ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE LA EXPOSICION AL ARSENICO A TRAVES DEL CONSUMO DE AGUA

Transcripción

1 ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE LA EXPOSICION AL ARSENICO A TRAVES DEL CONSUMO DE AGUA Provincia de Santa Fe, República Argentina El Aguador de Sevilla Velázquez Museo de Londres Germán Corey Rubén Tomasini José Pagura

2 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LA EXPOSICIÓN AL ARSÉNICO A TRAVÉS DEL CONSUMO DE AGUA Provincia de Santa Fe, República Argentina ISBN Germán Corey Rubén Tomasini José Pagura 2005

3 Autoridades Provinciales Ing. Jorge Alberto OBEID Gobernador de la Provincia de Santa Fe Arq. María Eugenia BIELSA Vicegobernadora de la Provincia de Santa Fe Arq. Alberto N. HAMMERLY Ministro de Obras Servicios Públicos y Vivienda ORGANISMO EJECUTOR ENTE REGULADOR DE SERVICIOS SANITARIOS (ENRESS) Ing. José Manuel KERZ Presidente del Directorio Ing. Jorge HAMMERLY Vice presidente del Directorio Dr. Horacio USANDIZAGA Director Directores del ENRESS durante cuyo mandato también se desarrolló el presente trabajo Dr. Mario de Olazábal, Dr. Helio P. Vázquez, Ing. Norma Gorosito, Dr. Santiago Mascheroni, Sr. Miguel Robles, Sr. Sergio Ripodas, CPN Ricardo Argenti. Gerente de Control de Calidad Dr. Helio P. VÁZQUEZ El presente trabajo se ha desarrollado dentro del Programa de Fortalecimiento Institucional del Ente Regulador de Servicios Sanitarios (ENRESS) en su carácter de Organismo Ejecutor, conforme Convenio de Cooperación Técnica No Reembolsable NºATN/MT 5613 AR, suscripto entre el Gobierno de la Provincia de Santa Fe y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), aprobado por Ley Provincial Nº

4 COORDINADOR GENERAL DEL PROYECTO Germán COREY: Médico en Salud Pública, Escuela de Salud Pública y Ministerio de Salud, Chile, Médico Epidemiólogo en Departamento de Protección de la Salud, Ministerio de Salud, Chile, Jefe de Departamento de Programas sobre Ambiente, Ministerio de Salud, Chile, Jefe de Departamento Técnico del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, Región Metropolitana, Chile, Epidemiólogo Ambiental en Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (ECO), OPS, Epidemiólogo Ambiental en Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), OPS, COORDINADOR DEL ÁREA CLÍNICA Rubén TOMASINI: Médico Dermatólogo Jefe de Sector de Dermatología del Hospital Carrasco, ciudad de Rosario. Jefe de Trabajos Prácticos de la Extensión de Cátedra de Dermatología del Hospital Carrasco, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Ex-Presidente de la Asociación Dermatológica de Rosario, período COORDINADOR DEL ÁREA ESTADÍSTICA José Alberto PAGURA: Estadístico. Universidad Nacional de Rosario, Argentina Diploma en Suficiencia Investigadora, Universidad Politécnica de Valencia, España, Profesor en la Escuela de Estadística, Facultad de Ciencias Económicas y Estadísticas, Universidad Nacional de Rosario, desde Personal de apoyo en el Instituto Rosario de Investigaciones en Ciencias de la Educación, CONICET, Consultor en Proyectos del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, Ministerio de Educación, Argentina, Docente-Investigador, Programa de Incentivos, Facultad de Ciencias Económicas y Estadística, Universidad Nacional de Rosario, desde Consultor en el sector privado en Muestreo Estadístico Aplicado a diferentes áreas.

5 PRÓLOGO A través de esta publicación el Ente Regulador de Servicios Sanitarios (ENRESS) pone a disposición de instituciones y profesionales del área de salud y ambiente los resultados y conclusiones del estudio epidemiológico de hidroarsenicismo crónico regional endémico (HACRE), que auspició el organismo y coordinó el Dr. Germán Corey, epidemiólogo ambiental de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en la Provincia de Santa Fe, Argentina. El estudio realizado por el ENRESS, fruto de un largo proceso de reflexión e intercambio de opiniones entre profesionales del organismo, tuvo como objetivos determinar la prevalencia y distribución del HACRE en poblaciones de la Provincia de Santa Fe, expuestas a diferentes niveles de arsénico en el agua, y evaluar el riesgo carcinogénico y no carcinogénico de esas poblaciones. Como podrá apreciar el lector, el trabajo también cubrió un objetivo institucional, al brindarle al Ente y a la Provincia de Santa Fe, información epidemiológica de mucha utilidad a la hora de aplicar criterios regulatorios a los servicios de agua que presentan tenores de arsénico superiores a los establecidos en recomendaciones internacionales y en normas nacionales. En nuestro país el límite vigente para el parámetro arsénico en agua de consumo humano en el Código Alimentario Argentino (CAA) es de 50 µg/l. La Norma Nacional está actualmente en revisión por una comisión creada para tal efecto. Cabe recordar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que el valor guía de 10 µg/l que propone para el arsénico en agua de consumo humano en su última edición del año 2004, puede estar sobrestimando el riesgo real debido a la metodología aplicada en su determinación. En otras latitudes, el criterio ha sido adoptar el valor guía de la OMS para sus estándares de calidad en el parámetro arsénico, sin tener en cuenta el estado químico en el que se halla el arsénico en sus aguas, el sustrato genético de los pobladores expuestos y sus hábitos alimentarios. La investigación de prevalencia de HACRE en la Provincia de Santa Fe, considerada única en la Argentina y América Latina, constituye un valioso aporte al conocimiento del arsénico y la salud en el país, y es una herramienta de especial utilidad de la que dispondrán los organismos abocados a la revisión y actualización de normas. El trabajo se ajustó a la recomendación emanada de la Reunión Regional sobre Calidad de Agua Potable, organizada por la OMS en Lima (Perú), en 1996, en el sentido de efectuar estudios epidemiológicos locales antes de la revisión o actualización de una norma.

