LA CARIES DENTAL: SUS CAUSAS Y PREVENCIÓN CONSIDERACIONES GENERALES ETIOLOGÍA DE LA CARIES DENTAL Placa bacteriana Estructura dental Dieta y caries dental MÉTODOS DE PREVENCIÓN Utilización de fluoruros Control de la placa bacteriana Control de la dieta GLOSARIO CONSIDERACIONES GENERALES La caries dental ha sido descrita en la literatura científica bajo distintos aspectos, a menudo parciales o complementarios. Actualmente la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) define a la caries como una enfermedad de origen infeccioso que se caracteriza por la destrucción de los tejidos dentarios calcificados, provocada por la acción de los ácidos producidos por los microorganismos que integran la placa dental. En cualquier caso, la caries dental es, actualmente, una de las enfermedades mas prevalente de las que padece el hombre moderno. Esta prevalencia ha ido aumentando progresivamente con el avance de la civilización. Estudios de cráneos de hombres primitivos del Neolítico demuestran que la caries es tan antigua cómo el hombre, aunque con una frecuencia muy inferior a tiempos posteriores: tan sólo un 2-4 % de estos cráneos presentaban caries. En los cráneos ingleses de la Edad del Hierro, época romana y Edad Media, se encontraron caries tan sólo en un 10-15% de las piezas dentarias. Ya en los siglos XVII y XVIII se produjo un notable incremento en la prevalencia de la caries, coincidiendo con el inicio del consumo de azúcar de caña y harinas refinadas. Actualmente, la prevalencia de esta enfermedad en las civilizaciones occidentales, se aproxima al 100 %. Las consecuencias de las caries son conocidas por la mayoría de la población. El proceso comienza como una pequeña lesión con aspecto de mancha blanquecina en la superficie del diente, identificándose cómo esmalte desmineralizado. Con frecuencia, esta lesión inicial se halla oculta en las fisuras de los dientes o entre ellos, lo
que en ocasiones hace difícil un diagnóstico precoz. La estructura del esmalte debilitado produce una solución de continuidad dando lugar a una cavidad. Esta cavidad se extiende a la dentina y el diente es destruido de forma progresiva hasta alcanzar sus tejidos internos. La caries puede considerarse como una enfermedad juvenil, ya que hace su aparición muy pronto en la vida. Parece que hay un aumento importante de la actividad cariogénica entre los 11-15 años. La frecuencia continúa elevándose hasta los 24 años, edad en la que parece nivelarse. Con respecto al sexo no existen diferencias significativas. En cuanto a la distribución geográfica, su prevalencia regional varía muchísimo. Los países donde se ha establecido una sociedad de tipo occidental, presentan unos índices mucho más altos que los países que conservan sus costumbres y modo de vida tradicionales. Se ha relacionado más con la dieta que con otro tipo de factores. Finalmente, constatar la variación individual como factor determinante: una o dos personas por millar aparece libres de caries indefinidamente. Se considera que esta circunstancia puede estar relacionada con factores genéticos. ETIOLOGÍA DE LA CARIES DENTAL Existe acuerdo general en considerar como multifactorial la etiología de la caries dental. Es un proceso complejo en el que interactúan varios factores coincidentes en un determinado periodo de tiempo. Cómo en cualquier enfermedad infecciosa deben coincidir tres factores básicos: un huésped susceptible, un agente patógeno productor de la enfermedad y un medio propicio para que ésta se origine. Extrapolando estas condiciones a nuestro caso concreto, el huésped estaría representado por la pieza dentaria, el agente patógeno por la placa bacteriana, y el sustrato presente en el medio vendría determinado por factores como la dieta, saliva... etc. El conjunto de estos factores constituye un sistema ecológico, cuyo desequilibrio puede determinar la aparición de la enfermedad. Placa bacteriana La presencia de bacterias es requisito determinante para el desarrollo de la caries dental, y su papel como agente productor es contundente y fuera de toda duda. Estos microorganismos se
organizan formando la placa bacteriana (P.B.). Un diente escrupulosamente limpio adquirirá a los pocos segundos de estar expuesto a la saliva, una fina capa orgánica formada básicamente por proteínas salivares, conocida como película adquirida. Sobre ella se producirá la colonización de las bacterias y la organización y estructuración de la P.B. De todas las bacterias que forman la P.B., la principal responsable del inicio y desarrollo de la caries humana es el Estreptococo Mutans, evidencia respaldada por numerosos estudios clínicos. Otros estreptococos forman parte de la P.B., cómo el E. Sanguis, E. Mitis, E. Salivarius y E. Milleri. Además, otros dos microorganismos son importantes, el Lactobacilo, germen capaz de producir gran cantidad de ácido y de adaptarse perfectamente a vivir en medio ácido, y el Actinomices viscosus. Una gran variedad de reacciones metabólicas se producen en la P.B. Las bacterias de la P.B. necesitan los hidratos de carbono (azúcares) como fuente de energía para sus actividades celulares. Estos hidratos de carbono, son sometidos a procesos de degradación glicolítica, siendo reducidos a metabolitos con liberación de energía. Este tipo de reacción produce ácido láctico cómo metabolito