El laboratorio de análisis clínicos en la detección de los trastornos de la hemostasia - Metodología

Colegio de Bioquímicos de Santa Fe 9-11 junio 2011 - Santa Fe El laboratorio de análisis clínicos en la detección de los trastornos de la hemostasia - Metodología Dra. Alicia Blanco División n Hemostasia, IIHEMA, Academia Nacional de Medicina Buenos Aires, Argentina

Qué mecanismos participan del proceso hemostático? tico?

Coagulación Plaquetas Prevenir sangrado potencialmente fatal Fibrinolisis Eliminar la fibrina de sitios ya reparados

Cascada de la Coagulación COAGULACION Pg II a Fg II a FVIII Fibrina FIBRINOLISIS Fibrinolisis VWF Plasmina tpa Plaquetas Células Endoteliales Consolidación Tapón PLAQUETAS plaquetario

Cascada de la Coagulación COAGULOPATIAS Pg II a Fg II a Fibrina FVIII ALTERACION FIBRINOLITICA Fibrinolisis VWF Plasmina tpa Plaquetas Células Endoteliales Plaquetas TROMBOCITOPATIAS

Hemostasia Cómo diagnosticar alteraciones? Cómo realizar los diagnósticos diferenciales?

FC XII XI XIIa IX Activación XIa Ca 2+ Ca IXa VIIIa FL Ca 2+ II X Xa Va FL Ca Ca 2+ Cómo evaluar la coagulación? FT VIIa Ca 2+ Fibrinógeno IIa Fibrina s XIIIa Fibrina i PRUEBAS BASICAS

FC XII XIIa V. INTRINSECA TTPA XI V. COMUN drvvt IX XIa Ca 2+ Ca IXa VIIIa FL Ca 2+ V. FINAL TT X Xa Va FL Ca Ca 2+ II FT VIIa Ca 2+ Fibrinógeno IIa Fibrina s XIIIa Fibrina i V. EXTRINSECA TP

T. PROTROMBINA Expresión n del resultado Segundos Los tiempos varían an enormemente según la sensibilidad del reactivo utilizado; no son comparables de un reactivo a otro

T. PROTROMBINA Expresión n del resultado Porcentaje (%) CURVA DE T. PROTROMBINA para cada lote de reactivo, según n el método m de medida utilizado en el laboratorio

T. PROTROMBINA Expresión n del resultado INR INR: razón n internacional normalizada Control anticoagulación n oral Tromboplastina Calibrada

T. DE PROTROMBINA Evalúa: a: calidad cantidad FACTORES Sensibilidad: FVII* >FX >FV >FII *principalmente utilizando tromboplastinas recombinantes

TROMBOPLASTINA Sensibilidad a factores ISI < 1,2 sensibilidad a II, VII, X Smith SA, 2006 Recombinante Sintética tica ext. tisular

TROMBOPLASTINA Sensibilidad al defecto aislado de factores condiciona la detección moderado o leve de un defecto

TP PROLONGADO Déficit aislado FVII, FX, FV FII o Fg Déficit de vit.. K Hepatopatías as Anticoagulación oral CID, Politransfusión Inhibidores Hipofibrinogenemias Disfibrinogenemias

TTPA Evalúa: a: calidad cantidad FACTORES Sensibilidad: FVIII >FIX >FXI >FXII

TTPA Sensibilidad variable al defecto aislado de factores o a la presencia de inhibidores dependiendo del reactivo (activador-fosfol fosfolípidos)

TTPA PROLONGADO Déficit aislado FVIII, FIX, FXI FXII, PK o Q Déficit de vit.. K CID, Politransfusión Hepatopatías as Anticoagulación Oral, Heparina Inhibidores Hipofibrinogenemias Disfibrinogenemias

TIEMPO DE TROMBINA Evalúa: a: calidad cantidad FIBRINOGENO

TTrombia PROLONGADO Hipofibrinogenemias Disfibrinogenemias CID, Politransfusión Hepatopatías as Heparina Inhibidores

FC XII XIIa V. INTRINSECA TTPA XI V. COMUN drvvt IX XIa Ca 2+ Ca IXa VIIIa FL Ca 2+ V. FINAL II TT X Xa Va FL Ca Ca 2+ FT VIIa Ca 2+ Fibrinógeno IIa Fibrina s XIIIa NO Fibrina XIIIa i V. EXTRINSECA TP

Fibrinógeno FXIIIa Fibrina soluble Fibrina insoluble Solubilidad?

