Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er Nombre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a 30.000 30.001 a 60.000 60.001 a 90.000 Más de 90.000 Dirección de Habitación Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Email: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Email: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina PERSONA JURÍDICA Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 76.000 a 106.000 106.001 a 136.000 Más de 136.001 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Email: Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Email: Telf. 1: ( ) Telf. 2: ( ) Telf. 3: ( ) Cel.: ( ) Fax.: ( ) Página 1 de 8
ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: : / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a 30.000 30.001 a 60.000 60.001 a 90.000 Más de 90.000 Dirección de Habitación Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Email: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Email: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina PERSONA JURÍDICA Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 76.000 a 106.000 106.001 a 136.000 Más de 136.001 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Email: Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Email: Teléfono 1: ( ) Telf. 2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores: 1. 1. 1. Por qué En qué 2. 2. Vigencia: 2. cantidad? compañía? 3. 3. 3. Página 2 de 8
Posee otro seguro sobre los mismos bienes? En caso afirmativo, indique: Si No Por qué cantidad? En qué compañía? Vigencia: Le ha sido rechazado solicitud de seguro por alguna compañía? En caso afirmativo, indique: Si No Compañía de seguros: Fecha: / / Ha tenido siniestros anteriormente? En caso afirmativo, sírvase a indicar: Si No Compañía de Seguros: Fecha: / / Extensión: / / Cantidad Indemnizable: Socios o Accionistas (facultados para obligar a la empresa indique si conjunta o separadamente): Referencias Comercial Bancaria Personal Protección de Incendio Existentes Existen Extintores de Incendio? Si No Existen Hidratantes Privado (Paños de Mangueras)? Si No Existe Sistema de Detección? Si No Existe Sistema de Alarma? Si No Existen Hidratantes Públicos? En caso afirmativo, Indique: Si No Dist. Aprox.: Tiempo: Min: Existe una Estación de Bomberos? Si No Dist. Aprox.: Tiempo: Min: Protección de Robo Existentes Sistema de Alarma Existe alarma contra robo? Si No Existe alarma contra robo con conexión a una oficina de control de la Empresa Instaladora o de cuerpos de Si vigilancia policial? No Cuenta el sistema de alarma con una fuente de energía que garantice su funcionamiento durante sesenta (60) Si No horas consecutivas en caso de corte de suministro de electricidad? Existe contrato de mantenimiento? Si No Vigilancia Existe vigilancia? En caso afirmativo, Indique: Si No Armada Permanente Menos de 24 hrs. (mín. 8 hrs) En horas no laborales Con reloj control La empresa de vigilancia mantiene Póliza de Responsabilidad Civil General Vigente? Si No En caso afirmativo, indique: Con cuál empresa? Protecciones Durante las horas no laborables del mediodía, se utilizan las protecciones exigidas para puertas, ventanas, Si vitrinas, paredes de vidrio, cristal o plástico? No Contabilidad Se llevan libros de contabilidad de acuerdo con la Ley? En caso afirmativo, indique: Si No Dónde guardan los inventarios? En caja fuerte En oficina Contable Fecha del último inventario: / / DIRECCION DEL RIESGO Municipio: Zona Postal: Teléfono: ( ) Uso a que se destina la edificación: Industria Comercio Vivienda Mixto Parte ocupada por el solicitante: TIPO DE CONSTRUCCION Características o Materiales de Construcción Protección y Elementos de Seguridad Estructura: Techo: Pisos y Entrepisos: Página 3 de 8
Paredes Exteriores: Puertas Exteriores: Puertas Exteriores Arrollables: Ancho de las puertas: Ventanas: Vitrinas de exhibición: Claraboyas, Tragaluces u otras aberturas: Aire Acondicionado y Ductos de ventilación: Existe comunicación con algún inmueble colindante? Si No Indicar tipo: Linderos del Inmueble (Indique claramente la índole de las actividades ejercidas en los inmuebles colindantes o terrenos sin edificar, inmuebles desocupados, invadidos, abandonados, obras en demolición o en proceso de construcción) Norte: Norte Calle Sur Este Oeste Oeste C a l l e Manzana Nº Calle Sur C a l l e Si el negocio por asegurar está en un edificio de uno o varios pisos con otros ocupantes, dígase si existe comunicación alguna con otro local y en caso tal mencione su ocupación: Otros ocupantes del edificio (Indíquese todos sus ocupantes) 1. Nombre: Índole de su negocio: 2. Nombre: Índole de su negocio: 3. Nombre: Índole de su negocio: 4. Nombre: Índole de su negocio: 5. Nombre: Índole de su negocio: BIENES ASEGURABLES, VALORES DECLARADOS, PORCENTAJE DE SEGURO, SUMAS ASEGURADAS Bienes Valores a Riesgo % Primer Riesgo Suma Asegurada Tasa Prima Asegurables Edificación Maquinaria Instalaciones Existencias de Mercancías Mejoras o Bienhechurías Mobiliario Equipos Electrónicos Herramientas y Eq. Menores Suministros Cimientos (Sólo Terremoto) Articulo Único COBERTURAS SOLICITADAS Página 4 de 8
