Los Factores Humanos en el entorno de las Operaciones Agustín Guzmán VTySV SEPLA Mutxamel, 30 de abril de 2013
Que significa Factores Humanos? Se refiere al estudio del comportamiento humano como componente de un sistema complejo compuesto por personas y tecnología. Hay dos dimensiones principales de los Factores Humanos: El individuo y El sistema Un sistema puede ser definido como la interactuación de los componentes compuestos por personas y tecnología. Muxamiel, 30 de abril de 2013 2
Factores Humanos La parte negativa Están presentes en más de un 80% en los accidentes/incidentes La parte positiva La experiencia operacional y la investigación de accidentes e incidentes que se desarrolla es fundamental para la mejora de seguridad operacional Muxamiel, 30 de abril de 2013 3
Los Factores Humanos se relacionan Con el conocimiento de la capacidad de actuaciones y limitaciones individuales del operador humano, Performance Individual Con el rol que juegan las personas en el sistema que contribuye a su resultado, Performance Colectiva u Organizacional Muxamiel, 30 de abril de 2013 4
Tres culturas distintas Nacional Organizacional Objetivo Profesional Muxamiel, 30 de abril de 2013 5
Tipos de Organizaciones Patológica Burocrática Generativa Información Escondida Ignorada Buscada Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas Reportes Evitados Permitidos Recompensados Fallas Encubiertas Disculpados Analizados Ideas nuevas Restringidas Problemáticas Bienvenidas Organización n resultante Organización conflictiva Organización burocrática Organización confiable Muxamiel, 30 de abril de 2013 6
Algunos puntos clave: Claves sobre los FF.HH. Los seres humanos tienen un Rendimiento demarcado bien definido que se debe tener en cuenta en el diseño de los sistemas, equipos y procedimientos operacionales. El error humano se puede paliar pero nunca eliminar. Los sistemas deben estar diseñados para ser tolerantes con los errores. Hasta las mejores personas cometen los peores errores. Muxamiel, 30 de abril de 2013 7
Claves sobre los FF.HH. En todos los aspectos de las operaciones, incluyendo la seguridad, debemos tener en cuenta: La actuación humana, incluidos los errores humanos No cumplimiento de los procedimientos. Las exigencias de la situación, si se encuentran fuera de los límites del entorno del rendimiento humano No nos limitamos a decir que los factores de seguridad (no la causa) de un accidente fue "un error del piloto", o error de mantenimiento, porque estas palabras sólo describen lo que una persona, o personas, hicieron. Muxamiel, 30 de abril de 2013 8
Claves sobre los FF.HH. En una investigación de seguridad necesitamos determinar si en los errores pueden estar implicados factores contribuyentes tales como: Escasa formación Procedimientos mal escritos Documentación inadecuada Sobrecarga de información Falta de inversiones Mal diseño de equipos Pobre supervisión de la organización No adopción de medidas en violaciones anteriores Presiones comerciales / gestión / política de tomar atajos Muxamiel, 30 de abril de 2013 9
Herramientas SSP/ State Safety Programe (PESO) Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de desempeño de la seguridad operacional (ALoSP) predefinido. SMS Sistema de Gestión de Seguridad Los proveedores de servicios son responsables de su establecimiento. Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el SMS de las organizaciones SNS / ASR / SRS Sistemas de Notificación de Sucesos, obligatorio y voluntario. Del Estado SNS, del proveedor ASR, de organizaciones SEPLA SRS. CIAIC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Muxamiel, 30 de abril de 2013 10
Herramientas SMS de la organización. Identificar los peligros de seguridad operacional. Asegurar que se aplican las medidas correctivas necesarias para mantener el desempeño de seguridad operacional. Prever la supervisión permanente y evaluación periódica del desempeño de la seguridad operacional. Tener como meta la mejora continua del desempeño global del Sistema de Gestión de Seguridad. Muxamiel, 30 de abril de 2013 11
Herramientas SMS Muxamiel, 30 de abril de 2013 12
Herramientas según la estrategia Estrategia REACTIVA Accidentes e Incidentes Responde a acontecimientos ya ocurridos. Aprendizaje de incidentes y accidentes ocurridos. Búsqueda de todos y cada uno de los factores contribuyentes que han intervenido. Muxamiel, 30 de abril de 2013 13
Herramientas según la estrategia Estrategia PROACTIVA Basada en la noción de que las fallas del sistema pueden ser minimizadas: Identifica los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes de que el sistema falle. Toma de las acciones necesarias para reducirlos. Herramientas: Sistemas de Reportes voluntarios. Sistemas de Reportes obligatorios. Auditorias. Encuestas de seguridad. Muxamiel, 30 de abril de 2013 14
Herramientas según la estrategia Estrategia PREDICTIVA La seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando a que se produzcan. Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes, que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes. Herramientas: Sistemas de reporte confidenciales FDA Análisis de los datos de vuelo Vigilancia de operaciones normales Muxamiel, 30 de abril de 2013 15
Herramientas según la estrategia Muxamiel, 30 de abril de 2013 16
Objetivos del SRS Promover una Cultura del Reporte mediante: Realización de cursos/seminarios Información Generación de confianza Muxamiel, 30 de abril de 2013 17
Objetivos del SRS Contribuir a la mejora de la seguridad aérea asegurándonos que los sucesos son reportados, recolectados, analizados y almacenados. Prevenir futuros accidentes e incidentes, no determinar faltas o responsabilidades. Muxamiel, 30 de abril de 2013 18
Ámbito del SRS Promover una Cultura de Seguridad en: Aviación General Aviación Ejecutiva/Corporativa Helicópteros HEMS/SAR Trabajos Aéreos Aviación comercial ATPL ATC Controladores Mantenimiento Muxamiel, 30 de abril de 2013 19
Y ahora?? Muxamiel, 30 de abril de 2013 20
Un ejemplo: ASAP, Aviation Safety Action Programme Programa aprobado por la FAA, a propuesta de American Airlines en 1993. Objetivo: alentar a los empleados de las compañías aéreas a informar, voluntariamente, de la información de seguridad que ayudara a reducir los incidentes y accidentes, y así mejorar la seguridad operacional. ASAP se basa en la cooperación entre la FAA, la empresa y los representantes de los empleados. Muxamiel, 30 de abril de 2013 21
Un ejemplo: ASAP, Aviation Safety Action Programme ASAP ofrece para la recogida, el análisis de tendencias y la retención de los datos de seguridad y los informes. Los problemas de seguridad se resuelven a través de la educación, acciones correctivas y administrativas. Muxamiel, 30 de abril de 2013 22
Ejercicio de agudeza visual: Muxamiel, 30 de abril de 2013 23
Un ejemplo Muxamiel, 30 de abril de 2013 24
Un ejemplo Muxamiel, 30 de abril de 2013 25
Un ejemplo Alert Bulletin 1/2011 Muxamiel, 30 de abril de 2013 26
Un ejemplo Alert Bulletin 1/2011 Muxamiel, 30 de abril de 2013 27
Muxamiel, 30 de abril de 2013 28
Muchas gracias Muxamiel, 30 de abril de 2013 29
PREGUNTAS? Muxamiel, 30 de abril de 2013 30