Cómo evaluar la deficiencia severa de FXIII? Prueba de solubilidad Ca 2+ o IIa Urea o Ac.Acético plasma

Pregunta TTPA y/o TP y/o TT? Déficit Inhibidor

CORRECCION C/NORMAL Corregir con plasma normal (1:1) Indice de Rosner Tiempo mezcla (P+N) Tiempo N Tiempo P Valor de corte >Valor de corte No Corrige Valor de corte Corrige

Algoritmo PRUEBA Corrección n con Plasma Normal (P+N) Corrige Déficit No corrige Inhibidor

DEFICIT DETERMINACION FACTORES

Qué factores evaluar? TTPA FVIII,FIX,FXI TP FVII,FX,FV,FII TT Fibrinógeno Normales Defecto FXIII Hemorrágico FXII, FC Fibrinógeno NO Hemorrágico

Cómo determinar la concentración n de factores? COAGULACION CROMOGENICO

VIA EXTRINSECA ENSAYO - UNA ETAPA Principio Método Coagulométrico VII X V II Factor? + Rvo.. Deficiente Tromboplastina _ CaCl 2 Coagulación

VIA INTRINSECA ENSAYO - UNA ETAPA Principio Método Coagulométrico VIII IX XI XII Q,PK Factor?+Rvo Rvo.. Deficiente Activador-FL CaCl 2 Coagulación

CURVAS T iem p o (seg ) normal déficit Pool de plasmas normales Calibrador comercial Estándares internacionales NIBSC Concentración - Factor (U/dl)

FIBRINOGENO Métodos Coagulométrico Gravimétrico Nefelométrico Turbidimétrico Inmunológico ELISA, EIA, IDR

FACTOR XIII Métodos Sustrato cromogénico Fluorométrico PROBLEMAS Sensibilidad - Reproducibilidad

INHIBIDOR CARACTERIZAR EFECTO

INHIBIDORES ESPECIFICOS neutralizan la actividad coagulante de un factor NO-ESPECIFICOS o INTERFERENCIA NO CORRIGEN C/PN inhiben una o varias vías v de la coagulación NO CORRIGEN C/PN

Curvas de Dilución Tie m po (se g) normal déficit o inhibidor específico Específico Tiempo (seg) Concentración - Factor (U/dl) norm al inhibidor interferencia Interferencia Concentración - Factor (U/dl)

INHIBIDORES NATURALES DE LA COAGULACION

INHIBICION TFPI COAGULACION FT/VIIa X IX PC/PS/FV PZPZI/Ca2+ Xa IXa VIIIa Va AT IIa TROMBINA

Cuantitativos Defectos Cualitativos Funcional Inmunológico Funcional Inmunológico N

Inhibidores Naturales Detección Método funcional Coagulométrico Sustrato cromogénico Método Inmunológico Laurell Inmunodifusión ELISA Inmunoturbidimétrico trico

RESISTENCIA A LA PCa-APCR Técnica original: plasma paciente Técnica modificada: 1 parte plasma paciente 4 partes plasma deficiente en fv Valor de referencia > 2 Dahlbäck B APTT + PCa APTT APTT + PCa APTT (a determinar en cada laboratorio: normales, reactivo)

POLIMORFISMOS FV Leiden Protrombina 20210A

Fibrinolisis Cómo se activa modula?

FIBRINOLISIS TAFI TM TAFIa PAI-1 Fibrinógeno Plasminógeno u-pa tpa Plasmina C 1 Inhibidor HMWK XIIa XIa K IIa XIIIa Fibrina α2ap α2mg PDFn, DD activación inhibición activador inhibidor antiactivador modulador resistencia

Cómo evaluar la fibrinolisis? Pruebas Globales Productos Componentes

Fibrinolisis-Pruebas Global lisis euglobulinas TLE (ELT) lisis del coágulo Activadores tpa tpa-ag Ag Inhibidores PAI-1 α2ap PAI-1Ag Ag α2ap-agag

Fibrinolisis-Productos Plasmina pdf (fn) PDF (fg) Plasmina/IIa DD

FIBRINOLISIS-Componentes Zimógeno Plasminógeno (Plg) Activadores (Plg( Plg) tpa upa Inhibidores (Pln( Pln) α2pi α2mg proteasa-nexina Inhibidores de activadores PAI-1 PAI-2 C1-inh proteasa-nexina Método SC o Inmunológico