6 El protocolo de la investigación fue diseñado por el Dr. Corey, sustentándose en el Mapa de Riesgo elaborado con información proporcionada por la Gerencia de Control de Calidad del ENRESS; la tarea del protocolo contó además con la colaboración del Lic. Estadístico José Pagura y el dermatólogo Dr. Rubén Tomasini. El estudio está constituido por tres componentes interrelacionados: el mapa de riesgo, la investigación de prevalencia del HACRE y la investigación ecológica de mortalidad por cánceres relacionados con el arsénico. La Primera Parte contiene el mapa de riesgo arsenical de la Provincia, que identifica fundamentalmente la distribución de la población que se surte de agua con diferentes concentraciones de arsénico. Con los datos de esta investigación se diseñó la de prevalencia del HACRE. En la Segunda Parte se desarrolla la investigación epidemiológica de HACRE que contiene las actividades en el terreno, los resultados de tipo epidemiológico, la prevalencia del HACRE, los principales hallazgos clínicos y la evaluación de la exposición y del riesgo. La Tercera Parte desarrolla el análisis del riesgo de mortalidad por cánceres asociados al arsénico a partir de los datos de mortalidad de 57 localidades de la Provincia, seleccionadas en función de la concentración de arsénico en el agua de bebida. La importancia y magnitud del estudio quedan demostradas por el elevado número de individuos que fueron primero encuestados en sus hogares y luego examinados por médicos dermatólogos en terreno. De las conclusiones del trabajo surge que se han cumplido ampliamente los objetivos previstos, lo que constituye un valioso aporte al diagnóstico de salud pública de HACRE. Corresponde resaltar que los resultados sobre el HACRE, reflejan una situación provincial de salud pública de carácter moderado y benigno, tanto por la baja frecuencia de los efectos crónicos en la población expuesta como por la naturaleza de las lesiones. El ENRESS desea también reconocer el profesionalismo demostrado por el editor técnico de esta publicación, el Dr. Germán Corey, en las diferentes tareas de coordinación, recopilación y revisión. Es importante mencionar el apoyo financiero brindado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la decisión de las autoridades del ENRESS de orientar parte de esos recursos a un trabajo destinado a proteger y preservar la salud de las poblaciones expuestas al arsénico presente en el agua de consumo.

7 Finalmente se considera oportuno alentar a las instituciones y profesionales vinculados al área de ambiente y salud a trabajar en el diseño de futuros estudios, particularmente dirigidos a poblaciones expuestas a bajas concentraciones de arsénico dada su asociación con enfermedades tales como hipertensión arterial, diabetes y cánceres en órganos internos. Rosario, Febrero 2005 Dr. Helio Vazquez Gerente de Control de Calidad ENRESS

8 RECONOCIMIENTO El coordinador general del proyecto, Dr. Germán Corey, agradece la colaboración de todos quienes participaron en el desarrollo del mismo. Cabe destacar un reconocimiento especial a la Bioq. Verónica Pidustwa y al Ing. Jorge Bachur, profesionales del área de Control de Calidad del ENRESS, por la destacada participación y dedicación que han tenido en el desarrollo de las tres investigaciones que conformaron este estudio y en la edición de esta publicación.

9 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES PRIMERA PARTE: MAPA DE RIESGO Introducción Distribución de la población según servicios, tipo de fuente de agua y sectores geográficos Comentarios SEGUNDA PARTE: ESTUDIO DE PREVALENCIA DEL HACRE Objetivos Material y Método 1. Antecedentes para estructurar la investigación: mapa de riesgo 2. Población bajo estudio 3. Diseño del estudio 4. Diseño y selección de la muestra 5. Recolección de datos Resultados y Comentarios 1. Desarrollo de las actividades en terreno 2. Resultados epidemiológicos 3. Prevalencia del HACRE 4. Principales hallazgos clínicos 5. Evaluación de la exposición y del riesgo Conclusiones TERCERA PARTE: MORTALIDAD POR CÁNCERES ASOCIADOS AL ARSÉNICO Introducción Objetivos Material y Método Resultados 1. Tasas crudas 2. Ajuste directo 3. Método de estandarización 4. Método de ajuste Comentarios BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Anexo 1: Niveles de arsénico en el ambiente. Anexo 2: Información para interpretar la exposición. Anexo 3: Descripción de la población de la Provincia de Santa Fe según nivel de exposición al arsénico en agua de bebida-un análisis del riesgo de HACRE- Año Anexo 4: Valores promedio anuales de concentración de arsénico en agua por localidad. Anexo 5: Cuestionarios familiar e individual e instrucciones para completarlos. Anexo 6: Formulario para examen clínico e instructivo.

10 Anexo 7: Organización y funciones en el equipo de trabajo de campo. Anexo 8: Formulario de registro de actividades en terreno. Anexo 9: Personas entrevistadas. Anexo 10: Documento de presentación y promoción del estudio ante autoridades. Anexo 11: Nota de presentación del estudio ante la comunidad. Anexo 12: Diagrama de acciones del trabajo en terreno. Anexo 13: Instrucciones para reducir ausentismo en examen médico (estrategia). Anexo 14: Estimación del nivel de arsénico en aguas freáticas y del riesgo asociado al riego de cultivos. Anexo 15: Distribución de individuos según tipo de agua consumida y tiempo de residencia en domicilio actual, por localidades. Anexo 16: Información clínica y anátomo-patológica de los casos según localidades. Anexo 17: Equipo investigador. Anexo 18: Tablas del estudio ecológico de mortalidad. Anexo 19: Aspectos demográficos.

