peritonitis (opinión de acuerdo a la ISPD). Los organismos gram-positivos pueden ser cubiertos por vancomicina o una cefalosporina, y los organismos gramnegativos por una cefalosporina de tercera generación o aminoglucósidos (evidencia de acuerdo a la ISPD). La administración intraperitoneal de antibióticos es superior a la administración intravenosa para el tratamiento de la peritonitis; dosis intermitentes o dosis continuas tienen eficacia equivalente. Comenzar con la antibiótico-terapia empírica lo antes posible. Respetar una permanencia mínima de 6 hs en contacto peritoneal de la solución de diálisis + ATB. Administración de medicamentos por vía parenteral y oral. Estabilidad e interferencias entre medicamentos Una vez que se tienen los resultados del cultivo y las sensibilidades, la terapia antibiótica debe enfocarse y ajustarse lo máximo posible. En pacientes con función residual renal significativa (ej: filtrado glomerular 5 ml/minuto/1.73 m2), la dosis del antibiótico con eliminación renal debe ser ajustada acorde a ésta (Opinión).
La vancomicina, los aminoglucósidos y las cefalosporinas se pueden mezclar en la misma bolsa de diálisis, sin pérdida de bio-actividad. Para cualquier tipo de antibiótico que se va a mezclar con otro en la bolsa de diálisis, la dilución y preparación debe realizarse con jeringas diferentes. Por ejemplo: si se administra vancomicina más un aminoglucósido, se debe preparar cada uno en jeringa diferente; pueden ser administrados en la misma bolsa. Los aminoglucósidos no deben ser añadidos en el mismo intercambio con penicilinas, por incompatibilidad química. Importante: no mezclar aminoglucósidos con penicilina en la misma bolsa de diálisis. Vancomicina y ceftazidima son compatibles cuando se añaden en las soluciones de diálisis en 1 litro o más; son incompatibles si se combinan en la misma jeringa o añadidas a una bolsa de diálisis vacía de re-infusión al paciente. El antibiótico intraperitoneal puede ser administrado en cada bolsa (uso continuo) o una vez al día (en una bolsa, uso intermitente). Las soluciones de diálisis con icodextrina son compatibles con vancomicina, cefazolin, ampicilina, cloxacilina, ceftazidime, gentamicina y amphotericina. De cualquier manera, la información sobre la estabilidad de antibióticos individuales con las nuevas soluciones es limitada. La administración intraperitoneal de antibióticos es superior a la dosificación IV para tratar la peritonitis; la administración intermitente o continua de antibióticos presentan una eficacia similar.
Mientras que un uso prolongado de aminoglicósidos puede causar toxicidad otovestibuilar, el uso en ciclos cortos aparece como seguro y de bajo costo, cubriendo bien gram-negativos. Se conoce poco sobre los procedimientos de dosificación intermitente de antibióticos en pacientes en DPA. Aún no está claro si conviene pasar los pacientes de DPA a DPCA transitoriamente o aumentar la permanencia del cambio largo en DPA automática. No siempre es práctico pasar el paciente de DPA a DPCA, sobre todo con paciente ambulatorio, ya que éste puede no tener los insumos o no estar familiarizado con la técnica. Resetear el ciclador en esos casos puede ayudar, permitiendo una permanencia más larga. Esta estrategia, sin embargo, aún no ha sido validada. Se requiere más investigación en esta área. En infecciones del sitio de salida y/o túnel: los organismos gram-positivos se tratan con penicilinas penicilinasa-resistentes (o de amplio espectro), o una cefalosporina de primera generacion, como cefalexina. Para prevenir la exposición innecesaria a vancomicina, el uso de ésta debe ser evitado en el tratamiento de rutina de la infección del túnel y orificio de salida por grampositivos, pero será necesario cuando se trate de una infección por MERSA. En infecciones del OS que se resuelven lentamente o casos complejos por Staphylococcus aureus, se puede agregar rifampicina 600 mg/día, aunque el uso de esta droga suele restringirse en áreas endémicas para tuberculosis. La rifampicina no debe ser usada nunca como monoterapia. Debe también tenerse en cuenta que este antibiótico es un potente inductor de enzimas que metabolizan otros fármacos, como warfarina, estatinas y anticonvulsivantes.