FIBRINOLISIS-Componentes Modulador TAFI Receptores-Activadores Anexina 2 upar αmβ2 integrina Receptores-Clearance LRP receptor de manosa Método SC o Inmunológico

FIBRINOLISIS Respuesta a la isquemia Muestra basal (pre) en reposo (mínimo 30 min.) Muestra (post) luego de 10 min. de compresión Esfingomanómetro: presión media (mínima y la máxima)

FIBRINOLISIS Normal Post-Isquemia Global Tiempo de lisis de Euglobulinas Activadores Inhibidores tpa PAI-1 tpa-ag Ag PAI-1Ag Ag

Múltiples situaciones fisiopatológicas FIBRINOLISIS Ejercicio físicof Estrés Tabaquismo Ingesta alcohol Ritmo circadiano Peso corporal Insulinemia Perfil lipídico Inflamación Dieta

FIBRINOLISIS VARIABLES PRE-ANALITICAS MUESTRA Hora del día d a según n VR (ritmo circadiano) Reposo previo Separar inmediatamente el plasma Evitar: ejercicio previo, estrés, vigilia No estudiar en agudo No estudiar durante EMBARAZO

Modificaciones Fisiológicas Estudio longitudinal (n=72) pdf (ug/ml Lisis (100/hs) Stirling I., 1984 16-20 s 26-30 s 36-40 s post-parto mes 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

FIBRINOLISIS - Pediatría 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 R. Nacido 6-10 años Adulto Pg (U/ml) tpa (ng/ml) a2ap (U/ml) PAI (U/M) A. M.Andrew, Andrew 1995

Importante Establecer y usar valores de referencia correctos

Fibrinolisis Alteración en la función Hiperfibrinolisis Hipofibrinolisis

PAI-1 tpa HIPER ERFIBRINOLISIS Alfa 2 AP

FIBRINOLISIS-Secundaria Secundaria Plm Fibrina PDFn,, DD Fibrinolisis

FIBRINOLISIS-Primaria Plm α2ap FV FVIII FV FVIII Plm Fibrinogenolisis Fibrinógeno PDFg Inhibición

PAI-1 tpa HIPOFIBRINOLISIS

Qué sucede ante un defecto en la función? Hiperfibrinolisis sangrado Hipofibrinolisis trombosis (?) abortos

PLAQUETAS Circulan en condiciones de reposo La integridad funcional del endotelio asegura el estado de reposo (producción de PGI 2 y NO) Mitocondria GP IIb-IIIa GP Ib-IX-V OCS Peroxidasa DTS L δ GP IIb-IIIa α Microtúbulo Espectrina F-actina Glucógeno GP Ia-IIa Gránulo

Translocación Adhesión Secreción-Agregaci Agregación Lopez JA, 2005

PLAQUETAS

Cómo evaluar las plaquetas? Número

Recuento de plaquetas Métodos manuales -sangre entera oxalato de amonio 1% (vr: 150000-400000/mm 3 ) -plasma rico en plaquetas EDTA 2% (vr: 300000-800000/mm 3 ) Contadores hematológicos -sangre entera EDTA 2% Frotis de sangre periférica Ver forma y tamaño plaquetario

Cómo evaluar las plaquetas? Función

TIEMPO DE SANGRIA Prueba Global Hemostasia Primaria Depende cantidad y calidad de plaquetas concentración de VWF calidad del colágeno

Tiempo de sangría Métodos estandardizado VR -Duke corte? < 2 min* -Ivy presión, corte? < 4,5 min* -Simplate presión, corte < 9,5 min* *Cohibir cuando el tiempo de sangrado es > 2 veces el VN

TIEMPO DE SANGRIA Simplate

Tiempo de sangría Un valor normal no descarta un defecto plaquetario

Agregación Método óptico (Born, 1980) Método potenciométrico (Challen, 1982) IIHEMA-ANM

Reacción de liberación Liberación ADR10µM Agregación COL8µg/mL agonista Mide el ATP liberado por el PRP del paciente en presencia de los diferentes agonistas.

Colágeno Sangre Col/ADP o Col/Adr Plaquetas adhesión/agregación sobre la superficie trombogénica Sensibilidad? Sensibilidad? Especificidad? Especificidad? PFA-100 100

Amersham,, UK

HEMOSTASIA HEMORRAGIA TROMBOSIS

ESTUDIO HEMOSTASIA PLAQUETAS FIBRINOLISIS Rto.. Plaquetas Lisis Coágulo, Tpo.. Sangría ELT, ELT PDF, DD COAGULACION TP, APTT, TT CORRECCION FACTORES

Alteraciones plaquetarias Recuento de plaquetas Trombocitopenia Causas de Trombocitopenia? Normal Trombocitosis Causas de trombocitosis o alteraciones cualitativas asociadas?