11 TABLAS PRIMERA PARTE Tabla 1: Distribución de la población cubierta por los servicios centralizados de agua según fuente de agua superficial y subterránea, en las franjas este y oeste de la Provincia de Santa Fe, Tabla 2: Distribución de la población y de los 196 servicios centralizados con aguas subterráneas, según nivel de arsénico en el agua, según franjas este y oeste en la Pcia. de Santa Fe, Tabla 3: Población total no cubierta y población urbana no cubierta por servicios centralizados de agua, según Departamentos de franjas oeste y este; Provincia de Santa Fe, Tabla 4: Habitantes y servicios según niveles de arsénico en agua de servicios centralizados con aguas subterráneas, Provincia de Santa Fe, SEGUNDA PARTE Tabla I: Tamaño de la muestra: localidades, domicilios y personas de 30 años y más, según nivel de arsénico en el agua. Tabla 1.1: Población, tamaño de la muestra y rendimiento del trabajo en terreno según localidades. Tabla 1.2: Indicadores de trabajo en terreno, abril octubre Tabla 2.1: Viviendas y número de habitantes, en la muestra, según sexo y localidad. Tabla 2.2: Número de habitantes por edad, sexo y localidad, en la muestra. Tabla 2.3: Número de habitantes de 30 y más años de edad según localidad, en la muestra. Tabla 2.4: Familias según años de residencia en domicilio actual por localidad. Tabla 2.5: Familias y miembros de 30 y más años de edad con 20 o más años de residencia en domicilio actual según localidades. Tabla 2.6: Familias según hábito de cultivo doméstico por localidad. Tabla 2.7: Familias en las que se realiza cultivo doméstico de hortalizas según tipo de agua utilizada para el riego. Tabla 2.8: Distribución de individuos encuestados según tipo de agua consumida y tiempo de residencia en domicilio actual, muestra total. Tabla 2.9: Distribución de individuos encuestados según consumo diario actual de agua en domicilio y en lugar de trabajo que no sea el domicilio, por localidades. Tabla 2.10: Distribución de Individuos según frecuencia de consumo de alimentos marinos (muestra total). Tabla 3.1: Casos de HACRE según grupo de edad y sexo y tasa de prevalencia según edad. Tabla 3.2: Distribución de los casos según sexo y de la prevalencia de HACRE según localidades ordenadas por niveles crecientes de arsénico en agua. Tabla 3.3: Distribución de los casos y de la prevalencia de HACRE por agrupaciones de localidades según niveles crecientes de arsénico en agua. Tabla 3.4: Variación entre los varones que respondieron encuestas individuales y los que concurrieron a examen médico, según localidades.

12 Tabla 3.5: Variación entre los varones que respondieron encuestas individuales y los que concurrieron a examen médico, según grupos de edad. Tabla 3.6: Individuos descartados según grupo de edad y sexo y tasa de prevalencia según edad. Tabla 3.7: Distribución de los descartados según sexo y de la prevalencia según localidades ordenadas por niveles crecientes de arsénico en agua. Tabla 3.8: Correlación según localidades entre tiempo de residencia de las familias en la localidad actual y prevalencia de HACRE. Tabla 3.9: Correlación según localidades entre tiempo de residencia en la localidad actual de los individuos de 30 y más años y prevalencia de HACRE. Tabla 3.10: Prevalencia del HACRE según tiempo de residencia de los individuos en la localidad actual. Tabla 3.11: Correlación según localidades entre frecuencia en el cultivo familiar de hortalizas de riesgo y prevalencia de HACRE. Tabla 3.12: Distribución de individuos encuestados según consumo diario actual de agua en domicilio y en lugar de trabajo que no sea el domicilio, por grupos. Tabla 3.13: Distribución de individuos de los tres grupos seleccionados según frecuencia de consumo de alimentos marinos. Tabla 3.14: Correlación entre índice de masculinidad en población de 30 y más años, tasa de ausentismo masculino al examen médico y prevalencia, según localidades. Tabla 4.1: Frecuencia de manifestaciones clínicas declaradas y observadas en casos y descartados. Tabla 4.2: Distribución del antecedente de diabetes según localidades. Tabla 4.3: Distribución del antecedente de diabetes según edades. Tabla 4.4: Distribución comparativa por grupos de edad de la frecuencia de diabetes en tres grupos (porcentajes). Tabla 4.5: Distribución del antecedente de hipertensión arterial según localidades. Tabla 4.6: Distribución del antecedente de hipertensión arterial según edades. Tabla 4.7: Distribución comparativa por grupos de edad de la frecuencia de hipertensión arterial en tres grupos (porcentajes). Tabla 4.8: Distribución del antecedente de tumor cutáneo según grupos. Tabla 4.9: Distribución de tipo y localización de tumor cutáneo en 13 individuos pertenecientes a los tres grupos que dan antecedentes de haberlo tenido. Tabla 4.10: Distribución del antecedente de manifestaciones palmo-plantares según localidades. Tabla 4.11: Distribución del antecedente de manifestaciones palmo-plantares según edades. Tabla 4.12: Distribución del antecedente de manifestaciones palmo-plantares según grupos. Tabla 4.13: Distribución del antecedente de manifestaciones circulatorias periféricas en pies y manos según localidad (muestra total). Tabla 4.14: Distribución del antecedente de manifestaciones circulatorias periféricas en pies y manos, según edad. Tabla 4.15: Distribución del antecedente de manifestaciones circulatorias periféricas en pies y manos según grupos. Tabla 4.16: Distribución del antecedente de claudicación intermitente según localidad.