residual, siendo éste el responsable del descenso del ph y conversión del medio en ácido. Un ph bajo mantenido durante cierto tiempo provoca un aumento de solubilidad de las estructuras superficiales del diente y, literalmente, la disolución del esmalte dental. Macroscópicamente se traduce como el inicio de la cavidad que posteriormente constituirá la caries dental. La estructura dental El esmalte dental está constituido, en su mayor parte, por estructura mineral (cristales de apatita), y la aparición de caries dental está asociada a la disolución que el ácido produce sobre el esmalte. La solubilidad del esmalte estará, pues, asociada a la capacidad de los microorganismos de la P.B. para producir ácido. La resistencia del esmalte al ataque ácido es un factor importante en la génesis de la caries, y ésta viene determinada por factores genéticos. En contra de la creencia popular, los factores externos ambientales, tales cómo la malnutrición de la madre durante
el embarazo, o la del niño después de su nacimiento, no parecen tener ningún efecto sobre la estructura y resistencia del esmalte. El flúor es el único factor que se ha demostrado, hasta el momento, capaz de disminuir la susceptibilidad de la caries, aumentando la resistencia de las estructuras minerales del esmalte. Dieta y caries dental La relación entre la ingesta de azúcares y caries dental está ampliamente demostrada, tanto por evidencias históricas y observacionales, cómo por estudios clínicos de experimentación y de laboratorio o in vitro. Hasta el siglo XVIII la prevalencia de caries en Europa era relativamente baja. En 1850 se populariza en Inglaterra el consumo de azúcares refinados (destinada hasta el momento a las clases más pudientes), incrementándose de forma drástica la prevalencia de la caries en la población general. Los esquimales, cuya alimentación se basaba exclusivamente en la caza y la pesca, cambiaron el tipo de dieta al ponerse en contacto con los colonizadores occidentales, por una alimentación rica en hidratos de carbono y azúcares, produciéndose un notable aumento de la caries en su población. Hay estudios que constatan la reducción de la prevalencia de la caries entre 50-80 % durante la Segunda Guerra Mundial, periodo en el cual se racionó la administración de numerosos alimentos. Los niños diabéticos correctamente controlados presentan una historia de caries bastante menor que los niños sanos. Lo mismo ocurre en personas con intolerancia hereditaria a la fructosa, con más del 50 % libre de caries. Los niños pertenecientes a la religión de los adventistas del séptimo día, religión que desaprueba el consumo de caramelos y azúcares entre comidas, tienen menor prevalencia de caries. Lo mismo sucede con los hijos de odontólogos. Éstas sólo son algunas evidencias históricas y observacionales, pero existen numerosos ensayos y estudios clínicos que demuestran y avalan que la dieta y el consumo de hidratos de carbono desempeñan un papel fundamental en la etiopatogenia de la caries dental. No obstante, una ingesta moderada de azúcar es compatible con la salud dental, siempre y cuando el número de ingestas diario se mantenga dentro de ciertos límites.
Pero cuál es el mecanismo de acción de los azúcares en la producción de la caries dental? El ph de la P.B. que en ayunas suele ser neutro, disminuye rápidamente tras la exposición a los azúcares y luego, por el efecto buffer de la saliva, se recupera lentamente al cabo de 30-60 minutos, volviendo al valor de reposo. Esta disminución del ph se produce cuando los azúcares entran en contacto con la P.B. donde son convertidos rápidamente en ácidos. El mantenimiento de un ph bajo, es decir, de un medio ácido, hace que los iones hidrógeno del ácido difundan al interior del esmalte y disuelvan los cristales de apatita, que constituyen el 95 % del esmalte. Físicamente se produce una disolución de los tejidos superficiales del diente. Si el consumo de azúcares se limita a las tres principales comidas diarias, el efecto buffer de la saliva es capaz de neutralizar el efecto desmineralizador del ácido, y remineralizar el esmalte dentario. Sin embargo, cuando se toman alimentos azucarados entre comidas, la producción de ácido en la placa es más prolongada y se mantiene un ph bajo durante más tiempo, por lo que la posibilidad de remireralización natural del esmalte dañado es casi imposible. MÉTODOS DE PREVENCIÓN Los métodos de prevención de la caries son multidisciplinarios, encaminados a combatir cada uno de los factores productores de la caries. Así pues, la prevención de la caries se fundamentará en aumentar la resistencia de la pieza dentaria (uso de fluoruros), a limitar la presencia de microorganismos sobre la superficie del esmalte (control de placa bacteriana), y a modificar el sustrato reduciendo el consumo de azúcares. Utilización de fluoruros en la prevención de la caries La evidencia científica de que el flúor es eficaz en la prevención de la caries dental ha sido demostrado a lo largo de más de cuarenta años, aunque las investigaciones realizadas hasta ahora acerca de sus efectos cariostáticos revelan gran complejidad en su mecanismo de acción, alguno de cuyos aspectos todavía no ha sido esclarecido. A grosso modo puede decirse que el flúor produce un incremento de resistencia del esmalte dental frente al ataque ácido.