Las infecciones del OS por Pseudomonas aeruginosa son difíciles de tratar, y frecuentemente requieren ATB prolongada con dos antibióticos. Las fluorquinolonas orales se recomiendan como primera elección, pero preferiblemente asociadas a otro fármaco para evitar resistencia bacteriana. Atención al uso concomitante de productos que pueden producir quelación de la quinolona como el sevelamer, cationes multivalentes como el calcio, hierro oral, preparados de zinc, sucralfato, antiácidos con magnesio-aluminio o leche, ya que pueden reducir la absorción del antibiótico. Por ello, deben ser administrados separadamente (al menos 2 horas entre uno y otro), suministrando la quinolona primero. Si la resolución de la infección es lenta o si hay una recurrencia de la misma, se considera el uso de una segunda droga antipseudomonas: aminoglicósido intraperitoneal, ceftazidima, cefepime, piperacilina, imipenem-cilastatinao o meropenem. El antibiótico debe ser continuado hasta que el OS tenga aspecto normal. Un mínimo de 2 semanas es el tiempo de terapia, pero se puede extender a 3 semanas en caso de infección por Pseudomonas. Enfermería realizará seguimiento telefónico del tratamiento del OS infectado y citará al paciente para observación directa del mismo siempre que se lo considere necesario. El paciente y/o cuidador debe ser reentrenado en signos y síntomas de infección del OS. Comentarios respecto a estabilidad de ATB Existen datos que muestran estabilidad de antibióticos en solución de dextrosa para diálisis. Vancomicina (25 mg/l) es estable por 28 días en solución de diálisis a temperatura ambiente, aunque temperaturas más altas reducen dicha estabilidad. La gentamicina (8 mg/l) es estable por 14 días, pero la estabilidad se pierde si se mezcla con heparina. La cefazolina (500 mg/l) es estable por 8 días a temperatura ambiente o 14 días en refrigerador, y la adición de heparina no altera la estabilidad.
La ceftazidima es menos estable: concentraciones de 125 mg/l son estables por 4 días a temperatura ambiente, y 7 días en refrigerador. La concentración de 200 mg/l es estable por 10 días en refrigerador. El cefepime es estable en solución de diálisis por 14 días si está en refrigerador. Estos datos se derivan de estudios de estabilidad. Tratamientos complementarios La mayoría de los episodios de peritonitis por hongos son precedidos por tratamientos con antibióticos. La profilaxis de hongos durante la terapia con antibióticos puede prevenir algunos casos de peritonitis por Cándida, en los programas que tienen altas tasas de peritonitis fúngica. Una serie de estudios que analizan la utilización de la profilaxis, ya sea oral con nistatina o con una droga como una fluconazol, administrada durante el tratamiento con antibióticos para prevenir la peritonitis fúngica, demostró resultados mixtos. Hubo, sin embargo, una disminución significativa en la incidencia y la proporción de peritonitis fúngica en el grupo de nistatina. Es importante que enfermería conozca los protocolos de su unidad renal respecto a terapias de profilaxis para prevención de infecciones, y el cuidado de la FRR de cada paciente, para colaborar con el control de administración de la ATB (sin perjuicio de la disminución de la misma). En un paciente con infección del OS que progresa a peritonitis, o que presenta una infección concomitante de OS y peritonitis por el mismo organismo, debe considerase la remoción de catéter precozmente, para evitar someter al paciente a una peritonitis prolongada o recurrente.