13 Tabla 4.17: Distribución del antecedente de claudicación intermitente, según edad. Tabla 4.18: Distribución del antecedente de claudicación intermitente según grupo. Tabla 4.19: Distribución de encuestados con antecedente de tabaquismo según tiempo y magnitud de consumo. Tabla 4.20: Distribución del antecedente de tabaquismo según grupos. Tabla 4.21: Distribución de estrías blancas transversales en las uñas según grupos. Tabla 4.22: Distribución de alteración vascular periférica según grupos. Tabla 4.23: Descripción básica de los casos con cáncer de piel identificados. Tabla 5.1: Dosis acumulativa de arsénico por consumo de agua, para 20 años de exposición, según localidades. Tabla 5.2: Riesgos relativos de HACRE entre grupos de edad. Tabla 5.3: Riesgos relativos de HACRE entre localidades. Tabla 5.4: Estimación del número absoluto de casos de HACRE según las poblaciones expuestas a diferentes niveles por sobre el límite recomendado de arsénico en agua. Tabla 5.5: Estimación del número absoluto de casos de HACRE según edades en las poblaciones expuestas por encima del límite recomendado de arsénico en agua. Tabla 5.6: Estimación del número absoluto de casos de cáncer de piel según las poblaciones expuestas en diferentes niveles por sobre el límite recomendado de arsénico en agua. Tabla 5.7: Comparación entre dos modalidades para estimar el número total de casos de cáncer de piel en la comunidad expuesta, según diferentes niveles actuales de arsénico en agua por encima de 50 µg/l. TERCERA PARTE Tabla I: Número de localidades según concentración de arsénico en agua de red. Tabla II: Cantidad de localidades incluidas en el estudio y población según categorías de concentración de arsénico. Tabla 1.1:Tasas crudas de mortalidad (por ) según nivel de exposición. Tabla 1.2: Razones y diferencias de tasas para dos niveles de exposición. Tabla 2.1: Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer, en grupos de edad de 20 años o más, clasificadas según dos niveles de exposición al arsénico (entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza). Tabla 2.2: Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer, en grupos de edad de 20 años o más, en localidades santafesinas clasificadas según tres niveles de exposición al arsénico (entre paréntesis intervalos de 95% de confianza). Tabla 2.3: Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer, en grupos de edad de 20 años o más, en localidades santafesinas clasificadas según tres niveles de exposición al arsénico (entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza). Tabla 2.4: Razones y diferencias de tasas de mortalidad, entre grupo con baja exposición y con mayor exposición, ajustadas por edad y sexo para cada tipo de cáncer y sexo.

14 Tabla 3.1: Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer, en grupos de edad de 20 años o más, clasificadas según dos niveles de exposición al arsénico (entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza). Tabla 3.2: Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer, en grupos de edad de 20 años o más, clasificadas según tres niveles de exposición al arsénico (entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza). Tabla 3.3: Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer, en grupos de edad de 20 años o más, clasificadas según tres niveles de exposición al arsénico (entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza). Tabla 3.4: Defunciones observadas y esperadas, razones de mortalidad estandarizadas y sus límites de confianza, para cada tipo de cáncer. Tabla 4.1: Razones y diferencias de tasas de mortalidad, entre grupos de baja exposición y de mayor exposición, ajustadas por edad y sexo para cada tipo de cáncer y sexo.

15 FIGURAS Y GRÁFICOS PRIMERA PARTE Figura 1: Mapa de sectorización de zonas de arsénico en la Provincia de Santa Fe. Figura 2: Mapa de sectorización de zonas de arsénico en la Provincia de Santa Fe por departamentos. SEGUNDA PARTE Figura I: Distribución geográfica de 60 localidades con niveles de arsénico en agua por encima de 50 µg/l; Provincia de Santa Fe, Figura II: Ubicación de las 11 localidades que conforman la muestra de la investigación sobre HACRE; Provincia de Santa Fe, Figura 1.1: Cronograma del desarrollo de actividades, años Figura 5.1: Tasa de prevalencia estimada para cada sexo según diferentes concentraciones de arsénico, para edad entre 50 y 60 años y residencia de más de 20 años. Figura 5.2: Tasa de prevalencia estimada para mujeres entre 50 y 60 años de edad según diferentes concentraciones de arsénico y tiempo de residencia. Figura 5.3: Tasa de prevalencia estimada para varones entre 50 y 60 años de edad según diferentes concentraciones de arsénico y tiempo de residencia. Figura 5.4: Tasa de prevalencia estimada para distintos grupos de edad en varones según diferentes concentraciones de arsénico, y más de 20 años de residencia. TERCERA PARTE Gráfico 2.1: Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización directa) por cáncer, según dos niveles de exposición al arsénico en agua. Gráfico 2.2: Intervalos de confianza para las tasas de mortalidad (estandarización directa) por cáncer, según dos niveles de exposición al arsénico en agua (a: 50 μg/l o menos, b: más de 50 μg/l). Gráfico 2.3: Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización directa) por cáncer, según tres niveles de exposición al arsénico en agua. Gráfico 2.4: Intervalos de confianza para las tasas de mortalidad (estandarización directa) por cáncer, según tres niveles de exposición al arsénico en agua (a: 50 μg/l o menos, b: más de 50 μg/l y hasta de 100 μg/l, c: más de 100 μg/l). Gráfico 2.5: Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización directa) por cáncer, según cuatro niveles de exposición al arsénico en agua, en localidades santafesinas. Gráfico 2.6: Intervalos de confianza para las tasas de mortalidad ajustadas (estandarización directa) por cáncer de estómago, hígado y riñón, según cuatro niveles de exposición al arsénico en agua (a: 50 μg/l o menos, b: más de 50 μg/l y hasta 100 μg/l, c: más de 100μg/l y hasta 150 μg/l, d: más de 150 μg/l). Gráfico 3.1: Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización indirecta) por cáncer, según dos niveles de exposición al arsénico en agua.