Alteraciones plaquetarias Recuento de plaquetas normal Tiempo de sangría prolongado Trastornos Adquiridos Trastornos plaquetarios cualitativos congénitos VWD Un valor normal (TS) no descarta un defecto plaquetario

Estudio de agregación plaquetaria % de transmitancia de luz ADP 2.5 µm Adrenalina 10 µm Colágeno 1 µg/ml Colágeno 8 µg/ml AA 0,5 mm Ristocetina 1,2 mg/ml Tiempo (min.) Normal Glanzmann Bernard Soulier IIHEMA-ANM

Estudio de agregación plaquetaria % de transmitancia de luz ADP 5 µm Adrenalina 10 µm Colágeno 1 µg/ml Colágeno 8 µg/ml AA 0,5 mm Ristocetina 1,2 mg/ml Tiempo (min.) Normal Alteración en la agregación/liberación? IIHEMA-ANM

COAGULOPATIAS Congénitas nitas Adquiridas

Falla Hepática Aguda Plaquetas Factores Inhibidores Fibrinolisis Recuento Agregación Adhesividad FII, FV, FVII, FIX, FX FVIII, VWF Fibrinógeno Polimerización Fn AT, PC, PS tpa PAI-1 Pg, α2ap Anormal

Enfermedad Hepática Crónica Rto. APTT PT FV FVII TT Fg PDF- Plaq. DD Cirrosis No on on on on on Compensada Cirrosis on on on on Descompensada Def. Vit. K N on N N N N

Escasa evidencia de que la anormalidad de las pruebas de hemostasia se asocie con la tendencia al sangrado Importante por las implicancias terapéuticas Mannucci PM, 2006

TIEMPO DE PROTROMBINA Es marcador m pronóstico de falla hepática Es una prueba simple, sencilla y económica Reverter JC, 2006

Predictor de enfermedad terminal MELD (Model for End-Stage Liver Disease) Buen predictor de mortalidad a los 3 meses MELD= 9.57 x Log e Creatinina (mg( mg/dl) + 3.78 x Log e Bilirrubina (mg( mg/dl) + 11.20 x Log + 6.43 Log e INR Problema Las tromboplastinas no se hallan calibradas en relación al defecto de FV

CID-Mecanismos Patogénicos FT/VIIa X IX IXa VIIIa Xa Va Generación IIa Citoquinas AT función PC/PS Insuficiente TFPI Anticoagulación Activadores X PAI-1 Plg Pln Fn PDF Fibrinolisis Formación de Fibrina Remoción inadecuada de Fibrina Trombosis (pequeños vasos) M Levi, 1999

CID - Mecanismo Activación Sistémica de la Coagulación Depósito de Fibrina Intravascular Consumo de Plaquetas y Factores Trombosis(pequeños vasos) Falla Orgánica Sangrado M Levi, 1999

CID - Defectos Asociados Sepsis Traumatismos Cáncer Complicaciones Obstétricas tricas Desórdenes Vasculares Toxinas Exógenas Desórdenes Inmunológicos

CID - Diagnóstico recuento plaquetario PT / APTT PDF Factores Fibrinógeno ATIII/PC/PS Dímero D-DD fragmento 1+2 protrombina

CID - Diagnóstico recuento plaquetario PT / APTT PDF Factores Fibrinógeno ATIII/PC/PS Activaci Dímero D-DD de la fragmento 1+2 protrombina Activación Secundaria de la Fibrinolisis

CID Alteraciones bioquímicas bajo grado-compensado alto grado-descompensado descompensado

INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION

INHIBIDORES ADQUIRIDOS ESPECIFICOS afviii (tiempo temperatura dependiente) alo/isoanticuerpos o autoanticuerpos INTERFERENCIA No Corrigen c/pn Inhibidor Lúpico (efecto dependiente de fosfolípidos) No Corrigen c/pn

afviii Neutralizantes Detección APTT prolongado No corrige con normal Potencia con incubación No aumenta la actividad por dilución Tie m po (s e g) normal inhibidor específico o déficit Factor (U/dl)

OTROS INHIBIDORES ESPECIFICOS EF Ac afviii afix afxi afvii afv afiia afxii afx afii avwf

