Indicaciones Sobre el Colesterol para las Personas con Alto Riesgo de Sufrir Ataque Cardiaco por Amanda Barrett, MA English Version El 13 de julio de 2004, un panel de expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP) emitió una actualización sobre las indicaciones sobre el colesterol para los hombres y las mujeres. Ésta es la segunda actualización de las indicaciones desde su inicio en 1993 y se basa en cinco principales ensayos clínicos de terapia con estatina (un tratamiento farmacéutico reductor de colesterol). Estos cinco ensayos mostraron que los niveles bajos de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, colesterol "malo") disminuyeron el riesgo de episodios coronarios importantes (ataque cardiaco). Los niveles LDL que se lograron en el ensayo fueron más bajos que los niveles que se recomendaron anteriormente. Como resultado, las recomendaciones se actualizaron, particularmente para las personas en alto riesgo. El término "riesgo muy alto" se le atribuye a las personas que han sufrido un ataque cardiaco reciente o quienes han experimentado enfermedad vascular más otros factores de riesgo serios ( diabetes, consumo de cigarro, síndrome metabólico). La actualización realizó dos cosas: 1. Redujo el límite en el cual los niveles LDL se consideran "demasiado altos" y potencialmente en necesidad de tratamiento con medicamentos. 1. Para las personas en alto riesgo de sufrir un ataque cardiaco el nivel disminuyó desde 130 miligramos por decilitro (mg/dl)[3.4 mmol/l] hasta 100 mg/dl (2.6 mmol/l) 2. Algunas personas en riesgo muy alto con LDL de menos de 100 mg/dl (2.6 mmol/l) se podrían tratar con medicamentos 2. Ofrece, como una opción, disminuir la meta ideal de tratamiento para LDL desde 100 mg/dl (2.6 mmol/l) hasta 70 mg/dl (1.8 mmol/l) en personas en riesgo muy alto. Colesterol y Enfermedad Cardiaca Los niveles altos de colesterol LDL y/o los niveles bajos de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL, o colesterol "bueno") son factores de riesgo importantes para la enfermedad cardiaca y apoplejía. En la actualidad el ataque cardiaco y la apoplejía son la primera y tercera causa más común de muerte, respectivamente, en los Estados Unidos (el cáncer es la segunda causa). Cada año, más de un millón de personas en los Estados Unidos padecen un ataque cardiaco y aproximadamente la mitad de ellas mueren a causa de ello. La buena noticia es que la mayoría de las personas pueden controlar los factores de riesgo importantes que causan enfermedad cardiaca, incluyendo los niveles de colesterol, el consumo de cigarro, peso excesivo, falta de ejercicio, presión arterial alta y diabetes tipo 2. Se les aconseja a todas las personas mayores de 20 años de edad que se examinen sus niveles de colesterol cada cinco años. En general: Un nivel de colesterol total de más de 200 mg/dl (5.2 mmol/l) se considera moderadamente alto en la población general Page 1 of 5
El nivel de LDL de más de 130 mg/dl (3.4 mmol/l) se considera moderadamente alto en la población general Una persona con un nivel de colesterol de más de 240 mg/dl (6.2 mmol/l) tiene más del doble del riesgo de padecer enfermedad cardiaca en comparación con alguien cuyo nivel de colesterol es menor de 200 mg/dl (5.2 mmol/l) Un Resumen de las Indicaciones Las indicaciones proponen recomendaciones diferentes dependiendo del grado de riesgo de ataque cardiaco de una persona en un lapso de los siguientes diez años. La presencia de varios factores de riesgo determina este riesgo, incluyendo el historial de ataque cardiaco o apoplejía, angina estable o inestable (dolor en el pecho), historial de procedimientos de las arterias coronarias, evidencia de obstrucción de las arterias (isquemia miocárdica), diabetes, síndrome metabólico, nivel alto de colesterol LDL, nivel bajo de colesterol HDL, presión arterial alta, consumo de cigarro, historial familiar de enfermedad cardiaca y edad. Existen cuatro niveles de riesgo importantes: Alto riesgo (más del 20% de probabilidad de sufrir ataque cardiaco en un lapso de diez años) Riesgo moderadamente alto (del 10% al 