16 Gráfico 3.2: Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización indirecta) por cáncer, según tres niveles de exposición al arsénico en agua, en localidades santafesinas. Gráfico 3.3: Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización indirecta) por cáncer, según cuatro niveles de exposición al arsénico en agua.

17 INTRODUCCIÓN En los primeros años de la década de 1990, la Dirección Provincial de Obras Sanitarias (DIPOS), que era el principal prestador del servicio de agua potable en la Provincia de Santa Fe, trasladó al organismo provincial de salud la preocupación respecto del consumo, en algunas localidades de la provincia, de agua con contenidos de arsénico en niveles por sobre los límites recomendados internacionalmente. En consecuencia, se iniciaron las gestiones ante la Organización Panamericana de la Salud (OPS) a fin de obtener una asesoría para una evaluación epidemiológica de la situación mencionada, con el propósito final de poder manejar con fundamento y en función del riesgo el establecimiento de plazos de cumplimiento a los servicios de agua con niveles de arsénico por sobre los límites establecidos. La asesoría y el estudio se han materializado como resultado de las gestiones realizadas por el Ente Regulador de Servicios Sanitarios de la Provincia de Santa Fe (ENRESS) con el propósito de efectuar a nivel provincial un diagnóstico epidemiológico sobre la magnitud y características del problema de salud pública relacionado con la exposición prolongada al arsénico a través del consumo del agua suministrada por servicios centralizados de agua potable. El objetivo institucional del estudio ha sido el disponer de información para fundamentar los procesos de revisión y actualización de la norma sobre contenido de arsénico en el agua de consumo humano, para adoptar criterios normativos ajustados a la realidad local y para definir las políticas relativas a las exigencias a los servicios de agua. Como refuerzo a las inquietudes de DIPOS y del ENRESS inicialmente mencionadas, influyeron también en esta decisión las recomendaciones emanadas de la Reunión Regional sobre Calidad del Agua Potable, efectuada por la OPS en 1996 en Perú y que se refieren a que antes de revisar una norma sobre agua, se efectúen estudios epidemiológicos locales que complementen las investigaciones hechas en otras latitudes (OPS 1996). Otro elemento importante que también se tuvo en cuenta fue el disponer de información local para responder con fundamentos a las inquietudes de la comunidad y de los medios de prensa acerca de los problemas de salud relacionados con el arsénico en el agua potable. Las aguas subterráneas de la Provincia de Santa Fe contienen de modo natural arsénico en diferentes concentraciones; en algunas zonas de la provincia la concentración de arsénico en este tipo de aguas supera los 50 μg/l. La Ley Provincial Nº (Cámara de Diputados, 1994), obliga a todos los servicios de agua potable en condiciones normales de operación, a suministrar el fluido con concentraciones de arsénico de 50 μg/l o menos (Límite Recomendado). Dicho límite se basa en el valor guía similar recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en En el ámbito nacional, mediante Ley Nº se encuentra vigente el Código Alimentario Argentino (CAA), que en su Artículo Nº 982 establece una concentración máxima de arsénico en agua de bebida de 50 μg/l desde el año

18 1994. Asimismo, establece que la autoridad sanitaria competente podrá admitir valores distintos si la composición normal del agua de la zona y la imposibilidad de aplicar tecnologías de corrección lo hicieran necesario. Para los fines de la asesoría técnica y la realización de este estudio, el intercambio formal entre OPS y contrapartes administrativas y técnicas del ENRESS, se inició en marzo de El estudio se efectuó entre enero del 2000 y febrero del Se ha desarrollado como un componente de un programa más amplio de fortalecimiento del ENRESS, a través de un Convenio de Cooperación Técnica No Reembolsable suscrito entre el Gobierno de la Provincia de Santa Fe y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID).

19 ANTECEDENTES El arsénico es un elemento ampliamente distribuido en la corteza terrestre. Raramente se presenta en forma elemental, lo más frecuente es que aparezca como compuestos inorgánicos, aunque también se presenta como compuestos orgánicos, especialmente en la biota marina. Se le encuentra habitualmente en el suelo, rocas y minerales. A partir de éstos puede desplazarse hacia el aire, las aguas y otros suelos, ya sea por los vientos y por escorrentías y percolación. Las actividades humanas pueden movilizar de manera significativa al arsénico desde sus depósitos naturales y generar contaminación ambiental de importancia. Muchos de los compuestos comunes del arsénico son hidrosolubles y de allí las altas posibilidades de encontrarlo en concentraciones elevadas en diversos cuerpos de agua (WHO 1981, ATSDR 2000). La concentración natural del arsénico en el suelo varía ampliamente, entre 1 y 40 ppm, con un promedio de 5 ppm. En las aguas naturales superficiales y subterráneas generalmente se presenta en un nivel de 1 ppb (1 microgramo por litro o 1 µg/l); las aguas subterráneas tienden en general a contenerlo en mayores concentraciones que las superficiales. Estos valores llegan a ser significativamente más elevados en suelos y aguas vecinas a depósitos geológicos ricos en arsénico, áreas mineras, fundiciones y terrenos agrícolas en donde se haya usado plaguicidas arsenicales. Las concentraciones en aire son en general del orden de los nanogramos; en áreas remotas pueden ser de 1-3 ng/m 3, en ambientes urbanos pueden estar entre 20 y 30 ng/m 3. Las concentraciones en alimentos pueden ser variables, dependiendo del tipo de alimento y de su procedencia, con valores que fluctúan entre 10 y 250 ppb; los alimentos marinos pueden llegar a tener cantidades importantes de arsénico pero en general bajo la forma menos tóxica de compuestos orgánicos (WHO 1981) (Anexo 1). La exposición humana al arsénico ambiental puede ocurrir a través de alimentos, el agua para consumo o el aire. También ocurre por ingestión de tierra o polvo, especialmente en los niños. Puede ocurrir exposición de la piel al arsénico presente en agua o tierra, pero la potencial absorción dérmica, de 1% o menos, es de bastante menor trascendencia que la que ocurre a través de las vías digestiva y respiratoria, en donde respectivamente es de 80 o más % y 35%. La principal vía de ingreso del arsénico al organismo en poblaciones generales no ocupacionalmente expuestas laboralmente, es la digestiva, a través del agua y de los alimentos. Entre los alimentos destacan los de procedencia marina y verduras y hortalizas producidas con suelos y aguas con alto nivel arsenical (Anexo 2). El arsénico es un elemento con potencial tóxico para los humanos y otras especies. En gran medida la toxicidad del arsénico ha sido descrita en relación con sus compuestos inorgánicos. Es un citotóxico, altera varios sistemas de enzimas al bloquear sus grupos sulfhidrilos (SH 2 ), interfiere los procesos energéticos de fosforilación oxidativa en las mitocondrias, afecta los cromosomas y puede alterar la función del ácido desoxirribonucleico (ADN) (ATSDR 2000, Castro 1982, IARC 1980, Jha et al 1992, Nordenson et al 1978,