Duración de la terapia para la peritonitis El Comité de la ISPD considera que la terapia mínima para la peritonitis es de 2 semanas, aunque se recomiendan 3 semanas para infecciones más severas (Opinión). En la práctica clínica, la duración del tratamiento se determina por la respuesta clínica. Iniciado el tratamiento, la mejoría clínica debe presentarse durante las primeras 72 horas. Los pacientes con antibiótico-terapia adecuada que mantienen líquido drenado turbio después de 5 días son refractarios, y debe considerarse la extracción de su catéter. En los pacientes con peritonitis y con cultivo negativo, el tratamiento antibiótico debe continuarse por lo menos 7 días después de aclararse el efluente y por no menos de 14 días en total. Enfermería entrenará al paciente y/o cuidador en todos los aspectos señalados, mantendrá un contacto telefónico frecuente y citará al paciente en la unidad renal para evaluar su evolución con la frecuencia que sea necesaria. Enfermería realizará, asimismo, los registros pertinentes al tratamiento, seguimiento y duración de las infecciones peritoneales. Se debe hacer un registro de datos que incluya: fecha de cultivo; microorganismo identificado; terapia usada; fecha de resolución de la infección; organismos recurrentes; fecha de la terapia; método de terapia de reemplazo transitorio; fecha de remoción del catéter; fecha de inserción del nuevo catéter; factores contribuyentes a la infección; factores del paciente; infección de OS o túnel. Se registrará además la fecha de la re-educación / re-entrenamiento. Se deben incluir datos del catéter en la base de datos.
El Comité recomienda retirar el catéter para la peritonitis recidivante, refractaria, fúngica, y para la infección refractaria del catéter. El objetivo debe ser preservar el peritoneo, antes que el catéter (Opinión). Educación del paciente Se considera fundamental el rol del paciente y/o cuidador principal en todo lo relacionado con prevención de las infecciones y tratamiento de las mismas. Por tanto, en el Programa de Educación Terapéutica se tendrán incluidos de manera preferencial estos temas. Enfermería será responsable de manera colaborativa con el médico para que se cumplan los entrenamientos y re-entrenamientos de acuerdo a los protocolos. Entre otras cuestiones, enfermería evaluará el aprendizaje por parte del paciente respecto a: reportar inmediatamente a la unidad de DP el evento; determinar la presencia de líquido turbio; reconocer signos y síntomas (dolor abdominal y/o fiebre); realizar adecuadamente la conservación del efluente turbio y su envío a la unidad de DP; conocer la importancia de cumplir con todo el tratamiento; reportar a la unidad de DP un empeoramiento de síntomas o la situación de un efluente que persiste turbio. Enfermería deberá asimismo programar el re-entrenamiento de la técnica con el paciente y/o acompañante. En oportunidad de un evento infeccioso, el paciente debe ser interrogado de una manera no intimidatoria sobre modificaciones en la técnica de intercambio de bolsa y, en particular, sobre si hubo contaminación o desconexión accidental recientemente. Se debe recabar información sobre si hubo episodios de infección de catéter o peritonitis recientes, procedimientos invasivos (tales como endoscopia o ginecológicos), y también sobre alteraciones de la motilidad colónica: diarrea o constipación.
Comentarios importantes En los tratamientos dialíticos ambulatorios las nuevas tecnologías de conexión y los sistemas manuales y automatizados han disminuido la frecuencia de peritonitis. Es de suma importancia la relación entre los departamentos de microbiología, nefrología e infectología para determinar la mejor elección del tratamiento antimicrobiano. Asimismo, debe vigilarse de manera estrecha la epidemiología local. Un aspecto crítico en el manejo de pacientes con identificación de organismos resistentes y que limitan la diseminación es el uso estricto de técnicas de prevención y control de infecciones. Lo importante es la prevención de las infecciones. También cabe señalar la relevancia de la implantación de programas de auto-cuidado y apego al tratamiento, preferentemente coordinados por enfermería pero en el que participan todos los miembros del equipo de salud. La Educación Terapéutica y el aprendizaje del paciente para su auto-cuidado son fundamentales para obtener los resultados de calidad esperados. Bibliografía Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo AE, Gupta A, Johnson DW, Kuijper EJ, Lye WC, Salzer W, Schaefer F, Struijk DG; International Society for Peritoneal Dialysis. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int. 2010 Jul-Aug; 30 (4) :393-423. doi: 10.3747/pdi.2010.00049. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en: http://www.pdiconnect.com/content/30/4/393.full.pdf+html Erratum in: Perit Dial Int. 2011 Sep-Oct; 31 (5):512. http://www.pdiconnect.com/content/31/5/512.full.pdf+html