Coberturas SI Suma Asegurada TODO RIESGO Todo Riesgo de Incendio (Incendio, extensión de cob.) Daños por agua Inundación Robo, Asalto o Atraco Hurto Daños al Local por robo o su tentativa Deslaves (A primera pérdida) Pérdida de Renta Deterioro de bienes refrigerados Periodo de carencia: Horas: Nº de Cavas: Cantidad de Compresores por cava: Planta Eléctrica de Emergencia: Si No Cap.: Rotura de vidrios Cant. Medidas (mts) Material Utilizado Valor Bs. Interiores Exteriores Fijo Pisos Superiores Rotura de anuncios Cant. Medidas (mts) Material Utilizado Valor Bs. Interiores Exteriores Fijo Pisos Pérdidas indirectas (Mínimo 5% máximo 30%) Reconstrucción de archivos Demolición, remoción o limpieza de escombros Honorarios de arquitectos, topógrafos e ingenieros Gastos Extraordinarios Lucro Cesante por Todo Riesgo de Incendio Utilidad Bruta Anual Año Actual a) Amparo de Nómina por Semanas b) Amparo de Nómina Base Dual c) Amparo Limitado de la Nómina d) Gastos de Viaje y Estadía e) Honorarios de Auditores y Contables TERREMOTO Terremoto o temblor de tierra Reconstrucción de archivos Demolición, remoción o limpieza de escombros Honorarios de arquitectos, topógrafos e ingenieros Tipo de edificación Normal (con estructura de concreto armado o de acero, cubierta 2 a 1967 o anterior liviana y altura hasta 9 mts.) 2 b Posterior a 1967 Prefabricadas 4 a 1 (un) piso 4 b Mayores Galpones industriales (con estructura de concreto armado o de acero, cubierta liviana hasta 9 mts.) Nº de pisos de la edificación incluyendo semisótano: 5 a 1983 o anterior 5 b Posteriores a 1983 5 c Similares a la anterior con altura de más de 9 mts. Página 5 de 8
Vista Vertical de la Edificación V1 V2 Otros V3 Vista Horizontal de la Edificación H1 H2 Otros H3 Fachada de: Friso u obra limpia: Cerámica u otro tipo de material: Vidrios: Prefabricado: ROTURA DE MAQUINARIA Cobertura Básica Lucro Cesante por Rotura de maquinarias Daños Internos: Nº de horas de trabajo de la maquinaria por día: Existe taller de mantenimiento propio: Si No Valor aproximado de los repuestos disponibles: Cantidad de compresores por cava: Descripción detallada de la maquinaria (Anexe hoja aparte si es necesario) Nombre Marca Capacidad Modelo Serial Año Fab. Valor Reposición EQUIPOS ELECTRÓNICOS Daños Materiales Portadores Externos de Datos Incremento en el Costo de Operaciones Daños Internos : Los Equipos son: Propios Estabilizadores de voltaje Protección eléctrica: Arrendados Protección de Picos Propietarios El fabricante Los equipos son operados por: Personal Especializado El mantenimiento se efectúa: El arrendado Otros empleados Otros empleados Se encuentran los equipos en oficina aparte para su uso? Si No Si Descripción detallada de los equipos (Anexe hoja aparte si es necesario) Nombre Marca Capacidad, Modelo, Serial Año Fabricación Valor Reposición Página 6 de 8
EQUIPO DE CONTRATISTAS Cobertura Básica Nombre Marca Capacidad Modelo Serial Año Fab. Valor Reposición CALCULO DE PRIMAS Coberturas Suma Asegurada Tasa Prima Todo Riesgo de Incendio Motín, Disturbios Populares, Daños Maliciosos Terremoto Lucro Cesante por Todo Riesgo Inundación Deslaves Pérdidas Indirectas Pérdida de Rentas Robo, Asalto y Atraco Hurto Vidrios y/o Anuncios Daños Internos a Equipos Electrónicos Rotura de Maquinarias Equipos de Contratistas OBSERVACIONES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las Condiciones impresas en la misma. Nombre del Intermediario de Seguros Firma del Tomador Firma del Asegurado Código: Página 7 de 8
Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad No. DECLARACIÓN DE FE, en mi carácter de Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No. 5.789 extraordinaria de fecha 26 de Octubre de 2.005 y conforme a lo dispuesto en las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.621 del 22 de febrero de 2011., titular En a los días del mes de de Firma del Tomador Huella dactilar pulgar derecho Firma del Asegurado Propuesto Titular (*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal Página 8 de 8