20% de probabilidad) Riesgo moderado (menos del 10% de probabilidad) Riesgo menor (de 0 a 1 factor de riesgo) Las nuevas indicaciones no cambian las recomendaciones de control de colesterol para las personas en riesgo menor o moderado de ataque cardiaco, sólo para las personas en riesgo moderadamente alto y alto. Las probabilidades importantes se resumen en la tabla que se muestra a continuación: Categoría de Cambio importante de las Recomendaciones del 2004 con base en los niveles LDL Riesgo recomendaciones del 2001? Alto riesgo y riesgo muy alto Terapia con medicamento: definitiva si se tiene más de 130 mg/dl* (3.4 mmol/l), opcional si está entre 100 a 129 mg/dl (2.6-3.3 mmol/l) Sí Riesgo moderadamente más de 130 mg/dl (3.4 mmol/l) Sí alto más de 160 mg/dl (4.1 mmol/l) Riesgo moderado Meta de tratamiento global de los niveles LDL de No menos de 130 mg/dl (3.4 mmol/l) Riesgo bajo más de 190 mg/dl (5.0 mmol/l) No * miligramos por decilitro (milimoles por litro) Actualmente, también las indicaciones establecen que el tratamiento con medicamento para pacientes en alto riesgo debe ser lo suficientemente agresivo para lograr al menos una reducción del 30% al 40% en los niveles LDL. Esto indica mayores dosis con más frecuencia. Finalmente, la actualización mantiene la importancia de iniciar los cambios terapéuticos de estilo de vida (CTEV) en personas en alto riesgo (sin importar los niveles de colesterol) puesto que los CTEV pueden disminuir el riesgo cardiovascular en varias formas además de disminuir el colesterol. Page 2 of 5
Tratamiento Recomendado Terapia Farmacéutica En el caso del tratamiento con medicamento, las indicaciones se refieren principalmente a la prescripción de los inhibidores de la reductasa HMG-CoA, comúnmente conocidos como "estatinas." Los medicamentos con estatinas actúan al bloquear una enzima (reductasa HMG-CoA) que ayuda al cuerpo a producir colesterol. Las estatinas se distribuyen bajo los siguientes nombres comerciales: Lipitor Mevacor Zocor Pravachol Lescol Crestol Actualmente, alrededor de 12 millones de estadounidenses se les prescriben algún tipo de medicamento con estatina. Se ha demostrado que los medicamentos con estatina son altamente efectivos en la reducción de los niveles de colesterol. De acuerdo con la FDA, las estatinas pueden disminuir los niveles de colesterol LDL tanto como en un 60%. En una revisión de varios estudios, las estatinas disminuyeron los niveles de colesterol desde un 18% hasta un 55%, mientras que incrementaron los niveles saludables HDL de un 5% a un 15%. Además de los niveles de colesterol, se ha demostrado que las estatinas disminuyen el riesgo de episodios coronarios tanto como en un 30% y mortalidad de dicho episodio en un 20%. Además, generalmente los pacientes tienen una alta aceptación por las estatinas, las cuales tienen pocos efectos secundarios serios. Los efectos secundarios comunes incluyen náusea, dolor abdominal, gases, acidez estomacal y dolor de cabeza. Los efectos secundarios más serios y raros incluyen dolor muscular (miositis), dolor en las articulaciones, trastornos del sueño, vista borrosa y disminución en la capacidad sexual. Muy rara vez, la miositis puede convertirse en rabdomiólisis, un padecimiento que puede causar insuficiencia renal e incluso la muerte. Las estatinas no se deben utilizar en personas con enfermedad hepática activa o durante el embarazo o lactancia. Se deben evitar algunos medicamentos mientras se toma estatinas. Discuta con su doctor su régimen actual antes de comenzar la terapia con estatinas. Terapia de Estilo de Vida Los CTEV que recomienda la actualización básicamente son una serie de cambios de estilo de vida para un corazón saludable. Los CTEV incluyen: Consumir una dieta baja en grasa saturada y colesterol Realizar actividad física regular Lograr el control de peso general La dieta y el estilo de vida han sido el pilar principal del tratamiento del colesterol desde mucho antes de que surgieran las estatinas. De hecho, investigación ha demostrado que algunos regímenes dietéticos son tan efectivos como el medicamento