IL Algoritmo Screening Corrección APTT y/o drvvt y/o dpt TT Normal P+N No corrige Inhibidor Confirmatorias Dependencia FL (+) IL

OTROS INHIBIDORES DE INTERFERENCIA Paraproteínas PDF/pdf TT no corrige con normal Heparina-Heparinoides Heparinoides

Algoritmo Screening* ANORMAL Def. Factor Corrección n Confirmatorias NO CORRIGE CORRIGE Det. Factores (-) Inh. Específico Potencia a 37ºC? (+) afviii (-) otro DEPENDENCIA DE FL IL NO (+) Hemorragia ) otro *T.Trombina Normal

COAGULOPATIAS Congénitas nitas Adquiridas

HEMOFILIAS A y B Enfermedad von Willebrand Alteraciones congénitas nitas más frecuentes (95-97%) 97%)

Cuál es el defecto? Hemofilia A Hemofilia B VWD FVIII FIX VWF Gen cromosoma X Gen cromosoma 12 pseudo gen 22

COMPLEJO Xasa FX FVIIIa FIXa Venceslá A, 2008 FC XII XI XIIa IX XIa Ca 2+ Ca X IXa VIIIa Xa FL Ca 2+ Va FL Ca II Ca 2+ IIa V. INTRINSECA APTT Fibrinógeno Fibrina s

FVIII/VWF - Propiedades Clínica Producción Gen Molécula Función FVIII VWF Hemofilia VWD S. Hepáticos C. Endoteliales Megacariocitos Cromosoma X Cromosoma 12 Heterodímero Multímero Coagulación Adhesión Procofactor Endotelio/Sub Transporta FVIII

Proteólisis aumentada (VWD2A) ADAMTS-13 Inicial k proteolisis Plasma VWF Ensamble y Catabolismo k secreción k depuración Sadler JE, 2005 Depuración aumentada (VWD Vicenza)

Diagnóstico de HEMOFILIA relativamente sencillo - TTPA prolongado - FVIII o FIX disminuido

HEMOFILIA A y B Clasificación Severa Moderada Leve < 1% VIII/IX 1-5% VIII/IX >5% VIII/IX

Control de la terapéutica Hemofilia Administración de FVIII o FIX TTPA y TTPA y factor factor incremento < esperado Inhibidor?

Diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand complejo Múltiples alteraciones Expresión Variable Penetrancia Incompleta

VWD - Clasificación Sadler E, 2006 Tipo 1 Deficiencia cuantitativa parcial Tipo 2 Alteración n cualitativa Tipo 3 Deficiencia completa

VWD - Herencia Tipo 1 Tipo 2 Autosómica Tipo 3 Recesiva

Enfermedad de von Willebrand Estrategia Diagnóstica?

Screening* T. Sangría TTPA (FVIII) Adhesividad Tiempo de obstrucción n (PFA) *NORMAL, no permiten excluir VWD

Diagnóstico -VWF plasma/plaquetas VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB -FVIII en plasma

Clasificación Multímeros RIPA Unión n GP plaquetarias VWF:FVIIIB Biología a Molecular

VWD-Tipo 2-Clasificaci2 Clasificación Sadler E, 2006 2A 2B 2M 2N función n plaquetaria selectiva multímeros meros APM afinidad VWF-GPIb GPIb-IXIX función n plaquetaria s/ selectiva selectiva multm ultímeros APM afinidad VWF-FVIII* FVIII* *fenotipo semejante a Hemofilia A, autosómica

Diagnóstico VWD Tipo 1 2 3 VWF:RCo VWF:Ag N FVIII on

Diagnóstico Diferencial Hemofilia VWD VWF:RCo N VWF:Ag N o N Factor VIII o N

Diagnóstico Diferencial Hemofilia VWD2N VWF:RCo N N Factor VIII VWF:FVIIIB N

Evaluar terapéutica

VWD-TIPO 1 Respuesta al DDAVP T Sangría VWF:RCo FVIII DDAVP Kasper C, 2005

VWD-TIPO 3 Respuesta a FVIII/VWF Kasper C, 2005

INHIBIDORES

ALO o ISOANTICUERPOS - Respuesta inmune a proteínas exógenas (terapéutica) Hemofilia A + afviii Hemofilia B + afix VWDsevero + avwf

AUTOANTICUERPOS - Autoinmunidad (neo-epitopes epitopes) Hemofilia Adquirida VWD Adquirido

Otros defectos?

