ANEXO 6 FORMULARIO PARA EXAMEN CLINICO E INSTRUCTIVO
PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL DEL ENTE REGULADOR DE SERVICIOS SANITARIOS PROVINCIA DE SANTA FE HISTORIA CLINICA 1. Encuesta N 2. Fecha del examen clínico 3. IDENTIFICACION Apellido: Nombres: 4. Sexo: 5. Edad (en años): Domicilio: Calle Número: Localidad: Departamento: Teléfono:
PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL DEL ENTE REGULADOR DE SERVICIOS SANITARIOS PROVINCIA DE SANTA FE HISTORIA CLINICA Antecedentes personales de ANAMNESIS a) diabetes (/NS) b) hipertensión arterial (/NS) c) tuvo tumor cutáneo en el pasado () En caso de respuesta afirmativa, indicar: TIPO LOCALIZACION Zona expuesta () Si hubo más de un tumor, registrar en planilla as hoc A e indicar el número de ellas: Dónde y cuándo fue diagnosticado? Localidad: Establecimiento: Año: d) a nivel palmo plantar: e) en pies y/o manos: prurito ardor sudoración enfriamiento entumecimiento/adormecimiento cianosis distal f) claudicación intermitente (): f) tratamiento con licor de Fowler (): en caso positivo, por cuanto tiempo: años meses h) tabaquismo (): en caso positivo: fuma desde hace años magnitud actual del consumo de cigarrillos: menos de 9 cigarrillos por día de 10 a 20 cigarrillos por día más de 20 cigarrillos por día marque con una cruz
PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL DEL ENTE REGULADOR DE SERVICIOS SANITARIOS PROVINCIA DE SANTA FE HISTORIA CLINICA EXAMEN CLINICO a) Estrías blancas transversales en uñas (): b) Alteraciones vasculares periféricas: cianosis distal sindrome de Raynaud úlceras distales gangrena a) Hiperqueratosis compatible con origen arsenical: palmar plantar b) Hiperqueratosis por otras causas (): En caso positivo, posible causa: e) Hiperpigmentación (): En caso positivo señalar si es: en áreas expuestas áreas no expuestas a) Tumor cutáneo (): En caso positivo: Impresión clínica Diagnóstico histopatológico N : Localización: Zona expuesta (): g. Comentarios adicionales:
Planilla A Pacientes que presentan el antecedente de haber padecido más de un tumor cutáneo. Anotar cada uno de los tumores. 1. Encuesta N Apellido y nombres Diagnóstico histopatológico Nº TIPO LOCALIZACION Zona expuesta () Dónde y cuándo fue diagnosticado? Localidad: Establecimiento: Año:
Planilla B Pacientes que presentan el antecedente de haber padecido más de un tumor cutáneo. Anotar cada uno de los tumores. 1. Encuesta N Apellido y nombres Impresión Clínica: Diagnóstico histopatológico Nº Localización: Zona expuesta ()
INSTRUCTIVO PARA LA CONFECCION DE LA PLANILLA BASE: a) Hiperqueratosis palmoplantar: Descartar: 1)queratodermias congénitas 2)queratodermias sintomáticas: queratodermia blenorrágica, sarna noruega, sífilis secundaria, tinea pedis, TBC verrucosa, verrugas por HPV, callos, clavos, queradotermia climatérica, queratodermia paraneoplásica, dermatitis de manos y pies, liquen plano, psoriasis, Síndrome de Reiter, Síndrome de Sézary (1) b) Melanodermia: Se entiende por melanodermia arsenical las áreas de hiperpigmentación entremezcladas con pequeñas áreas de hipopigmentación de cara, y espalda (2) c) Tumores cutáneos: Si hubo o hay más de un tumor cutáneo, confeccionar las planillas ad hoc. Bibliografía (1) Fitzpatrik T et al. Dermatología en medicina general. Ed. Panamericana, 4ª Edición, Bs. As., 1997, pág 586. (2) Arsenic (update). U.S. epartament of Health & Human Services, 1998, pág 92.