con estatinas en la reducción del colesterol. De acuerdo con un estudio de 1998, los niveles LDL se redujeron en un 40% en pacientes con enfermedad cardiovascular que siguieron una dieta vegetariana baja en grasa y realizaron 30 minutos de ejercicio moderado al día. Aunque en un estudio del 2006 en el prestigioso diario JAMA no se reportó beneficio de una dieta "baja en grasa", no está claro qué tan efectivamente los participantes del estudio se apegan a la dieta. Otros estudios sí sugieren beneficios de la reducción considerable de grasa y sustitución de grasas animales por grasas monoinsaturadas (verduras). Además, la dieta y el ejercicio no tienen efectos secundarios adversos y pueden ayudar a aliviar múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiaca. Sin embargo, es extremadamente difícil lograr cambios beneficiosos en los hábitos de la dieta y del ejercicio. Las personas podrían ser menos propensas a disminuir con éxito su nivel de colesterol de esta forma. Generalmente se ha observado que destapar un frasco de pastillas es la opción más fácil. Page 3 of 5
Implicaciones para el Futuro Al final, la dieta y el ejercicio siguen siendo la opción de tratamiento de primera elección para el nivel alto de colesterol en personas en riesgo bajo a moderado de sufrir ataque cardiaco. Y, con toda seguridad, son medidas de prevención a las que todos debemos prestar atención. Las nuevas indicaciones recomiendan tratamiento agresivo con medicamento sólo para aquellos en riesgo alto de padecer un episodio coronario adverso. En el "estudio de asteroide" del 2006 se encontró que en personas en riesgo muy alto, una reducción promedio de LDL de más del 50% (de más de 70 mg/dl [1.8 mmol/l]) llevó a la reducción real de placa de las arterias coronarias. Aunque la placa sólo se redujo en un total de aproximadamente un 10%. Estos hallazgos son importantes pero se necesitan realizar más estudios para asegurar que los beneficios se dirijan a la disminución del riesgo de ataque cardiaco. Algunos críticos de las nuevas indicaciones argumentan que es poco prudente exigir un aumento importante en la prescripción de medicamento mientras permiten que los objetivos de la dieta y del ejercicio se vayan por la borda. Sienten que la dependencia en los medicamentos sobre el poder de la fuerza de voluntad es en última instancia una tendencia a lo peor. Algunos incluso afirman que los miembros del panel de expertos del NCEP tienen lazos financieros con las compañías productoras de estatinas que se beneficiarán de las nuevas indicaciones. Por otro lado, de acuerdo con los autores de la actualización, a los pacientes en alto riesgo todavía se les exhorta a incorporar los CTEV en su régimen de tratamiento. Sin embargo, el hecho crucial es que muchos de ellos simplemente no pueden disminuir lo suficiente sus niveles de colesterol, o lo suficientemente rápido, sólo a través de la dieta y el ejercicio. En esencia, haber fracasado en mantener bajos los niveles de colesterol, el tratamiento con medicamento es la mejor opción restante para las personas en alto riesgo: especialmente cuando se enfrentan a un ataque cardiaco y apoplejía. Además, nueva investigación sugiere que la terapia intensa con estatinas podría salvar la vida de pacientes que ya han experimentado un episodio coronario agudo, tal como un ataque cardiaco y están en riesgo severo de sufrir otro episodio. FUENTES ADICIONALES: American Heart Association http://www.americanheart.org National Heart, Lung and Blood Institute http://www.nhlbi.nih.gov FUENTES DE INFORMACIÓN CANADIENSES: Heart and Stroke Foundation of Canada http://ww2.heartandstroke.ca/ Heart Healthy Kit: Public Health Agency of Canada http://www.phac-aspc.gc.ca/ REFERENCIAS: American Heart Association. Disponible en: http://www.americanheart.org. Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004; 110:227-239 Healy, B. Meet the cholesterol busters. US News & World Report. Marzo 22, 2004. Disponible en: http://www.keepmed.... Accedido septiembre 13, 2004. Page 4 of 5
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