20 Ostrosky et al 1991). Se ha establecido que el arsénico inorgánico es un carcinógeno para los humanos (IARC 1987). Una vez que ingresa al organismo, el arsénico es distribuido prácticamente por todo el cuerpo, atraviesa la placenta y alcanza al feto; si bien la mayor parte se elimina por la orina, tiende a acumularse en algunos tejidos, destacándose piel, pelo y uñas. El peligro está relacionado con la dosis y la duración de la exposición, la forma físico-química del compuesto arsenical, la vía de exposición y la edad y el estado nutricional de los individuos. Los casos de intoxicación aguda por arsénico son actualmente excepcionales en la práctica clínica y en el contexto de la salud pública; en cambio, los efectos crónicos se han transformado en problemas de salud tanto en ambientes laborales como en la población general. La exposición de las poblaciones ocurre habitualmente a dosis bajas durante tiempos prolongados, lo que genera un fenómeno tóxico acumulativo que a largo plazo produce daños de tipo carcinogénico y no carcinogénico en varios órganos y sistemas. Los efectos crónicos no carcinogénicos más comunes por ingestión de arsénico son los de la piel, tales como hiperqueratosis en palmas y plantas e hiper e hipopigmentación especialmente en torso; las alteraciones del sistema circulatorio periférico y las alteraciones del sistema nervioso periférico (Borgoño et al 1977, Cebrián et al 1983, Tseng et al 1968, Guha et al 1998). Las lesiones de los vasos sanguíneos periféricos, expresadas como cianosis en manos y pies y síndrome de Raynaud, han llegado a ser de tal gravedad en algunos países, que causan necrosis distal y gangrena de las extremidades, dando origen a la llamada enfermedad del pie negro; también en ocasiones el arsénico produce hipertensión arterial. La alteración neurológica consiste en neuritis periférica motora y sensorial. Recientemente se ha descrito la asociación del arsénico ingerido con la ocurrencia de diabetes. Hallazgos clínicos de tipo vascular periférico, tales como síndrome de Raynaud, gangrena seca en ortejos, oclusión carotídea, infarto cardíaco, isquemia lingual, daño arterial renal, trombosis arterial cerebral y trombosis mesentérica, que fueron encontrados en 1969 en Antofagasta, Chile, en niños expuestos a niveles de arsénico en agua de 800 µg/l (Borgoño et al 1971), así como el antecedente general de que el arsénico afecta al sistema arterial periférico y que es responsable de causar hipertensión arterial, han sido posteriormente refrendados por evaluaciones clínicas y por investigaciones epidemiológicas más elaboradas. En Argentina, en todos los individuos de un grupo de pacientes de entre 15 y 79 años de edad se demostró la microobliteración de arteriolas distales mediante estudios angiográficos en extremidades (Torres et al 1991). En zonas de Taiwán con altos niveles de arsénico en aguas subterráneas, se observó estrecha relación entre la exposición a largo plazo al arsénico e insuficiencia circulatoria arterial periférica (evaluada mediante presión arterial sistólica en extremidades), relación expresada a través de una relación dosis-respuesta positiva entre duración de la exposición y prevalencia de la insuficiencia (Tseng et al 1996). Un estudio de cohortes demostró una relación dosis-respuesta entre el nivel de exposición acumulativa al arsénico y muertes por infarto cardíaco, con valores de riesgo