Sus vías de administración son sistémicas o tópicas. Su administración sistémica puede ser de dos tipos: mediante la correcta fluorización del agua de bebida en la comunidad en cuestión, o mediante la administración individual de suplementos dietéticos de flúor. La reducción de caries resultante puede aproximarse a un 40-50 %. En cuanto a su aplicación tópica, existen múltiples variantes. Flúor tópico de aplicación profesional, en forma de geles y barnices (productos con alta concentración de flúor), con una periodicidad generalmente semestral. O flúor tópico de auto aplicación, en forma de colutorios, geles de uso casero y dentífricos fluorados... (Productos de baja concentración de flúor). El uso de dentífricos fluorados es tal vez el principal responsable de la reducción de las caries que se ha producido en los países occidentales en los últimos años. Se obtiene un máximo beneficio en la utilización del flúor coordinando simultáneamente todas y cada una de sus distintas formas de aplicación. Para ello existen actualmente en todas las Comunidades Autónomas, programas de Salud Buco-Dental dirigidos por profesionales que gestionan y regulan el uso racional del flúor como agente preventivo. Control de la placa bacteriana Está científicamente demostrado que le eliminación mecánica escrupulosa de la P.B., combinando procedimientos de higiene oral personal (cepillado dental y uso de seda dental), con profilaxis profesionales frecuentes, es capaz de eliminar casi totalmente la caries dental. Las sustancias reveladoras de P.B. que la colorean haciéndola visible, constituyen un método útil para supervisar el control de eliminación de placa. Sin embargo, el grado de motivación y supervisión, la ejecución correcta de las técnicas de remoción y el ritmo de profilaxis profesionales, varía notablemente con los individuos, por lo que es difícil establecer conclusiones al respecto. Un método alternativo es la eliminación química de la P.B. con la aplicación de clorhexidina en forma de gel o colutorios. Éste antiséptico es capaz de eliminar los E. Mutans de la cavidad oral. Sus
efectos colaterales, como la tinción de los dientes o la alteración del sentido del gusto, lo hacen inaceptable para uso prolongado. Control de la dieta en la prevención de la caries El consejo dietético está dirigido a limitar la cantidad y, especialmente, la frecuencia del consumo de azúcar, de forma que se pueda inculcar un adecuado patrón alimenticio. Sin embargo, los hábitos alimenticios de una persona son difíciles de modificar. El consumo de dulces está profundamente relacionado con la cultura actual, en forma de recompensa, regalo, celebraciones diversas... etc. Además surge el problema de los llamados azúcares escondidos, es decir, la presencia de azúcar en productos que parecen lo contenerlos a los ojos del paciente, cómo refrescos, colas, yogures de frutas, catchup, cereales para el desayuno, zumos... etc. En el proceso del cambio de hábitos dietéticos del individuo se deberá ser siempre realista, permitiendo la ingesta moderada de ciertos alimentos dulces, evitando prohibiciones absolutas y valorando alternativas aceptables, de forma que el establecimiento de los nuevos hábitos dietéticos se haga de forma gradual y agradable. GLOSARIO Cariogénicidad: Capacidad para producir caries Cariostático: Capacidad de detener la progresión de la caries Efecto buffer: Efecto de neutralización Etiología: Estudio de las causas de una determinada enfermedad Flúor: Gas halógeno cuyo número atómico es el 9 y con una masa atómica de 18 99 Glicólisis: Proceso de degradación de los azúcares, con producción de metabolitos y energía Patogenia: Estudio de los mecanismos de acción en la producción de una enfermedad ph: Coeficiente que caracteriza la acidez o la basicidad de una solución acuosa (ph < 7, ácido; ph > 7, básico) Prevalencia: En estadística sanitaria, proporción de enfermos nuevos y antiguos de una determinada enfermedad.