DESORDENES RECESIVOS RAROS Frecuencia Depende del tipo población Grado de cosanguinidad

Deficiencia Combinada FV+FVIII LMAN1 MCFD2 Prevalencia Homocigotas 1:2.000.000 Cromosoma 18q21.32 2p21 Mannucci PM, 2004 Zhang B & Ginsburg D 2004

Deficiencia Combinada Factores VitK dep Tipo I GGCX Tipo II VKORC1 Prevalencia Homocigotas 1:2.000.000 Cromosoma 2p11.2 16p11.2 Mannucci PM, 2004 X

Analizaremos un algoritmo de estudio en caso de un paciente con patología hemorrágica

Algoritmo Normal T. Sangría TTPA TP TT Determinar Factores? Corrige Déficit No-Corrige Inhibidor VIII o IX def.+ frecuente

CLINICA HEMORRAGICA TTPA FVIII, IX o XI TP FVII,FX,FV o FII TTPA TPTP FX,FV o FII TT Fibrinógeno TTPA TPTP FVIII y FV TTPA TPTP FX,FIX,FVII,FII TTPA TPTP FX,FIX,FVII,FV,FII NORMALES FXIII

DESORDENES HEMORRAGICOS CONGENITOS Hemofilias Severas, VWD Severo, E. Glanzmann,, E. Bernard Soulier <Prevalencia >Sangrado <Dificultad Diagnóstica VWD Tipo 1 (VWF <15%) VWD Tipo 1 (VWF 15%), Defecto de Factores de Coagulación, Defectos de Secreción n Plaquetaria Sangrado de Causa Desconocida >Prevalencia <Sangrado >Dificultad Diagnóstica

Algoritmo Normal T. Sangría Anormal TTPA TP TT TTPA FVIII,FIX,FXI FXII TP FVII,FX,FV,FII TT Fibrinógeno Normales FXIII No Hemorrágico Corrige No-Corrige Déficit Inhibidor FVIII VWF:Ag VWF:RCo RIPA Multímeros VWD Congénito nito o Adquirido Alteración Plaquetaria Número, morfología, función Lillicrap D, 2006 (modificado)

L.San Martín, Santa Cruz, Argentina

Muchas Gracias

PRUEBAS PREOPERATORIAS HEMOSTASIA TP, TTPA, TS, Recuento de Plaquetas

INTERPRETACION PRUEBAS TP APTT, TT, TS Normales TP, APTT TT, TS Normales TP, APTT, TT, TS DEFECTO (probable) V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía Hepatopatía, a, CID TP, APTT, TT TS Normal APTT TP, TT, TS Normal APTT, TS TP, TT Normales V. Final Fibrinógeno V. Intrínseca nseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD VWD

PRUEBAS TP APTT, TT, TS Normales TP, APTT TT, TS Normales TP, APTT, TT, TS DEFECTO (probable) V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía Hepatopatía, a, CID TP, APTT, TT TS Normal APTT TP, TT, TS Normal APTT, TS TP, TT Normales V. Final Fibrinógeno V. Intrínseca nseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD VWD

Tilcara,, Jujuy, Argentina

INHIBICION TIEMPO DEPENDIENTE Incubación n (1 h a 37 C) P : 75 seg N : 32 seg P+ inm : 50 seg P+N inm Paciente Normal P+N Paciente Normal P+N incubada 1h 37ºC P+N inmediata P+N inc : 70 seg P+N inc : 50 seg POTENCIA NO POTENCIA afviii

TTPA P = 80 seg N = 40 seg P+N 46 seg 55 seg Corrige No Corrige APTT (P+N) APTT N APTT P Indice de Rosner o ICA x100 10-15% 15% Valor de corte Pengo V, 2009

T. PROTROMBINA P = 30% N = 100% P+N 65% 50% Corrige No Corrige Valor de corte TP < TPP+TP P+N +TPN 2

T.TROMBINA P = 40 seg N = 17 seg P+N 30 seg 19 seg N/2 = 22 seg No Corrige Si Corrige Valor de corte TT < TT P+N N/2

DEGRADACION FG-FN FN PLASMINA FpB FpA Fragmento Y Fragmento E E D D Fibrinógeno Bβ E E E D D D PDF productos del Fg Aα Fragmento X Fragmento D D D TROMBINA FXIIIa D E D D Fibrina (insoluble) PLASMINA D D E D E D pdfibrina E D E D D E DímeroDD D D pdf productos de la Fn