21 relativo crecientes a medida que aumenta la exposición, luego de ajustados por edad, sexo, tabaquismo, diabetes e hipertensión arterial (Chen et al 1996). Resultados con tendencias similares en la relación dosis-respuesta se observó entre los niveles de arsénico en el agua y frecuencia de enfermedad cerebrovascular, especialmente infarto cerebral, una vez hechos los ajustes de tasas (Chiou et al 1997). En cuanto a la hipertensión arterial, estudios recientes en Taiwán encuentran que en residentes de localidades más contaminadas con arsénico presentan tasas de hipertensión arterial ajustadas por edad y sexo más elevadas que residentes de localidades con menor nivel de contaminación. Indicadores como el tiempo de consumo de agua, la concentración de arsénico en el agua subterránea y la exposición acumulativa del arsénico, estuvieron significativamente asociados con la prevalencia de la hipertensión, observándose una relación dosis-respuesta significativa luego de ajustar por edad, sexo, diabetes y otros factores (Chen et al 1995). Igualmente, en poblaciones de Bangladesh se encontró incremento de hipertensión arterial en función del incremento tanto de las concentraciones de arsénico en aguas subterráneas como de la exposición acumulativa del arsénico (Rahman et al 1999). Respecto de la posibilidad que la exposición al arsénico incida en la ocurrencia de diabetes, existen varias investigaciones epidemiológicas que tienden a demostrar asociaciones (Rahman et al 1995 y 1998, Tseng et al 2002). Residentes de áreas hiperendémicas de arsenicismo crónico en Taiwán mostraron incrementos del doble en la prevalencia de diabetes en comparación con áreas con bajos niveles de arsénico en agua, luego de ajustadas las tasas para edad y sexo; hubo una relación dosis-respuesta entre exposición acumulativa al arsénico y prevalencia de diabetes (Lai et al 1994). Un estudio de casos y controles en trabajadores de una fundición de cobre en Suecia, mostró que la razón de disparidades (odds ratio) se incrementó progresivamente a medida que crecieron las categorías de exposición al arsénico en los trabajadores (Rahman et al 1995). Es importante resaltar además que la ocurrencia simultánea de diabetes y la exposición al arsénico, tendrán un efecto magnificado sobre los problemas circulatorios periféricos, especialmente en extremidades. La ingestión prolongada de arsénico también lleva a largo plazo a la aparición de cáncer de hígado, piel, próstata, pulmón, riñón y vejiga (Astolfi et al 1981, Chen et al 1985, Chen et al 1988, Bates et al 1992, Kurttio et al 1999). La frecuencia con que aparecen estos cánceres en la población está en función de la concentración del arsénico en al agua potable y/o los alimentos y de la cantidad en el consumo de estos medios contaminados, o sea, de la magnitud de la exposición. La inhalación prolongada de arsénico inorgánico produce característicamente cáncer pulmonar, lo que ocurre de preferencia en ambientes laborales específicos. La investigación de los efectos adversos en la salud causados por diferentes condiciones de exposición humana al arsénico se ha desarrollado de modo

22 importante en varios países en los últimos 30 años, tanto en los clásicos aspectos dermatológicos como en la progresiva evidencia de que el arsénico está asociado al desarrollo de cáncer en varios órganos. Este hallazgo ha comenzado a preocupar a la comunidad internacional, especialmente a los países que tienen contenidos naturales elevados de arsénico en los suelos y las aguas para consumo humano, tales como Argentina, Bangladesh, Chile, India, México, Taiwán y Tailandia, entre otros. Los países desarrollados están igualmente preocupados, por el riesgo de cáncer que significa la exposición a concentraciones en agua relativamente bajas, incluso a valores que son equivalentes a sus normas vigentes. Si bien históricamente el interés ha estado centrado en evaluar el daño por la exposición ocupacional al arsénico, posteriormente se ha extendido de modo significativo a la evaluación del riesgo en la población general, que está expuesta al arsénico especialmente a través del agua y los alimentos. Aun cuando se requiere de varios años de exposición y de latencia hasta que empiezan a aparecer las lesiones, el periodo de latencia de las manifestaciones clínicas carcinogénicas y no carcinogénicas del HACRE varía en función del nivel de exposición y de la dosis acumulativa; a mayor exposición en el largo plazo menor tiempo para su aparición, del orden de 10 ó 15 años y en personas jóvenes; a menor exposición, mayor tiempo, de 30 a 40 años y en adultos mayores. Se ha podido detectar que las expresiones no carcinogénicas del arsenicismo pueden ser frecuentes y clínicamente identificables en poblaciones expuestas al menos por 10 años mediante ingestión de agua con concentraciones de 100 µg/l. Para la aparición del cáncer de piel se requiere en cambio de una exposición mínima de 20 años y de un promedio de unos 30 años, lo cual explica el hallazgo de este tipo de cáncer de preferencia en edades avanzadas. Las lesiones crónicas en la piel asociadas a la exposición prolongada al arsénico, tradicionalmente conocidas como la principal manifestación del hidroarsenicismo crónico regional endémico (HACRE), son básicamente hiperqueratosis, hiper e hipopigmentación y epiteliomas, en general circunscritas a partes específicas del cuerpo; se presentan con mayor frecuencia en poblaciones de regiones geográficas con contenido arsenical elevado en el agua para consumo humano, por lo menos por encima de 50 µg/l, que es el valor límite que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en 1985 y que en general las autoridades sanitarias han adoptado oficialmente a partir de ese año como límite permisible para fines de calidad del agua. Las metodologías para evaluar el riesgo asociado a la exposición a sustancias tóxicas presentes en al ambiente, han logrado establecer algunos indicadores que relacionan la magnitud de la exposición con la frecuencia y/o la gravedad de sus efectos adversos. Estos indicadores permiten conocer e incluso proyectar cuantitativamente la magnitud del riesgo para diferentes escenarios de exposición. Uno de los indicadores se basa en la medición de las concentraciones ambientales promedio del contaminante y otros se basan en estimar la dosis de exposición de las poblaciones bajo estudio. Para el arsénico se han precisado estos indicadores que permiten establecer la probabilidad de

23 desarrollar lesiones dérmicas, circulatorias y neurológicas así como cáncer, según los diferentes tenores de arsénico en el agua. Esto es de importancia en salud pública pues permite planificar acciones de control y prevención así como estimar los costos en función de los beneficios (Brown et al 1989). En Argentina se ha producido una abundante y rica información médica sobre las características clínicas del HACRE, especialmente en sus expresiones dermatológicas y en las provincias del noroeste del país (Tello 1986). Sin embargo, salvo algunas exploraciones epidemiológicas sobre cáncer y arsénico (Hopenhayn-Rich et al 1996, Hopenhayn-Rich et al 1998, Penedo et al 1997), los estudios sobre el perfil epidemiológico del HACRE con base poblacional casi no existen. El análisis de la casuística clínica de HACRE acumulada en diferentes provincias de Argentina, permite disponer de un perfil bastante consolidado acerca de los enfermos, en el cual destacan su predominante procedencia rural, oriundos de zonas con reconocidos altos niveles de arsénico en aguas subterráneas, de nivel socioeconómico bajo, con mayor proporción de hombres que de mujeres, ocurrencia casi exclusivamente en adultos y con una frecuencia progresiva de casos por encima de los 20 años de edad y con mayor ocurrencia por encima de los 40 ó 50 años, según la provincia. Los tres rasgos clínicos más típicos y relevantes del HACRE descritos en Argentina son a) la queratodermia o hiperqueratosis palmar y plantar bilateral simétrica ya sea difusa o circunscrita, punteada, que es la manifestación más constante, en más del 80% de los casos; b) la melanodermia, especialmente en gotas, de preferencia en tronco, en dorso, cuya frecuencia es menor que la anterior y sobre la cual hay opiniones disímiles entre los especialistas que más experiencia han tenido en el tema; según Tello, se presenta sólo en aproximadamente un 22%, mientras que para Biagini, su frecuencia se acerca a casi el 80% de los casos; y c) los epiteliomas múltiples, muy característico, casi exclusivo del HACRE, afectan a casi el 40% de los pacientes, de preferencia en zonas corporales no expuestas, siendo el epitelioma basocelular y el epitelioma de Bowen los más comunes; un 75% de los cánceres de piel asociados al arsénico se ubican en zonas corporales cubiertas (Tello 1981, Tello 1984, Biagini et al 1993, Biagini et al 1995). Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son la hiperhidrosis (sudoración) palmar y plantar, especialmente en las primeras etapas clínicas de la enfermedad; el prurito palmar y plantar, la eritrodermia con edema, y ulceraciones y gangrenas en extremidades. Las manifestaciones clínicas de insuficiencia circulatoria periférica distal en extremidades (cianosis, síndrome de Raynaud, enfriamiento, entumecimiento) han sido descritas con baja frecuencia en la Argentina. No existen publicaciones que proporcionen un perfil clínico acabado del HACRE representativo de la Provincia de Santa Fe. Varios estudios han efectuado descripciones de las áreas arsenicales en la Argentina (Trelles et al 1970, Bojanich 1992, Blarasin et al 2000). La Provincia

24 de Santa Fe se encuentra ubicada en una zona geográfica que participa en parte de una estructura geológica rica en contenido de arsénico, que en líneas generales corresponde al sector oeste de la provincia, colindante con las Provincias de Córdoba y de Santiago del Estero. El consenso general es que las aguas subterráneas con alto contenido arsenical que en Argentina se utilizan para el consumo humano, representan en la actualidad la fuente causal más frecuente de intoxicación crónica con arsénico. Los antecedentes sobre las características naturales y las actividades productivas en la Provincia de Santa Fe permiten en principio circunscribir el problema de arsénico y salud a la exposición por vía digestiva, mediante el consumo de agua de procedencia subterránea con niveles de arsénico variables que fluctúan por encima de los 50 µg/l. Posiblemente hay algún aporte a través de alimentos, pero no se encontraron antecedentes sobre evaluaciones locales al respecto. No se conocen actividades mineras de importancia ni actividades asociadas como son las fundiciones, que pudieran explicar una exposición adicional por vía respiratoria o incrementar la exposición oral no hídrica. Tampoco se han encontrado antecedentes de medición de nivel de arsénico en el aire de las dos mayores ciudades de la Provincia. En una exploración preliminar hecha en 1999 acerca de la distribución de la población según el tipo de agua que consume, se pudo apreciar que de la población provincial total de aproximadamente 3 millones de habitantes estimada para ese año, una proporción baja pero numéricamente significativa de personas, del orden de 270 mil individuos, consume agua subterránea con niveles de arsénico por sobre 50 µg/l, suministrada por los servicios centralizados de agua. Se estimó además que una cantidad importante de unas 640 mil personas no cubiertas por los servicios centralizados, podría estar obteniendo el agua principalmente de fuentes subterráneas, a través de pozos (Corey 1999). Con el propósito de dilucidar en la Provincia de Santa Fe la magnitud del problema de salud asociado a la exposición al arsénico a través del agua de consumo humano y disponiendo de los antecedentes preliminares recopilados por la asesoría externa para este proyecto, las autoridades del Ente Regulador de Servicios Sanitarios (ENRESS) decidieron efectuar un estudio conformado por tres investigaciones interrelacionadas. Primero, sobre la base de información demográfica y ambiental, elaborar un mapa de riesgos de la provincia relativo a la distribución y tamaño de las poblaciones en función de su exposición a diferentes concentraciones de arsénico en el agua proporcionada por servicios centralizados de agua. Segundo, desarrollar una investigación clínico-epidemiológica acerca de la prevalencia del HACRE en función de la magnitud de la exposición al arsénico presente en el agua proporcionada por los servicios centralizados. Tercero, efectuar un análisis a nivel provincial de la mortalidad por cánceres asociados al arsénico. Como se adelantó, los resultados de estas investigaciones permitirán perfeccionar los propósitos operacionales del ENRESS en lo que a criterios regulatorios se refiere y serán de utilidad para los ámbitos clínicos y de salud pública de la provincia. A continuación se presentan el desarrollo y los resultados de las tres investigaciones mencionadas.